IČO 0 3 5 6 9 8 0 2 IČZ smluvního ZZ 3 9 2 8 4 0 0 0 Číslo smlouvy 4 C 3 9 A 0 7 6 Název IČO FON-MEDIA s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2015 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 9 2 8 4 0 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Pracoviště foniatrie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Tábor Světlogorská 2764 390 05 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 12:00 12:30 15:30 Tábor, Světlogorská 2764 Úterý 07:00 12:00 12:30 15:30 Tábor, Světlogorská 2764 Středa 07:00 12:00 12:30 15:30 Tábor, Světlogorská 2764 Čtvrtek 07:00 12:00 12:30 15:30 Tábor, Světlogorská 2764 Pátek 07:00 12:00 12:30 15:30 Tábor, Světlogorská 2764 Sobota Neděle Strana: A / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2015 31.12.2015 4 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Tábor 0317 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 1.1.2015 31.12.2015 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 4 8 5 0 ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 7 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 1 1 1 TÓNOVÁ AUDIOMETRIE 7 1 1 1 3 KALORICKÝ TEST 7 1 1 1 5 VYŠETŘENÍ SEMISPONTÁNNÍCH VESTIBULÁRNÍCH JEVŮ 7 1 1 2 3 ROTAČNÍ TESTY K VYŠETŘENÍ PORUCH ROVNOVÁHY VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH 7 1 1 2 5 JEVŮ 7 1 1 3 1 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI 7 1 3 1 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU 7 1 5 3 3 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 7 1 7 1 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU 7 2 0 2 4 VYŠETŘENÍ FONIATREM 7 2 1 1 3 VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ) 7 2 1 1 5 VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ 7 2 1 1 7 VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI (DOSPĚLÍ) Strana: A / 4
7 2 1 1 9 PERCEPČNÍ TEST U DĚTÍ NEBO VYŠETŘENÍ INDEXU VNITŘNÍ INFORMACE ŘEČI U DĚTÍ 7 2 1 3 1 VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI 7 2 1 3 3 VYŠETŘENÍ JEMNÉ MOTORIKY DLE OSERTZKÉHO A MOTORIKY JAZYKA DLE KVINTA. 7 2 1 3 7 VYŠETŘENÍ ROZLIŠENÍ DISTINKTIVNÍCH RYSŮ HLÁSEK 7 2 3 1 1 POPIS ŘEČI PODLE ZVUKOVÉHO ZÁZNAMU 7 2 3 1 3 ZVĚTŠOVACÍ STROBOSKOPIE NEBO STROBOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 7 2 3 1 9 TERAPEUTICKÉ SEZENÍ VE FONIATRII ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ 7 2 3 2 1 VLOŽKY 7 2 3 2 3 OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ 7 3 0 1 1 TEST 7 3 0 1 3 TESTY NA AGRAVACI A SIMULACI 7 3 0 1 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY 7 3 0 1 7 ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE 7 3 0 1 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ 7 3 0 2 7 VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA 7 3 0 2 9 RESCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 0000000054 Audiometr klinický ( cena dle reg.listu 260 000,-) Evidenční číslo Počet přístr. 107793 1 Interacoustics Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Audiometr klinický ( cena dle reg.listu 260 000,-) 0000000224 Impedanemetr klinický 107793 1 Interacoustics Impedanemetr klinický Laryngoskop ( cena dle reg. Laryngoskop ( cena dle 0000000299 00636-008-04 1 Demuth listu 74 102,52) reg.listu 74 102,52) 0000000300 Laryngoskop flexibilní 00636-008-04 1 Demuth Laryngoskop flexibilní Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu 37130121 1 Optomic Mikroskop OP-C12 0000000497 Přístroj na měření TEOAE 280031 1 Echo Screen T Plus Přístroj na měření TEOAE 0000000670 Tympanometr klinický 107793 1 Interacoustics Tympanometr klinický 0000000671 Tympanometr screeningový 107793 1 Interacoustics Tympanometr screeningový SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Nautus - Echo Screen Plus - vyšetřování otoakustických emisí 1 1.1.2015 31.12.2015 AA-222 - Interacoustics - tympanometr a audiometr se slovní audiometrií 1 1.1.2015 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Výkon 73029 bude uhrazen u novorozenců s porodní hmotností pod 1500 g nebo narozených před 32. týdnem těhotenství, nebo léčených umělou plicní ventilací - UPV nebo oxygenoterapií na 30%, po prodělané sepsi či meningitidě, při hyperbilirubinémii v pásmu pro výměnnou transfúzi, u novorozenců léčených ototoxickými léky (aminoglykosidy, furosemidem apod.), u novorozenců u kterých byla diagnostikována hypoxicko-ischemická encefalopatie dle Sarnata, s vývojovými vadami u kterých lze předpokládat i poruchu sluchu (VVV CNS, obličeje, genetické syndromy), u novorozenců s anamnestickou zátěží poruchu sluchu, při porodním traumatu v oblasti hlavy a CNS, u novorozenců s kongenitální hypotyreózou či kongenitální infekcí - toxoplazmóza a virové infekce. S účinností od 1. 10. 2013 byl nasmlouván výkon 71131 za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů 72024, 71021, 71022, 71023 s účinností od 1. 1. 2015, není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Tímto ujednáním se mění způsob výpočtu ceny hrazených služeb poskytnutých v hodnoceném období. Příloha verze č. 2 s účinností od 1. 4. 2015 nahrazuje přílohu verze č. 1, která byla účinná od 1. 1. 2015. Strana: A / 6