Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky Koncepcia neodkladnej zdravotnej starostlivosti Predkladá: Sekcia zdravia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky Dátum: 10.5.2011 1
Obsah ÚVOD...4 1. ANALÝZA SÚČASNÉHO STAVU POSKYTOVANIA NEODKLADNEJ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI...4 1.1. LEKÁRSKA SLUŽBA PRVEJ POMOCI...6 1.1.1 Legislatívne normy upravujúce poskytovanie Lekárskej služby prvej pomoci...6 1.1.2 Financovanie LSPP...7 1.1.3 Doba fungovania LSPP...8 1.1.4 Sieť poskytovateľov LSPP...8 1.1.5 Pracovná záťaž LSPP...9 1.1.6 Prieskum návštevnosti LSPP...9 1. 2 ZÁCHRANNÁ ZDRAVOTNÁ SLUŽBA...13 1.2.1 Legislatívne normy upravujúce vykonávanie Záchrannej zdravotnej služby...14 1.2.2 Financovanie ZZS...15 1.2.3 Doba fungovania ZZS...15 1.2.4 Sieť poskytovateľov ZZS...15 1.2.5 Pracovná záťaž ZZS...17 1. 3 OPERAČNÉ STREDISKO ZÁCHRANNEJ ZDRAVOTNEJ SLUŽBY...21 1.3.1 Legislatívne normy upravujúce činnosť Operačného strediska Záchrannej zdravotnej služby...21 1.3.2 Financovanie OS ZZS...22 1.3.3 Doba fungovania OS ZZS...22 1.3.4 Sieť OS ZZS...22 1.3.5 Pracovná záťaž OS ZZS...22 1. 4 URGENTNÝ PRÍJEM...25 1.4.1 Legislatívne normy upravujúce činnosť urgentných príjmov...25 1.4.2 Financovanie urgentných príjmov...25 1.4.3 Doba fungovania urgentných príjmov...25 1.4.4 Sieť urgentných príjmov...25 1. 5 DOPRAVA...26 1.5.1 Legislatívne normy upravujúce dopravu...26 1.5.2 Financovanie dopravy...26 1.5.3 Doba fungovania a materiálno-technické vybavenie poskytovateľom dopravy...26 1.5.4 Sieť poskytovateľov dopravy...26 2. IDENTIFIKÁCIA KĽÚČOVÝCH PROBLÉMOV V POSKYTOVANÍ NEODKLADNEJ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI...28 2.1 Problémy vo fungovaní LSPP...28 2.1.2 Financovanie LSPP...28 2.1.3 Lekárenská starostlivosť nie je v súlade s LSPP...28 2.1.4 Nedodržiavanie nepretržitej dostupnosti všeobecnej zdravotnej starostlivosti....28 2.2 PROBLÉMY VO FUNGOVANÍ ZZS...28 2.2.1 Nevyhovujúce typy ambulancií, nesúlad legislatívnych noriem...28 2.2.2 Nedostatočné zadefinovanie povinností poskytovateľov ZZS...28 2.2.3 Nevyhovujúca definícia neodkladnej zdravotnej starostlivosti...29 2.2.4 Podmienky pre organizovanie hromadných podujatí...29 2.2.5 Povinnosti poskytovateľa ZZS...29 2.2.6 Právomoci poskytovateľa ZZS...29 2.3 PROBLÉMY VO FUNGOVANÍ OS ZZS...29 2.3.1 Definícia pojmu OS ZZS...29 2.3.2 Rozsah odbornej prípravy zamestnancov OS ZZS...29 2.3.3 Povinnosti OS ZZS...29 2.3.4 Právomoci OS ZZS...29 2.3.4 Koordinácia so systémom Integrovaného záchranného systému...29 2.4 PROBLÉMY VO FUNGOVANÍ UP...30 2.4.1 Naplnenie pevnej siete UP...30 2
2.4.2 Prehodnotenie materiálno technického vybavenia a personálneho zabezpečenie urgentných príjmov...30 2.5 PROBLÉMY VO FUNGOVANÍ DOPRAVY...30 2.5.1 Celková potreba regulácie...30 3. NÁVRH KONCEPCIE ZMIEN NEODKLADNEJ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI...31 4. ROZPRACOVANIE PRINCÍPOV KONCEPCIE NA KONKRÉTNE NÁVRHY RIEŠENÍ...34 4.1 NÁVRH RIEŠENÍ ORGANIZÁCIE LEKÁRSKEJ SLUŽBY PRVEJ POMOCI...34 4.1.1 Zmena názvu LSPP na ambulantnú pohotovostnú službu (APS)....34 4.1.2 Skrátenie povinnosti slúžiť APS do 22,00 hod...34 4.2 NÁVRH RIEŠENÍ VO FUNGOVANÍ URGENTNÝCH PRÍJMOV...35 4.2.1 Stanovenie povinnosti urgentným príjmom komunikovať s Krajským OS ZZS....35 4.2.2 Úprava spôsobu financovania urgentných príjmov....35 4.2.3 Zmena modelu urgentného príjmu...35 4.3 NÁVRH RIEŠENÍ PRE KRAJSKÉ OPERAČNÉ STREDISKÁ ZÁCHRANNEJ ZDRAVOTNEJ SLUŽBY A POSKYTOVATEĽOV ZÁCHRANNEJ ZDRAVOTNEJ SLUŽBY:...35 4.3.1 Rozšírenie typov ambulancií záchrannej zdravotnej služby...35 4.3.2 Umiestnenie posádok ZZS schopných transportovať inkubátor do neonatologických centier...37 4.3.3 Úprava platnosti povolení na ambulanciu ZZS...37 4.3.4 Vydávanie povolení na ambulanciu ZZS bez výberového konania...37 4.3.5 Úprava definície neodkladnej zdravotnej starostlivosti...37 4.3.6 Úprava definície Národného operačného strediska a Krajských operačných stredísk záchrannej zdravotnej služby...37 4.3.7 Vznik a definovanie novovzniknutej zmluvnej záchrannej zdravotnej služby...38 4.3.8 Rozšírenie zásahového územia pre ZZS za presne stanovených podmienok....38 4.3.9 Prepojenie Krajského operačného strediska záchrannej zdravotnej služby s Dopravnou zdravotnou službou....38 4.4 NÁVRHY RIEŠENÍ PRE OBLASŤ DOPRAVY:...39 4.4.1 Zadefinovanie dopravnej zdravotnej služby a dopravnej služby...39 4.4.2 Stanovenie podmienok pre prevádzkovanie dopravnej zdravotnej služby...40 4.4.3 Nastavenie financovania dopravnej zdravotnej služby...40 5. ZÁVER...41 3
Úvod Návrh Koncepcie neodkladanej zdravotnej starostlivosti je vypracovaný v zmysle uznesenia vlády č. 805/2010 zo dňa 17.11.2010, podľa ktorého tento materiál malo ministerstvo zdravotníctva SR predložiť na rokovanie vlády do 31.3.2011. Vzhľadom na rozsah problematiky a komplexnosť riešenia ministerstvo zdravotníctva SR požiadalo o posun termínu predloženia materiálu na rokovanie vlády do 31.5.2011. Prvá časť je zameraná na zhodnotenie súčasného stavu. Schematicky je znázornené prepojenie operačného strediska s poskytovateľmi záchrannej zdravotnej služby, ústavné zdravotnícke zariadenia a napojenie na integrovaný záchranný systém. Zároveň sú identifikované problémy jednotlivých zložiek vyplývajúce z ich nedostatočného prepojenia a nedostatočných legislatívnych úprav, ktoré ukázala prax. V druhej časti sú rozpracované výsledky analýzy fungovania jednotlivých zložiek a závery prieskumu Lekárskej služby prvej pomoci, ktorú vykonalo ministerstvo zdravotníctva SR v januári 2011. V tretej časti sú uvedené ciele, ktoré sa dosiahnu zmenami vo fungovaní celého systému poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V štvrtej časti je návrh zmenenej schémy v riešení poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti, rozpracovania princípov zmien vo fungovaní zložiek zapojených do systému a navrhované riešenia jednotlivých problémov. 1. Analýza súčasného stavu poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti V súčasnosti sa na poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom pri náhlom zhoršení ich zdravotného stavu na Slovensku spolupodieľajú viaceré subjekty: - Lekárska služba prvej pomoci - Operačné stredisko Záchrannej zdravotnej služby a Záchranná zdravotná služba - Centrálne príjmy ústavných zdravotníckych zariadení Segment poskytovateľov dopravy v súčasnosti nie je zapojený do tohto systému. Ich napojenie je graficky znázornené v schéme č. 1. Prepojené je len operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby s poskytovateľmi záchrannej zdravotnej služby a napojenie na integrovaný záchranný systém. Pričom nie je jasne zadefinovaná komunikácia medzi operačným strediskom a ústavnými zdravotníckymi zariadeniami. Neexistuje prepojenie lekárskej služby prvej pomoci a operačného strediska záchrannej zdravotnej 4
služby. Urgentné príjmy sú nahrádzané rôznymi formami centrálnych prímov, ktoré nie sú pripravené na príjem kriticky chorého pacienta. Schéma č. 1: Súčasný model poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti 5
1.1 Lekárska služba prvej pomoci 1.1.1 Legislatívne normy upravujúce poskytovanie Lekárskej služby prvej pomoci (ďalej len LSPP ) Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov definuje: - LSPP je zdravotná starostlivosť, ktorou sa zabezpečuje nepretržitá dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre dospelých, všeobecnej ambulantnej starostlivosti pre deti a dorast a špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti, - oprávnené osoby vykonávajúce LSPP: poskytovatelia poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť a špecializovanú zubno-lekársku ambulantnú starostlivosť, - miesto vykonávania: v zdravotníckom zariadení poskytovateľa, ktorý je oprávnený na základe vydaného povolenia prevádzkovať ambulanciu LSPP, - návštevnú LSPP, - plánovanie služieb na LSPP, ktorá sa vykonáva podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom a ktorý obsahuje miesto výkonu, čas vykonávania lekárskej služby prvej pomoci a zoznam poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s uvedením dátumov vykonávania lekárskej služby prvej pomoci v období, na ktorý sa tento rozpis vyhotovuje. - Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov určuje povinnosť pre všeobecných lekárov pre dospelých, pre deti a dorast a zubných lekárov vykonávať lekársku službu prvej pomoci podľa rozpisu určeného samosprávnym krajom, ak ide o poskytovateľa, ktorý poskytuje všeobecnú ambulantnú starostlivosť v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo v špecializačnom odbore pediatria a poskytovateľa, ktorý poskytuje špecializovanú zubnolekársku ambulantnú starostlivosť a definuje minimálnu sieť LSPP, Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ustanovuje verejnú minimálnu sieť poskytovateľov LSPP: LSPP pre dospelých najmenej 1 poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na 100 000 obyvateľov, LSPP pre deti a dorast - najmenej 1 poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na 50 000 detí, LSPP zubno-lekárska - najmenej 1 poskytovateľ na 400 000 obyvateľov. Nariadenie vlády SR č. 226/2005 Z. z. o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi lekárskej služby prvej pomoci v znení neskorších predpisov ustanovuje výšku úhrady a jej zložky. Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 10. augusta 2009 č. 16480/2009-OL, ktorým sa mení a dopĺňa výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 09812/2008-OL z 10. septembra 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno - technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení v znení výnosu č. 25118/2008-OL z 10. decembra 2008 upravuje podrobne všetky náležitosti materiálno technického vybavenia a personálneho zabezpečenia ambulancií LSPP. 6
1.1.2 Financovanie LSPP Financovanie smerom k poskytovateľom LSPP sa uskutočňuje podľa nariadenia vlády SR č. 226/2005 Z. z. o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi lekárskej služby prvej pomoci v znení neskorších predpisov. 1.júla 2010 nadobudla účinnosť jeho novelizácia - nariadenie vlády č. 288/2010 Z.z., ktorým sa mení nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 226/2005 Z.z. o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi lekárskej služby prvej pomoci v znení nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 380/2008 Z.z., v ktorom sa upravovali výšky úhrad za jednotlivé druhy LSPP. Výška úhrady za zdravotnú starostlivosť pre LSPP sa určuje podľa zdravotných výkonov počtom bodov podľa Katalógu zdravotných výkonov, pričom výška úhrady za jeden bod zdravotného výkonu je ustanovená v rámci všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti minimálne 0,019916 eura a v rámci špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej zdravotnej starostlivosti je maximálne 0,029875 eura. K výške úhrady sa pripočítava pre ambulanciu LSPP pre dospelých minimálna výška úhrady 0,039434 eura na jedného poistenca mesačne, pre ambulanciu LSPP pre deti a dorast minimálna výška úhrady 0,098586 eura na jedného poistenca mesačne a pre ambulanciu špecializovanej zubno-lspp maximálna výška úhrady 0,032862 eura na jedného poistenca mesačne. Za návštevnú LSPP sa k výške úhrady pripočítava výška úhrady za dopravu lekára. Maximálna výška úhrady za dopravu lekára za jeden kilometer jazdy je 0,50 eura. Celková suma na ambulanciu LSPP je tak tvorená platbou za uskutočnené výkony, paušálom za počet poistencov v pridelenom obvode a platbou za dopravu lekára za návštevnú LSPP a poplatkom pacienta vo výške 1,99 za jednu návštevu. Celkové náklady zdravotných poisťovní za rok 2009 a rok 2010 za poskytovanie LSPP boli spolu v roku 2009 13 332 344,99 a v roku 2010 16 204 502. Členenie na jednotlivé druhy LSPP sú uvedené v tabuľke 1.. Tabuľka 1.: Celkové náklady zdravotných poisťovní za LSPP v roku 2009 a roku 2010. Typ ambulancie LSPP pre dospelých LSPP pre deti a dorast LSPP zubnolekárska Spolu Rok 2009 8 664 573,44 3 095 817,53 1 571 954,03 13 332 344,99 Rok 2010 9 900 593 4 752 207 1 551702 16 204 502 (zdroj zdravotné poisťovne ) Následne uvádzame i porovnanie paušálnych nákladov zdravotnej poisťovne na LSPP pred novelizáciou a po novelizácii nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 226/2005 Z. z., kedy boli upravované úhrady za poskytovanie LSPP. Údaje sú od najväčšej zdravotnej poisťovne Všeobecnej zdravotnej poisťovne a predstavujú nárast o 43,12% (tabuľka 1). Tabuľka 2.: Porovnanie paušálnych platieb Všeobecnej zdravotnej poisťovne za LSPP za jún 2010 a júl 2010. 7
POROVNANIE PAUŠÁLNYCH MESAČNÝCH PLATIEB v mesiacoch jún/júl 2010 VšZP LSPP paušálne platby v Pred zvýšením jún 2010 Po zvýšení Júl 2010 Medzimesačný nárast o v % 162 872,21 233 110,76 43,12 V 2. polroku 2010 bol vo VšZP zaznamenaný nárast celkových nákladov na LSPP oproti 1. polroku 2010 o 31% a z toho nárast u paušálnych platieb za ti isté obdobie bol o 46%. 1.1.3 Doba fungovania LSPP V zmysle platných právnych noriem je daná nepretržitosť v poskytovaní zdravotnej starostlivosti a teda mala by byť LSPP poskytovaná: - v dňoch pracovného voľna od 7,00 hod do 7,00 hod, - v pracovné dni od 15,30-16,00 hod. do 7,00 hod. Skutočný stav je iný. Reálna doba poskytovania LSPP je rôzna. V dobe poskytovania LSPP sme zaznamenali aj výrazné regionálne rozdiely, napr.: rôzne určenie začiatku a ukončenia činnosti LSPP tak počas pracovných dní ako aj počas víkendov. Môžeme konštatovať, že v niektorých okresoch je zubno-lekárska LSPP len do 22,00 a počas víkendových dní do 13,00 hod. a LSPP pre deti a dorast je v mnohých okresoch zabezpečená len do 20,00 hod alebo 22,00 hod. 1.1.4 Sieť poskytovateľov LSPP V roku 2009 bol počet ambulancií nasledovný: LSPP - D LSPP - DD LSPP - Z spolu 95 73 46 214 Zdroj: Analýza Ministerstva zdravotníctva SR V roku 2010 bol počet ambulancií nasledovný: LSPP - D LSPP - DD LSPP Z spolu 90 69 49 208 Zdroj: Údaje z vyšších územných celkov. 8
Podľa minimálnej siete a podľa uskutočnenej analýzy v auguste 2009, ktorá zohľadňovala určený počet obyvateľov v jednotlivých okresoch tak, aby sa dodržalo určenie v zmysle nariadenia vlády č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, pre jednotlivé druhy ambulancií LSPP je stanovený minimálny počet ambulancií LSPP: LSPP - D LSPP - DD LSPP Z spolu 52 33 18 103 1.1.5 Pracovná záťaž LSPP V marci 2009 vykonalo MZ SR v spolupráci s vyššími územnými celkami a jednotlivými poskytovateľmi LSPP analýzu pracovnej záťaže na ambulanciách LSPP. Pričom relevantné údaje poskytlo 79 poskytovateľov LSPP pre dospelých (83%) a 44 LSPP pre deti a dorast (60%) a 35 LSPP zubno-lekárskych (76%). Na ich základe možno konštatovať, že pracovná záťaž jednotlivých ambulancií počas jednotlivých časových pásiem je nasledovná: Pracovná záťaž LSPP - D: časové pásmo záťaž do 22,00 h 80% 22,00 h - 24,00 h 12% 24,00 h 7,00 h 8% 22,00 h - 24,00 h 7% 24,00 h 7,00 h 4% 22,00 h - 24,00 h 7% 24,00 h 7,00 h 3% Pracovná záťaž LSPP -DD: časové pásmo záťaž do 22,00 h 89% Pracovná záťaž LSPP - Z: časové pásmo záťaž do 22,00 h 90% 9
1.1.6 Prieskum návštevnosti LSPP Ministerstvo zdravotníctva SR iniciovalo v januári 2011 vykonanie prieskumu na účely zistenia návštevnosti LSPP v ambulanciách LSPP všeobecného lekára pre dospelých, LSPP všeobecného lekára pre deti a dorast a stomatologických ambulanciách LSPP. Forma prieskumu bola dotazníková, spojená s návštevou anketára a následnou verifikáciou krátkym interview so službukonajúcim pracovníkom (lekárom). Zisťované skutočnosti boli počet, čas, charakter návštev a spôsob ich riešenia, pohlavie, vek pacienta, čas návštevy pacienta, skupina diagnóz, či bol pacient následne ešte odoslaný do nemocnice, či mu bol vypísaný recept a či sa jednalo z pohľadu lekára o neodôvodnenú návštevu. Prieskum trval 7 dní od 10.1.2011 do 17. 1. 2011. Hodnotila sa návštevnosť počas jednotlivých časových intervalov z hľadiska sledovaných kritérií. Časové intervaly boli nastavené 15,00 až 20,00 hod, 20,00 hod až 22,00 hod, 22,00 až 24,00 hod, 24,00 hod až 7,00 hod, 7,00 hod až 12,00 hod, 12,00 hod až 15,00 hod. Do prieskumu bolo zapojených celkovo 13 ambulancií z celého Slovenska, pričom v Bratislavskom kraji to boli 2 ambulancie LSPP pre dospelých, v Nitrianskom kraji 1 ambulancia LSPP pre dospelých a jedna LSPP zubnolekárska, v Trenčianskom kraji jedna ambulancia LSPP pre dospelých, v Trnavskom kraji jedna ambulancia LSPP pre dospelých, v Banskobystrickom kraji jedna ambulancia LSPP pre dospelých, v Prešovskom kraji 2 ambulancie LSPP pre dospelých a jedna ambulancia LSPP pre deti a dorast a v Košickom kraji jedna ambulancia LSPP pre dospelých, jedna ambulancia LSPP pre deti a dorast a jedna zubnolekárska LSPP ambulancia. Výsledky prieskumu ukázali, že LSPP celkovo navštívilo počas sledovanej doby 1663 pacientov. Z toho 862 mužov (52%) a 801 (48%) žien. Ambulancie LSPP D navštívilo 1331 pacientov, ambulancie LSPP - DD 201 pacientov a ambulancie LSPP- Z 131 pacientov. Podľa typu problémov, pre ktoré pacienti navštívili ambulanciu LSPP, boli výsledky nasledovné: - respiračné problémy 789 pacientov = 47,46 % srdcové problémy 136 pacientov = 8,50 % tráviace problémy 193 pacientov = 12,06 % úraz 15 pacientov = 0,94 % iné problémy 524 pacientov = 32,75 % Znázornené sú v grafe č. 1. 10
Graf č. 1.: Rozdelenie pacientov podľa diagnóz. Počty pacientov podľa druhu problémov 6 193 136 524 15 789 exitus iné úraz respiračné problémy kardiálne problémy tráviace problémy Z celkového počtu ošetrených pacientov bolo po vyšetrení na LSPP odoslaných na následnú hospitalizáciu alebo ďalšie vyšetrenie do ústavného zdravotníckeho zariadenia 13% pacientov, čo vyjadruje graf č. 2 a vyhodnotenie odosielania pacientov do nemocnice podľa časových úsekov vyjadruje graf. 3. Graf č. 2: Vyjadrenie percentuálneho podielu pacientov odoslaných do nemocnice. 11
Graf. č. 3: Vyhodnotenie odoslania pacientov do nemocnice podľa časových úsekov. Neodôvodnených návštev ambulancie LSPP bolo z pohľadu lekára približne 12%, znázornené v grafe č. 4. Graf. č.4: Vyhodnotenie odôvodnenosti návštevy. Celková absolútna návštevnosť ambulancií LSPP je znázornená v grafe č. 5. 12
Graf č. 5: Návštevnosť v časových intervaloch. Zhodnotenie výsledkov prieskumu ukázalo, že pracovná záťaž medzi 22,00 hod a 7,00 hod bola priemerne 3 pacienti na 1 ambulanciu LSPP. Pracovná záťaž počas víkendových dní bola veľmi vysoká. Až 52% pacientov z celkového počtu vyhľadalo lekára počas soboty a nedele. Zo všetkých vyšetrených pacientov 13% bolo odoslaných na ďalšiu diagnostiku alebo liečbu do ústavného zdravotníckeho zariadenia. Najčastejšie boli na ambulanciách LSPP ošetrení pacienti s respiračnými problémami (47,46 %), potom s tráviacim problémami (12,06 %) a kardiálnymi problémami (8,50%). Oprávnenosť návštev bola z pohľadu lekára v 88% návštev a len 12% návštev vnímali lekári ako neopodstatnené. 13
1. 2 Záchranná zdravotná služba 1.2.1 Legislatívne normy upravujúce vykonávanie Záchrannej zdravotnej služby Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov definuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť ako zdravotnú starostlivosť poskytovanú osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo niektorú zo základných životných funkcií, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode. Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov a príjemcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu; neodkladnú prepravu vykonávajú poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov definuje typy ambulancií Záchrannej zdravotnej služby (ďalej len ZZS): ambulancia rýchlej lekárskej pomoci, ambulancia rýchlej zdravotnej pomoci, ambulancia rýchlej lekárskej pomoci s vybavením mobilnej intenzívnej jednotky a ambulancia vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby. Upravuje problematiku vydávania povolení pre poskytovateľov ZZS Ministerstvom zdravotníctva SR, podmienky, náležitosti žiadosti o vydanie povolenia, výberové konanie, vydávanie povolení, zmenu sídla stanice záchrannej zdravotnej služby, zmenu odborného zástupcu, zmenu typu ambulancie záchrannej zdravotnej služby, pozastavenie povolenia, zrušenie povolenia. Zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov definuje organizáciu ZZS, činnosť a úlohy Operačného strediska ZZS vrátane odbornej prípravy zamestnancov OS ZZS, povinnosti týkajúce sa poskytovateľov ZZS, udeľovanie pokút za porušenie povinností a definuje nehodu s hromadným postihnutím osôb (ďalej len NHPO ). ZZS sa vykonáva v zásahovom území, ktorým je celé územie Slovenskej republiky. Výnos MZ SR, ktorým sa ustanovujú podrobnosti o záchrannej zdravotnej službe z 11.03.2009 č. 10548/2009-OL v znení výnosu ministerstva zdravotníctva SR č. 14016/2010OL zo dňa 09.07.2010 určuje priestorové, materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie vybavenie stanice ZZS, všetkých typov ambulancií ZZS, označovanie ambulancií ZZS, stanice ZZS a ochranných odevov zásahovej skupiny ZZS, vzor záznamu o zhodnotení zdravotného stavu osoby a triediacej karty v prípade NHPO a niektoré náležitosti týkajúce sa NHPO. Zákon č. 129/2002 Z. z. o integrovanom záchrannom systéme v znení neskorších predpisov definuje pôsobnosť ministerstva zdravotníctva SR na fungovaní Integrovaného záchranného systému (ďalej len IZS ), ako koordinovanie prípravy traumatologických plánov, ktoré sú povinné vypracúvať zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, na 14
zabezpečenie úloh súvisiacich s poskytovaním pomoci v tiesni pri udalostiach s vysokým počtom postihnutých v ohrození života alebo s poškodením zdravia a spolupodieľanie sa na vypracúvaní koncepcie organizácie a rozvoja integrovaného záchranného systému pričom definuje poskytovateľov záchrannej zdravotnej služby ako základnú záchrannú zložku integrovaného záchranného systému. Vyhláška ministerstva zdravotníctva SR č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach v znení neskorších predpisov určuje rozsah praxe lekára a zdravotníckeho záchranára v záchrannej zdravotnej službe. 1.2.2 Financovanie ZZS Financovanie ZZS sa ustanovuje opatrením ministerstva zdravotníctva SR č. 07045/2003-OAP z 30.decembra 2003, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva v znení neskorších predpisov. Financovanie ZZS tvorí paušálna cena za mesiac - podľa typu ambulancie: ambulancia rýchlej zdravotnej pomoci - 16 928,90 ambulancia rýchlej lekárskej pomoci - 27 882,98 ambulancia rýchlej lekárskej pomoci mobilnej intenzívnej jednotky - 30 206,47 ambulancia vrtuľníkovej záchrannej zdravotnej služby - 56 429,66 Pripočítateľnou položkou sú pevná cena dopravy 0,70 za 1 km alebo 33,19 za 1 letovú minútu a náklady na lieky označené symbolom úhrady A. 1.2.3 Doba fungovania ZZS ZZS poskytuje neodkladnú ZS nepretržite v zmysle ustanovení zákona č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe, ktorý ustanovuje, že poskytovateľ záchrannej zdravotnej služby je povinný vytvoriť a personálne zabezpečiť systém nepretržitej kontroly, riadenia a koordinácie síl a prostriedkov záchrannej zdravotnej služby tak, aby na pokyn operačného strediska záchrannej zdravotnej služby alebo koordinačného strediska bol pripravený zabezpečiť plynulosť a nepretržitosť poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti. 1.2.4 Sieť poskytovateľov ZZS Sieť poskytovateľov ZZS je stanovená výnosom ministerstva zdravotníctva SR, ktorým sa ustanovujú sídla staníc záchrannej zdravotnej služby z 11.03.2009 č. 10552/2009-OL v znení výnosu ministerstva zdravotníctva SR č. 11378/2010-OL zo dňa 23.03.2010. Definovaných je 273 sídel staníc pre pozemnú ZZS: 155 ambulancií typu rýchlej zdravotnej pomoci (ďalej len RZP ), 118 ambulancií typu rýchlej lekárskej pomoci (ďalej len RLP ), 4 ambulancie typu rýchlej lekárskej pomoci mobilnej intenzívnej jednotky (ďalej len RLP/MIJ ) a 7 sídel staníc pre vrtuľníkovú ZZS (ďalej len VZZS) Umiestnenie sídel 15
pozemných ambulancií ZZS v rámci územia Slovenskej republiky je graficky znázornené na mape č. 1. Mapa č. 1: Umiestnenie sídel pozemných ambulancií ZZS. Celkové počty ambulancií ZSS v jednotlivých krajoch a rozdelené podľa typov uvádza tabuľka č. 3. Tabuľka č. 3: Počty ambulancií ZZS v krajoch SR. Počty ambulancií záchrannej zdravotnej služby Slovenskej republiky Kraj Bratislavský Trnavský Nitriansky Trenčiansky RLP 11 11 15 12 RZP 14 11 21 14 16 RLP/MIJ 1 - VZZS 1 1 1
Žilinský Banskobystrický Prešovský Košický 15 18 19 17 21 28 25 21 1 1 1 1 1 1 1 SPOLU 118 155 4 7 1.2.5 Pracovná záťaž ZZS Pracovná záťaž ambulancií ZZS bola vyhodnocovaná v jednotlivých časových úsekoch v období január až september 2010. Uvedená je v tabuľke č. 4. Tabuľka č. 4: Počet zásahov ambulanciami ZZS. Ambulancie pozemnej ZZS - počet zásahov Sumár 1-9/2010 UZ RLP UZ RZP 07-15 hod. 65 148 61 043 15-22 hod. 60 863 57 445 22-24 hod. 18 345 16 134 00-07 hod. 26 609 21 443 UZ SPOLU 126 191 118 308 34 479 48 052 MKT pre RLP MKT pre RZP 4 202 12 351 1 301 1 903 357 468 559 1 207 MKT SPOLU 16 553 3 204 825 1 766 SPOLU 142 724 121 512 35 304 49 818 Vysvetlivky: UZ urgentné zásahy MKT medziklinické transporty Z celkového počtu zásahov ambulanciami ZZS tvoria primárne čiže urgentné zásahy 93% a medziklinické transporty 7 % ako znázorňuje graf č. 6. 17
Graf č.6: Rozdelenie zásahov ambulanciami ZZS Primárne (Urgentné-Urg.) a Sekundárne zásahy (Medziklinické transportymkt) ambulancií RZP a RLP (počet zásahov, % časť) 6 472; 2% 15 968; 5% 154 915; 45% Urg.RZP Urg.RLP MKT RZP MKT RLP 169 138; 48% Pri hodnotení primárnych urgentných zásahov ambulanciami ZZS typu RLP a RZP podľa časových intervalov sa ukázalo, že najväčšia záťaž je v intervaloch od 7,00 hod do 15,00 hod a od 15,00 hod do 22,00 hod. Ambulancie RZP vykonajú v daných časových intervaloch 76% primárnych zásahov, ambulancie RLP 73% primárnych zásahov, spolu 74% primárnych zásahov. Podrobne uvedené v grafoch č. 7, 8, a 9. Graf č. 7: Primárne zásahy RZP. Primárne (urgentné) zásahy ambulancie RZP v daných časových intervaloch (počet zásahov, % časť) 21 443; 14% 61 043; 39% 16 134; 10% 07-15 hod. 15-22 hod. 22-24 hod. 00-07 hod. 57 445; 37% 18
Graf č. 8: Primárne zásahy RLP. Primárne (urgentné) zásahy ambulancie RLP v daných časových intervaloch (počet zásahov, % časť) 26 609; 16% 65 148; 37% 18 345; 11% 07-15 hod. 15-22 hod. 22-24 hod. 00-07 hod. 60 863; 36% Graf. č. 9 Primárne zásahy RZP a RLP. Primárne (urgentné) zásahy spolu (ambulancie RZP+RLP) v daných časových intervaloch (počet zásahov, % časť) 48 052; 15% 126 191; 38% 34 479; 11% 07-15 hod. 15-22 hod. 22-24 hod. 00-07 hod. 118 308; 36% Pri hodnotení sekundárnych zásahov medziklinických transportov ambulanciami ZZS typu RLP a RZP podľa časových intervalov sa ukázalo, že najväčšia záťaž je v intervaloch od 7,00 hod do 15,00 hod a od 15,00 hod do 22,00 hod. Ambulancie RZP vykonajú v daných časových intervaloch 89% zásahov, ambulancie RLP 85% zásahov, spolu 88% zásahov. Podrobne uvedené v grafoch č. 10, 11, a 12. 19
Graf č. 10: Sekundárne zásahy RZP. Sekundárne zásahy (Medziklinické transporty-mkt) ambulancie RZP v daných časových intervaloch (počet zásahov, % časť ) 468; 3% 1 207; 8% 07-15 hod. 1 903; 12% 15-22 hod. 22-24 hod. 00-07 hod. 12 351; 77% Graf č. 11: Sekundárne zásahy RLP. Sekundárne zásahy (Medziklinické transporty-mkt) ambulancie RLP v daných časových intervaloch (počet zásahov, % časť ) 357; 6% 559; 9% 07-15 hod. 1 301; 20% 15-22 hod. 22-24 hod. 00-07 hod. 4 202; 65% Graf č. 12: Sekundárne zásahy RZP a RLP. Sekundárne zásahy (Medziklinické transporty-mkt) spolu (ambulancie RZP + RLP) v daných časových intervaloch (počet zásahov, % časť) 825; 4% 1 766; 8% 07-15 hod. 3 204; 14% 15-22 hod. 22-24 hod. 00-07 hod. 16 553; 74% 20
Celkovo za obdobie január až september 2010 vykonala vrtuľníková ZZS 1088 zásahov, z čoho bolo 51 % urgentných zásahov a 49% medziklinických transportov. Priemerne uskutočnila vrtuľníková ZZS 4 zásahy za deň v približne rovnakom pomere sa jednalo o primárne a sekundárne zásahy. Detailné počty zásahov vrtuľníkovej ZZS sú uvedené v tabuľke č. 5. Tabuľka č. 5: Počty zásahov vrtuľníkovej ZZS. Ambulancie vrtuľníkovej ZZS - počet zásahov Slovensko VZZS urgent VZZS medziklinika 1/2010 2/2010 3/2010 4/2010 5/2010 6/2010 7/2010 8/2010 9/2010 SPOLU 32 39 54 48 54 72 93 94 72 558 34 43 81 67 43 66 79 67 50 530 66 82 138 115 97 138 172 161 122 1088 1. 3 Operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby 1.3.1 Legislatívne normy upravujúce činnosť Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby: Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov definuje oprávnenie Operačného strediska (ďalej len OS) ZZS vydávať stanovisko pri zmene typu ambulancie a povinnosť poskytovateľa na pokyn OS ZZS SR poskytnúť súčinnosť poskytovateľovi záchrannej zdravotnej služby Zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov definuje povinnosti Operačného strediska ZZS riadiť, koordinovať a vyhodnocovať činnosť záchrannej zdravotnej služby tak, aby sa zabezpečila jej plynulosť a nepretržitosť, zabezpečiť technické podmienky na telekomunikačné prepojenie a prenos informácií s poskytovateľmi záchrannej zdravotnej služby príslušnými zariadeniami ústavnej zdravotnej starostlivosti a s ostatnými zložkami integrovaného záchranného systému, zabezpečiť dokumentáciu príjmu tiesňového volania a realizácie odozvy na tiesňové volanie vrátane zvukového záznamu, uchovávať dokumentáciu príjmu tiesňového volania a realizácie odozvy na tiesňové volanie vrátane zvukového záznamu 20 rokov odo dňa ich vzniku, podieľať sa v spolupráci s koordinačným strediskom na koordinovanom postupe na účely poskytovania zdravotnej starostlivosti pri nehode s hromadným postihnutím osôb, zabezpečiť odbornú prípravu svojich zamestnancov. Ustanovuje, že zriaďovateľom OS ZZS je Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky a ustanovuje oprávnenie pre OS ZZS vydať pokyn poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti na vykonanie zásahu, ak je to nevyhnutné. Zákon č. 129/2002 Z. z. o integrovanom záchrannom systéme obsahuje ustanovenia vo vzťahu k integrovanému záchrannému systému. 21
Výnos MZ SR, ktorým sa ustanovujú podrobnosti o záchrannej zdravotnej službe z 11.03.2009 č. 10548/2009-OL v znení novely č. 14016/2010-OL zo dňa 09.07.2010 určuje priestorové, materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie vybavenie OS ZZS. Vyhláška č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach upravuje rozsah praxe zdravotníckych pracovníkov na OS ZZS Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov upravuje financovanie OS ZZS, pričom zdravotná poisťovňa poukazuje na účet ministerstva zdravotníctva príspevok na činnosti operačných stredísk tiesňového volania záchrannej zdravotnej služby. 1.3.2 Financovanie OS ZZS Financovanie OS ZZS je v zmysle zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, kde je dané, že zdravotná poisťovňa poukazuje na účet ministerstva zdravotníctva príspevok na činnosti operačných stredísk tiesňového volania záchrannej zdravotnej služby, výška príspevku je 0,35 % zo sumy poistného, na ktorú má zdravotná poisťovňa právo po prerozdelení poistného za kalendárny rok. 1.3.3 Doba fungovania OS ZZS OS ZZS vykonáva svoju činnosť nepretržite v zmysle ustanovenia zákona č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe - riadiť, koordinovať a vyhodnocovať činnosť záchrannej zdravotnej služby tak, aby sa zabezpečila jej plynulosť a nepretržitosť. 1.3.4 Sieť OS ZZS Na území SR je zriadených 8 sídel Krajských operačných stredísk ZZS, t.j. v každom krajskom meste. 1.3.5 Pracovná záťaž OS ZZS Podiel hovorov na jednotlivých OS ZZS v krajoch z celkového počtu hovorov je percentuálne vyhodnotená v grafe č. 13. 22
Graf. č 13: Štatistické údaje o prichádzajúcich hovoroch na Operačné strediská ZZS. Všetkých prijatých hovorov za rok 2009 bolo 2 410 881. Najvyššie počty prijatých hovorov boli v Košickom a Prešovskom kraji. Absolútne počty hovorov prijatých jednotlivými OS ZZS sú v grafe č. 14. Graf. č 14: Štatistické údaje o prichádzajúcich hovoroch na jednotlivé OS ZZS. 23
Počty hovorov prijatých na jednotlivých Operačných strediskách bez čakania aj hovorov vybavených s čakaním sú vyčíslené aj graficky zobrazené v grafe č. 15. Pričom 97% hovorov je vybavených bez čakania. Graf. č 15: Štatistické údaje o prichádzajúcich hovoroch na jednotlivé OS ZZS. Najvyššie počty prichádzajúcich hovorov na OS ZZS počas kalendárneho roka sú zaznamenávané v letnom období v mesiacoch máj jún júl a v zimnom období v mesiacoch december a január. Absolútne počty prichádzajúcich hovorov na OS ZZS so v grafe č. 16. Graf. č 16: Štatistické údaje o prichádzajúcich hovoroch na OS ZZS v priebehu roka. 24
1. 4 Urgentný príjem 1.4.1 Legislatívne normy upravujúce činnosť urgentných príjmov Nariadenie vlády SR č. 640/2008 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti stanovuje pevnú sieť, kde sa definuje urgentný príjem ako jedna z podmienok na zaradenie poskytovateľa zdravotnou poisťovňou do pevnej siete. Poskytovateľ, ktorý poskytuje ústavnú zdravotnú starostlivosť, môže byť zaradený do pevnej siete, ak poskytuje zdravotnú starostlivosť najmenej v rozsahu týchto špecializovaných pracovísk: urgentný príjem, anesteziológia a intenzívna medicína, chirurgia, vnútorné lekárstvo alebo kardiológia, neurológia, gynekológia a pôrodníctvo, neonatológia, pediatria, nemocničná lekáreň. Poskytovateľ v rámci pevnej siete zabezpečuje 24-hodinovú dostupnosť špecializovaných pracovísk uvedených vyššie a zariadení spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek v odboroch rádiodiagnostika, klinická biochémia, hematológia a transfúziológia. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť v rámci pevnej siete v okresoch Bratislava, Banská Bystrica a Košice, poskytujú zdravotnú starostlivosť v rozsahu špecializovaných pracovísk uvedených vyššie okrem pediatrie. Výnos Ministerstva zdravotníctva SR o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení č. 09812/2008-OL z 10. septembra 2008 definuje, že na urgentnom príjme (ďalej UP) UP musia byť v každej zmene najmenej 2 lekári a najmenej 3 sestry s príslušným profesijným titulom. V citovanom výnose je samostatne definovaný UP pre každú všeobecnú nemocnicu a pre špecializovanú nemocnicu koncovej siete. 1.4.2 Financovanie urgentných príjmov Vykazuje sa v rámci celého zdravotníckeho zariadenia podľa Katalógu výkonov pre špecializovanú zdravotnú starostlivosť a je na manažmente ZZ, ako distribuuje prichádzajúce financie. 1.4.3 Doba fungovania urgentných príjmov Poskytovanie zdravotnej starostlivosti na UP je nepretržité 24 hodín denne. 1.4.4 Sieť urgentných príjmov Dnes nie sú adekvátne dobudované urgentné príjmy v rámci predpokladanej siete, ktorá vyplýva z nariadenia vlády č. 640/2008 Z. z., podľa ktorého má mať poskytovateľ v pevnej sieti zriadený urgentný príjem, pričom pevná sieť je tvorená v rámci okresov, alebo skupiny okresov minimálne jedným poskytovateľom, ktorý spĺňa ustanovenú štruktúru oddelení a zabezpečuje ich 24 hodinovú dostupnosť. Mnohé zdravotnícke zariadenia majú urgentný príjem vybudovaný v rôznej štruktúre a na rôznej úrovni. 25
1. 5 Doprava 1.5.1 Legislatívne normy upravujúce dopravu Zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov definuje dopravu ako službu súvisiacu s poskytovaním ZS a stanovuje, že doprava zahŕňa prepravu osoby do zdravotníckeho zariadenia a medzi zdravotníckymi zariadeniami na účely poskytnutia zdravotnej starostlivosti a zo zdravotníckeho zariadenia po poskytnutí zdravotnej starostlivosti, biologického materiálu určeného na diagnostické vyšetrenie, krvi a transfúznych liekov, orgánov, tkanív a buniek na účely transplantácie a sprievodcu prepravovanej osoby. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti definuje rozsah a výšku úhrady za dopravu, oslobodenia od úhrad za dopravu. 1.5.2 Financovanie dopravy Doprava je financovaná z verejného zdravotného poistenia, pričom cena nie je regulovaná a výška a forma úhrady je predmetom zmlúv medzi dopravcami a zdravotnými poisťovňami. V zmysle Nariadenia vlády SR č. 722/2004 Z. z. o výške úhrady poistenca za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti sa stanovuje výška úhrady poistenca za dopravu v čiastke 0,07 /km jazdy. 1.5.3 Doba fungovania a materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie pre poskytovateľov dopravy Žiadna právna norma v súčasnosti neupravuje dobu fungovania poskytovateľov dopravy ani nie sú ustanovené žiadne požiadavky na minimálne materiálno-technické vybavenie a personálne zabezpečenie. 1.5.4 Sieť poskytovateľov dopravy Sieť poskytovateľov dopravy nie je v súčasnosti nijako regulovaná. Vznikla len v rozsahu podpísaných zmlúv medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi. Preto sú aj veľmi rozdielne počty poskytovateľov v rámci jednotlivých krajov, ako je uvedené v tabuľke č. 5 a grafe č. 16. Tabuľka č. 6: Prehľad poskytovateľov dopravy v rámci krajov SR. Poskytovatelia dopravnej zdravotnej služby - prehľad SR Kraj Počet BA 16 BB 28 KE 23 NR 19 26 PO 28 TR 7 TT 10 ZA 19
Graf č. 17: Prehľad poskytovateľov dopravy v rámci krajov SR. Poskytovatelia dopravnej zdravotnej služby - prehľad SR (počet, % časť) 19; 13% 16; 11% 10; 7% 28; 18% 7; 5% BA BB KE NR PO TR TT 23; 15% 28; 18% 19; 13% 27 ZA
2. Identifikácia kľúčových problémov v poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti 2.1 Problémy vo fungovaní LSPP 2.1.1 Povinnosť pre všeobecných lekárov pre dospelých, pre deti a dorast a zubných lekárov slúžiť LSPP bez výnimky pre iného poskytovateľa. Nedodržiavanie Zákonníka práce, nakoľko lekár musí pokračovať po práci vo svojej ambulancii v službe na LSPP a nasledovný deň zas pokračovať v práci v ambulancii, čím vzniká 32 hodinová služba. Lekári musia v zmysle zákona nastúpiť a vykonávať LSPP aj vtedy, ak to z objektívnych dôvodov nemôžu ( zdravotné problémy, gravidita,...) 2.1.2 Financovanie LSPP Nespokojnosť lekárov slúžiacich LSPP s odmeňovaním za výkon LSPP od poskytovateľa LSPP napriek zvýšeniu platieb za výkon LSPP pre poskytovateľov. 2.1.3 Lekárenská starostlivosť nie je v súlade s LSPP Chýba napojenie na lekárne - po ošetrení si pacient nemá kde vybrať predpísané lieky. 2.1.4 Nedodržiavanie nepretržitej dostupnosti všeobecnej zdravotnej starostlivosti. Nedodržiavanie zákonom stanovenej nepretržitosti činnosti niektorých ambulancií LSPP v niektorých okresoch v ambulanciách LSPP pre dospelých, pre deti a dorast a zubno-lspp. 2.2 Problémy vo fungovaní ZZS 2.2.1 Nevyhovujúce typy ambulancií, nesúlad legislatívnych noriem Súčasné typy ambulancií nevyhovujú požiadavkám tejto doby, je potrebné rozšíriť typy ambulancií o nové. Pôsobnosť ambulancie MIJ upravenej pre transport inkubátora je nevyhovujúca, efektívnejšie bude využitá pri sídlach neonatologických centier, kde zabezpečí transporty kriticky chorých novorodencov, pričom ambulancia zostáva stále v sieti ZZS. 2.2.2 Nedostatočná úprava povinností poskytovateľov ZZS Chýbajú povinnosti poskytovateľov, čo spôsobuje problémy pri zabezpečení bezchybného fungovania ZZS. Napr. povinnosť zabezpečenia funkcionality telematie, rádiokomunikácie, resp. telekomunikácie, povinné hlásenia, poskytnutie všetkých dostupných síl a prostriedkov pri NHPO. Chýba zákaz používania reklamy i hanlivých nápisov a symbolov na ambulanciách a ochranných odevoch zdravotníckych pracovníkov ZZS. Nie je stanovená minimálna potreba záložných ambulancií ZZS. Absentujú predpísané postupy na riešenie technických prekážok pri plnení povinností poskytovateľa ZZS. Nie sú vytvorené zásady pre použitie ambulancie ZZS mimo územia SR, ak ide o poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. 28
2.2.3 Nevyhovujúca definícia neodkladnej zdravotnej starostlivosti Podľa súčasného znenia zákona nejednoznačná. je definícia neodkladnej zdravotnej starostlivosti 2.2.4 Podmienky pre organizovanie hromadných podujatí Žiadna v súčasnosti platná právna norma neurčuje organizátorom hromadných spoločenských, kultúrnych, náboženských, športových a iných podujatí v akom rozsahu a akým spôsobom má zabezpečiť primerané zdravotnícke zabezpečenie pre poskytnutie adekvátnej prvej pomoci účastníkom podujatí väčšieho rozsahu. 2.2.5 Povinnosti poskytovateľa ZZS SR Povinnosti poskytovateľov nie sú dostatočne upravené. 2.2.6 Práva poskytovateľa ZZS SR Práva poskytovateľov nie sú dostatočne upravené. 2.3 Problémy vo fungovaní OS ZZS 2.3.1 Definícia pojmu OS ZZS Pojem Operačné stredisko ZZS sa používa vo viacerých zákonoch, niekedy je tým pojmom determinovaný samostatný právny subjekt, niekedy súčasť koordinačného strediska na krajskej úrovni. Nie je vždy jednoznačné, či ide o samostatný právny subjekt, alebo či ide o krajské operačné strediská ZZS. Viacero článkov je tak zmätočných. 2.3.2 Rozsah odbornej prípravy zamestnancov OS ZZS V základnej odbornej príprave chýbajú témy, ktoré si vyžadujú skúsenosti z praxe najmä z oblastí komunikačných zručností, krízovej intervencie, psychosociálnej prvej pomoci, manažmentu stresu a zo zdravotníckej legislatívy a základy geografie. 2.3.3 Povinnosti OS ZZS SR Povinnosti OS ZZS SR sú nedostatočne upravené. Operačnému stredisku ZZS SR vyplývajú zo zákona povinnosti, ktoré by mal mať poskytovateľ ZZS (napr. pri NHPO) a naopak mu chýbajú rozsiahlejšie povinnosti najmä voči poskytovateľom ZZS. Problémom je aj ustanovenie o poskytovaní zvukových nahrávok, ich archivácii. Nie sú vytvorené zásady riešenia situácií pri nesprávnom postupe OS ZZS SR. 2.3.4 Práva OS ZZS SR Práva OS ZZS SR sú nedostatočne definované. OS ZZS nemá oprávnenie na použitie síl a prostriedkov LSPP a DZS ako prepravného prostriedku pre lekára, na zabezpečenie transportu pacienta do zdravotníckeho zariadenia alebo na zabezpečenie medziklinického transportu., čo by bolo efektívnejšie ako neindikované použitie síl a prostriedkov ZZS. Predišlo by sa aj opakovanému zneužívaniu systému ZZS. 2.3.4 Koordinácia so systémom Integrovaného záchranného systému (ďalej len IZS ) 29
IZS nemá v súčasnosti štruktúru na krajskej úrovni, nie sú doriešené kompetenčné otázky a otázky refundácie nákladov. 2.4 Problémy vo fungovaní UP 2.4.1 Naplnenie pevnej siete UP Nedostatočné financovanie ústavných zdravotníckych zariadení neumožňuje adekvátny rozvoj UP. 2.4.2 Prehodnotenie materiálno technického vybavenia a personálneho zabezpečenie urgentných príjmov Súčasná definícia nie je dostačujúca, neodzrkadľuje potreby praxe a poznatky súčasnej vedy. 2.5 Problémy vo fungovaní dopravy 2.5.1 Celková potreba regulácie Doprava v súčasnosti nie je regulovaná. Poskytovaná je viac-menej len počas riadnej pracovnej doby, pričom jej zapojenie do systému nepretržite by bolo efektívnym riešením. Nie je nijako regulovaná a kontrolovaná úroveň poskytovaných služieb, čo viedlo k zníženiu jej kvality. Nie sú stanovené žiadne princípy jej fungovania. Nie sú stanovené žiadne povinnosti poskytovateľov, napr. minimálne materiálno-technické vybavenie. Nie je možnosť koordinácie činnosti s OS ZZS. 30
3. Návrh koncepcie zmien neodkladnej zdravotnej starostlivosti Cieľom navrhovaných riešení je zlepšiť kvalitu a zefektívniť poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti (NZS). Funkčným prepojením všetkých zložiek participujúcich na systéme neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ale aj typov služieb, ktoré doteraz neboli v systéme NZS, dosiahneme zvýšenie úrovne poskytovanej starostlivosti pacientom, predovšetkým dostupnosti. Dostupnosť (časová a geografická) je jedným z hlavných kritérií hodnotenia kvality systému NZS. Navrhované zmeny sa týkajú potreby posilnenia princípov fungovania systému neodkladnej zdravotnej starostlivosti. (Schéma č.2). Kľúčovým cieľom je posilnenie postavenia operačného strediska záchrannej zdravotnej služby, ktoré má kompetenciu a povinnosť manažovať cestu pacienta vyžadujúceho neodkladnú zdravotnú starostlivosť. V nadväznosti na realizovaný prieskum MZ SR, ktorým sa zistilo, že ambulancie lekárskej služby prvej pomoci sú v nočných hodinách málo využívané, je racionálne umožniť obmedzenie poskytovania tejto služby do 22,00 hod. Pričom je nevyhnutné zabezpečiť alternatívu, aby mal občan dostupnú všeobecnú lekársku starostlivosť nepretržite, napríklad cestou urgentných príjmov, ktoré budú povinné zabezpečiť tento druh služby buď všeobecným lekárom alebo internistom.. Zároveň je žiadúce zjednotiť terminológiu pohotovostných služieb tak, aby bolo zrejmé, že ústavná pohotovostná služba sa poskytuje v ústavných zdravotníckych zariadeniach a ambulantná pohotovostná služba sa poskytuje ambulantne v rozsahu všeobecnej zdravotnej starostlivosti. Východiskom nového flexibilnejšieho systému fungovania záchrannej zdravotnej služby, ktorý zabezpečí lepšiu dostupnosť lekára pre pacienta, je vytvorenie novej kategórie vozidiel záchrannej zdravotnej služby ambulancie typu rendezvous (stretávací). V tejto ambulancii je lekár k dispozícii väčšiemu počtu pacientov tým, že po ošetrení, ak to pacient nevyžaduje, netransportuje pacienta (je to tak v 80% prípadov), ale tento je transportovaný posádkou RZP alebo DZS a lekár je dostupný pre ďalších pacientov. Dočasne, do tvorby novej siete by došlo k transformácii niekoľkých vozidiel RLP na RAN a testovaniu systému. V roku 2013 bude tvorená nová sieť už na základe skúseností získaných praxou. Pre efektívne fungovanie siete záchrannej zdravotnej služby je nevyhnutné vybaviť operačné strediská a stanice záchrannej zdravotnej služby spoľahlivou komunikačnou technikou a GPS technikou na monitorovanie polohy a času výjazdu vozidiel záchrannej zdravotnej služby. Vytvorenie nového organizačného a finančného modelu urgentných príjmov výrazným spôsobom posilní posledný článok v sieti poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Zadefinovaním personálneho zabezpečenia, materiálno-technického vybavenia, minimálneho počtu expektačných lôžok a resuscitačného sálu dôjde ku skvalitneniu urgentnej starostlivosti. Model predpokladá zmenu financovania výkonov urgentného príjmu tak, aby bola prevádzka a chod financované trojzložkovo. Paušálnou platbou, platbou za výkony a platbou za expektačné lôžko. Platba cez expektáciu na lôžku bude motivačnou, aby boli menej závažné stavy pacienta riešené v rámci urgentných príjmov/expektačných lôžok a tak sa znížia náklady zdravotných poisťovní na hospitalizácie pacientov vyriešených v rámci expektačných lôžok, ktorí by inak boli riadne hospitalizovaní. Zmena financovania výkonov urgentných príjmov umožní zabezpečiť chod urgentných príjmov v požadovanej kvalite. 31
Rozdelenie poskytovateľov dopravy na dve časti, na dopravnú zdravotnú službu a dopravnú službu, pričom dopravná zdravotná služba bude vykonávaná 50 ambulanciami na Slovensku. Bude mať presne určené podmienky výkonu, materiálno technické vybavenie a personálne zabezpečenie. nevyhnutné je zaradenie ambulancií dopravnej zdravotnej služby do systému neodkladnej zdravotnej starostlivosti, tak aby bola v každom regióne dostupná 24 hodín pre zabezpečenie dopravy pacientov na základe indikácie lekára a pokynu operačného strediska. Druhá časť dopravná služba, bude naďalej voľnou živnosťou. 32
Schéma č. 2: Navrhovaný model poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti. 33
4. Rozpracovanie princípov koncepcie na konkrétne návrhy riešení 4.1. Návrh riešení organizácie lekárskej služby prvej pomoci 4.1.1. Zmena názvu LSPP na ambulantnú pohotovostnú službu (APS) Lekárska služba prvej pomoci je definovaná ako nepretržitá dostupnosť všeobecnej zdravotnej starostlivosti, čo nevystihuje dostatočne, že výkony sú poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti v prípadoch, kedy nie je poskytovaná neodkladná zdravotná starostlivosť. 4.1.2. Úprava povinnosti poskytovania APS len do 22,00 hod. Vykonávanie nepretržitej lekárskej služby prvej pomoci je v rozpore s právnymi predpismi Slovenskej republiky. Všeobecných lekárov staval do pozície, kedy museli povinne pracovať u rôznych zamestnávateľov. Súčasná právna úprava určovala lekárom a sestrám povinnosť vykonávať nepretržitú 32 hodinovú službu. Novou právnou úpravou sa ustanoví povinnosť poskytovania APS do 22,00 hod, pričom nevylučuje možnosť poskytovania aj po 22,00 hod individuálne na báze dobrovoľnosti a podľa uzavretých zmlúv so zdravotnými poisťovňami. 4.1.3. Rozšírenie spektra odborností lekárov, ktorí môžu vykonávať APS Ambulantnú pohotovostnú službu u dospelých budú môcť vykonávať aj lekári, ktorí majú špecializáciu v inom odbore ako je všeobecné lekárstvo. Toto rozšírenie je krokom ku úplnej profesionalizácii tejto služby. 4.1.4. Zadefinovanie siete APS v rozsahu minimálnej siete LSPP Súčasťou vydaného povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia vykonávajúceho všeobecnú zdravotnú starostlivosť a ambulantnú pohotovostnú službu orgánom príslušným na vydanie povolenia bude aj určenie zdravotného obvodu s príslušným počtom poistencov, režim určovania zdravotného obvodu aj poskytovateľom ambulantnej pohotovostnej služby. Tento režim zastabilizuje počet poskytovateľov v rozsahu verejnej minimálnej siete, pričom sa konkretizuje veľkosť zdravotného obvodu poskytovateľom ambulantnej pohotovostnej služby tak, že je to sumár obvodov poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov špecializovanej zubno-lekárskej ambulantnej starostlivosti, ktorí zabezpečujú zdravotnú starostlivosť u poskytovateľa. Určením zdravotného obvodu dôjde k transparentnému určovaniu paušálu pre poskytovateľov APS. 4.1.5. Zrušenie výjazdovej APS Výjazdová ambulantná pohotovostná služba sa ruší z dôvodu, že v prevahe súčasných ambulancií LSPP, ak bol lekár na výjazde u pacienta v jeho prirodzenom sociálnom prostredí, tak v ambulancii toho istého lekára zostala často krát aj 2 hodiny len sama sestra, 34