IČO 4 8 9 1 1 5 7 7 IČZ smluvního ZZ 7 2 6 6 1 0 0 0 Číslo smlouvy 5 B 7 2 X 0 1 3 Název IČO SANATORIUM Helios, spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.2016 Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 6 6 1 0 1 9 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Jednodenní gynekologie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Brno Štefánikova 81 12 602 00 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 J 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 14:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Úterý 08:00 14:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Středa 08:00 14:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Čtvrtek 08:00 14:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Pátek 08:00 14:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Sobota 09:00 10:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Neděle 09:00 10:00 Štefánikova 12/81, 602 00 Brno Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2016 31.12.3000 6,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa 09:00 11:00 Čtvrtek 09:00 11:00 Pátek 09:00 11:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 3 Počet hodin v týdnu 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 1 1 - z toho počet speciálně vybavených lůžek 3 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 37,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 6,00 Anesteziologové L3 16,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 40,00 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 6 5 2 6 9 7 0 5 Fakultní nemocnice Brno 7 2 1 0 0 0 0 0 Brno Jihlavská 20 62500 Fakultní nemocnice u sv. Anny v 0 0 1 5 9 8 1 6 Brně 7 2 0 0 1 0 0 0 Brno Pekařská 53 65691 2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 0 0 3 4 6 2 9 2 Zdravotnická záchranná služba JmK, p.o. 7 2 9 0 1 0 0 0 Brno Kamenice 798/1d 62500 ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.1.2016 31.12.3000 8,00 L3 O 1.1.2016 31.12.3000 8,00 S2 O 1.1.2016 31.12.3000 20,00 S3 O 1.1.2016 31.12.3000 20,00 L3 O 1.1.2016 31.12.3000 5,00 L3 O 1.1.2016 31.12.3000 5,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: J / 3 li.10
S2 O 1.1.2016 31.12.3000 20,00 L3 O 1.1.2016 31.12.3000 5,00 S3 O 1.1.2016 31.12.3000 20,00 L1 O 1.1.2016 31.12.3000 6,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.1.2016 31.12.2016 1 0 1 1 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.1.2016 31.12.2016 1 0 1 1 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.1.2016 31.12.2016 1 0 1 2 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.1.2016 31.12.2016 1 0 1 2 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.1.2016 31.12.2016 1 0 2 0 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.1.2016 31.12.2016 1 0 2 0 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.1.2016 31.12.2016 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Elektrokoagulátor 0000000161 (vysokofrekvenční) ( cena dle re 0000000477 0000000597 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Sonograf s abdominální a vaginální sondou Přístroj anesteziologický s monitorací UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 151 1 Aaron Elektrokoagulátor 1.1.2016 31.12.3000 046 1 Wisap Insuflátor CO2 1.1.2016 31.12.3000 048 1 Wisap Aqua purátor 1.1.2016 31.12.3000 045 1 Wisap Hysteroskop s 1.1.2016 31.12.3000 050 1 Wisap Předehřívač optik 1.1.2016 31.12.3000 205 1 Karl Storz kamera s 1.1.2016 31.12.3000 109 1 Medist Odsávačka 1.1.2016 31.12.3000 297 1 Aloka UZ přístroj 1.1.2016 31.12.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Defibrilátor Responder 1000 1 1.1.2016 31.12.3000 supraglotický vzduchovod 5 1.1.2016 31.12.3000 Monitor vitálních funkcí pacientský 2 1.1.2016 31.12.3000 Přístroj anesteziologický s monitorací 1 1.1.2016 31.12.3000 Schulzeho aparát 1 1.1.2016 31.12.3000 hysteroskop Storz 1 1.1.2016 31.12.3000 hysteroskop Wisap 1 1.1.2016 31.12.3000 laparokopickéí nástorje ( nůžky, bipolární kleště, atraumatické kleště, trumatické kleště, jehelce.. 16 1.1.2016 31.12.3000 Strana: J / 4
laryngoskop 3 1.1.2016 31.12.3000 monitor Trinitron 1 1.1.2016 31.12.3000 odsávačka hlenů 2 1.1.2016 31.12.3000 optika Aesculap 1 1.1.2016 31.12.3000 optika Scholy 1 1.1.2016 31.12.3000 optika Wolf 2 1.1.2016 31.12.3000 redukční ventily GCE Chtěboř 5 1.1.2016 31.12.3000 resuscitační kufřík 1 1.1.2016 31.12.3000 rozvod medicinálních plynů MZ Liberec 1 1.1.2016 31.12.3000 Magilovy kleště 2 1.1.2016 31.12.3000 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ V případě setrvání na lůžku po uvedené ordinační době je vždy zajištěna přítomnost lékaře se spec. způsobilostí dle zákona, resp. je zajištěna prokazatelně stálá přítomnost kvalifikovaného lékaře až do propuštění pacienta do domácího ošetřování, a to jmenovitě lékaři: V případě komplikací Poskytovatel zajistí překlad pacienta na vyšší specializované pracoviště, včetně zajištění transportu, který realizuje smluvní dopravce DRNR. Strana: J / 6