PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 U N Název IČO Podřipská nemocnice s polikl. s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ chirurgie-ambulance/cb ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ ROUDNICE N/L ALEJ 17. LISTOPADU SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 0 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů Počet dospávacích lůžek Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 0,00 S4 0,00 S3 0,00 S2 0,00 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 0,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SUTURA RÁNY SLIZNICE DO CM, 1 VRSTVA MANUÁLNÍ REPOZICE LUXACE TMK ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-30 CM ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU KOŘENOVÝ OBSTŘIK CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 1 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY Strana: CB / 3

4 1 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, 1 VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ 1 LUXACE PRSTCŮ NOHY ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU - KONZERVATIVNÍ TERAPIE SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ A KOLENO SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ - PŘIČTI ZA KAŽDÝ DALŠÍ 3 1 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA ACHILLOVY ŠLACHY - ČERSTVÁ RUPTURA HRUDNÍ PUNKCE PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % A EV. SPRCHA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ VÝMĚNA NEFROSTOMIE (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CB / 4

5 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha nahrazuje s účinností od přílohu ze dne Strana: CB / 6