Střelná a explozivní poranění charakteristika, zdravotní následky a závěry pro péči Souhrn: Úvod: Nárůst počtu teroristických útoků si vyžaduje poskytování péče při hromadném výskytu poraněných. K tomu jsou potřeba širší znalosti a přehled o různých mechanismech poranění. Cíl: Charakterizovat a srovnat střelná poranění a poranění při explozi při teroristickém útoku. Metody: Retrospektivní studie u skupiny pacientů zahrnutých do izraelského Národního úrazového registru kvůli poranění při teroristickém útoku v období od 1. 10. 2000 do 30. 6. 2002. Národní trauma-registr zaznamenává údaje o všech hospitalizacích, úmrtích v nemocnici a překladech v devíti z 23 trauma center v Izraeli. Všech 6 trauma center úrovně 1 a tři největší regionální trauma centra jsou v registru zahrnuta. V registru je podchycena většina závažných poranění způsobených teroristickým útokem; diagnózy, skóre závažnosti poranění, parametry využití nemocničních zdrojů, délka hospitalizace, přežití a způsob ukončení hospitalizace. Výsledky: Celkem 1155 pacientů poraněných při teroristickém útoku, z toho 54 % při výbuchu, 36 % střelná poranění, 10 % jiný mechanismus poranění. Tento článek vyhodnocuje dvě nejpočetnější skupiny: 1033 pacientů poraněných při výbuchu nebo střelnou ranou. Z nich 71 % byli muži u střelných poranění 84 %, při výbuchu 63 %. 53 % pacientů bylo ve věkové skupině 15 29 let u střelných poranění 59 % a u poranění při výbuchu 48 %. U střelných poranění šlo častěji o otevřené rány (63 % vs. 53 %) a o fraktury (42 % vs. 31 %). Vícečetná poranění většího počtu tělních struktur se vyskytlo při výbuchu v 62 % a u střelných ran ve 47 %. U střelných poranění šlo o dvojnásobný počet středně těžkých poranění než u poranění při výbuchu. Tam se objevil jednak větší počet lehkých poranění, ale také kritických a fatálních stavů. Hospitalizace byla u 20 % pacientů delší než dva týdny (22 % po explozi, 18 % střelná poranění). Operováno bylo 51 % pacientů, ve skupině střelných poranění 58 % a u poranění při výbuchu 46 %. V nemocnici zemřelo 6,3 %, tj. 65 pacientů (7,8 % střelných poranění, 5,3 % poraněných při výbuchu). Většina pacientů se střelným poraněním zemřela již první den (97 % vs. 58 %). Závěr: Střelná poranění a poranění při výbuchu se liší z hlediska poraněných tělních struktur, rozložení závažnosti poranění, v délce hospitalizace i pobytu na JIP i v době od úrazu do úmrtí v nemocnici. Zjištěné skutečnosti mají význam pro postupy při léčbě a pro přípravu nemocnic na péči o postižené při teroristickém útoku a výcvik personálu kdekoliv na světě. Vhodně přizpůsobené ošetřovací protokoly pro zhodnocení stavu a prvotní ošetření pacientů se střelným poraněním se liší od ošetřovacích postupů pro léčbu pacientů poraněných při výbuchu. Při organizaci nemocniční péče při příjmu a ošetření těchto pacientů je třeba počítat s rozdílnou situací při příjmu i s odlišnými typy poranění. 1
Úvod Poranění při teroristických útocích ohrožují veřejnost na celém světě. S nárůstem aktivit teroristů roste i nutnost, aby se lékaři dovedli o velké počty postižených postarat. Musí si tedy osvojit a rozšířit své znalosti a dovednosti a mít přehled o mechanismech takto vznikajících poranění. /1 3/ V Izraeli jsou teroristické útoky bohužel realitou již řadu let. V poslední době (tj. v letech 2002 03) se projevily zvláště zničujícím způsobem, způsobily značné ztráty na životech a poranění řady mladých civilistů. V prvních letech byli pacienti poranění při teroristickém útoku léčeni pro mechanická poranění vrženými předměty /4/, např. kameny, a poranění při výbuchu odpáleného ze vzdáleného stanoviště. Nynější útoky jsou převážně dvojího typu výbuchy způsobené sebevražednými atentátníky a střely. Oběti těchto útoků jsou poraněny mnohem komplexněji a závažněji než tomu bylo dříve. /5, 6/ Tato studie byla zpracována, aby napomohla lepšímu pochopení těchto dvou mechanismů poranění a jejich následků. Jsou zde popsána a porovnána střelná poranění a poranění při výbuchu, která se liší svým profilem, dále postupy při hospitalizaci, charakteristikou pacientů a jejich prognózou. Srovnání pomáhá vyjádřit rozdíly u těchto poranění a vypracovat specifické ošetřovací protokoly pro každý z těchto mechanismů poranění. Účelem studie je: 1) charakterizovat a porovnat dopady střelných a explozivních poranění vzniklých při teroristických útocích a 2) zjistit, jak tyto poznatky mohou přispět k lepší prognóze pacientů a výsledkům léčby. Metody Tato studie je retrospektivní kohortová studie všech pacientů poraněných při teroristickém útoku, zapsaných v izraelském Národním traumatologickém registru v období mezi 1. 10. 2000 a 30. 6. 2002. Definice poranění při teroristickém útoku je vedena pod kódem ICD-9- CM, externí příčina poranění E990-E998. Izraelský trauma-registr podchycuje všechny příjmy pacientů s poraněním do nemocnic, úmrtí v nemocnici a převozy pacientů do 9 z 23 trauma center v Izraeli. Těchto 9 trauma center zahrnuje všech 6 trauma center úrovně 1 v Izraeli a dále 3 největší regionální trauma centra. Zbylých 14 nemocnic, mezi nimiž jsou menší nemocnice, v registru není zahrnuto. Zde ošetření pacienti nejsou v registru zaznamenáni, pokud nebyli posléze převezeni do center vyšší úrovně. Dle podkladů zpracovaných izraelským ministerstvem zdravotnictví je však asi 80 % pacientů poraněných při teroristických útocích v registru zahrnuto. 2
Registr podchycuje většinu závažných poranění způsobených teroristy. Registr zaznamenává demografická data pacientů a údaje o povaze poranění, léčbě a jejích výsledcích. Lékařské diagnózy byly stanoveny na základě kódování ICD-9-CM /7/ i AIS klasifikace. Stupnice závažnosti jako AIS /8/ a ISS /9/ byly použity pro stanovení závažnosti poranění. Jako indikátory využití nemocničních zdrojů byly použity délka hospitalizace, pobyt na jednotce intenzivní péče a chirurgické zákroky. Dále byly zaznamenány údaje o přežití hospitalizovaného pacienta. Analýza diagnózy poranění byla založena na Barrelově diagnostické matici /10, 11/ dle poraněné části těla a povahy poranění. Matice byla modifikována tak, aby zahrnovala 5 typů poranění: fraktury, vnitřní poranění, otevřené rány, popáleniny a ostatní. Matice rozlišovala poranění těchto 9 částí těla: poranění mozku; další poranění hlavy; páteř a mícha; hrudník; břicho; pánev; trup, záda a hýždě; horní končetiny; dolní končetiny a ostatní. Tyto kategorie umožňovaly širokou epidemiologickou analýzu rozložení poranění a také specifickou anatomickou charakteristiku poranění. Sestava dat zahrnuje až 10 diagnostických údajů u každého pacienta. Kódy klasifikace ICD-9- CM byly nahrazeny položkami odpovídající matice pro analýzu poranění. S využitím maticové terminologie byly definovány profily poranění. /12/ Vnitřní poranění byly popsány kódy ICD-9-CM 850-854 a 860-868, rozděleny na tři tělní oblasti: hlava, trup a břicho. Statistický software SAS byl použit pro analýzu dat. Parametry byly popsány a porovnány u pacientů se střelným poraněním a pacientů poraněných při explozi. Jednalo se o statistické testy včetně testu Pearson χ 2 pro kategorická data, t-testy pro spojité proměnné a Wilcoxonovy neparametrické testy, kde spojité proměnné nejsou normálně distribuovány. Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Výsledky Pacienti zahrnutí do studie (Tab. 9-1.) Ve sledovaném období byly do izraelského trauma-registru zaznamenány údaje o 1155 pacientech poraněných při teroristických útocích. Většina z nich byla poraněna při explozi (n = 623, tj. 54 %). Dalších 36 % (410 pacientů) utrpělo střelná poranění a zbylých 10 % (122 pacientů) bylo poraněno jiným způsobem. Tato další poranění byla způsobena různými násilnými činy jako pobodání, vržení kamenů a dalších předmětů a napadení vozidlem. Pro malý počet a rozličnost poranění u skupiny ostatní se tato studie věnuje uvedeným dvěma velkým skupinám pacientům se střelným poraněním a pacientům poraněným při explozi, celkem 1033 pacientů. Většina těchto pacientů (n = 737, tj. 71 %) byli muži. Významně vyšší počet mužů byl ve skupině střelných poranění ve srovnání se skupinou poraněných při explozi (viz Tab. 9-1). Převaha mužů se nezměnila ani po vyloučení poraněných ve vojenské službě, pouze se tento poměr snížil. Více než polovina pacientů byli muži ve věku 15 29 let (n = 535, tj. 53 %), ve skupině střelných poranění 59 % a u explozivních poranění 48 %. Ve skupině poraněných při explozi byl vyšší počet dětí a starých lidí než u střelných poranění. 3
Charakteristika poranění Asi třetina pacientů (n = 318) utrpěla vnitřní poranění, z toho 181 pacientů bylo poraněno při explozi a 137 střelnou ranou (v obou skupinách 30 % s vnitřním poraněním). Kromě poranění hrudníku, páteře a břicha, častějších u střelných poranění, všechny ostatní tělní struktury byly častěji poraněny při výbuchu (Obr. 9-1). Nejvíce zřejmý je častý výskyt poranění hlavy a mozku při explozích. Vícečetná poranění většího počtu tělních struktur u jediného pacienta jsou významně více zastoupena právě u explozivních poranění 62 % oproti 42 % u střelných poranění (χ 2 P < 0,001), takže celkový počet poranění u této skupiny je vyšší. Obr. 9-2. ukazuje počet tělních struktur u poranění při výbuchu a u střelných poranění. U střelných poranění je počet pacientů s poraněním 1 2 tělních struktur signifikantně vyšší. Pacienti poranění při výbuchu mají častěji poraněny 3 a více tělních struktur. Pouze ve 2 případech střelných poranění měli pacienti poraněno 5 a více tělních struktur. Pacienti se střelným poraněním utrpěli významně více otevřených poranění (63 % vs. 53 %, χ 2 P = 0,0009) a zlomenin (42 % vs. 31 %, χ 2 P = 0,0005). Popáleniny byly zaznamenány u 91 pacienta (8,8 %), vždy následkem výbuchu. Závažnost poranění u popálených byla vysoká (30 % s ISS 25 a vyšším), avšak 68 % pacientů s popáleninami utrpělo současně penetrující a/nebo tupé poranění, což přispělo k vyšší závažnosti a komplexnosti poranění. U více než 40 % pacientů s vnitřním poraněním bylo jejich poranění kritické, nebo i fatální: poranění s ISS 25 a více (Tab. 9-2.). Pro účely analýzy byla vnitřní poranění rozdělena na 3 tělní regiony (hlava, hrudník a břicho). Nejčastěji byl u střelných i u explozivních poranění postižen hrudník (n = 171). Izolovaná poranění břicha byla zaznamenána nejčastěji u střelných poranění. Samotné poranění hlavy se objevilo častěji u explozí. Poranění zasahující současně hrudník a břicho se vyskytlo u střelných ran v 18 % a u explozí ve 12 %. Další, více částí těla postihující poranění současně s vnitřním poraněním bylo zaznamenáno častěji u explozí (9 % oproti 1,5 % u střelných ran). Závažnost poranění, doba hospitalizace, pobyt na intenzivní péči a úmrtí v nemocnici ukazuje spolu s rozložením dle tělních struktur Tabulka 9-2. Závažnost poranění Celkem 263 pacientů (26 %) utrpělo závažné poranění s klasifikací ISS > 16. Tabulka 9-3. ukazuje rozložení skupin závažnosti u obou mechanismů poranění. U pacientů poraněných při explozi je zde vidět vyšší podíl lehkých poranění, ale i poranění kritických až fatálních. Středně těžká poranění (ISS 9 14) se objevují u střelných poranění dvakrát častěji než u poranění při výbuchu (χ 2 P < 0,001). Pacienti s vnitřním poraněním mají častěji (62 %) skóre ISS 16 a více, u střelných poranění 61 % a u explozí 63 %. Rozsáhlá vícečetná poranění, jako popáleniny nebo penetrující poranění se také pojily s vyšší hodnotou ISS, asi polovina těchto pacientů byla klasifikována jako ISS 16 a více. Jak ale ukazuje Tabulka 9-2., nejzávažnější byly případy s vnitřním poraněním. ISS 25 a více bylo zaznamenáno u 96 % poraněných při explozi (hlava a další poranění) a u 86 % těchto pacientů s břišním a hrudním poraněním. 4
Léčba v nemocnici Celkem 235 pacientů (23 %) bylo léčeno na jednotce intenzivní péče. (Tab. 9-4.) Zatímco podíl pacientů poraněných střelou nebo při výbuchu, kteří potřebovali intenzivní péči, se významně nelišil, délka hospitalizace u poranění při výbuchu byla významně delší (P = 0,048). Vyšší podíl léčby na JIP byl zaznamenán u pacientů s poraněním více tělesných struktur, přičemž s rostoucím počtem poraněných struktur tento počet vzrůstal (1 poraněná část těla 9 %, 2 tělní struktury 23 %, více struktur 71 %). Pacienti s popáleninami a penetrujícím poraněním byli léčeni na JIP v 55 %. Nejvyšší procento příjmů na JIP vykazovali pacienti s vnitřním poraněním, které bylo součástí vícečetných poranění (Tab. 9-2.). Celková doba hospitalizace byla u 196 pacientů (20 %) delší než 2 týdny. (Tab. 9-4.) U pacientů s vnitřním poraněním byl pobyt v nemocnici delší, také počet poraněných tělních struktur koreloval s rostoucí dobou hospitalizace. Nejdéle byli hospitalizovaní pacienti s rozsáhlým vícečetným poraněním vč. kombinace popálenin a penetrujících poranění u jednoho pacienta. O něco více než polovina (51 %) pacientů byla operována, 58 % u střelných poranění a 46 pacientů poraněných při výbuchu. (Tab. 9-4.) Nemocniční úmrtnost Mortalita při hospitalizaci dosáhla 6,3 % (65 pacientů). Nebyl zde statisticky významný rozdíl mezi skupinou střelných a explozivních poranění (χ 2 P = 0,11); významně vyšší podíl pacientů se střelným poraněním však zemřel první den hospitalizace (Obr. 9-3., P< 0,0001). Nezemřel žádný pacient se střelným poraněním, který přežil déle než 7 dní. Následky u pacientů s vnitřním poraněním byly významně horší, úmrtnost zde činila 16 %. Mortalita u pacientů s vícečetným vnitřním poraněním byla 17 % u poranění hrudníku a břicha a až 80 % u kombinace poranění hlavy, hrudníku a břicha. Obecně platí, že u pacientů s rozsáhlým poraněním více tělesných struktur byla úmrtnost při hospitalizaci vyšší. Při poranění pěti a více částí těla byla úmrtnost 18 % ve srovnání se 4 % při poranění pouze jediné tělesné struktury. Diskuse Tato práce je zaměřena na pacienty poraněné při teroristickém útoku a hospitalizované v období od října 2000 do června 2002, kdy v Izraeli docházelo k četným teroristickým útokům. Byly zkoumány rozdíly mezi poraněním střelným a poraněním při výbuchu. Prvním rozdílem je příjezd do nemocnice. Pacienti poranění při výbuchu byli většinou součástí hromadného postižení zdraví a dorazili do nemocnice ve skupině jako hromadný příjem. Pacienti se střelným poraněním byli naopak častěji poraněni při sporadických incidentech a byli do nemocnice přijati jako jednotlivci. Tento fakt má významný dopad na 5
organizaci práce v nemocnici a může ovlivnit péči o pacienta. Péče o těžce poraněného pacienta, který dorazil do nemocnice izolovaně, může probíhat v rámci zdrojů trauma centra, tedy provádějí ji lékaři oboru všeobecná chirurgie a dalších chirurgických oborů a ošetřovatelský personál. Při hromadném výskytu poraněných je nutno přistoupit k jinému způsobu organizace práce v nemocnici. Pokud pacienti dorazí současně, jsou vyšší požadavky na personál i zdravotnický materiál a mohou nastat problémy (nedostatek kapacity) např. na operačních sálech, oddělení zobrazovací diagnostiky, odd. intenzivní péče a také nedostatek specializovaného personálu některých oborů. Při hromadném výskytu pacientů se poskytuje minimální přípustná péče. /1/ Jde o to ošetřit co nejvíce pacientů, které lze zachránit. Přestože se to může zdát zvláštní a nepřípustné vzhledem k běžnému přístupu k léčbě, kdy se snažíme poskytovat optimální péči v plné šíři, v této situaci je klíčové zachovat a mít k dispozici kriticky nutné zdroje. V počáteční fázi po incidentu, kdy pacienti jsou přijímáni do nemocnice a není dosud znám jejich přesný počet, poskytuje se minimální nutná péče po přechodnou dobu, dokud se hromadný příjem nezvládne. Definitivní fáze nastává, když už nepřicházejí další pacienti, situace je pod kontrolou a je možné poskytovat optimální péči. Literatura uvádí, že typy poranění se u pacientů poraněných při výbuchu liší. Počáteční vlna při výbuchu může způsobit poškození tkání a uvolněné střepiny jsou příčinou penetrujících poranění. Padající předměty nebo náraz tlakové vlny může způsobit tupá poranění, pokud je tělo pacienta vrženo na okolní pevné předměty, mohou přitom ale vznikat i penetrující poranění. Dále pacienti často utrpí popáleniny horkem uvolněným při explozi nebo při vzniklém požáru. /1, 13, 14/ Vzrůstající počet teroristických útoků v Izraeli přinesl nové dosud neznámé typy poranění způsobené novými typy projektilů, jako jsou hřebíky, šrouby a další ostré kovové předměty vložené do výbušniny. Tyto projektily jsou při výbuchu rozmetány všemi směry a způsobují penetrační poranění, které je často těžké zaznamenat. Důsledkem toho je, že i postižení, kteří přijdou do nemocnice se zdánlivě zcela lehkým poraněním, musí být pečlivě vyšetřeni a sledováni. Pacienti v kritickém stavu, převezení přímo na operační sál, musí proto projít před operací celotělovým rtg vyšetřením, aby neobjevené kovové předměty v těle nezpůsobily komplikace. Další pacienti, kteří mohou být ošetřeni později, by měli projít celotělovým CT vyšetřením. Kombinace vícečetných poranění způsobených různými mechanismy byla již popsána v jiných studiích. /15, 16/ Komplexní poranění tohoto druhu zde byla ukázána v relativně velkém počtu u pacientů s popáleninami, kteří také utrpěli penetrující poranění. Tomuto rozsáhlému vícečetnému typu poranění /16/ je třeba věnovat zvláštní pozornost a mít pro tyto případy připraveny speciální ošetřovací protokoly a léčebné strategie. Např. pacient s popáleninami bude potřebovat hojné podávání tekutin. V kombinaci s tlakovým poraněním plic s popáleninami bude však nutno provádět při podávání roztoků sofistikované invazivní monitorování. 6
Velký počet tupých i penetrujících vnitřních poranění (30 %) u pacientů zahrnutých do této studie je další příčinou velkého počtu závažných poranění po teroristickém útoku ve srovnání s jinými způsoby vzniku poranění. /5, 17/ Nejčastěji poraněnými tělními strukturami v této studii byla hlava a končetiny, podobné závěry uvádí studie z Irska. /18/ Vnitřní poranění se týkají převážně hrudníku (54 %). To lze možná vysvětlit tím, že většina explozí se odehrává v uzavřených prostorách (autobusy, obchody). Postiženi byli většinou civilisté, kteří nebyli nijak chráněni. Rozsah poranění byl větší vlivem použití hřebíků a šroubů jako součásti výbušniny, což se při teroristických útocích v Irsku neobjevilo. Studie srovnávající poranění u obětí terorismu při vojenských akcích, kde jsou vojáci chráněni přilbou a ochrannou vestou, potvrzují předpoklad, že nejčastěji došlo k poranění hlavy a končetin s méně závažnými následky a počet vnitřních poranění břicha, hrudníku i hlavy byl relativně nižší. (K. Peleg a L. Aharanson-Daniel; nepublikovaná studie). U pacientů poraněných při výbuchu se častěji objevilo poranění většího počtu tělesných struktur. Tato vícečetná poranění jsou významnou příčinou vzrůstu skóre závažnosti poranění. Závažné poranění s ISS 16 a více bylo zaznamenáno u pacientů s pěti a více poraněnými tělesnými strukturami v téměř 90 % případů, více než 10 tolik než u poranění jediné tělesné struktury. Dle definice je u vícečetných poranění také vyšší pravděpodobnost závažnějšího traumatu. V souvislosti s rozložením závažnosti poranění je třeba si všimnout, že u poranění při výbuchu je zaznamenán vyšší podíl lehkých poranění, ale také vyšší podíl poranění kritických až fatálních. Procento středně těžkých poranění (ISS 9-14) u střelných poranění je asi dvakrát vyšší než u poraněných při výbuchu (χ 2 P < 0,001). To lze možná vysvětlit vysokým počtem fraktur (42 %) u střelných poranění, poněvadž fraktury končetin se obvykle řadí mezi středně těžká poranění. U poranění při výbuchu se vyskytuje velký podíl vícečetných poranění stejné tělesné struktury a také poranění více než tří tělesných struktur (Tab. 9-3.), proto může klasifikace ISS podhodnotit závažnost těchto poranění, protože hodnotí pouze jediné nejzávažnější poranění u tří tělesných struktur. /6, 19/ Tento poznatek ukazuje, že by bylo třeba vytvořit novou klasifikaci ISS, která by lépe ohodnotila rozsáhlá vícečetná poranění. Průměrná doba hospitalizace na JIP byla u poranění při výbuchu delší než u střelných poranění. Tato informace je důležitá pro plánování nemocničních zdrojů, protože počet intenzivních lůžek je omezený, intenzivní péče vyžaduje značné personální zabezpečení a je finančně náročná. Při sledování mortality je důležité si uvědomit, že ve studii nejsou zahrnuta úmrtí na místě neštěstí ani při příjezdu do nemocnice. Srovnání je proto možné jen u studií, které používají podobná kritéria. /20/ Úmrtnost v nemocnici činila v naší studii 6,3 % (65 pacientů). Je to asi dvojnásobek oproti úmrtím u dopravních úrazů (2,8 %) a 3 více než u dalších úrazů sledovaných v izraelském Národním trauma-registru. /17/ Doba od úrazu do úmrtí se u obou sledovaných skupin značně liší; pacienti se střelným poraněním zemřeli většinou 1. den a ne později než 7 dní po úraze, pacienti s fatálním poraněním při výbuchu zemřeli většinou později během hospitalizace. Může to být způsobeno 7
tím, že pacienti se střelným poraněním zemřeli častěji na vykrvácení nebo na poranění mozku než vlivem selhání orgánů a komplikací, které doprovázejí poranění při výbuchu. Závěr Střelná poranění a poranění při výbuchu představují většinu traumat způsobených teroristy v Izraeli. Tyto mechanismy poranění se liší z hlediska závažnosti poranění, v množství pacientů s vícečetným poraněním, v délce hospitalizace na intenzivní péči a také z hlediska poraněných tělních struktur. Úmrtí při hospitalizaci u obou mechanismů poranění se významně neliší, rozdíl je v době od úrazu do úmrtí (většina pacientů s fatálním střelným poraněním zemřela v den úrazu). Zjištěné skutečnosti mají význam pro postupy při léčbě a pro přípravu nemocnic na tyto incidenty a výcvik personálu kdekoliv na světě. Vhodně přizpůsobené ošetřovací protokoly pro zhodnocení stavu a prvotní ošetření pacientů se střelným poraněním se liší od ošetřovacích postupů pro léčbu pacientů poraněných při výbuchu. Traumatologické plány nemocnic musí zahrnovat přípravu hromadného příjmu obětí teroristických útoků a je třeba počítat s tím, že většina těchto poranění nebude fatální. Tabulka 9-1. Věk a pohlaví pacientů u poranění při výbuchu a střelných poranění celkem poranění při výbuchu střelná poranění n % n % n % celkem 1033 100,0 623 60,3 410 39,7 z toho muži 737 71,0 392 63,0 345 84,0 muži civilisté 566 66,0 339 60,0 227 79,0 věk * 0 14 74 7,3 52 8,5 22 5,5 15 29 535 52,7 297 48,5 238 59,1 30 44 215 21,2 127 20,7 88 21,8 45 59 104 10,2 66 10,8 38 9,4 60 74 64 6,3 51 8,3 13 3,2 75 a více 24 2,4 20 3,3 4 1,0 věk neznámý 17 10 7 * test χ 2 P = 0.0002 8
Tabulka 9-2. Vnitřní poranění u 3 tělních struktur dle mechanismu poranění Celkem ISS 25+ Nem. úmrtnost Hospit. 14 + dní n % % ve skupině % ve skupině % ve skupině % ve skupině celkem 318 100 40,9 16,0 30,4 48,4 při výbuchu celkem 181 56,9 46,4 14,9 33,9 53,6 hlava 49 27,1 18,4 10,2 14,6 26,5 hrudník 61 33,7 52,5 11,5 33,3 58,3 břicho 32 17,7 25,0 9,4 36,7 54,8 hrudník + břicho 22 12,2 86,4 9,1 77,3 86,4 hlava + ostatní * 17 9,3 95,8 69,3 38,7 92,5 střelná poranění celkem 137 43,1 33,6 17,5 25,7 41,6 hlava 22 16,1 22,7 27,3 4,6 36,4 hrudník 48 35,0 20,8 8,3 16,7 43,8 břicho 40 29,2 37,5 20,0 41,0 40,0 hrudník + břicho 25 18,3 60,0 24,0 36,0 44,0 hlava + ostatní * 2 1,5 - - - - * hlava + ostatní znamená: hlava a hrudník, hlava a břicho, hlava a hrudník i břicho JIP 9
Tabulka 9-3. Skóre závažnosti poranění (ISS) dle mechanismu a povahy poranění a postižených tělních struktur Celkem Skóre závažnosti poranění (ISS) 1 8 9 14 16 24 25 75 Počet pacientů 1033 571 183 97 166 tj. % 100 56,2 18,0 9,5 16,3 Poranění vnitřní 318 15,7 22,0 21,4 40,9 ostatní 715 73,7 16,3 4,6 5,4 Střelná poranění 410 49,9 25,1 10,2 14,9 Poranění při výbuchu 623 60,3 13,4 9,1 17,3 Počet poraněných tělních struktur 1 439 75,4 16,2 4,6 3,9 2 283 55,1 20,9 8,5 15,6 3 144 29,2 20,8 18,8 31,3 4 81 23,5 24,7 17,3 34,6 5 a více 50 8,0 4,0 24,0 64,0 Údaje u skupin ISS (v procentech) v každém řádku činí celkem 100 %. Tělní struktury jsou definovány: mozek, další hlava, páteř a mícha, hrudník, břicho, pánev a hýždě, horní končetiny, dolní končetiny a ostatní. 10
Tabulka 9-4. Hospitalizace v závislosti na mechanismu poranění Celkem Poranění při výbuchu Střelná poranění n % n % n % Počet pacientů 1033 100 623 60,3 410 39,69 Pobyt na JIP 1 ANO 235 22,8 149 24,0 86 21,0 NE 794 77,2 471 76,0 323 79,0 median (IQR) 2 4 (2 9) dní 3 (1 5) dní Hospitalizace 3 1 6 dní 574 59,5 334 58,0 240 61,7 7 14 dní 195 20,2 117 20,3 78 20,1 15 a více 196 20,3 125 21,7 71 18,2 median (IQR) 4 (2 11) dní 4 (2 10) dní Operace 4 ANO 524 50,7 287 46,07 237 57,8 NE 509 49,27 336 53,93 137 42,2 Úmrtí v nemocnici 5 65 6,3 33 5,3 32 7,8 z toho 1. den 50 76,9 19 57,6 31 96,9 2. 7. den 10 15,4 9 27,3 1 3,1 8. den a později 5 7,7 5 15,1 0 0,0 IQR kvartilové rozpětí 3 χ 2 test P = 0.3857 1 χ 2 test P = 0.2611 4 χ 2 test P = 0.0002 2 Wilcoxon test P = 0.2611 5 χ 2 test P = 0. 11
Obr. 9-1. Poranění jednotlivých tělních struktur dle mechanismu poranění Obr. 9-2. Počet poraněných tělních struktur dle mechanismu poranění 12
Obr. 9-3. Doba mezi úrazem a úmrtím v nemocnici dle mechanismu (% v dané skupině) 13
Literatura: 1. Stein, M., Hirshberg, A. Limited mass casualties due to conventional weapons: a daily reality of a level 1 trauma center. In: Terror and Medicine, Shemer J, Shoenfeld Y, eds. Berlin: Pabst Science Publishers, 2003; 385. 2. Frykberg, E. R., Tepas, J. J. III., Alexander, R. H. The 1983 Beirut Airport terrorist bombing. Injury patterns and implications for disaster management. Am Surg. 1989 Mar; 55: 134 141. 3. Mallonee, S., Shariat, S., Stennies, G. et al. Physical injuries and fatalities resulting from the Oklahoma City bombing. JAMA. 1996; 276: 382 387. 4. Hanoch, J., Feigin, E., Pikarsky, A. et al. Stab wounds associated with terrorist activities in Israel. JAMA. 1996; 276: 388 390. 5. Peleg, K., Aharonson-Daniel, L., Stein, M. et al. Patterns of injury in hospitalized terrorist victims. Am J Emerg Med 2003; 21: 258 262. 6. Mintz, Y., Shapira, S. C., Pikarsky, A. J. et al. The experience of one institution dealing with terror: the El Aqsa Intifada riots. Isr Med Assoc J. 2002; 4: 554 556. 7. Practice Management Information Corporation (PMIC). International Classification of Diseases, 9th revision, clinical modification 5th edition (ICD-9CM). Los Angeles: Practice Management Information Corporation, 1998. 8. Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM). Committee on Injury Scaling. The Abbreviated Injury Scale 1990 Revision (AIS-90). Des Plaines IL: Association for the Advancement of Automotive Medicine, 1990. 9. Baker, S. P. et al. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14: 187 196. 10. Barell, V., Aharonson-Daniel, L., Fingerhut, L. A. et al. An introduction to the Barell body region by nature of injury diagnosis matrix. Inj Prev. 2002; 8: 91 96. 14