IČO 0 0 0 6 4 1 6 IČZ smluvního ZZ 0 2 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 2 A 0 2 M 0 0 Název IČO Všeobecná fakultní nemocnice v Praze PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 7.07.07 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2014 Datum uplatnění do 31.12.2017 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 2 0 0 4 2 2 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Ambulance ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 6 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 2 Ke Karlovu 2 128 08 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 0 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost 7 0 7 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 1 2 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 0 1 1 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 1 2 PULZNÍ OXYMETRIE 0 1 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 1 3 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 1 3 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 2 1 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 2 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 2 1 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 2 2 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 2 2 PŘÍPADNĚ EKG) 0 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 2 3 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 2 3 7 10 CM2 0 2 3 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 0 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-30 CM2 0 2 4 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 0 2 4 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 2 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 2 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 0 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 1 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 2 1 ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN. 0 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 2 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) Strana: CB / 2
0 1 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 0 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 1 3 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 1 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1 8 1 1 DRENÁŽ 1 8 1 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 1 8 2 1 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 1 1 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 6 1 1 3 1 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM 6 3 1 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 3 3 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 3 8 PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ 7 6 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM 7 6 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM 7 6 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM 7 6 1 1 3 ELEKROMYOGRAFIE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) 7 6 1 1 ELEKTROMYOGRAFIE S NÁCVIKEM MIKCE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU 4 VÝKONU) 7 6 1 1 FARMAKOLOGICKÝ URODYNAMICKÝ TEST 7 6 1 1 7 PERFÚZNÍ PYELOMANOMETRIE 7 6 1 2 1 NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) 7 6 1 2 3 URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) 7 6 1 2 UROFLOWMETRIE 7 6 1 2 7 CYSTOMETRIE PLNÍCÍ 7 6 1 2 SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM 7 6 1 3 1 URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL 7 6 1 3 3 KALIBRACE URETRY ŽENY 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 7 6 2 1 3 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO 7 6 2 1 DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU 7 6 2 1 VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO 7 MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) 7 6 2 1 ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY (WALLSTENTU, UROSPIRÁLY) DO URETRY (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 7 6 2 2 1 DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY 7 6 2 2 3 DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE 7 6 2 2 SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU 7 6 2 2 7 KRYODESTRUKCE LÉZÍ PENISU KRYOCHIRURGICKÝM PŘÍSTROJEM 7 6 2 2 FOTODESTRUKCE LÉZÍ PENISU LASEREM 7 6 2 3 1 PENIS - INTRAKAVERNOZNÍ INJEKCE VAZOAKTIVNÍCH LÁTEK 7 6 2 3 3 ASPIRACE HYDROKELY EXTRAKORPORÁLNÍ LITOTRYPSE SOLITÁRNÍHO KONKREMENTU RÁZOVOU VLNOU - 7 6 2 3 MEDILIT 7 6 2 1 BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ 7 6 2 3 BIOPSIE Z PENISU 7 6 2 PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY 7 6 3 1 7 VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE 7 6 3 1 FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 7 6 3 2 3 SPONGIOKAVERNÓZNÍ ZKRAT 7 6 3 2 SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT Strana: CB / 3
7 6 3 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 7 6 3 MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE 7 6 3 7 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU 7 6 3 OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) 7 6 4 2 REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ 7 6 4 2 7 CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ 7 6 4 4 INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ 7 6 4 LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ 7 6 4 6 6 ELEKTROVAPORIZACE PROSTATY 7 6 4 7 VÝMĚNA NEFROSTOMIE 7 6 1 1 VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM 7 6 1 3 VÝKON FLEXIBILNÍM URETERORENOSKOPEM 7 6 1 BIOPSIE S KOAGULACÍ V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 7 6 1 7 VÝKON FLEXIBILNÍM NEFROSKOPEM (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 7 6 2 7 URETERORENOSKOPIE 7 6 2 URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) 7 6 3 1 CYSTOURETROSKOPIE 7 6 3 KRYODESTRUKCE PROSTATY 7 6 3 7 TERMOTERAPIE PROSTATY TRANSURETRÁLNÍ 7 6 3 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) 7 6 PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ 1 ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ 7 6 KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 7 6 7 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM 7 6 6 1 FOTOKOAGULACE TUMORU LASEREM - (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 7 6 6 BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 7 6 6 APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, 7 APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII 7 6 6 TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) 7 6 7 1 OPTICKÁ URETROTOMIE 7 6 7 3 VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) 7 6 7 FOTODISCIZE STRIKTURY URETRY LASEREM - (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) 7 7 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM UROLOGEM 7 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM UROLOGEM 7 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM UROLOGEM 7 7 1 1 1 CYSTOURETROSKOPIE U DÍTĚTE 7 7 1 1 3 TRANSURETRÁLNÍ VÝKON U DÍTĚTE 7 7 1 3 CIRKUMCIZE DO 3 LET 7 8 2 1 0 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ 8 1 1 UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ 8 1 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 8 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CB / 4
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace přílohy č.2 ke Smlouvě s účinností od 1.4.2014. Vedoucí pracoviště - Strana: CB / 6