Příloha č. 3 ke sdělení sp.zn.sukls138369/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FORANE Roztok k inhalaci 2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ Isofluranum 100 ml Úplný seznam pomocných látek viz.bod 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Roztok k inhalaci Popis přípravku: čirý, téměř bezbarvý roztok charakteristického zápachu 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Isofluran lze užít k úvodu do anestezie i k vedení celkové anestezie u dětí a dospělých. Toto anestetikum lze také užít i k přechodné sedaci uměle ventilovaných pacientů na jednotkách intenzívní péče, po dobu maximálně 48 hodin. 4.2 Dávkování a způsob podání Je nutno používat samostatné kvantitativní odpařovače zvláště kalibrované pro isofluran z důvodu, aby koncentrace podávaného anestetika mohla být přesně kontrolována. Celková anestezie Hodnota MAC (minimální alveolární koncentrace) isofluranu klesá se stoupajícím věkem, jeho průměrná hodnota v kyslíku klesá od 1,28% u skupiny osob průměrného věku dvaceti let přes 1,15% u skupiny osob průměrného věku čtyřiceti let k 1,05% u skupiny osob průměrného věku šedesáti let. U novorozenců je MAC isofluranu v kyslíku 1,6%, u dětí ve věku 1-6 měsíců je 1,87% a u dětí ve věku 6-12 měsíců je 1,80%. Premedikace: Léky k premedikaci pacientů by měly být voleny individuálně se zřetelem na tlumivý vliv isofluranu na dýchání. Použití anticholinergik záleží na rozhodnutí lékaře. Indukce: Obvykle je podáván krátce působící barbiturát nebo jiný intravenózní indukční přípravek následovaný inhalací směsi s isofluranem. Alternativně lze použít isofluran s kyslíkem nebo se směsí kyslík/oxid dusný. Je doporučeno zahájit úvod postupně koncentrací isofluranu 0,5%. Při koncentraci od 1,5 do 3,0% je obvykle dosaženo chirurgické anestezie do sedmi až deseti minut. Vedení: Chirurgický stupeň anestezie lze udržovat 1,0 až 2,5% isofluranem ve směsích kyslík/oxid 1/7
dusný. Ve směsi pouze s kyslíkem bývá třeba přidat ještě 0,5% až 1,0% isofluranu. Je-li potřeba větší svalové relaxace, lze aplikovat myorelaxans. V nepřítomnosti dalších komplikujících faktorů je výše arteriálního tlaku v průběhu vedení anestezie nepřímo úměrná alveolární koncentraci isofluranu. Značný pokles krevního tlaku bývá důsledkem přílišné hloubky anestezie a v těchto případech ho lze korigovat redukcí koncentrace isofluranu v inhalované směsi. Starší osoby: Stejně jako u jiných inhalačních anestetik je pro vedení anestezie u starších osob třeba nižší koncentrace isofluranu. Viz výše uvedené hodnoty MAC. Sedace: Sedaci lze udržovat 0,1 až 1,0% isofluranem ve směsích vzduch/kyslík. Tuto koncentraci je nutné vytitrovat podle individuálních potřeb každého pacienta. 4.3 Kontraindikace Isofluran je kontraindikován u osob se známou přecitlivělostí na isofluran a ostatní halogenovaná anestetika. Je rovněž kontraindikován u pacientů se známou nebo předpokládanou geneticky podmíněnou vnímavostí k výskytu maligní hypertermie. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Isofluran významně zvyšuje průtok krve mozkem při hlubším stupni anestezie. Může dojít k přechodnému zvýšení tlaku mozkomíšního moku, které je při užití hyperventilace plně reverzibilní. Postoperační účinky na CNS byly při užití isofluranu pozorovány řidčeji, než při užití jiných, srovnatelných anestetik. Vzhledem k tomu, že hloubku anestezie lze snadno a rychle měnit, je nutno používat odpařovače, vytvářející přesně měřitelné koncentrace a průtokovou rychlost. Hypotenze a útlum dýchání stoupají s rostoucí hloubkou anestezie. Zvýšené krevní ztráty, které byly pozorovány u pacientek, jež podstoupily kyretáž dělohy, jsou srovnatelné s krevními ztrátami, které vidíme při užití halothanu. Byly zaznamenány ojedinělé případy vzestupu hladiny karboxyhemoglobinu při užití halogenovaných inhalačních látek se skupinou -CF 2 H (jako např. desfluran, enfluran a isofluran). Při užívání normálně hydratovaných pohlcovačů nebyl pozorován vznik žádných klinicky signifikantních koncentrací oxidu uhelnatého. Je třeba věnovat pozornost následujícím doporučením výrobce pro pohlcovače CO 2. Při užití léků stejné třídy v kombinaci s vyschlou náplní pohlcovačů CO 2, zejména pohlcovačů obsahujících hydroxid draselný (např. Baralyme), byly v průběhu celkové anestezie vzácně hlášeny případy nadměrného přehřívání, kouře a/nebo spontánního vzplanutí v anesteziologických přístrojích. Má-li lékař podezření, že by náplň pohlcovače CO 2 mohla být vyschlá, měl by zajistit její výměnu ještě před aplikací isofluranu. U řady absorpčních činidel CO 2 nemusí být vyschnutí náplně pohlcovače za všech okolností indikováno změnou barvy indikátoru a nepřítomnost výrazné změny jeho původního zabarvení tak tedy ještě nemusí být potvrzením adekvátního zvlhčení absorpční směsi. Náplň pohlcovače CO 2 by se měla pravidelně měnit bez ohledu na zabarvení indikátoru. Obecná upozornění: Stejně jako jiná účinná anestetika může být isofluran aplikován pouze na adekvátně vybavených anesteziologických pracovištích kvalifikovaným personálem seznámeným s farmakologií přípravku a vyškoleným pro péči o anestezovaného pacienta. Vzhledem k tomu, že hloubka anestezie isofluranem je velmi snadno a rychle řiditelná a měnitelná, je nutno používat pouze dostatečně přesné odpařovače s měřitelným výdejem nebo připojit technické zařízení, při kterém lze monitorovat inspirační a expirační koncentrace. Stupeň hypotenze a dechového útlumu mohou částečně indikovat hloubku anestezie. Hlášení ukazují, že užití isofluranu může způsobit poškození jater, projevující se v rozsahu od 2/7
přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Bez ohledu na použité anestetikum je u pacientů s ischemickou chorobou srdeční důležité udržet normální hemodynamické poměry, aby se zabránilo ischémii myokardu. Stejně jako u jiných halogenovaných anestetik je i v případě isofluranu zapotřebí opatrnosti při jeho užití u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem. V těchto případech může být nezbytná kompenzatorní hyperventilace. Isofluran významně zvyšuje účinek nedepolarizujících myorelaxancií. Isofluran, stejně jako jiná celková anestetika, může na 2 až 3 dny po anestezii způsobit lehký pokles intelektuální výkonnosti pacientů. Podobně jako u jiných anestetik se mohou do 6 dnů po anestezii objevit menší změny nálady a emocionální symptomatologie. Hlášení ukazují, že předchozí expozice halogenovaným hydrokarbonátovým anestetikům, obzvláště pokud k ní došlo v intervalu kratším než 3 měsíce, může zvýšit možnost poškození jater. Hlášení také ukazují, že užití isofluranu může způsobit poškození jater, projevující se v rozsahu od přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Laboratorní testy: Byla zaznamenána přechodná retence BSP (bromsulfoftaleinu) a zvýšení glykémie a sérového kreatininu, doprovázené poklesem BUN (Blood Urea Nitrogen,nebílkovinného dusíku), cholesterolémie a alkalických fosfatáz. Použití při císařském řezu: Isofluran se v koncentraci od 0,5 do 0,75% jeví jako bezpečné a účinné anestetikum pro vedení anestezie při císařském řezu. U matek ani novorozenců nebyl zaznamenán žádný nežádoucí účinek jako následek aplikace isofluranu. Děti mladší 2 let: Isofluran lze podávat novorozencům a dětem mladším 2 let s přijatelným rozmezím účinnosti i bezpečnosti a je kompatibilní se všemi přípravky běžně používanými v anesteziologické praxi. Maligní hypertermie: U vnímavých jedinců může anestezie isofluranem vyvolat hypermetabolický stav v kosterním svalstvu vedoucí ke zvýšené spotřebě kyslíku a klinickému syndromu známému jako maligní hypertermie. Syndrom zahrnuje nespecifické příznaky jako svalovou rigiditu, tachykardii, tachypnoe, cyanózu, arytmie a nestabilitu krevního tlaku. (Je také důležité poznamenat, že mnohé z těchto nespecifických příznaků se také mohou vyskytnout v průběhu mělké anestezie, akutní hypoxie apod.). Vzestup celkového metabolismu se může odrazit ve zvýšení teploty (která může vzrůst rychle, nebo v některých případech i opožděně, obvykle však není první známkou zvýšeného metabolismu) a zvýšení ETCO 2 (na kapnometru), SpO 2 a ph mohou klesat, může se objevit hyperkalémie a deficit bází. Terapie spočívá ve vysazení vyvolávajícího agens (např. isofluranu), intravenózní aplikaci dantrolenu sodného a zavedení podpůrné léčby. Podpůrná léčba zahrnuje maximální snahu o normalizaci tělesné teploty, podporu ventilace, krevního oběhu a zvládnutí porušené acidobazické a elektrolytové rovnováhy. (Doplňující informace o léčbě těchto pacientů naleznete v souhrnu údajů o přípravku s obsahem intravenózního dantrolenu sodného.) Později v průběhu onemocnění může dojít k selhání ledvin, je proto nutné, pokud je to možné, podpořit diurézu. Užívání inhalačních anestetik bývá ve vzácných případech spojeno se vzestupem sérových hladin draslíku, které mohou u dětských pacientů vyústit až v srdeční arytmie a úmrtí během postoperačního období. Pacienti s latentním a stejně tak i pacienti s ověřeným neuromuskulárním onemocněním, konkrétně s Duchennovou svalovou dystrofií, se jeví jako nejvíce zranitelní. Současné užití sukcinylcholinu bývá spojeno s většinou, ne však se všemi z těchto případů. U těchto pacientů docházelo také k signifikantnímu vzestupu hladin kreatinin-kinázy v séru a v některých případech i ke změnám ve složení moči, kdy se vyskytla myoglobinurie. Navzdory podobnosti v projevech maligní hypertermie, nevykazoval žádný z těchto pacientů známky či projevy svalové rigidity nebo hypermetabolického stavu. Doporučuje se včasná a útočná léčba hyperkalémie a přetrvávajících arytmií, jakožto součást následné péče o latentní neuromuskulární onemocnění. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 3/7
Isofluran významně potencuje účinek všech běžně používaných myorelaxancií, nejsilněji je tento vliv vyjádřen u nedepolarizujících svalových relaxancií. Neostigmin antagonizuje účinek nedepolarizujících kuraremimetik, ale nemá žádný vliv na relaxační působení samotného isofluranu. Všechna běžně používaná myorelaxancia jsou slučitelná s aplikací isofluranu. 4.6 Těhotenství a kojení Bezpečnost aplikace v těhotenství nebyla stanovena, ale nejsou žádné důvody očekávat specifický nežádoucí účinek přípravku, užitého při anestezii během těhotenství. V období po anestezii s užitím isofluranu byly u pacientek, které podstoupily umělé přerušení těhotenství, pozorovány obdobné krevní ztráty jako po jiných inhalačních anesteticích. Kojící matky: Není známo, zda je tento lék vylučován do mateřského mléka. Jelikož je ale mnoho přípravků vylučováno do mateřského mléka, je při podání isofluranu kojící ženě třeba dbát zvýšené opatrnosti. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Isofluran, stejně jako jiná celková anestetika, může na 2 až 3 dny po anestezii způsobit lehký pokles intelektuální výkonnosti pacientů. Podobně jako u jiných anestetik se mohou do 6 dnů po anestezii objevit menší změny nálady a emocionální symptomatologie. Je třeba pacientům zdůraznit, že určitou dobu po celkové anestezii může být zhoršena jejich schopnost věnovat se činnostem vyžadujícím plnou pozornost, jako je řízení motorových vozidel a obsluha nebezpečných strojů nebo činění právních úkonů. 4.8 Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky spojené s užíváním isofluranu obecně vycházejí z rozvinutí farmakofyziologických účinků závislých na dávce a zahrnují útlum dýchání, hypotenzi a arytmie. Stejně jako u jiných celkových anestetik bylo i za nepřítomnosti chirurgického stresu zaznamenáno přechodné zvýšení počtu bílých krvinek. V pooperačním období byla pozorována třesavka, nauzea, zvracení a funkční stáza gastrointestinálního traktu (ileus). Isofluran potencuje myorelaxační účinek všech myorelaxancií, nejvýznamněji však nedepolarizujících svalových relaxancií, MAC (minimální alveolární koncentrace) u dospělých klesá při společném užívání s oxidem dusným. Údaje naznačují, že isofluran může způsobit poškození jater, projevující se v rozsahu od přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Byly zaznamenány vzácné případy přecitlivělosti (včetně dermatitidy, kontaktní vyrážky, dyspnoe, sípání, nepříjemných pocitů na hrudi, pocení v oblasti obličeje nebo anafylaktická reakce), obzvláště v souvislosti s dlouhodobou pracovní expozicí inhalačním anestetikům, včetně isofluranu. Tyto reakce byly potvrzeny klinickými testy (např. provokací metacholinem). Nicméně, etiologie anafylaktických reakcí zaznamenaných v průběhu expozice inhalačním anestetikům je nejasná z důvodu současné expozice několika léčivům, z nichž o mnohých se ví, že mohou takovéto reakce způsobovat. Byl také hlášen výskyt maligní hypertermie. 4.9 Předávkování 4/7
V případě předávkování nebo stavu podobnému předávkování je indikován následující postup: Zastavit přívod léku, zajistit průchodné dýchací cesty a zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci čistým kyslíkem. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina - anestetikum ATC kód : N01AB06 Charakteristika Isofluran je potentní, kapalné a prchavé inhalační anestetikum. Patří do skupiny halogenovaných éterů. Vyvolává celkovou anestezii asociativního typu. Isofluran je chemicky 1-chlor-2,2,2-trifluorethyl difluoromethyleter s molekulární hmotností 184,5. Bod varu je 48,5 o C. Koeficient rozpustnosti krev/plyn je 1,43, což je základem rychlého nástupu i odeznění účinku. Za běžných klinických podmínek je nevýbušný a nehořlavý, má mírně dráždivý etérový pach. Neobsahuje aditiva ani stabilizátory. Je stereoizomérem enfluranu, má však mírně odlišné vlastnosti, odlišný kvantitativní odpařovač. Isofluran se při běžných pracovních teplotách nerozkládá v kontaktu s natronovým vápnem. Nepoškozuje hliník, cín, mosaz, železo nebo měď. Lze jej užít ve všech věkových skupinách. MAC (minimální alveolární koncentrace): Věk 100% kyslík 70% N 2 O 0-1 měsíc 1,60% (novorozenci) 1-6 měsíců 1,87% 6-12 měsíců 1,80% 26 + 4 roky 1,28% 0,56% 44 + 7 roků 1,15% 0,50% 64 + 5 roků 1,05% 0,37% Úvod do anestezie a zejména procitnutí jsou rychlé. Mírný stupeň podráždění dýchacích cest může rychlost inhalačního úvodu zpomalit, salivace a tracheobronchiální sekrece se však nezvyšují. Faryngeální a laryngeální reflex je rychle utlumen. Isofluran umožňuje rychlou změnu hloubky anestezie změnou vdechované koncentrace. Srdeční rytmus nebývá ovlivněn. Při hlubší anestezii vynikne jeho mírný svalově relaxační účinek, který je patrný i na dýchacích svalech. Spontánní dýchání klesá se stoupající hloubkou anestezie a je proto třeba jej pečlivě monitorovat a v případě potřeby i podpořit.v průběhu indukce se mírně sníží krevní tlak, který se při chirurgické manipulaci opět normalizuje. V průběhu anestezie má krevní tlak tendenci klesat s hloubkou anestezie, ale srdeční rytmus ovlivněn není. Při řízené ventilaci a normokapnii se minutový srdeční výdej udržuje na stejných hodnotách nezávisle na rostoucí hloubce anestezie, a to zejména zrychlením tepové frekvence s kompenzatorním poklesem systolického objemu. 5/7
Průtok krve mozkem se v průběhu lehké anestezie isofluranem nemění, při hlubších stupních anestezie má však tendenci narůstat. Zvýšení tlaku mozkomíšního moku lze předejít nebo jej upravit hyperventilací pacienta před nebo v průběhu anestezie. Změny na EEG a křeče jsou při podání isofluranu extrémně vzácné. Obecně lze říci, že isofluran vyvolává obdobné změny vzorce EEG jako ostatní prchavá anestetika. Isofluran pravděpodobně senzibilizuje myokard k adrenalinu v menší míře než enfluran. Z omezených údajů vyplývá, že subkutánní infiltrace až 50 ml 1:200 000 roztoku adrenalinu neindukuje vznik ventrikulárních arytmií u pacientů anestezovaných isofluranem. Stupeň svalové relaxace může být u některých nitrobřišních výkonů v normálních hladinách anestezie dostačující, prohloubení relaxace však vyžaduje podání malých dávek intravenózních myorelaxancií. Isofluran se užívá k indukci a vedení celkové anestezie. Adekvátní údaje o podávání isofluranu těhotným ženám nejsou k dispozici. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Isofluran je v lidském organismu relativně málo metabolizován. Pouze 0,17% inhalovaného množství isofluranu lze pooperačně detekovat v moči ve formě metabolitů. Špičkové koncentrace anorganického fluoru v séru jsou v průměru nižší než 5 mol/litr s vrcholem do 4 hodin po ukončení anestezie, k normálu se navracejí do 24 hodin. Nebyly zaznamenány žádné známky poškození ledvin po užití isofluranu. Bylo zjištěno, že známé metabolity isofluranu jsou buď netoxické, nebo jejich koncentrace zdaleka nedosahuje škodlivého prahu. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Byly prováděny studie na zvířatech se zaměřením na reprodukci po jejich opakovaném vystavení isofluranu v anestetické koncentraci. Ukazuje se, že isofluran má v souvislosti s anestezií možný fetotoxický účinek u myší, jestliže jsou vystaveny dávce šestkrát vyšší, než jsou dávky, užívané v humánní praxi. Studie provedené na krysách neprokázaly žádný vliv na plodnost, těhotenství, porod nebo životaschopnost potomstva. Nebyl odhalen žádný důkaz teratogenity. Srovnatelné studie u králíků vykazují obdobné negativní výsledky. Význam těchto studií pro člověka není znám, neboť nebyly provedeny žádné adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných žen. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Přípravek neobsahuje žádné pomocné látky. 6.2 Inkompatibility Nejsou známy. 6.3 Doba použitelnosti 5 let 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Při teplotě do 25 C. Isofluran neobsahuje aditiva. 6.5 Druh obalu a velikost balení Lahvička z hnědého skla se šroubovacím hliníkovým uzávěrem s PE vložkou obsahující 100 ml isofluranu, krabička. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení sním 6/7
Podávání isofluranu k celkové anestezii je vyhrazeno pouze anesteziologovi. Vyžaduje kvantitativní odpařovač, umístěný mimo okruh. Po ukončení denního provozu se přípravek neponechává v odpařovači. 7.DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Abbott Laboratories Ltd., Maidenhead, Berkshire, Velká Británie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 05/196/90-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 18.6.1990 / 17.4.2002, 20.2.2008 10. DATUM REVIZE TEXTU 22.7.2010 7/7