IČO 4 7 9 9 6 3 4 0 IČZ smluvního ZZ 9 0 2 8 8 0 0 0 Číslo smlouvy 8 T 9 0 A 0 3 4 Název IČO MUDr. Jiří Tesarčík PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 0 2 8 8 0 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Ortopedicko-protetická ambulance (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Opava Krnovská 3 2539 746 01 1 Opava Hrnčířská 10-12 270-271 746 01 2 Krnov náměstí Hrdinů 8 927 794 01 3 Kobeřice Kobeřice 739 747 27 4 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: A / 1
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 Pondělí 08:00 12:30 74601 Opava, Krnovská 3 Úterý 08:00 12:00 74601 Opava, Krnovská 3 Středa Čtvrtek 12:30 17:00 74601 Opava, Krnovská 3 Pátek ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 2 Pondělí 13:00 17:00 746 01 Opava, Hrnčířská 270/10-271/12 Úterý Středa Čtvrtek 08:00 12:00 746 01 Opava, Hrnčířská 270/10-271/12 Pátek 08:00 13:00 746 01 Opava, Hrnčířská 270/10-271/12 ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 3 Pondělí Úterý 13:00 17:00 747 27 Kobeřice Středa Čtvrtek Pátek ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 4 Pondělí Úterý Středa 08:00 14:00 794 01 Krnov, Náměstí Hrdinů 927/8 Čtvrtek Pátek Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.3.1998 31.12.2015 23,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 23,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Opava 0805 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S1 O 1.1.2008 31.12.2015 S1 O 1.1.2008 31.12.2015 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1.9.2015 31.12.2015 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 1 6 LÉČBY 1.9.2015 31.12.2015 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 1.9.2015 31.12.2015 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.9.2015 31.12.2015 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1.9.2015 31.12.2015 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 1.9.2015 31.12.2015 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.9.2015 31.12.2015 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.9.2015 31.12.2015 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.9.2015 31.12.2015 5 1 8 5 1 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 1.9.2015 31.12.2015 5 1 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 1.9.2015 31.12.2015 5 1 8 5 5 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 1.9.2015 31.12.2015 5 1 8 5 7 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 1.9.2015 31.12.2015 5 1 8 5 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 1.9.2015 31.12.2015 Strana: A / 4
5 1 8 6 1 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 1.9.2015 31.12.2015 5 1 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 1.9.2015 31.12.2015 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 1 8 7 5 HORNÍ KONČETINU 1.9.2015 31.12.2015 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA 1.9.2015 31.12.2015 6 7 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM 1.9.2015 31.12.2015 6 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM 1.9.2015 31.12.2015 6 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDICKÝM PROTETIKEM - LÉKAŘEM 1.9.2015 31.12.2015 6 7 1 1 1 VYŠETŘENÍ STOJE A CHŮZE U PACIENTA S PROTÉZOU ČI ORTÉZOU 1.9.2015 31.12.2015 IDENTIFIKACE PATOLOGICKO-MORFOLOGICKÝCH A FUNKČNÍCH ZMĚN A ROZSAHU 6 7 1 1 3 JEJICH OVLIVNĚNÍ STAVBY A VÝCVIKU V UŽÍVÁNÍ PROTETICKÉ POMŮCKY. 1.9.2015 31.12.2015 6 7 1 1 5 PEDOBAROGRAFIE 1.9.2015 31.12.2015 6 7 1 1 DETEKCE A POSOUZENÍ CHYBNÝCH STEREOTYPÚ UŽIVATELE PROTETICKÉ 7 POMŮCKY S URČENÍM JEJICH PŮVODU A ZPŮSOBU JEJICH ODSTRANĚNÍ 1.9.2015 31.12.2015 6 7 1 2 VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY S 1 PROTETICKOU POMŮCKOU. NÁVRH ŠKOLY ÚCHOPU S PROTETICKOU POMŮCKOU 1.9.2015 31.12.2015 VYŠETŘENÍ ÚCHOPU A TESTOVÁNÍ OBRATNOSTI HORNÍ KONČETINY POSTIŽENÉHO 6 7 1 2 3 BEZ PROTETICKÉ POMŮCKY. NÁVRH VÝCVIKU OBRATNOSTI A KOMPENZACE DEFEKTNÍHO ÚCHOPU 1.9.2015 31.12.2015 6 7 1 2 ODBORNÉ VYŠETŘENÍ STATOVEKTOGRAFICKÉ VE VZTAHU K ORTOPEDICKO - 9 PROTETICKÉMU VYŠETŘENÍ 1.9.2015 31.12.2015 6 7 2 1 1 NÁVRH KONSTRUKCE INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY 1.9.2015 31.12.2015 6 7 2 1 3 NÁVRH KONSTRUKCE SPECIÁLNÍ ORTOPEDICKÉ VLOŽKY 1.9.2015 31.12.2015 6 7 2 1 7 SPECIFIKACE A NAVRŽENÍ INDIVIDUÁLNÍHO ADJUVATIKA 1.9.2015 31.12.2015 6 7 2 1 PŘÍTOMNOST LÉKAŘE PŘI STAVBĚ SLOŽITĚJŠÍ INDIVIDUÁLNÍ ORTOPEDICKO - 9 PROTETICKÉ POMŮCKY - SPOLUPRÁCE S OP TECHNIKEM 1.9.2015 31.12.2015 6 7 2 2 PŘEDÁNÍ SLOŽITÉ, INDIVIDUÁLNĚ VYROBENÉ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ 1 POMŮCKY 1.9.2015 31.12.2015 6 7 2 2 SPECIÁLNÍ PŘÍPRAVA PACIENTA KE ZHOTOVENÍ ORTOPEDICKO - PROTETICKÉ 3 INDIVIDUÁLNÍ POMŮCKY 1.9.2015 31.12.2015 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000448 Plantograf 240015DM 1 EU Plantograf 98P4 PDMTR 1.8.2013 31.12.2015 Podoskop - diagnostický 0000000452 Podoskop 210040DM 1 EU 1.8.2013 31.12.2015 přístroj Tread Alert (MIE Medical Laserový dvoupaprskový 0000000667 210027DM 1 EU 1.8.2013 31.12.2015 Research Ltd.) ( cena dle přístroj LASER 2 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: A / 6