IČO 0 0 3 4 1 8 8 IČZ smluvního ZZ 8 6 1 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 8 6 N 0 0 1 Název IČO Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 /.0.0 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.201 Datum uplatnění do 31.12.201 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 6 1 0 1 3 4 9 NÁZEV PRACOVIŠTĚ CHIR.TRAUM. - amb. traumatol. příjmová ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 9 VARIABILNÍ SYMBOL 0 9 3 3 4 9 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Frýdek-Místek El.Krásnohorské 321 38 18 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 0 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost 0 1 0 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 3 2 Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 1 0 0 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 0 2 1 0 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 0 2 1 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ 0 2 1 3 OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O 0 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ 0 4 8 3 0 SUTURA RÁNY SLIZNICE DO CM, 1 VRSTVA 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 1 3 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 0 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 1 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 OŠETŘENÍ NEHTU, INCIZE SUBKUTÁNNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU, OŠETŘENÍ 4 RÁNY STERISTRIPEM 0 9 2 3 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE 0 9 2 3 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 1.9.201 10 CM2 31.12.201 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 0 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-30 CM2 0 9 2 4 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 0 9 2 4 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 2 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 2 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 9 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 2 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) Strana: CB / 2
0 9 1 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 0 9 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 1 1 3 DIAGNOSTIKA A NECHIRURGICKÁ TERAPIE PÍŠTĚLÍ ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 1 4 0 2 REKTOSKOPIE 1 4 0 8 ANOSKOPIE 1 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1 9 8 0 ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU 1 9 8 2 SKLEROTISACE HEMOROIDŮ 2 2 3 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA 2 9 1 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU 4 4 2 2 DALŠÍ SKLEROTIZACE METLIČKOVÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO 1 HEMANGIOMŮ 4 4 2 2 3 SKLEROTERAPIE ŽILNÍCH SPOJEK A REZIDUÍ PO OPERACI VARIXŮ 4 4 2 2 SKLEROTERAPIE METLIČKOVITÝCH A RETIKULÁRNÍCH VARIXŮ NEBO HEMANGIOMŮ 4 4 2 3 1 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM DO 2 CENTIMETRŮ ČTVEREČNÍCH 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 1 1 1 1 OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 1 2 3 3 EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII 1 2 3 PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ 1 3 9 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 1 4 1 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE HEMOROIDŮ 1 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 1 4 2 HEMOROIDEKTOMIE 1 8 1 ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 1 1.9.201 DRENÁŽ 31.12.201 1 8 1 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE) 1 8 1 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 1 8 2 1 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 1 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 1 8 1 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 1 8 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 1 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 1 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 1 8 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 1 8 6 1 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 1 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 1 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ 1 8 6 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ 1 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH 1 8 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU 1 8 1 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY 1 8 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 1 8 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU 1 8 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY 2 1 1 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ 3 1 1 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, 1 VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY Strana: CB / 3
3 1 1 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI 3 1 1 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ 3 1 1 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA 3 1 1 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9 1.9.201 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU 31.12.201 3 4 1 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ 1 LUXACE PRSTCŮ NOHY 3 4 1 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 3 4 1 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 3 1 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 3 1 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 2 4 3 HRUDNÍ PUNKCE 6 1 1 1 1 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. 6 1 1 1 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 10 CM 6 1 1 1 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM 6 1 1 1 SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU 6 1 1 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 1 1 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 1 1 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 6 1 1 3 1 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM 6 1 1 3 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^2 6 1 1 4 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^2 6 1 1 4 9 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^2 6 1 1 1 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^2 6 1 2 0 9 TENOLÝZA FLEXORU 6 1 2 1 9 TENOLÝZA EXTENZORU 6 1 2 3 3 KAPSULOTOMIE MP NEBO IP KLOUBU 6 1 2 4 FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY 6 2 1 1 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % A EV. SPRCHA 6 2 1 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) 6 2 1 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 6 2 1 4 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA 6 2 1 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % 6 2 3 1 0 NEKREKTOMIE DO 1% POVRCHU TĚLA 6 2 3 2 0 NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ 6 2 1 0 XENOTRANSPLANTACE DO 1% POVRCHU TĚLA 6 2 6 1 0 ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO 1 % POVRCHU TĚLA 6 6 1 1 SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 1 1 8 SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 1 2 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 6 6 2 1 SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 2 3 1 SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 2 3 3 MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 2 3 TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 6 6 4 1 1 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST 6 6 4 2 1 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ 6 6 6 9 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE 6 6 6 9 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ 6 6 6 9 9 DALŠÍ PŘIČTI 6 6 8 1 1 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ 6 6 8 2 1 PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM Strana: CB / 4
6 6 8 2 3 ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU 6 6 8 2 UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU 6 6 8 3 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY 6 6 8 3 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ 6 6 8 6 EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 1 1 3 1 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI 1 2 1 2 DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN 1 2 1 3 ENDOSKOPIE PARANASÁLNÍ DUTINY 1 3 1 3 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU 1 3 1 LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU 1 3 1 NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU 1 1 1 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 1 2 3 INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM 1 3 3 PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ 1 3 PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE 1 6 3 KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ 1 6 POLITZERACE 1 6 1 1 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ 1 6 1 3 INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 1 6 1 4 ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN 1 6 2 1 ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE 1 6 2 3 TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ 1 6 2 PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM 1 6 2 ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI 1 6 2 9 ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY 1 6 3 BALONKOVÁ NOSNÍ TAMPONÁDA PŘI EPISTAXI PROVEDENÁ 0 OTORINOLARYNGOLOGEM 1 6 3 3 DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA 1 6 3 ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH 1 6 6 1 VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY 1 6 6 3 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ 1 1 NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU 1 1 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY 1 8 1 SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY 1 8 INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU 1 8 9 DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU 1 8 2 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 1 3 1 GONIOSKOPIE (1 OKO) 1 3 EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 1 3 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ 1 3 9 NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) 1 4 1 TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) 1 4 3 PERIMETR STATICKÝ (1 OKO) 1 4 ECHO OČNÍ A SCANN (1 OKO) 1 4 9 ECHO OČNÍ B SCAN (1 OKO) 1 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO 1 FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO Strana: CB /
1 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO BLÍZKA 1 6 1 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) 1 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) 2 1 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 2 1 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 2 1 9 RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO) 2 2 3 APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY 2 2 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA 2 3 1 APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - 1 OKO 3 1 BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA 3 2 3 PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA 3 2 PARACENTÉZA ROHOVKY 3 2 KERATEKTOMIE 3 3 3 PUNKCE A LAVÁŽ PŘEDNÍ KOMORY OČNÍ LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, 3 3 PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, 1 OKO. 3 3 IRIDEKTOMIE OPERACÍ 3 4 1 CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, 1 OKO 3 6 9 DRENÁŽ ABSCESU ORBITY 3 8 3 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA 3 8 EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM 3 8 KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE 3 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA 3 9 1 TARSORAFIE, BLEFARORAFIE (1 OKO) 3 9 OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA 1 OČNÍHO VÍČKA 3 9 SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU 4 1 PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., 1 PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) 4 1 9 KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST (1 OKO) 4 3 9 LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE 4 4 KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 6 4 2 REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ 8 8 2 0 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.10.2013 nahrazuje formulář účinný od 1..2013. *** Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod, došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 1440 (F001, F002, F00) 1980, 1982 (F002) - nositel výkonů: Výkon 1408,09,0212,01230,02100,0210,09234 nebude považován za novou kapacitu a bude hrazen standardním úhradovým mechanismem. Výkon 6211, který je nasmlouván s účinností od 1.1.201, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CB /
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 9. 2 0 1 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 9 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 6 1 0 1 3 4 9 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CB / 8