Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku VDP KNZ 1. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8, IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen Kooperativa ). 2. OSOBA ZASTUPUJÍCÍ POJISTITELE Pojišťovací agent Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): OK KLIENT a.s. Registrační číslo v registru ČNB: 104736PA Za pojišťovacího agenta jedná podřízený poj. zprostředkovatel Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): Registrační číslo v registru ČNB: Příjmení a jméno zaměstnance či člena statutárního orgánu 3. ZÁJEMCE O POJIŠTĚNÍ (DÁLE JEN KLIENT ) Příjmení, jméno, titul / Obchodní firma (název): Bydliště / sídlo: Hrůza Petr 218219PPZ Ihor Markovych Datum nar. / IČO: 26.03.1983 Tel.: +420774024141 E-mail: 4. POŽADAVKY A POTŘEBY KLIENTA TÝKAJÍCÍ SE POJIŠTĚNÍ Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR ihor.markovych@seznam.cz 4.1 Klient má zájem o pojištění: investiční životní pojištění Zahrnout pojištění pro případ smrti pro sebe a druhého pojištěného, úrazu a nemoci pro sebe a druhého pojištěného. 4.2 Bližší specifikace požadavků klienta: Klient si přeje sjednat pro sebe pojištění pro případ smrti s výplatou plnění při dožití, pojistit druhého pojištěného pro případ smrti, pojistit sám sebe a druhého pojištěného pro případ úrazu, pojistit sám sebe a druhého pojištěného pro případ nemoci. Klient si přeje investovat pouze do garantovaného fondu. Klient si přeje uzavřít tzv. daňově zvýhodněnou smlouvu (bez možnosti výběrů finančních prostředků v průběhu trvání pojištění). 5. DOPORUČENÍ PRO KLIENTA 5.1 Pojištění, které je klientovi nabízeno: Životní pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN 5.2 Důvody, proč je toto pojištění klientovi nabízeno: jlépe odpovídá požadavkům a potřebám klienta. 6. UPOZORNĚNÍ POJISTITELE Kooperativa tímto ve smyslu 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, upozorňuje klienta na násl. nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Klient si je těchto nesrovnalostí vědom a souhlasí se sjednáním pojištění tak, jak je mu nabízeno v pojistné smlouvě č.:... (tato kolonka se vyplňuje pouze v případě, že takové nesrovnalosti skutečně jsou). Přehled a důvody nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním: Klient svým podpisem potvrzuje, že: - před podpisem tohoto formuláře se seznámil s jeho obsahem, - obsah tohoto formuláře odpovídá sdělení klienta i zástupce pojistitele. Dne: 04.05.2016 Podpis osoby zastupující pojistitele Podpis klienta Určeno k pojistné smlouvě č.: 1422913453

Pojistná smlouva o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN VDP KNZ *1422913453* Číslo pojistné smlouvy: 1422913453 pvn A. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová zn. B 1897 B. POJISTNÍK Titul, jméno, příjmení: Ihor Markovych Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Rodné číslo: 830326/5069 Místo (stát) narození: Užhorod, UKR Státní občanství: UKR Identifikace: Povolení k pobytu, 000447825, MV ČR Chomutov, ČR, 13. 9. 2017 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR Telefon/mobilní telefon:, +420774024141 Korespondenční adresa: shodná s adresou bydliště E-mail: ihor.markovych@seznam.cz C1. HLAVNÍ POJIŠTĚNÝ (1P) KL-1P Titul, jméno, příjmení: Ihor Markovych Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Rodné číslo: 830326/5069 Místo (stát) narození: Užhorod, UKR Státní občanství: UKR Identifikace: Povolení k pobytu, 000447825, MV ČR Chomutov, ČR, 13. 9. 2017 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR Telefon/mobilní telefon:, +420774024141 E-mail: ihor.markovych@seznam.cz Vstupní věk: 33 Povolání - oblast podnikání pojištěného: lékař (zaměstnanec) vš.profese s výj.záchr.služ. ID: RS: 1 C2. DRUHÝ POJIŠTĚNÝ (2P) KL-2P Titul, jméno, příjmení: Olesya Markovych Pohlaví: žena Daňový rezident: ČR PEP: Rodné číslo: 875212/5745 Místo (stát) narození: Zolotarevo, ČR Státní občanství: UKR Identifikace: Povolení k pobytu, 000447824, MV ČR Chomutov, ČR, 13. 9. 2017 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Písečná 2816, Žatec, Žatec, 43801, ČR Telefon/mobilní telefon:, 774183155 E-mail: lesya.markovych@seznam.cz Vstupní věk: 29 Povolání - oblast podnikání pojištěného: lékař (zaměstnanec) vš.profese s výj.záchr.služ. ID: RS: 1 C3. POJIŠTĚNÉ DĚTI (PD) 1PD Rodné číslo: Jméno, příjmení: Pohlaví: Vstupní věk: Adresa bydliště/trvalého pobytu: 2PD Rodné číslo: Jméno, příjmení: Pohlaví: Vstupní věk: Adresa bydliště/trvalého pobytu: 3PD Rodné číslo: Jméno, příjmení: Pohlaví: Vstupní věk: Adresa bydliště/trvalého pobytu: D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ Počátek pojištění: 1. 6. 2016 Pojištění se sjednává do věku hlavního pojištěného: 75 Vinkulace - zástavní právo: Je sjednáno předběžné pojištění: Je sjednáno automatické snížení pojistné částky pro případ smrti hlavního pojištěného: Měsíční pojistné za životní pojištění: 2 076 Kč Pojistné období: Měsíční Běžné pojistné za pojistné období: 2 076 Kč Základní pojištění Varianta pojistného plnění v případě smrti hlavního pojištěného Pojistná částka Pojištění pro případ dožití nebo smrti hlavního pojištěného pojistná částka pro případ smrti, nebo aktuální hodnota účtu pojistníka, je-li tato hodnota vyšší než pojistná částka pro případ smrti (varianta Maximum) Pro případ dožití: aktuální hodnota účtu pojistníka Pro případ smrti: 10 000 Kč s aktuálním měsíčním rizikovým pojistným (vč. přirážky): 2 Kč (+100%) Bonusové pojištění: B1 - Pojištění pro případ smrti hlavního pojištěného následkem úrazu Strana 1/4, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ - pokračování Riziková pojištění hlavního pojištěného Ihor Markovych Varianta Do věku 1P Pojistná částka/ roční důchod Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky) 1155 Pojištění pro případ smrti hlavního pojištěného s konstantní poj. částkou 43 let 500 000 Kč 40 Kč Úrazové pojištění pro případ 1321 smrti následkem úrazu 75 let 1 000 000 Kč 80 Kč 1471 trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním (6-nás.) 75 let 1 000 000 Kč 180 Kč 1335 denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů 75 let 500 Kč 325 Kč 1301 Pojištění pro případ pobytu v nemocnici 75 let 1 000 Kč 80 Kč Pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě 1475 smrt následkem úrazu 75 let 2 000 000 Kč 40 Kč Riziková pojištění druhého pojištěného Olesya Markovych Varianta Do věku 2P Pojistná částka/ roční důchod Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky) 1155 Pojištění pro případ smrti druhého pojištěného s konstantní poj. částkou 39 let 500 000 Kč 35 Kč Úrazové pojištění pro případ 1471 trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním (6-nás.) 71 let 1 000 000 Kč 180 Kč 1335 denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů 71 let 500 Kč 325 Kč 1316 Pojištění pro případ pracovní neschopnosti s karenční dobou 14 dnů 65 let 300 Kč 198 Kč 1301 Pojištění pro případ pobytu v nemocnici 71 let 2 000 Kč 160 Kč Pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě 1475 smrt následkem úrazu 71 let 2 000 000 Kč 40 Kč E. ÚDAJE O ALOKAČNÍM POMĚRU / UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO Název fondu nebo realokačního programu Alokační poměr % Název fondu nebo realokačního programu Alokační poměr % Název fondu nebo realokačního programu Alokační poměr % Garantovaný fond (1,3 %) 100 % Conseq Active Invest Vyvážené portfolio 0 % C-QUADRAT ARTS Total Return Dynamic 0 % ERSTE-SPARINVEST Konzervativní fond 0 % Conseq Active Invest Dynamické portfolio 0 % C-QUADRAT Strategie AMI CZK 0 % ERSTE-SPARINVEST Dynamický fond 0 % Conseq Horizont Invest 0 % Komoditní fond 0 % ERSTE-SPARINVEST Progresivní fond 0 % C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced 0 % byl sjednán automatický přesun podílových jednotek. F1. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI HLAVNÍHO POJIŠTĚNÉHO Celkem: 100 % Poznámka: jsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.) Manželka, 100 % F2. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI DRUHÉHO POJIŠTĚNÉHO Poznámka: jsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.) Manžel, 100 % G. ÚDAJE O POJISTNÉM Způsob platby: trvalý příkaz Číslo účtu pro zasílání běžného pojistného: 2226222 / 0800 Variabilní symbol: 1422913453 QR kód k vyplnění platebního příkazu na platbu prvního pojistného: H. PŘÍLOHY K POJISTNÉ SMLOUVĚ S7BN201507A O-901/14 O-963/14 O-923/15 O-936/15 Zvláštní pojistné podmínky pro životní Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění PERSPEKTIVA úrazové pojištění Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-954/15 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ invalidity I. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Hodnocení zdravotního stavu O-934/14 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ zajištění zdravotní péče Přehled poplatků a parametrů pojištění Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ nemoci Oceňovací tabulky 1. Pojistník potvrzuje, že souhlasí s navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění o přirážku oproti základním sazbám rizikového pojistného, stanovenou na základě vyhodnocení rizik odpovídajících jeho zdravotnímu stavu a uvedenou v této pojistné smlouvě. 2. Pojistník zároveň bere na vědomí, že na základě komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného má pojistitel právo navrhnout další navýšení rizikového pojistného nebo úpravu rozsahu sjednaných pojištění. 3. Bude-li z komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného vyplývat, že zdravotní rizika pojištěného jsou zvýšena, pojistník tímto dává souhlas Strana 2/4, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

I. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ - pokračování s případným navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění, nejvýše však o 50 % oproti jejich základním sazbám. Bude-li s tímto navýšením spojena nutnost zvýšení pojistného za pojistné období, pojistník s ním souhlasí v nezbytně nutné výši odpovídající navýšení rizikového pojistného. V takovém případě o nové výši rizikového pojistného a pojistného za pojistné období informuje pojistitel pojistníka v pojistce. Zákaz prodeje podílových jednotek v průběhu trvání pojištění Odchylně od čl. 17 Zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA (O-963/14) se ujednává, že před koncem pojistné doby není umožněna výplata jiného příjmu, který není pojistným plněním a nezakládá zánik pojistné smlouvy (tj. z této pojistné smlouvy není možné vybírat finanční prostředky). J. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1. Na základě dohody smluvních stran je návrh pojistitele na uzavření pojistné smlouvy (dále jen nabídka ) vyhotoven pouze v elektronické (nelistinné) podobě. K uzavření pojistné smlouvy dojde připojením vlastnoručního digitálního podpisu do nabídky prostřednictvím podepisovacího zařízení k tomu určeného za obě smluvní strany. Vlastnoruční digitální podpis je metoda podpisu elektronických dokumentů, která spočívá v záznamu jedinečných biometrických parametrů pohybu ruky (rychlost, tlak, zrychlení, úhel sklonu, doba podpisu apod.) podepisující se osoby a v zobrazení grafické podoby podpisu v elektronickém dokumentu. Použité technické řešení zaručuje zachycení obsahu smlouvy k okamžiku jejího vytvoření a jeho uchování v nezměněné podobě. 2. Nabídka musí být pojistníkem přijata ve lhůtě stanovené pojistitelem, a není-li taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky. 3. V případě, že bude přijetí nabídky ze strany pojistníka shledáno neplatným z důvodu nedodržení písemné formy, neplatnosti vlastnoručního digitálního podpisu nebo jiného důvodu a pojistník uhradí první pojistné ve výši a lhůtě uvedené v návrhu, považuje se nabídka za přijatou zaplacením tohoto prvního pojistného. 4. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů ze životního pojištění je Finanční arbitr, Legerova 1581/69, 110 00 Praha 1, www.financniarbitr.cz. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů z úrazového pojištění a pojištění pro případ nemoci je Česká obchodní inspekce, Štěpánská 567/15, 120 00 Praha 2, www.coi.cz. K. PROHLÁŠENÍ POJISTNÍKA 1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy pojistitel poskytl Informace pro zájemce o pojištění osob, Informace k životnímu pojištění PERSPEKTIVA a Modelaci předpokládaného vývoje účtu pojistníka (včetně rizikového pojistného za jednotlivá pojištění), že se s nimi seznámil a souhlasí s jejich převzetím v jiné textové podobě, než listinné. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek. 2. Pojistník dobrovolně, svobodně a vážně prohlašuje, že souhlasí s uzavřením pojistné smlouvy připojením vlastnoručního digitálního podpisu a uděluje pojistiteli výslovný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojistník tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 3. Pojistník dále potvrzuje, že se před podpisem smlouvy seznámil s jejím obsahem a s dokumenty uvedenými v části smlouvy označené jako Přílohy k pojistné smlouvě. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou. Pojistník souhlasí s jejich předáním formou uložení v datovém úložišti, do kterého získá přístup prostřednictvím unikátního internetového odkazu zaslaného pojistitelem na e-mailovou adresu pojistníka uvedenou ve smlouvě, přičemž přístup je dále zabezpečen prostřednictvím potvrzovacího kódu zaslaného zprávou SMS na telefonní číslo pojistníka uvedené ve smlouvě (dále jen zabezpečené úložiště ). Převzetím smlouvy, včetně příloh, a předsmluvních informací se rozumí okamžik, kdy jsou údaje potřebné ke vstupu do zabezpečeného úložiště pojistníkovi k dispozici. Pojistník je srozuměn s tím, že nabídka a dokumenty jsou v zabezpečeném úložišti dostupné po dobu 90 dnů. 4. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojistitel právo v průběhu trvání pojištění měnit Přehled poplatků a parametrů pojištění a oceňovací tabulky. V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojistiteli sdělit svůj nesouhlas s příslušnou změnou; pojištění v tom případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojistiteli. 5. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, pokud je osobou od něj odlišnou. 6. Pojistník prohlašuje, že pokud se v průběhu trvání smlouvy stane subjektem spadajícím pod režim FATCA (tj. například daňovým rezidentem USA, občanem USA, osobou s adresou sídla / pobytu v USA) nebo daňovým rezidentem jiného státu než ČR, neprodleně oznámí tuto skutečnost pojistiteli. Pojistník se zavazuje zajistit pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pojistník se zavazuje zajistit i obdobnou součinnost ovládajících osob. 7. Pojistník potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 9. Pojistník souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje členům pojišťovací skupiny Vienna Insurance Group a Finanční skupiny České spořitelny, a.s. (dále jen spřízněné osoby ). Pojistník dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 10. Pojistník souhlasí i s předáváním informací o jeho pojistné smlouvě (s výjimkou citlivých osobních údajů týkajících se jeho zdravotního stavu) také jeho zaměstnavateli, pokud mu přispívá na pojistné, a to po dobu a v rozsahu, jež jsou nezbytně nutné pro platbu. Strana 3/4, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

L. PROHLÁŠENÍ POJIŠTĚNÉHO 1. Pojištěný, je-li odlišný od pojistníka, souhlasí s tím, aby pojistník sjednal pojištění, které se bude vztahovat na jeho pojistné nebezpečí. 2. Pojištěný souhlasí se sjednáním pojištění pro případ své smrti ve prospěch obmyšleného uvedeného ve smlouvě. Pojištěný dále souhlasí, aby případné odkupné, pokud na něj vznikne v souladu s příslušnými pojistnými podmínkami právo, bylo poskytnuto pojistníkovi. 3. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel zpracovával jeho citlivé osobní údaje týkající se jeho zdravotního stavu. Rozsah tohoto zpracování a další informace k tomuto zpracovávání jsou uvedeny v Informacích pro zájemce o pojištění osob. 4. Pojištěný uděluje pojistiteli výslovný, dobrovolný, svobodný a vážný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojištěný tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 5. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje spřízněným osobám. Pojištěný dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 6. Pojištěný potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 7. Pojištěný potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojištěný zmocňuje pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval jeho zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují ke zdravotnímu stavu pojištěného; toto zmocnění platí i po smrti pojištěného a vztahuje se i na zjištění příčin jeho smrti. 9. Pojištěný zprošťuje v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. 10. Pojištěný si je vědom toho, že pokud pojistiteli v souvislosti se sjednáváním pojištění nebo jeho změnou sdělí informace o své pracovní, zájmové nebo sportovní činnosti, které mají vliv na jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny a které jsou odlišné od informací uvedených při sjednávání či změně pojištění v dříve uzavřené pojistné smlouvě, může pojistitel z takových informací vycházet při posouzení pojistného rizika a jeho změny i pro účely takových dřívějších pojistných smluv. Pojistná smlouva uzavřena dne: 4. 5. 2016 Jméno, příjmení / název zástupce pojistitele (získatele): OK KLIENT a.s., zastoupený/á: Petr Hrůza Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojistitele na základě plné moci Získatelské číslo: 9930006344 Registrační číslo ČNB: 104736PA Osobní číslo spolupracovníka získatele: 686 Registrační číslo ČNB: 218219PPZ Telefonní číslo: +420773978546 E-mail: petr.hruza@okklient.cz Podpis pojistníka Podpis zástupce pojistitele (získatele) Podpis hlavního pojištěného/zákonného zástupce Podpis druhého pojištěného Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 1. pojištěného dítěte / vztah k dítěti Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 2. pojištěného dítěte / vztah k dítěti Zástupce pojistitele ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob podle předložených průkazů totožnosti. Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 3. pojištěného dítěte / vztah k dítěti Strana 4/4, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ PERSPEKTIVA Zpracoval OK KLIENT a.s. Telefon +420773978546 E-mail petr.hruza@okklient.cz Datum 4. 5. 2016 MODELACE VÝVOJE ÚČTU A UKAZATELE NÁKLADOVOSTI ZVOLENÉ FONDY, OČEKÁVANÉ ZHODNOCENÍ A JEJICH UKAZATELE NÁKLADOVOSTI Rozdělení fondů NÁZEV FONDU Alokace Očekávané roční zhodnocení Hodnota ukazatele TER Období pro ukazatel TER Garantovaný fond (1,3 %) 100 % 1,3 % MODELOVÝ VÝVOJ ÚČTU POJISTNÍKA Rok Jednorázové pojistné plnění v případě smrti hlavního pojištěného v Kč Zaplaceno celkem v Kč Zaplaceno celkem na krytí rizik v Kč Hodnota účtu celkem v Kč Odkupné v Kč Odkupné / zaplacené pojistné celkem Daňová úspora v Kč 1. 510 000 24 912 20 241 0 0 0 % 455 2. 510 000 49 824 40 534 0 0 0 % 779 3. 510 000 74 736 60 913 0 0 0 % 774 4. 510 000 99 648 81 441 0 0 0 % 760 5. 510 000 124 560 102 140 0 0 0 % 749 6. 510 000 149 472 122 993 0 0 0 % 734 7. 510 000 174 384 143 975 0 0 0 % 734 8. 510 000 199 296 165 177 0 0 0 % 720 9. 510 000 224 208 186 599 0 0 0 % 706 10. 510 000 249 120 208 241 0 0 0 % 682 15. 10 000 373 680 307 531 0 0 0 % 736 20. 13 978 498 240 410 361 13 978 13 478 3 % 601 25. 25 008 622 800 519 126 25 008 24 508 4 % 391 30. 27 171 747 360 637 191 27 171 26 671 4 % 108 35. 20 951 871 920 763 500 20 951 20 451 2 % 0 40. 23 750 996 480 880 561 23 750 23 250 2 % 281 42. 24 898 1 046 304 927 441 24 898 24 398 2 % 227 Celkové zaplacené pojistné Optimistická varianta (o 2 % lepší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejlepší možné zhodnocení) Očekávané zhodnocení (odpovídá očekávanému zhodnocení zvolených fondů) Pesimistická varianta (o 2 % horší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejhorší možné zhodnocení) Roky 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 42 Ve vývoji účtu pojistníka je zohledněno případné zadané mimořádné pojistné. Naopak nejsou zohledněny žádné bonusy. v tisících Kč 1 100 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Uvedené hodnoty jsou výsledkem orientačního modelového výpočtu a nejsou pojistitelem garantované. Všechny údaje jsou platné k datu modelace. V případě garantovaného fondu je garantovaná výše ročního růstu ceny podílové jednotky uvedena v názvu fondu. U vkladového fondu pojistitel garantuje, že cena podílové jednotky neklesne. U ostatních fondů upozorňujeme, že cena podílových jednotek fondů může kolísat, a to zejména v závislosti na vývoji tržních cen podkladových aktiv fondů, případně na vývoji směnných kurzů či jiných parametrů podkladových aktiv. Riziko ztráty z investice nese vždy pojistník. V případě nepříznivého tržního vývoje klient nemusí dosáhnout očekávaného výnosu z investice, jelikož ten může být i záporný. Výkonnost fondů v minulosti není zárukou jejich stejné výkonnosti v budoucnosti. Strana 1 / 2 Vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ PERSPEKTIVA Zpracoval OK KLIENT a.s. Telefon +420773978546 E-mail petr.hruza@okklient.cz Datum 4. 5. 2016 STANDARDIZOVANÝ UKAZATEL NÁKLADOVOSTI (SUN) Uvedené hodnoty ukazatele nákladovosti byly vypočteny na základě metodiky stanovené Českou asociací pojišťoven. Hodnoty se vztahují k okamžiku sjednání smlouvy a v souvislosti se změnou poplatků a parametrů smlouvy v průběhu pojištění může dojít k jejich změně. Kalkulace je zpracována na celou dobu trvání pojistné smlouvy a nezohledňuje situace, kdy dojde k předčasnému ukončení pojistné smlouvy. V tomto případě bude nákladovost zpravidla vyšší než uváděná při sjednání pojištění. Více informací o metodice výpočtu ukazatele nákladovosti investičního pojištění naleznete na www.cap.cz. ROZDĚLENÍ ZAPLACENÉHO POJISTNÉHO Absolutně Poměrná část 1,70 % 9,66 % Poplatky a náklady 101 065 Kč 9,66 % Rizikové pojistné 927 444 Kč 88,64 % Pojistné určené na tvorbu finanční rezervy 17 795 Kč 1,70 % Modelované zhodnocení: 0 % p.a. 88,64 % Strana 2 / 2 Vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č. 1422913453 *096* Dotazník na zdravotní stav pojištěného MUW_DONE Rodné číslo 830326/5069 Příjmení Markovych Jméno Ihor Titul Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia) lékař (zaměstnanec) vš.profese s výj.záchr.služ. Riziková skupina 1 Zvýšené riziko Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Podpis pojištěného (zákonného zástupce) Výška (cm) 175 BMI 22 Hmotnost (kg) 70 Provozujete sport? Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy? Fotbal,pingpong od 2000 rekreačně amatérsky, jako registrovaný sportovec profesionálně Lékař Jméno praktického lékaře MUDr. Alena Kroftová Adresa, PSČ Husova 2796, Žatec, 43801 Jméno odborného lékaře MUDr. Telefon Adresa, PSČ Telefon 414110691 1. a) Trpíte v současné době zdravotními problémy nebo obtížemi? 1. b) Jste léčen/a, vyšetřován/a nebo sledován/a u lékaře? 2. a) Máte cukrovku? 2. b) Máte nebo jste měl/a vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, srdeční infarkt, jiná onemocnění srdce a cév? 2. c) Máte nebo jste měl/a onemocnění pohybového aparátu (včetně dny, onemocnění páteře, kloubů a svalů)? 2. d) Máte nebo jste měl/a neurologické onemocnění (epilepsie, bezvědomí, roztroušená skleróza, jiná)? 2. e) Máte nebo jste měl/a psychické obtíže nebo poruchy chování? 2. f) Máte nebo jste měl/a onemocnění trávicí soustavy (cholesterol, játra, žaludeční vředy,...)? 2. g) Máte nebo jste měl/a alergii, astma nebo jiná onemocnění dýchací soustavy? 2. h) Máte nebo jste měl/a kožní onemocnění nebo pohlavní choroby? 2. i) Máte nebo jste měl /a onemocnění močového ústrojí, onemocnění prsu nebo pohlavních orgánů? 2. j) Máte nebo jste měl/a jiná onemocnění (onemocnění štítné žlázy, krevní onemocnění, nezhoubné nádory, infekční onemocnění, žloutenku, mononukleózu, HIV pozitivitu, AIDS, jiné)? 3. Užíváte nějaké léky? (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)? 4. a) Máte být operován/a? 4. b) Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření? 4. c) Je u Vás plánováno vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici? Strana 1/2, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Rodné číslo 830326/5069 5. Byl/a jste v posledních 5 letech ve stavu nemocných nebo v pracovní neschopnosti déle než 4 týdny? 6. Pobíral/a, pobíráte, žádal/a jste o invalidní důchod? Jste nebo jste byl/a držitelem průkazu zdravotně postiženého TP, ZTP, ZTP-P? Jste nebo jste byl/a osobou se změněnou zdravotní schopností? 7. Byl/a jste v posledních 10 letech operován/a nebo hospitalizován/a v nemocnici s výjimkou hospitalizace v souvislosti s porodem nebo pobytu v nemocnici jako doprovod nezletilého dítěte? Pobýval/a jste v posledních 10 letech v lázních či léčebně na doporučení lékaře? 8. Máte nebo jste měl/a onkologické onemocnění? 9. Podstoupil/a jste v posledních 5 letech vyšetření RTG, EKG, SONO, izotopy, EEG, CT, magnetickou rezonanci, endoskopická či jiná vyšetření? 10. Utrpěl/a jste v minulosti úraz? 11. a) Kouříte? 11. b) Užíval/a jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje? Přílohy Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání. Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy. Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; o právech v souladu s ustanovením 12 a 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů. Dne 4. 5. 2016 Jméno a příjmení zákonného zástupce...... Ihor Markovych, 830326/5069, podpis pojistníka* Podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce Vztah k pojištěnému / pojistníkovi Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele OK KLIENT a.s. Získatelské číslo 9930006344 Osobní číslo spolupracovníka získatele 686 Strana 2/2, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č. 1422913453 *096* Dotazník na zdravotní stav pojištěného MUW_CHECK Rodné číslo 875212/5745 Příjmení Markovych Jméno Olesya Titul Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia) lékař (zaměstnanec) vš.profese s výj.záchr.služ. Riziková skupina 1 Zvýšené riziko Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Podpis pojištěného (zákonného zástupce) Výška (cm) 172 BMI 25 Hmotnost (kg) 76 Provozujete sport? Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy? Lékař Jméno praktického lékaře MUDr. Alena Kroftová Adresa, PSČ Husova 2796, Žatec, 43801 Jméno odborného lékaře MUDr. Telefon Adresa, PSČ Telefon 414110691 1. a) Trpíte v současné době zdravotními problémy nebo obtížemi? 1. b) Jste léčen/a, vyšetřován/a nebo sledován/a u lékaře? Pro jakou diagnózu? Pro poruchu fertility Od kdy? 26.1.2016 2. a) Máte cukrovku? 2. b) Máte nebo jste měl/a vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, srdeční infarkt, jiná onemocnění srdce a cév? 2. c) Máte nebo jste měl/a onemocnění pohybového aparátu (včetně dny, onemocnění páteře, kloubů a svalů)? 2. d) Máte nebo jste měl/a neurologické onemocnění (epilepsie, bezvědomí, roztroušená skleróza, jiná)? 2. e) Máte nebo jste měl/a psychické obtíže nebo poruchy chování? 2. f) Máte nebo jste měl/a onemocnění trávicí soustavy (cholesterol, játra, žaludeční vředy,...)? 2. g) Máte nebo jste měl/a alergii, astma nebo jiná onemocnění dýchací soustavy? 2. h) Máte nebo jste měl/a kožní onemocnění nebo pohlavní choroby? 2. i) Máte nebo jste měl /a onemocnění močového ústrojí, onemocnění prsu nebo pohlavních orgánů? 2. j) Máte nebo jste měl/a jiná onemocnění (onemocnění štítné žlázy, krevní onemocnění, nezhoubné nádory, infekční onemocnění, žloutenku, mononukleózu, HIV pozitivitu, AIDS, jiné)? Máte nebo jste měl/a onemocnění štítné žlázy? Máte nebo jste měl/a trombofilii nebo jiná krevní onemocnění? Máte nebo jste měl/a jiná onemocnění (nezhoubné nádory, infekční onemocnění, žloutenku, mononukleózu, HIV pozitivitu, AIDS, jiné)? Jaké onemocnění? Mononukleoza, žloutenka typu A Od kdy? Do kdy? V dětství Způsob léčby? Jaké léky užíváte? žadné vyléčeno v dětství Strana 1/2, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Rodné číslo 875212/5745 3. Užíváte nějaké léky? (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)? 4. a) Máte být operován/a? 4. b) Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření? Jaké a kdy bylo provedeno? 26.4.2016 výsledky na tombofilní mutace 4. c) Je u Vás plánováno vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici? 5. Byl/a jste v posledních 5 letech ve stavu nemocných nebo v pracovní neschopnosti déle než 4 týdny? 6. Pobíral/a, pobíráte, žádal/a jste o invalidní důchod? Jste nebo jste byl/a držitelem průkazu zdravotně postiženého TP, ZTP, ZTP-P? Jste nebo jste byl/a osobou se změněnou zdravotní schopností? 7. Byl/a jste v posledních 10 letech operován/a nebo hospitalizován/a v nemocnici s výjimkou hospitalizace v souvislosti s porodem nebo pobytu v nemocnici jako doprovod nezletilého dítěte? Pobýval/a jste v posledních 10 letech v lázních či léčebně na doporučení lékaře? Kdy, kde, z jakého důvodu a jak dlouho? 24.12.2014 Žatec, samovolný potrat, jeden den 8. Máte nebo jste měl/a onkologické onemocnění? 9. Podstoupil/a jste v posledních 5 letech vyšetření RTG, EKG, SONO, izotopy, EEG, CT, magnetickou rezonanci, endoskopická či jiná vyšetření? Jaké, kdy, kde, z jakého důvodu a s jakým výsledkem? Sono břicha a malé pánve 5/2015 v rámci prevence. Magnetická rezonance mozku 02./2016 v ústí nad labem z důvodu prevence Vše bez nálezu v pořádku 10. Utrpěl/a jste v minulosti úraz? 11. a) Kouříte? 11. b) Užíval/a jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje? Přílohy Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání. Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy. Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; o právech v souladu s ustanovením 12 a 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů. Dne 4. 5. 2016 Jméno a příjmení zákonného zástupce...... Ihor Markovych, 830326/5069, podpis pojistníka* Olesya Markovych, 875212/5745, podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce Vztah k pojištěnému / pojistníkovi Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele OK KLIENT a.s. Získatelské číslo 9930006344 Osobní číslo spolupracovníka získatele 686 Strana 2/2, vytištěno KNZ verze E-4.55 4. 5. 2016 (vytvořeno E-4.55 4. 5. 2016 17:18:22) č. sml.:1422913453 ID:52964

Podklady pro platbu pojistného ve prospěch účtu částka pojistné období variabilní symbol konstantní symbol 2226222 / 0800 2 076 Kč měsíční 1422913453 3558