Prof.MUDr.Radovan Pilka, Ph.D.

Tři éry moderní chirurgie Otevřená Laparoskopie da Vinci

Nevýhody otevřené chirurgie Velká incisie Špatná peroperační vizualizace Tupá disekce naslepo Pohyby prstů a rukou v okolí kritických struktur Infekce v ráně a pooperační adheze Pooperační bolest a dlouhá rekonvalescence

Historie gynekologické laparoskopie r. 1930 Veressiho insuflační jehla r.1979 provedena první laparoskopická myomektomie: Semm (Německo) r.1981 provedena první laparoskopická appendektomie: Semm (Německo) r.1987 první laparoskopická cholecystektomie r.1989 Reich (USA) poprvé provedl laparoskopicky asistovanou hysterektomii, r.1991 Querleu (Francie) laparoskopickou lymfadenektomii r.1992 Dargent (Francie) popsal radikální Schautovu operaci v kombinaci s laparoskopií

Výhody Laparoskopické chirurgie nižší krevní ztráty menší bolestivost méně infekcí kratší délka hospitalizace rychlejší návrat k normálnímu životu

Nevýhody Laparoskopické chirurgie Operace v 3D prostoru s 2D zobrazením nestálý obraz Nemožnost využití prstů a rukou horší přesnost Nepřirozená dlouhodobá pozice během operace Dlouhé nástroje se zrcadlovým pohybem zesilující přirozený tremor

Laparoskopická radikální hysterektomie Minimálně invazivní Relativně levná Náročná learning curve!!! Ergonomie Velmi nízká penetrace v léčbě onko gynekologických pacientek!!!

Laparoskopie dnes dosahuje svých limitů Adoption mostly limited to simple procedures Note graph depicts today s adoption of laparoscopic surgery by specialty. In the late 80s and early 90s, the adoption would have been far less.

Laparoskopický staging Ca endometria Onkogynekologická centra v ČR 90% centralizace CE 16 center osloveno 8 center odpovědělo 2010: 251 LY u Ca endometria Z toho 61 (24%) LSK 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24% 76% Laparotomie Laparoskopie

Historie robotické chirurgie r.1985 PUMA 560 stereotaktické biopsie mozku r.1992 ROBODOC artroplastika kyčelního kloubu r.1994 AESOP rameno držící kameru r.2000 davinci FDA r.2001 ZEUS tři ramena (telerobotická cholecystektomie-štrasburk, Francie)

Evoluce da Vinci Systému Tradiční Laparoskopie da Vinci Eliminuje kompromisy LSK zavedení 4 tého ramene (2003) Jednoduché instrumenty da Vinci S 3D HD Vizualizace Multi-quadrantový přístup Snazší sestavení Nástroje pro speciální výkonya s pokročilou energií da Vinci Si Duální konsola Zlepšená HD Vizualizace Vynikající Ergonomie Pokročilé instrumenty

Da Vinci Xi 2014

Světová data : Robotika ke konci Q4 2013 Celkem instalací 2 988 ve světě Z toho 476 v Evropě, 2 082 v USA Zbytek světa 430 Více než 600 nemocnic má dva a více DaVinci systémy Průměrně 175 výkonů ročně na jeden systém

da Vinci Surgical System U.S. Cumulative Installs 1999 2013 ME Washington North Dakota Alaska Montana VT NH Minnesota Oregon MA Wisconsin New York South Dakota Idaho CT Michigan Wyoming Pennsylvania Iowa Indiana Illinois MD DC DE West Virginia Utah Colorado Kansas NJ Ohio Nebraska Nevada Virginia Missouri Kentucky California N. Carolina Oklahoma Arizona Tennessee Arkansas S. Carolina New Mexico Georgia Mississippi Alabama 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Texas 2009 2010 2011 2012 2013 Puerto Rico Louisiana Florida Hawaii RI

davinci Asian Cumulative Installs 1999 2013 North Korea China South Korea Japan Nepal Bhutan India Bangladesh Taiwan Myanmar Lao People s Democratic Republic Philippines Thailand Cambodia Vietnam Sri Lanka 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Malaysia Malaysia

Tržní penetrace da Vinci chirurgie potvrdila přínos pro minimálně invazivní operování v mnoha specializacích Emergence Adoption Standard of Care davinci Prostatektomie Zlatý standard pro radikální prostatektomii Benign GYN Pokračuje rychlá adopce GYN ONkologie Rychlá adopce onkogynekology Kolorektální chirurgie Další velká vlna adopce v oblasti MIS Nové technologické platformy umožňují nové aplikace: EndoWrist Stapler 45, EndoWrist One Vessel Sealer, Firefly Čas

Historie robotické chirurgie - gynekologie r.2001 provedeny robotické tubární anastomózy r.2002 provedena robotická hysterektomie (Diaz-Arrastia, USA) r.2004 popsány robotická myomektomie (Advincula, USA) r.2004 popsána robotická sakrokolpopexe (Elliott, USA) r.2005 publikována radikální robotická hysterektomie pro Ca hrdla děložního (Marchal, USA) r.2008 publikován robotický staging karcinomu endometria r.2011 publikována robotická operace Ca ovária

USA- rozvoj MIS Hysterektomie pro malignitu

USA- rozvoj MIS Hysterektomie benigní USA- rozvoj MIS Hysterektomie (benigní)

Počty robotických operací

Počty dv Hysterektomie

United States 2012

Gynekologická onkologie Staging operace pro karcinom endometria včetně lymfadenektomie (obézní) Radikální hysterektomie pro karcinom děložního hrdla (nerve sparing) Stážovací lymfadenektomie, omentektomie Radikální parametrektomie Radikální trachelektomie Časné stadium karcinomu ovaria Lokalizované recidivy (játra,diafragma, omentum)

Staging karcinomu endometria

Staging karcinomu endometria Paraaortální a pánevní lymfadenektomie

Seamon: Endometrial Cancer in Obese Patients Clinic data* from Dr. Seamon The Ohio State University, Columbus, OH Gynecologic Oncology, July 2009. da Vinci (N=92) Laparotomy (N=162) P value Ave Age (yr) 58 62 0.003 Ave BMI 39.6 39.9 Matched Comorbidities >3 (%) 42.9 26.3 0.05 Previous Surgery (%) 50.5 62.6 0.04 EBL (ml) 109 394 <0.001 Total Lymph Node Count 24.7 23.9 - LOS (day) 1 3 <0.001 Wound Problems (%) 2 17 0.002 Complications (%) 11 27 0.003 *Seamon, L, Bryant, Rheome, Kimball, Huh, Fowler, Philipps. Comprehensive surgical staging for endometrial cancer in Obese Patients Gynecologic Oncology. 114 (2009) 16-21.

Staging karcinomu endometria Krevní ztráty u robotické operace Souhrn komparativních studií robotem asistované radikální hysterektomie a lymfadenektomie u karcinomu endometria Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Počet získaných Délka hospitalizace Peroperační Pooperační (n) přístup (min) (ml) uzlin (n) (hod) komplikace (%) komplikace (%) DeNardis et al., 2008 56 DaVinci - robot 177 105 18 1 3 10 [14] 106 Laparotomie 79 241 18 3,2 20 16 p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0001 p<0,01 NS Bell et al., 2008 40 DaVinci robot 184 166 17 2,3 7,8 [13] 30 Laparoskopie 171 253 17 2 20 40 Laparotomie 108 316 15 4 27 p<0,001 p<0,001 NS NS p<0,001 Boggess et al., 2008 103 DaVinci robot 191 74 32 1 1 4 [9] 81 Laparoskopie 213 145 23 1,2 3,7 9,9 138 Laparotomie 146 266 14 4,4 0,7 28,9 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 Pilka et al., 2011 20 DaVinci - robot 265 102 17 7,2 [19] 20 Laparotomie 142 352 15 8,75 p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0002 Pilka et al., 2011 30 DaVinci robot 268 148 18,2 4,8 [20] 30 Laparoskopie 165 181 19,7 5,2 p<0,0001 p<0,02 NS NS

Staging karcinomu endometria Délky operačních výkonů (min) (p pro trend<0,0001) Délka robotické operace 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Robotické operace Lineární (Robotické operace) Laparoskopické operace Lineární (Laparoskopické operace) Zkracování délky robotických operací v průběhu prvních 30 výkonů (learning curve).srovnání se stážovacími operacemi prováděnými pomocí konvenční laparoskopie.

Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního Nervy šetřící radikální hysterektomie

Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního Souhrn komparativních studií radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií pro karcinom hrdla děložního Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Délka hospitalizace Počet získaných Komplikace (n) přístup (min) (ml) (dny) uzlin (%) Kim et al., 2008 10 DaVinci - robot 207 355 7,9 27,6 [9] Magrina et al., 2008 27 DaVinci robot 189 133 1,7 [13] 31 Laparoskopie 220 208 2,4 35 Laparotomie 166 443 3,5 p<0,001 p<0,05 p<0,05 Ko et al., 2008 16 DaVinci robot 270 82 1,7 18,8 [15] 32 Laparotomie 203 665 4,9 21,9 p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 NS Maggioni et al., 2009 40 DaVinci robot 272 78 3,7 20 [23] 40 Laparotomie 200 221 5 26 p<0,0001 p<0,0001 p<0,01 p<0,05 Boggess et al., 2008 51 DaVinci robot 211 96 1 33 7,8 [14] 49 Laparotomie 247 416 3,2 23 16,3 p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0003 NS Estape et al., 2009 32 DaVinci robot 144 130 32 18 [18] 17 Laparoskopie 132 209 18 23,5 14 Laparotomie 114 621 25 28,6 NS p<0,0001 p<0,01 Pilka et al., 2013 20 DaVinci robot 295 15 (pokles 7,2 19,6 10 [26] 20 Laparoskopie 265 23 hemoglo- 8,6 21,5 10 20 Laparotomie 215 28 binu) 8,8 19,6 20 p=0,0002 p<0,001 p<0,0005 NS

Robotická chirurgie v onko-gynekologii V USA před zavedením davinci systému 20% penetrace minimálně invazivní chirurgie u Ca endometria Od schválení FDA systému davinci a jeho zavedení v roce 2005 penetrace minimálně invazivní chirurgie během jednoho roku v léčbě Ca endometria >50% po dvou až tří letech penetrace > 90%

Implementace robotické chirurgie Northwestern Univ. Chicago Olomouc 100% 90% 80% 70% 5,6 49 100% 90% 80% 70% 25 53 60% 60% 50% 40% 30% 20% 94,4 11 40 50% 40% 30% 20% 75 47 10% 10% 0% 2006 2007 0% 2008 2010 TAH TLH TRH TAH TLH/TRH

Celkový počet da Vinci výkonů Gynekologie 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Gynekologie 2013 Gynekologie Celkový počet výkonů v gynekologii v jednotlivých centrech za rok 2013 Account Name 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Grand To Nemocnice Na Homolce 6 10 31 4 1 1 53 Ústřední vojenská nemocnice 24 16 8 13 10 11 9 6 7 104 NemocniceAnny CZ 14 1 3 18 Mostiste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Masarykova Nem Usti CZ 3 12 15 11 17 14 3 75 Novy Jicin 6 14 70 66 63 43 262 Fakultní nemocnice Olomouc 10 31 21 35 27 9 133 FD Roosevelta Banská Bystrica 30 37 26 4 97 6 48 47 22 53 126 139 162 116 23 742

Implementace robotické chirurgie Robotická chirurgie Laparoskopická chirurgie

Závěr davinci nižší krevní ztráty, nižší kapnoperitoneum, kratší learning curve, ergonomie Vyšší penetrace minimálně invazivní chirurgie v onkogynekologii Systém úhrady robotické chirurgie?

CSRCH ČLS JEP Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP Czech Society for Robotic Surgery Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP, organizační složka, Sokolská 31, 120 26, Praha 2 Číslo účtu 500617613/0300, IČ 00444359, DIČ: CZ0444359 www.csrch.cz V Praze dne 1.10.2012 Komplexní koncepce rozvoje roboticky asistované chirurgie v ČR. článek 1 - úvod Robotická chirurgie (RACH) je moderní progresivní metoda, která vychází z operační endoskopie, kterou převyšuje prostorovým znázorněním operačního pole a manipulačními schopností nástrojů. Robotická chirurgie posunuje limity endoskopické operační léčby v řadě oborů a u mnohých výkonů představuje jedinou alternativu v oblasti minimálně invazivní chirurgie. Indikační spektrum RACH představuje výkony vysokého stupně obtížnosti schválené jednotlivými odbornými společnostmi s důrazem na efektivní využití potenciálu robotických systémů. V ČR bylo touto metodou odoperováno od roku 2005 více než 6000 pacientů v rámci 7 Center robotické chirurgie na 8 robotických systémech, celkem v 6 odbornostech. Nejvyšší podíl na robotických výkonech má v ČR urologie, gynekologie, všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a iniciální zkušenosti jsou též v ORL. Komplexní koncepce rozvoje RACH v ČR pro následující období vychází z koncepčních podkladů schválených výbory odborných společností odborností využívajících robotická zařízení. článek 2 - kritéria pro vznik a status nových /stávajících center, ČSRCH podporuje zachování a činnost stávajících robotických center za předpokladu jejich efektivního působení v rámci multidisciplinárního využití robotického systému. Vznik nových robotických center bude probíhat v souladu s návrhy odborných společností -personální, technické a věcné požadavky na pracoviště a působnost či návaznost na Komplexní onkologická centra ( URO, CHIR? ), na onkogynekologická centra (GYN) a na Komplexní kardiovaskulární centra (CCH, KCH) článek 3 - optimalizace počtu robotických center s ohledem na předpokládaný nárůst počtu potenciálních pacientů indikovaných k robotickému výkonu Dle současného vývoje robotické chirurgie ve světě a v České Republice spolu se vzrůstající incidencí nádorových a kardiovaskulárních onemocnění indikovaných k roboticky asistované operačné léčbě, lze predikovat počty potenciálních pacientů vhodných k robotické chirurgické léčbě za 1 rok. Urologie cca 3650 pacientů s minimem 200-300 pacientů/ centrum. Gynekologie cca 2000 pacientek s minimem 50-100 pacientek na Centrum a 1 rok. Cévní chirurgie s minimem 150 pacientů na Centrum a 1rok. Kardiochirurgie s minimem 50-100 pacientů na Centrum a 1 rok s potenciálem až 800 pac./rok. Této predikci odpovídá i počet navrhovaných center robotické chirurgie resp. instalací systémů: 15-18 (URO ), 13 (GYN), 2 ( CCH a KCH).

Ekonomika v onkogynekologii Karcinom hrdla a těla děložního Celkem 2300 výkonů ročně 1 operace á 120 000,- Kč Celkem 276 000 000,- Kč

Děkuji za pozornost