Žádost o posouzení úvěru 1. Evidenční data o externím partnerovi Artesy, spořitelního družstva Obchod zprostředkovaný externím partnerem: ANO NE Název: Ev. číslo Mob.tel. E-mail 2. Informace o Žadateli o úvěr (dále jen Klient ) Název Klienta: Sídlo: IČ: Spisová značka: Adresa datové schránky: Webové stránky: Jméno osoby jednající za Klienta / její funkce: Tel.: Email: Struktura hlavních činností Klienta: Obor Popis činnosti Podíl na tržbách v % Obor viz Číselník NACE CZ rozdělení do oborů podnikání 3. Úvěr Účel úvěru*: Financování provozních potřeb : ANO NE Financování rekonstrukce nemovitosti: ANO NE Developerský projekt (výstavba, land development, apod.): ANO NE Refinancování provozního nebo investičního úvěru v bance: ANO NE Refinancování půjčky jiného Věřitele: ANO NE Jiný: ANO NE *V případě více možností, rozdělte celkový objem úvěru (rámcově) Způsob čerpání: Požadovaná výše úvěru: Požadovaná splatnost: Požadovaná délka fixace úrokové sazby: Požadovaný způsob splácení: 4. Zajištění úvěru Předměty zajištění: Vlastník předmětů zajištění: Jednorázové Po tranších Pravidelná splátka Jednorázová splátka na konci Nepravidelné Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 1 z 7
Odhadovaná hodnota předmětů zajištění: Poznámky k navrhovanému zajištění: Klient bere podpisem této žádosti na vědomí a souhlasí s tím, že na základě této žádosti Artesa zajistí vypracování Posouzení tržní hodnoty zástavy nemovitostí (dále jen Odhad ), které mají tvořit předmět zajištění. Tento odhad bude vypracován společností Collis Real a.s., IČ 29035538, se sídlem Praha 5, Bozděchova 1840/7, PSČ 150 00, na náklady Klienta, a to dle platného ceníku společnosti Collis Real a.s. Tento Odhad slouží pouze pro interní účely Artesy a nejedná se o odhad vypracovaný soudním znalcem v oboru nemovitostí. 5. Zdroj splácení úvěru Zdroje splácení úvěru (popis s vyčíslením, je-li vhodné): 6. Klient prohlašuje, že finanční prostředky poskytnuté na základě případné uzavřené Smlouvy o úvěru mezi Klientem a Artesou, spořitelním družstvem, se sídlem Praha 2, Škrétova 490/12, PSČ 120 00, nebudou použity na činnosti, které výše uvedený Zákon č. 253/2008Sb označuje jako podezřelé obchody a financování trestné činnosti. Zároveň prohlašuje, že finanční prostředky použité na tohoto úvěru, nebudou pocházet z činností, které výše uvedený zákon č. 253/2008Sb vyjmenovává jako příjmy z trestné činnosti. Klient potvrzuje, že ekonomické údaje, uvedené v příloze č. 1 této Žádosti o posouzení úvěru, jsou pravdivé a věrně zobrazují Klientovu ekonomickou situaci. 7. Klient čestně prohlašuje, že není v úpadku, nenachází se v žádné fázi insolvenčního řízení, nebyl na majetek Klienta prohlášen konkurz nebo nebyl návrh na prohlášení konkurzu na majetek Klienta zamítnut pro nedostatek majetku, nenachází se v žádné fázi exekučního a/nebo vykonávacího řízení, není v likvidaci, osoby vykonávající funkci statutárního orgánu Klienta nebo všichni členové statutárního orgánu Klienta, případně vedoucí organizační složky Klienta, který žádá o poskytnutí finanční služby a odpovědní zástupci Klienta ustanovení podle zvláštního právního předpisu, nebyli pravomocně odsouzeni pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání Klienta, nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku, nemá žádné závazky po splatnosti vůči finančnímu úřadu, správě sociálního zabezpečení, zdravotním pojišťovnám a zaměstnancům Klienta, nemá žádné závazky po splatnosti z úvěrů, půjček a leasingu, Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 2 z 7
u osob vykonávajících funkci statutárního orgánu Klienta, případně u vedoucího organizační složky Klienta, který žádá o poskytnutí finanční služby a u odpovědných zástupců Klienta ustanovených podle zvláštního právního předpisu, nejsou dány překážky výkonu funkce jednatele ve smyslu 38l zákona číslo 513/1991 Sb. (obchodní zákoník) v platném znění, zejména že nevykonávali funkci člena statutárního či jiného orgánu právnické osoby, na kterou byl prohlášen konkurz či byl zamítnut návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku, případně nevlastnil, ať už přímo či nepřímo takovýto subjekt. (Nelze-li toto v tomto bodu prohlásit, popíše Klient okolnosti takového případu v této žádosti níže.) 8. Klient výslovně souhlasí Se zpracováním údajů poskytnutých Klientem v souladu se zákonem č 101/2000 Sb. v platném znění, které Artesa nezbytně potřebuje k posouzení, zda bude Klientovi poskytnut úvěr, zejména osobních údajů, které je Artesa povinna zpracovávat na základě platných právních předpisů, případně předpisů vydaných Českou národní bankou, kterými je Artesa povinna se řídit, jako je pořízení fotokopií dokladů totožnosti. S poskytnutím údajů poskytnutých Klientem třetím stranám, které zabezpečují služby, tvořící nedílnou součást poskytování úvěrů Artesou. Klient bere podpisem této žádosti na vědomí a souhlasí s tím, že na základě této žádosti není Artesa povinna poskytnout Klientovi úvěr, a to ani v případě, že již bude proveden Odhad. V případě neposkytnutí úvěru se platby uhrazené Klientem Artese či společnosti Collis Real a.s. nevrací, neboť se jedná o výdaje za služby spojené s přezkoumáním této Žádosti o posouzení úvěru. V [Místo] dne [Datum žádosti] [Jméno Klienta] [Jméno a příjmení zástupce Klienta] Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 3 z 7
Příloha č. 1: OBCHODNĚ EKONOMICKÉ UKAZATELE KLIENTA 1. Podrobné obchodní a vlastnické informace o Klientovi Vlastnická struktura Klienta Jméno a příjmení Podíl v % Funkce Telefon Email Kapitálová účast Klienta na jiných společnostech: Podíl v % Předmět podnikání IČ % podíl na obratu skupiny Účast majitelů Klienta na jiných společnostech Majitel Podíl v % Předmět podnikání IČ Úvěry poskytnuté Artesou Management Klienta Jméno a příjmení Pozice Počet let na pozici Počet let v oboru Telefonní kontakt Popis podnikatelských aktivit Klienta: Historie a popis stávajících aktivit Klienta (vznik, změny ve vlastnictví, vývoj činností Klienta): Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 4 z 7
Odběratelé/Dodavatelé Název dodavatele IČ % podíl spolupráce Předmět dodávek Název odběratele IČ % podíl spolupráce Odebírané zboží / služby Plány Klienta pro nadcházející období (Podnikatelský záměr*): *Lze přiložit samostatný dokument. 2. Finanční informace Klienta Pohledávky z obchodních vztahů Klienta (netto): Struktura pohledávek z obchodních vztahů (netto) v tis. CZK 31.12.2011 % 31.12.2012 % % Pohledávky celkem Pohledávky do splatnosti Po splatnosti do 30 dnů Po splatnosti od 30 do 90 dnů Po splatnosti od 90 do 180 dnů Po splatnosti od 180 do 365 dnů Po splatnosti nad 365 dnů Pohledávky po splatnosti celkem Opravná položka k pohledávkám V případě elektronického vyplňování žádosti se vyplnění tabulky aktivujte dvojím poklepáním na tabulku. Prosíme vyplnit pouze bílé buňky v případě elektronického vyplňování žádosti. V případě ručního vyplnění tabulky vyplňte i sloupce s procenty. Jaké jsou očekávané ztráty Klienta z pohledávek po splatnosti: Vede Klient se svými odběrateli soudní či obdobné spory kvůli nezaplaceným pohledávkám: Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 5 z 7
Závazky z obchodních vztahů Klienta: Struktura závazků z obchodních vztahů v tis. CZK 31.12.2011 % 31.12.2012 % % Závazky celkem Závazky do splatnosti Po splatnosti do 30 dnů Po splatnosti od 30 do 90 dnů Po splatnosti od 90 do 180 dnů Po splatnosti od 180 do 365 dnů Po splatnosti nad 365 dnů Závazky po splatnosti celkem V případě elektronického vyplňování žádosti se vyplnění tabulky aktivujte dvojím poklepáním na tabulku. Prosíme vyplnit pouze bílé buňky v případě elektronického vyplňování žádosti. V případě ručního vyplnění tabulky vyplňte i sloupce s procenty. Vede Klient se svými dodavateli soudní či obdobné spory kvůli nezaplaceným závazkům: Pohledávky Klienta za vlastníky nebo společnosti ve skupině Klienta [v tis. CZK] * Bez úrokových nákladů pohledávky jistiny* Závazky (úvěry) Klienta k vlastníkům nebo společnostem ve skupině Klienta [v tis. CZK] * Bez úrokových nákladů úvěru jistiny* Detaily k závazkům za vlastníky: Jsou úroky ze závazků spláceny? Úroková sazba Datum Konečné splatnosti Datum Konečné splatnosti Krátkodobé úvěry (<1 rok) Klienta u jiných subjektů [v tis. CZK] úvěru Výše úvěrového rámce (limitu) Datum obnovy limitu Úroková sazba Střednědobé a dlouhodobé úvěry (>1 rok) Klienta u jiných subjektů [v tis. CZK] úvěru jistiny* Datum konečné splatnosti Úroková sazba Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 6 z 7
Do výše uvedených tabulek zahrňte úvěry od bankovních institucí, ostatních nebankovních institucí případně od jiných společností nebo i fyzických osob. *Bez úrokových nákladů Poznámka: Mimobilanční závazky Klienta (leasingy, avaly, záruky, ručení) [v tis. CZK] Typ závazku Původní výše Stávající zůstatek Datum poslední / Zánik závazku Poznámka: Žádost o posouzení úvěru - verze 03. 2013 Stránka 7 z 7