Příloha č. 3 ke sdělení sp. zn. sukls118060/2010, sukls118062/2010 a sukls118063/2010 Souhrn údajů o přípravku Cardiket retard 20 Cardiket retard 40 Cardiket retard 120 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Cardiket retard 20 Cardiket retard 40 Cardiket retard 120 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 tableta obsahuje Cardiket retard 20: isosorbidi dinitras 20 mg Cardiket retard 40: isosorbidi dinitras 40 mg 1 tobolka obsahuje Cardiket retard 120: isosorbidi dinitras 120 mg Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Cardiket retard 20, 40: tableta s řízeným uvolňováním Cardiket retard 120: tvrdá tobolka s prodlouženým uvolňováním. Popis přípravku : Cardiket retard 20: bílé tablety, z jedné strany ploché s půlící rýhou a označením "IR"a "20", z druhé strany vypouklé, s označením "Schwarz Pharma " Cardiket retard 40: bílé tablety, z jedné strany ploché s půlící rýhou a označením "IR"a "40", z druhé strany vypouklé, s označením "Schwarz Pharma " Cardiket retard 120: tvrdé neprůhledné želatinové tobolky barvy "caramel ",obsahující bílé až béžové pelety částečně potažené retardující vrstvou 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace - dlouhodobá léčba ischemické choroby srdeční - dlouhodobá léčba a prevence anginy pectoris (i po dostatečně léčeném infarktu myokardu) - dlouhodobá léčba těžkých forem chronické srdeční nedostatečnosti v kombinaci se srdečními glykosidy, diuretiky, ACE inhibitory a arteriálními vasodilatancii 1/8
Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů 4.2 Dávkování a způsob podání Cardiket retard 20, Dávkování: Léčba se zpravidla zahajuje dávkou 2 x 1 tableta denně (odpovídá 40 mg isosorbiddinitrátu), druhá dávka se užívá přibližně za 6-8 hodin po první dávce. (Ponechání tzv. nitrate low intervalu k zabránění vzniku tolerance). Teprve při nedostatečné kontrole záchvatů se přechází na dávky vyšší 3 x 1 tableta denně. Poslední dávka by se měla užít okolo šesté hodiny večer. Způsob podávání: Tableta se polyká celá, nerozkousaná a zapíjí se dostatečným množstvím tekutiny. Cardiket retard 40 Obvykle se užívá 1 x 1 či 2 x 1/2 tablety denně. Druhá dávka se užívá přibližně za 6-8 hodin po první dávce. Při nedostatečném účinku či u těžších forem anginy pectoris je možno zvýšit dávku na 2x1 tabletu denně. Způsob podávání: Tableta se polyká celá, nerozkousaná a zapíjí se dostatečným množstvím tekutiny. Cardiket retard 120 Většinou se užívá 1x1 tobolka denně (120 mg isosorbiddinitrátu) pokud není lékařem doporučeno jinak. Způsob podávání: Tobolka se užívá celá, nerozkousaná a zapíjí se dostatečným množstvím tekutiny. Úprava dávkování u starých osob a u pacientů s renální insuficiencí není podle zkušeností nutná. Bezpečnost a účinnost přípravku v dětském věku nebyla dosud stanovena. Ukončení léčby přípravkem Cardiket retard 20, 40, 120 by mělo probíhat postupně, nebot nelze vyloučit vznik tzv. rebound fenoménu. 4.3 Kontraindikace Přípravek nesmí být užíván při: - přecitlivělosti na isosorbiddinitrát nebo pomocné látky přípravku - akutním selhání krevního oběhu (šok, oběhový kolaps) - kardiogenním šoku (pokud není vhodným způsobem zajištěn dostatečný plnící tlak) - výrazné hypotenzi (systolický krevní tlak nižší než 90mm Hg) - v průběhu léčby nitráty se nesmí používat inhibitory fosfodiesterázy 5 (např.sildenafil) 2/8
(viz 4.5. Interakce s dalšími léky a jiné formy interakcí ) 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Přípravek může být podáván jen po pečlivém zvážení poměru rizika ku prospěchu léčby a za zvlášť pečlivé lékařské kontroly pacientům s: - hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií - konstriktivní perikarditidou - perikardiální tamponádou - nízkým plnícím tlakem např. při akutním infarktu myokardu, při zhoršené funkci levé komory (selhávání levé komory) - aortální nebo mitrální stenózou - onemocněními provázenými zvýšeným nitrolebním tlakem - sklonem k poruchám oběhové regulace (ortostatické poruchy) - těžkou anemií - těžkou poruchou funkce jater - glaukomem (nebezpečí zvýšení nitroočního tlaku) - hyperthyreózou Byl pozorován rozvoj tolerance a zkřížené tolerance k ostatním nitrátům(snížení účinnosti v případě, že pacient v minulosti užíval jiný lék ze skupiny nitrátů). Ke snížení, či vyloučení vzniku tolerance, by se neměl lék podávat kontinuálně ve vysokých dávkách. Pacienti, kteří přípravek dlouhodobě užívají by měli být informováni, že nesmějí současně užívat inhibitory fosfodiesterázy 5 (např. sildenafil). Léčba přípravkem se nemá přerušovat z důvodů užití inhibitorů fosfodiesterázy 5 (např. sildenafil) vzhledem k možnosti vzniku záchvatu anginy pectoris Přípravky nejsou vhodné k léčbě akutního záchvatu angíny pectoris a akutního srdečního infarktu. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Současné užívání přípravku s antihypertensivy, beta-blokátory, blokátory vápníkového kanálu, vasodilatancii nebo s alkoholem může zesílit hypotenzívní účinek isosorbiddinitrátu. Také inhibitory fosfodiesterázy 5 (např. sildenafil), potencují hypotenzivní účinek isosorbiddinitrátu. Současné užívání zároveň s isosorbiddinitrátem je kontraindikováno. Podobně může k zesílení hypotenze dojít po kombinaci přípravku s neuroleptiky a tricyklickými antidepresivy. Isosorbiddinitrát může při současném podávání dihydroergotaminu zvyšovat jeho plazmatickou hladinu a tím zesílit jeho účinek. 4.6 Těhotenství a kojení 3/8
Experimentální studie provedené na potkanech a králících s dávkami až hraničně toxickými pro březí samici neprokázaly poškození plodu v důsledku podání isosorbiddinitrátu. Nejsou však k disposici žádné kontrolované studie u těhotných žen. Protože studie na zvířatech vždy přesně nepředurčují, jak bude přípravek působit u lidí, pro použití přípravku v těhotenství musí být zvlášť závažné důvody. Není známo, zda se isosorbiddinitrát vylučuje do mateřského mléka. Přípravek může být kojícím ženám podáván jen po pečlivém zvážení poměru rizika pro kojence ku prospěchu léčby pro matku. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Přípravek Cardiket může nepříznivě ovlivnit reaktivitu pacienta. Schopnost řízení motorových vozidel nebo obsluhy strojů tak může být zhoršena. To platí ve zvýšené míře při současném požívání alkoholu. 4.8 Nežádoucí účinky Velmi častým nežádoucím účinkem (více než 10%) jsou bolesti hlavy. Incidence bolestí hlavy se během dalšího podávání postupně snižuje. Na začátku terapie, nebo také při zvýšení dávky, se příležitostně (u 1-10% pacientů) objevuje hypotenze nebo ortostatická hypotenze, což může být dále provázeno reflexní tachykardií, závratí, pocitem ospalosti a slabosti. Vzácně (u méně než 1% pacientů) se mohou objevit i pocit nevolnosti, zvracení, flush a alergické kožní reakce (rash), které mohou být někdy závažné. V ojedinělých případech se může objevit exfoliativní dermatitis. Velmi zřídka se může vyskytnout Stevens-Johnsonův syndrom. Výjimečně byl pozorován angioedém. Ojediněle byl po organických nitrátech pozorován výrazný pokles krevního tlaku včetně nausey, zvracení, neklidu, bledosti, a výrazného pocení. Rovněž zřídka byly pozorovány kolapsové stavy, někdy provázené bradyarytmií a synkopami. Zřídka se mohou při silném poklesu krevního tlaku vystupňovat příznaky anginy pectoris. Ojediněle dochází k pálení žáhy pravděpodobně na podkladě relaxace kardie způsobené nitráty. V průběhu léčby isosorbiddinitrátem se může dočasně objevit hypoxémie v důsledku relativní redistribuce krve v nedostatečně ventilovaných alveolech. Zvláště u pacientů s koronární insuficiencí to může vést k hypoxii myokardu. 4.9 Předávkování Hlavními symptomy předávkování jsou: pokles krevního tlaku pod 90mm Hg, bledost, pocení, nitkovitý puls, tachykardie, bolesti hlavy, slabost, závratě, nausea, zvracení, průjem. Methemoglobinémie byla zjištěna u pacientů, kteří byli předávkováni jinými organickými nitráty. V průběhu biotransformace isosorbiddinitrátu se uvolňuje ion, který indukuje methemoglobinémii a 4/8
cyanózu s následnou tachypnoí, anxietou, ztrátou vědomí a zástavou srdce. Nelze vyloučit, že předávkování isosorbid dinitrátem může způsobit i tento nežádoucí účinek. Při předávkování velmi vysokými dávkami se může zvýšit nitrolební tlak. To vede k řadě cerebrálních symptomů. Léčba Obecná doporučení: - Přerušit aplikaci látky V případě hypotenze způsobené nitráty - by měl být pacient umístěn do horizontální polohy s hlavou níže než nohy; - je třeba zabezpečit inhalaci kyslíku; - zvýšit krevní objem; - zahájit protišokovou léčbu (odeslat pacienta na jednotku intenzivní péče!) Specifická léčba: Zvýšení krevního tlaku pokud je pacient v těžké hypotenzi. Je vhodné podat sympatomimetika např. noradrenalin nebo dopamin. Léčba methemoglobinémie: - terapie vitaminem C, metylenovou modří nebo toluidinovou modří - v případě potřeby inhalace kyslíku - zavést umělou ventilaci - v případě potřeby hemodialýza Resuscitace: - V případě zástavy dechu a srdce ihned zahájit resuscitaci. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI Farmakoterapeutická skupina. Vasodilatans ATC kód : C01D A08 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Isosorbiddinitrát způsobuje relaxaci hladké svaloviny cév a následnou vasodilataci. Způsobuje relaxaci arterií i vén. Dilatace vén zvýší venózní náplň a sníží venózní návrat a tím sníží náplň komory a tlak na konci diastoly (preload). Dilatace arterií a ve vyšších dávkách arteriol snižuje celkový odpor cév (afterload). To v konečném důsledku snižuje práci srdce. Účinek na preload a afterload vede následně ke snížené spotřebě kyslíku myokardem. 5/8
Kromě toho způsobuje isosorbiddinitrát redistribuci krve do subendokardiálních oblastí srdce, kde je průtok krve omezen arteriosklerotickými lézemi. Tento efekt je pravděpodobně zapříčiněn selektivní dilatací hlavních koronárních cév. Dilatace kolaterál zlepšuje perfuzi oblastí za stenózou. Nitráty také dilatují excentrické stenosy, protože působí proti faktorům vyvolávajícím konstrikci hladkých svalů v místě koronárního zúžení. Nitráty také relaxují koronární spasmy. Ukázalo se, že nitráty zlepšují klidovou i námahovou hemodynamiku u pacientů s městnavou srdeční nedostatečností. Na tomto účinku se podílí celá řada mechanismů včetně snížení regurgitace zmenšením dilatace komor a snížení spotřeby kyslíku myokardem. Snížením potřeby kyslíku a zvýšením jeho přívodu se redukuje oblast poškození myokardu. Proto může být isosorbiddinitrát užitečný u některých pacientů s infarktem myokardu. Dalšími účinky přípravku jsou relaxace hladkého svalstva bronchů, gastrointestinálního traktu, žlučových a močových cest. Dochází též k relaxaci hladké svaloviny dělohy. Mechanismus účinku: Jako ostatní organické nitráty je i isosorbiddinitrát donorem oxidu dusnatého (NO). NO způsobuje relaxaci hladkého svalstva stimulací guanylylcyklázy a následně zvýšením intrace-lulární koncentrace guanozinmonofosfátu (cgmp). Tím se stimuluje cgmp-dependentní pro-teinkináza a tím dochází ke změně fosforylace některých proteinů v buňce hladkého svalu. To nakonec vede k defosforylaci lehkého řetězce myozinu a k snížení kontrakce. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Isosorbiddinitrát se rychle absorbuje sliznicí úst. Maximální plazmatické hladiny se objevují za 1-2 (-5) minut. Maximální plazmatické koncentrace dosáhne za 6-10 (15 min. po podání). Gastrointestinální absorpce je pomalejší. Začíná působit za 15-30 min, maximální plazmatické koncentrace se objevují za 15 minut až 1-2 hodiny. Efekt prvního průchodu játry je větší, pokud se látka podá perorálně. Isosorbiddinitrát se metabolizuje na isosorbid-2-mononitrát a iso-sorbid-5- mononitrát, které mají biologické poločasy 1,5-2, resp. 4-6 hodin. Oba metabolity jsou farmakologicky aktivní. Relativní biologická dostupnost přípravku Cardiket retard ve srovnání s neretardovanými formami činí po perorálním podání více než 80%. Vylučování se uskutečňuje z 99% renálně. Při poruše funkce ledvin je vylučování ISDN a jeho metabolitů nezměněno, u pacientů s poruchou funkce jater může být koncentrace ISDN v plazmě zvýšena a koncentrace metabolitů snížena. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní toxicita Výsledky testů akutní toxicity neukázaly žádné zvláštní riziko přípravku. 6/8
Chronická toxicita Testy chronické toxicity byly provedeny na potkanech a psech. Byly prokázány symptomy poškození CNS a zvýšení hmotnosti jater v těch případech, kdy byl isosorbiddinitrát podáván ve vysokých dávkách-480 mg/kg u potkanů a 90 mg/kg u psů. Studie reprodukce V experimentálních studiích nebyly pozorovány žádné teratogenní účinky isosorbiddinitrátu. Mutagenita a teratogenita V experimentálních studiích in vitro ani in vivo nebyly pozorovány žádné mutagenní účinky isosorbiddinitrátu. Kancerogenita Dlouhodobé studie na potkanech neprokázaly známky kancerogenity isosorbid-dinitrátu. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Cardiket retard 20: Monohydrát laktosy, mastek, polyvinyl-acetát, magnesium-stearát. Cardiket retard 40: Monohydrát laktosy, mastek, polyvinyl-acetát, magnesium-stearát, bramborový škrob. Cardiket retard 120: Mastek, sacharosa, ethylcelulosa, monohydrát laktosy, želatina, šelak, kukuřičný škrob, oxid titaničitý, žlutý oxid železitý, červený oxid železitý. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 5 roků. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. 6.5 Druh obalu a velikost balení a) blistr (PP / AL), krabička. b) blistr (průhledný PP / bílý neprůhledný PP), krabička. 7/8
Velikost balení: Cardiket retard 20: 20, 50 a 100 tablet Cardiket retard 40: 50 tablet Cardiket retard 120: 20, 30 a 50 tobolek 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI UCB Pharma GmbH Alfred-Nobel-Strasse 10 40 789 Monheim Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A) Cardiket retard 20: 83/233/80 - C Cardiket retard 40: 83/135/84 - C Cardiket retard 120: 83/112/87 - C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Cardiket retard 20: 18.12.1980 / 21.2. 2007 Cardiket retard 40: 19.3.1984 / 21.2. 2007 Cardiket retard 120: 25.2.1987 / 21.2. 2007 10. DATUM REVIZE TEXTU 22.6.2010 8/8