Forane Příbalová informace INFORMACE PRO POUŽITÍ, ČTĚTE POZORNĚ! FORANE (Isofluranum) ROZTOK K INHALACI DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI A VÝROBCE Abbott Laboratories Ltd., Queenborough, Velká Británie SLOŽENÍ Isofluranum 100 ml INDIKAČNÍ SKUPINA Inhalační anestetikum CHARAKTERISTIKA Isofluran je potentní, kapalné a prchavé inhalační anestetikum. Patří do skupiny halogenovaných éterů. Vyvolává celkovou anestezii asociativního typu. Isofluran je chemicky 1-chlor-2,2,2-trifluorethyl difluoromethyléter s molekulární hmotností 184,5. Bod varu je 48,5 C. Koeficient rozpustnosti krev/plyn je 1,43, což je základem rychlého nástupu i odeznění účinku. Za běžných klinických podmínek je nevýbušný a nehořlavý, má mírně dráždivý éterový pach. Neobsahuje aditiva ani stabilizátory. Je stereoizomérem enfluranu, má však mírně odlišné vlastnosti, odlišný kvantitativní odpařovač. Isofluran se při běžných pracovních teplotách nerozkládá v kontaktu s natronovým vápnem. Klinicko-farmakologické údaje Úvod do anestezie a zejména procitnutí jsou rychlé. Mírný stupeň podráždění dýchacích cest může rychlost inhalačního úvodu zpomalit, salivace a tracheobronchiální sekrece se však nezvyšují. Faryngeální a laryngeální reflex je rychle utlumen. Isofluran umožňuje rychlou změnu hloubky anestezie změnou vdechované koncentrace. Srdeční rytmus nebývá ovlivněn. Při hlubší anestezii vynikne jeho mírný svalově relaxační účinek, který je patrný i na dýchacích svalech. Spontánní dýchání klesá se stoupající hloubkou anestezie a je proto třeba jej pečlivě monitorovat a v případě potřeby i podpořit.v průběhu indukce se mírně sníží krevní tlak, který se při chirurgické manipulaci opět normalizuje. V průběhu anestezie má krevní tlak tendenci klesat s hloubkou anestezie, ale srdeční rytmus ovlivněn není. Při řízené ventilaci a normokapnii se minutový srdeční výdej udržuje na stejných hodnotách nezávisle na rostoucí hloubce anestezie, a to zejména zrychlením tepové frekvence s kompenzatorním poklesem systolického objemu. Průtok krve mozkem se v průběhu lehké anestezie isofluranem nemění, při hlubších stupních anestezie má však tendenci narůstat. Zvýšení tlaku mozkomíšního moku lze předejít nebo jej upravit hyperventilací pacienta před nebo v průběhu anestezie.
Změny na EEG a křeče jsou při podání isofluranu extrémně vzácné. Obecně lze říci, že isofluran vyvolává obdobné změny vzorce EEG jako ostatní prchavá anestetika. Isofluran pravděpodobně senzibilizuje myokard k adrenalinu v menší míře než enfluran. Z omezených údajů vyplývá, že subkutánní infiltrace až 50 ml 1:200 000 roztoku adrenalinu neindukuje ventrikulární arytmie u pacientů anestezovaných isofluranem.stupeň svalové relaxace může být u některých nitrobřišních výkonů v normálních hladinách anestezie dostačující, prohloubení relaxace však vyžaduje podání malých dávek intravenózních myorelaxancií. Isofluran se užívá k indukci a vedení celkové anestezie. Adekvátní údaje o podávání isofluranu těhotným ženám nejsou k dispozici. Isofluran je v lidském organismu relativně málo metabolizován. Pouze 0,17% inhalovaného množství isofluranu lze pooperačně prokázat v moči ve formě metabolitů. Špičkové koncentrace anorganického fluoru v séru jsou v průměru nižší než 5 μmol/litr s vrcholem do 4 hodin po ukončení anestezie, k normálu se navracejí do 24 hodin. Nebyly zaznamenány žádné známky poškození ledvin po užití přípravku FORANE. Bylo zjištěno, že známé metabolity isofluranu jsou buď netoxické, nebo jejich koncentrace zdaleka nedosahuje škodlivého prahu. INDIKACE FORANE lze užít k úvodu do anestezie i k vedení celkové anestezie u dětí i u dospělých. Toto anestetikum lze také užít i k přechodné sedaci uměle ventilovaných pacientů na jednotkách intenzívní péče, po dobu maximálně 48 hodin. KONTRAINDIKACE FORANE je kontraindikován u osob se známou přecitlivělostí na isofluran a ostatní halogenovaná anestetika. FORANE je rovněž kontraindikován u pacientů se známou nebo předpokládanou geneticky podmíněnou vnímavostí k výskytu maligní hypertermie. Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky spojené s užíváním isofluranu obecně vycházejí z farmakologických účinků závislých na dávce a zahrnují útlum dýchání, hypotenzi a arytmie. Stejně jako u jiných celkových anestetik bylo i za nepřítomnosti chirurgického stresu zaznamenáno přechodné zvýšení počtu bílých krvinek. V pooperačním období byla pozorována třesavka, nauzea, zvracení afunkční stáza gastrointestinálního traktu (ileus). FORANE potencuje myorelaxační účinek všech myorelaxancií, nejvýznamněji však nedepolarizujících svalových relaxancií, MAC (minimální alveolární koncentrace) u dospělých klesá při společném užívání s oxidem dusným. Údaje naznačují, že FORANE může způsobit poškození jater projevující se v rozsahu od přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Stránka 2
Interakce FORANE významně potencuje účinek všech běžně používaných myorelaxancií, nejsilněji je tento vliv vyjádřen u nedepolarizujících svalových relaxancií. Neostigmin antagonizuje účinek nedepolarizujících kuraremimetik, ale nemá žádný vliv na relaxační působení samotného isofluranu. Všechna běžně používaná myorelaxancia jsou slučitelná s aplikací přípravku FORANE. Dávkování a způsob podání Je nutno používat samostatné kvantitativní odpařovače zvláště kalibrované pro isofluran z důvodu, aby koncentrace podávaného anestetika mohla být přesně kontrolována. Celková anestezie Hodnota MAC (minimální alveolární koncentrace) u přípravku FORANE klesá se stoupajícím věkem: Věk 100% O 2 70% N 2 O 0-1 měsíc 1,60% (novorozenci) 1-6 měsíců 1,87% 6-12 měsíců 1,80% 26 + 4 roky 1,28% 0,56% 44 + 7 roků 1,15% 0,50% 64 + 5 roků 1,05% 0,37% Premedikace: Léky k premedikaci pacientů by měly být voleny individuálně se zřetelem na tlumivý vliv přípravku FORANE na dýchání. Použití anticholinergik záleží na rozhodnutí lékaře. Indukce: Obvykle je podáván krátce působící barbiturát nebo jiný intravenózní indukční přípravek následovaný inhalací směsi s isofluranem. Alternativně lze použít isofluran s kyslíkem nebo se směsí kyslík/oxid dusný. Je doporučeno zahájit úvod postupně koncentrací přípravku FORANE 0,5%. Při koncentraci od 1,5 do 3,0% je obvykle dosaženo chirurgické anestezie do 7 až 10 minut. Vedení: Chirurgický stupeň anestezie lze udržovat 1,0 až 2,5% isofluranem ve směsích kyslík/oxid dusný. Ve směsi pouze s kyslíkem bývá třeba přidat ještě 0,5% až 1,0% isofluranu. Je-li potřeba větší svalové relaxace, lze aplikovat myorelaxans. V nepřítomnosti dalších komplikujících faktorů je výše arteriálního tlaku v průběhu vedení anestezie nepřímo úměrná alveolární koncentraci isofluranu. Značný pokles krevního tlaku bývá důsledkem přílišné hloubky anestezie a v těchto případech jej lze korigovat redukcí koncentrace isofluranu v inhalované směsi. Starší osoby: Stejně jako u jiných inhalačních anestetik je pro vedení anestezie u starších osob třeba nižší koncentrace isofluranu. Viz výše uvedené hodnoty MAC. Sedace: Sedaci lze udržovat 0,1 až 1,0% isofluranem ve směsích vzduch/kyslík. Tuto koncentraci je nutné vytitrovat podle individuálních potřeb každého pacienta. Stránka 3
Způsob podání Podávání isofluranu k celkové anestezii je vyhrazeno pouze anesteziologovi. Vyžaduje přesný kvantitativní odpařovač, umístěný mimo okruh. Po ukončení denního provozu se přípravek neponechává v odpařovači. Upozornění Při užití léků stejné třídy v kombinaci s vyschlou náplní pohlcovačů CO 2, zejména pohlcovačů obsahujících hydroxid draselný (např. Baralyme) byly v průběhu celkové anestezie vzácně hlášeny případy nadměrného přehřívání, kouře a/nebo spontánního vzplanutí v anesteziologických přístrojích. U řady absorpčních činidel CO 2 nemusí být vyschnutí náplně pohlcovače za všech okolností indikováno změnou barvy indikátoru a nepřítomnost výrazné změny jeho původního zabarvení tak tedy ještě nemusí být potvrzením adekvátního zvlhčení absorpční směsi. Náplň pohlcovače CO 2 by se měla pravidelně měnit bez ohledu na zabarvení indikátoru. Obecná upozornění: Stejně jako jiná účinná anestetika může být FORANE aplikován pouze na adekvátně vybavených anesteziologických pracovištích kvalifikovaným personálem seznámeným s farmakologií přípravku a vyškoleným pro péči o anestezovaného pacienta. Vzhledem k tomu, že hloubka anestezie přípravkem FORANE je velmi snadno a rychle řiditelná a měnitelná, je nutno používat pouze dostatečně přesné odpařovače s měřitelným výdejem nebo připojit technické zařízení, při kterém lze monitorovat inspirační a expirační koncentrace. Stupeň hypotenze a dechového útlumu mohou částečně indikovat hloubku anestezie. Hlášení ukazují, že FORANE může způsobit poškození jater, projevující se v rozsahu od přechodného mírného zvýšení jaterních enzymů až po hepatální nekrózu ve velmi vzácných případech. Bez ohledu na použité anestetikum je u pacientů s ischemickou chorobou srdeční důležité udržet normální hemodynamické poměry, aby se zabránilo ischemii myokardu. Stejně jako u jiných halogenovaných anestetik je i v případě isofluranu zapotřebí a opatrnosti při jeho užití u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem. V těchto případech může být nezbytná kompenzatorní hyperventilace. Isofluran významně zvyšuje účinek nedepolarizujících myorelaxancií. FORANE, stejně jako jiná celková anestetika, může na 2 až 3 dny po anestezii způsobit lehký pokles intelektuální výkonnosti pacientů. Podobně jako u jiných anestetik se mohou do 6 dnů po anestezii objevit menší změny nálady a emocionální symptomatologie. Laboratorní testy: Byla zaznamenána přechodná retence BSP (bromsulfoftaleinu) a zvýšení glykémie a sérového kreatininu, doprovázené poklesem BUN (nebílkovinného dusíku, Blood Urea Nitrogen), cholesterolémie a alkalických fosfatáz. Použití v těhotenství: Bezpečnost aplikace v těhotenství nebyla stanovena, ale nejsou žádné důvody očekávat specifický nežádoucí účinek přípravku, užitého při anestezii během těhotenství. V období po anestezii s užitím přípravku FORANE byly u pacientek, které podstoupily umělé přerušení těhotenství pozorovány obdobné krevní ztráty jako po jiných inhalačních anesteticích. Použití při císařském řezu: FORANE se v koncentraci od 0,5 do 0,75% jeví jako bezpečné a účinné anestetikum pro vedení anestezie při císařském řezu. U matek ani novorozenců nebyl zaznamenán žádný nežádoucí účinek jako následek aplikace přípravku FORANE. Zvýšené krevní ztráty, které byly pozorovány u pacientek, jež podstoupily kyretáž dělohy, jsou srovnatelné s krevními ztrátami, které vidíme při užití halothanu. Stránka 4
Děti mladší 2 let: FORANE lze podávat novorozencům a dětem mladším 2 let s přijatelným rozmezím účinnosti i bezpečnosti a je kompatibilní se všemi přípravky běžně používanými v anesteziologické praxi. Kojící matky: Není známo, zda je tento lék vylučován do mateřského mléka. Jelikož je ale mnoho přípravků vylučováno do mateřského mléka, je při podání isofluranu kojící ženě třeba dbát zvýšené opatrnosti. Maligní hypertermie: U vnímavých jedinců může anestezie přípravkem FORANE vyvolat hypermetabolický stav v kosterním svalstvu vedoucí ke zvýšené spotřebě kyslíku a klinickému syndromu nazývanému maligní hypertermie. Syndrom zahrnuje nespecifické příznaky jako svalovou rigiditu, tachykardii, tachypnoe, cyanózu, arytmie a nestabilitu krevního tlaku (Mnohé z těchto příznaků se také mohou vyskytnout v průběhu mělké anestezie, akutní hypoxie, apod.). Vzestup celkového metabolismu se může odrazit ve zvýšení teploty (která může vzrůst rychle, nebo v některých případech i opožděně, obvykle však není první známkou zvýšeného metabolismu) a zvýšení ETCO 2 (na kapnometru), SpO 2 a ph mohou klesat, může se objevit hyperkalémie a deficit bází. Terapie spočívá ve vysazení vyvolávajícího agens (např. isofluranu), intravenózní aplikaci dantrolenu sodného a zavedení podpůrné léčby. Podpůrná léčba zahrnuje maximální snahu o normalizaci tělesné teploty, podporu ventilace, krevního oběhu a zvládnutí porušené acidobazické a elektrolytové rovnováhy (Doplňující informace o léčbě těchto pacientů naleznete v příbalové informaci o přípravku s obsahem intravenózního dantrolenu sodného). Později v průběhu onemocnění může dojít k selhání ledvin, je proto nutné, pokud je to možné, podpořit diurézu. Předávkování V případě předávkování nebo stavu podobnému předávkování je indikován následující postup: Zastavit přívod léku, zajistit průchodné dýchací cesty a zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci čistým kyslíkem. Uchovávání Při teplotě do 25 o C. Varování Použití výhradně anesteziologem zaškoleným v užívání isofluranu. Přípravek nesmí být používán po uplynutí doby vyznačené na obalu. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Balení 100 ml Datum poslední revize 20.2.2008 Stránka 5