Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn.sukls105181/2009 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MOVALIS 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 1 ml roztoku obsahuje 10 mg meloxicamum. 1 ampulka o obsahu 1,5 ml roztoku obsahuje 15 mg meloxicamum ve formě enolové soli, která se vytváří in situ během výrobního procesu. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok Čirý žlutý roztok se zeleným nádechem, prakticky prostý částic. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Krátkodobá symptomatická léčba akutních exacerbací revmatoidní artritidy spondylitidy v případech, kdy není vhodné perorální nebo rektální podání léku. a ankylozující 4.2 Dávkování a způsob podání Intramuskulární podání Jedna injekce 15 mg jednou denně. NEPŘEKRAČOVAT DENNÍ DÁVKU 15 mg/denně. Léčba by měla být za normálních okolností omezena pouze na jednu injekci zahajující léčbu. V odůvodněných případech může být prodloužena maximálně na 2 až 3 dny (např. když není možné perorální nebo rektální podání léku). Možné nežádoucí účinky mohou být minimalizovány podáváním co nejnižší účinné denní dávky po co nejkratší dobu (viz bod 4.4). Pacientova potřeba symptomatické úlevy a odpověď na léčbu by měly být pravidelně přehodnocovány. Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti a pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků (viz bod 5.2): Doporučená denní dávka u starších pacientů je 7,5 mg denně. U pacientů se zvýšeným rizikem výskytu nežádoucích účinků by měla být léčba zahájena dávkou 7,5 mg denně (polovina jedné ampule o obsahu 1,5 ml) (viz bod 4.4). Poškození funkce ledvin (viz bod 5.2): U dialyzovaných pacientů se závažným poškozením funkce ledvin by neměla denní dávka překročit 7,5 mg (polovina jedné ampule o obsahu 1,5 ml). Žádné snížení dávky není nutné u pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce ledvin (např. pacienti s clearance kreatininu větší než 25 ml/min). (Pacienti s nedialyzovaným těžkým renálním selháním viz bod 4.3). 1/11
Poškození funkce jater (viz bod 5.2): Žádné snížení dávky není nutné u pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce jater (pacienti s těžkým poškozením funkce jater viz bod 4.3). Děti: Movalis injekce nejsou určeny pro děti a dospívající do 18 let (viz bod 4.4). Způsob podání Injekce musí být podávány pomalu hlubokou intramuskulární injekcí do horního vnějšího kvadrantu hýžďového svalu za dodržení přísných aseptických podmínek. V případě opakovaného podávání je doporučeno prostřídat levou a pravou stranu. Před aplikací obsahu je třeba zkontrolovat, zda se jehla nenachází v žíle. V případě velké bolesti při aplikaci injekce je třeba podání přípravku ihned přerušit. Pokud má pacient kyčelní protézu, je třeba injekci aplikovat do druhé hýždě. 4.3 Kontraindikace Tento přípravek je kontraindikován v následujících případech: třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení) hypersenzitivita na meloxikam nebo kteroukoli pomocnou látku nebo hypersenzitivita na látky s podobným účinkem, např. NSA, kyselina acetylsalicylová. Movalis nesmí být podáván pacientům, u kterých došlo k vývoji příznaků astmatu, nosních polypů, angioneurotického edému nebo kopřivky po podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA. gastrointestinální krvácení nebo perforace v souvislosti s předchozí léčbou nesteroidními antirevmatiky aktivní nebo rekurentní gastrointestinální vřed v anamnéze/hemoragie,(dvě nebo více epizody prokázané ulcerace nebo krvácení) těžké poškození funkce jater nedialyzované těžké selhání ledvin gastrointestinální krvácení, cerebrovaskulární krvácení a další krvácivá onemocnění hemostatická onemocnění nebo současné podání antikoagulancií (kontraindikace ve vztahu k cestě podání) závažné srdeční selhání. 4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití Nežádoucí účinky je možné minimalizovat podáváním co nejnižší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou ke kontrole symptomů (viz. bod 4.2 a gastrointestinální a kardiovaskulární riziko níže). Doporučená maximální denní dávka nesmí být zvyšována v případě nedostatečného léčebného účinku, ani nesmí být podán další přípravek typu NSA, protože může zvýšit toxicitu, zatímco terapeutický prospěch se nezlepší. Je třeba se vyvarovat současného podání přípravku Movalis s NSA včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2. Meloxikam není vhodný k léčbě pacientů, kteří potřebují zmírnit akutní bolest. Pokud se stav nezlepší po několika dnech, klinický přínos léčby je třeba přehodnotit. Pacienti s anamnézou ezofagitidy, gastritidy a/nebo peptického vředu musí být před zahájením léčby meloxikamem doléčeni. U těchto pacientů musí být při léčbě meloxikamem trvale věnována pozornost případnému opakovanému výskytu příznaků výše uvedených typů onemocnění. Gastrointestinální účinky 2/11
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být i smrtelné, byly hlášeny u všech přípravků ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSA), a to kdykoliv během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich, při předchozí anamnéze závažných gastrointestinálních příhod nebo bez ní. Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerace a perforace stoupá se zvyšující se dávkou NSA, u pacientů s anamnézou vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3), a také u starších osob. U takových pacientů je nutno léčbu zahajovat nejnižší dostupnou dávkou. U těchto pacientů je třeba zvážit kombinované podávání spolu s gastroprotektivními přípravky (například s misoprostolem nebo inhibitory protonové pumpy), což platí také pro pacienty, u nichž je nutno současně podávat nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové, nebo jiných léků, které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz níže a 4.5). Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zejména pacienti ve vyšším věku, musí být poučeni, aby včas hlásili jakékoli neobvyklé abdominální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení), a to především na počátku léčby. Zvláštní opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících současně léčbu, která by mohla zvýšit riziko vzniku ulcerací nebo krvácení, například heparin podávaný léčebně v geriatrii, orálně podávané kortikosteroidy, antikoagulancia, jako je warfarin, SSRI nebo jiná nesteroidní antiflogistika včetně kyseliny acetylsalicylové podávané v protizánětlivých dávkách ( 1 g v jednotlivé dávce nebo 3 g v celkové denní dávce) (viz bod 4.5). Pokud dojde během léčby přípravkem Movalis ke vzniku gastrointestinálního vředu nebo krvácení, musí být léčba ukončena. NSA je nutno podávat s opatrností u pacientů s anamnézou gastrointestinálních onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože u těchto onemocnění může dojít k exacerbaci (viz bod 4.8 nežádoucí účinky). Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky U pacientů s anamnézou hypertenze a/nebo městnavého srdečního selhání mírného až středně závažného stupně, je nutné náležité sledování a poučení pacientů, protože v souvislosti s léčbou NSA byla hlášena retence tekutin a otoky. Doporučuje se sledování krevního tlaku u rizikových pacientů, zejména na počátku léčby přípravkem Movalis. Klinická studie a epidemiologická data poukazují na to, že podávání některých NSA (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s mírně zvýšeným rizikem tepenných trombóz (například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody). Nejsou k dispozici dostatečná data, která by vyloučila toto riziko u meloxikamu. Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, s městnavým srdečním selháním, s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, s periferním onemocněním tepen, a/nebo s cerebrovaskulárním onemocněním, by měli být léčeni meloxikamem pouze po pečlivé úvaze. Podobně je nutno zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (například u hypertenze, hyperlipidémie, diabetu, kouření). Kožní reakce Velmi vzácně byly v souvislosti s léčbou NSA hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly smrtelné, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Zdá se, že těmito reakcemi jsou pacienti ohroženi nejvíce na počátku léčby: nástup reakce se objevuje ve většině případů během prvního měsíce léčby. Podávání přípravku Movalis je nutno ukončit při prvních projevech vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek hypersenzitivity. Parametry jaterních a renálních funkcí 3/11
Stejně jako u většiny jiných léků skupiny NSA bylo hlášeno příležitostné zvýšení sérových hladin transamináz, bilirubinu nebo hodnot jiných jaterních funkcí, dále zvýšení sérového kreatininu, zvýšení hladiny urey (dusíku) vkrvi a další odchylky laboratorních hodnot. Ve většině případů se jednalo o přechodné a nepatrné abnormality. Pokud by byla taková abnormalita významná nebo přetrvávala, mělo by být podávání meloxikamu ukončeno a provedena příslušná vyšetření. Funkční selhání ledvin NSA inhibují vazodilatační účinek renálních prostaglandinů a mohou vyvolat funkční selhání ledvin tím, že snižují glomerulární filtraci. Tento nežádoucí účinek je závislý na dávce. Na počátku léčby nebo po zvýšení dávky je doporučeno pečlivé monitorování diurézy a renálních funkcí u pacientů s následujícími rizikovými faktory: starší pacienti současná terapie léky jako ACE inhibitory, antagonisty receptoru angiotensinu II, sartany, diuretiky (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce) hypovolemie (z jakékoli příčiny) městnavé srdeční selhání selhání ledvin nefrotický syndrom lupusová nefropatie těžká jaterní dysfunkce (sérový albumin <25 g/l nebo skóre Child-Pugh 10) Vzácně se mohou vyskytnout při užívání NSA případy intersticiální nefritidy, glomerulonefritidy, renální medulární nekrózy nebo nefrotického syndromu. Retence sodíku a vody Během léčby může dojít k retenci sodíku a vody s možností vzniku edému, hypertenze nebo jejího zhoršení, zhoršení srdečního selhání. Klinické sledování je nezbytné, jakmile se začíná s léčbou pacienta s hypertenzí nebo srdečním selháním. Může dojít ke snížení antihypertenzního účinku (viz bod 4.5). Po podání NSA může dojít ke vzniku retence sodíku, draslíku a vody a k interferenci s natriuretickým účinkem diuretik a následně k možnému zhoršení stavu pacientů se srdečním selháním nebo hypertenzí (viz bod 4.2 a 4.3). Hyperkalemie Hyperkalemie může být zvýrazněna u diabetu nebo při současné terapii, u níž je známo, že zvyšuje kalemii (viz bod 4.5). V takových případech musí být prováděno pravidelné sledování hodnot draslíku. Další upozornění a opatření U starších pacientů a slabších jedinců jsou nežádoucí účinky častěji hůře snášeny a vyžadují pečlivé sledování. Jako u ostatních NSA, zvláštní pozornost vyžadují starší pacienti, u kterých jsou poškozeny ledvinové, jaterní a srdeční funkce. U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků NSA, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být smrtelné (viz bod 4.2). Meloxikam, stejně jako ostatní léky skupiny NSA, může zakrýt příznaky současně probíhající infekční nemoci. Stejně jako při intramuskulárním podání ostatních NSA se může v místě vpichu objevit absces a nekróza. Podávání meloxikamu, stejně jako kteréhokoliv jiného léku, o kterém je známo, že působí jako inhibitor cyklooxygenázy / syntézy prostaglandinů, může vést k poruchám plodnosti a není doporučován ženám, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají problémy s početím nebo které jsou vyšetřovány pro neplodnost, je nutno zvážit vysazení meloxikamu. Přípravek není určen pro děti a dospívající do 18 let. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1mmol sodíku (23 mg) v jedné ampuli o obsahu 1,5 ml, tj. je v podstatě bez sodíku. 4/11
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakodynamické interakce: Jiná NSA, včetně salicylátů (kyselina acetylsalicylová 3g/d): Současné podávání několika léků skupiny NSA může zvýšit riziko vzniku gastrointestinálních vředů a krvácení, což je dáno jejich synergickým působením. Současné podávání meloxikamu s dalšími NSA včetně kyseliny acetylsalicylové podávané v protizánětlivých dávkách ( 1 g v jednotlivé dávce nebo 3 g v celkové denní dávce) se nedoporučuje (viz bod 4.4). Kortikosteroidy (např. Glukokortikoidy): Současné podávání s kortikosteroidy vyžaduje opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení (viz bod 4.4) Antikoagulancia nebo heparin podávaný k léčbě v geriatrii : Zvýšené riziko krvácení je dáno inhibicí funkce krevních destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním nesteroidních antirevmatik (viz bod 4.4). Současné podávání NSA a antikoagulancii nebo heparinu podávaného v geriatrii se nedoporučuje(viz bod 4.4). V ostatních případech vyžaduje užívání heparinu opatrnost vzhledem ke zvýšenému riziku gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení. Pokud se nelze takovéto kombinaci vyhnout, je nutno pečlivě monitorovat INR. Trombolytika a protidestičkové léky: Zvýšené riziko krvácení je dáno sníženou funkcí destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Inhibitory zpětného yychytávání serotoninu (SSRI): Zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení. Diuretika, ACE inhibitory a antagonisté receptoru angiotenzinu II: NSA mohou snižovat účinek diuretik a jiných antihypertenziv. U některých pacientů s poškozenou funkcí ledvin (např. dehydratovaní pacienti nebo starší pacienti s poškozenou funkcí ledvin) může současné podání ACE inhibitoru nebo antagonisty receptoru angiotenzinu II a látek inhibujících cyklooxygenázu vést k dalšímu zhoršení funkce ledvin včetně možného akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Proto by tato kombinace měla být podávána s opatrností, zvláště u starších pacientů. Pacienti musí být přiměřeně hydratováni, renální funkce musí být pečlivě sledovány po zahájení souběžné léčby a poté opakovaně (viz také bod 4.4). Jiná antihypertenziva (např. beta-blokátory): Jako u dříve jmenovaných, může dojít ke snížení antihypertenzního účinku beta-blokátorů (v důsledku inhibice prostaglandinů s vazodilatačním účinkem). Inhibitory kalcineurinu (např. cyklosporin, takrolismus): Nefrotoxicita inhibitorů kalcineurinu může být zvýšena po podání NSA prostřednictvím účinku na renální prostaglandiny. Při kombinované léčbě je třeba monitorovat renální funkce. Pečlivé sledování renálních funkcí je doporučeno zvláště u starších pacientů. Intrauterinní tělísko: Bylo popsáno, že léky skupiny NSA snižují účinnost intrauterinních tělísek. Snížení účinnosti nitroděložních tělísek nesteroidními antirevmatiky bylo popsáno dříve, ale bude potřeba je ještě potvrdit. Farmakokinetické interakce (účinky meloxikamu na farmakokinetiku jiných léků) Lithium: Bylo popsáno, že NSA zvyšují hladiny lithia v krvi (prostřednictvím snížení jeho renálního vylučování), které pak mohou dosáhnout toxických hodnot. Současné podávání lithia a NSA se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je tato kombinace nezbytná, je nutno plazmatické koncentrace lithia pečlivě monitorovat během zahájení léčby, při změně dávky a ukončení léčby meloxikamem. 5/11
Methotrexát: NSA mohou snižovat tubulární sekreci methotrexátu, čímž vedou ke zvýšení jeho plazmatických koncentrací. Z tohoto důvodu se současné podávání NSA u pacientů léčených vysokými dávkami methotrexátu (více než 15 mg/týden) nedoporučuje (viz bod 4.4). Riziko interakcí mezi NSA a methotrexátem je nutno zvážit též u pacientů s nízkými dávkami methotrexátu, a to zejména u pacientů s poškozenou funkcí ledvin. V případě, že je kombinovaná léčba nezbytná, je třeba monitorovat krevní obraz a funkci ledvin. Je nutná opatrnost v případě, že NSA a methotrexát jsou souběžně podávány po dobu 3 dnů, kdy se plazmatická hladina methotrexátu může zvýšit a být příčinou zvýšené toxicity. Ačkoliv farmakokinetika methotrexátu (15 mg/týden) nebyla významně ovlivněna současným podáváním meloxikamu, je nutno brát v úvahu, že NSA mohou zesilovat hematologickou toxicitu methotrexátu (viz výše). (Viz bod 4.8). Farmakokinetické interakce (účinky jiných léků na farmakokinetiku meloxikamu) Cholestyramin: Cholestyramin urychluje eliminaci meloxikamu tím, že ruší enterohepatální cirkulaci, takže clearance meloxikamu vzrůstá o 50% a poločas se zkracuje na 13±3 hodiny. Tato interakce je klinicky významná. Žádné klinicky významné lékové interakce nebyly zjištěny při současném podávání antacid, cimetidinu a digoxinu. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Inhibice syntézy prostaglandinů může negativně ovlivnit těhotenství a/nebo vývoj embrya/plodu. Údaje z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a srdečních malformací a gastroschizy (rozštěpu žaludku) po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v raném těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací bylo zvýšeno z méně než 1% až na přibližně 1,5%. Má se za to, že toto riziko se pravděpodobně zvyšuje s dávkou během léčby. U zvířat se ukázalo, že podání inhibitoru syntézy prostaglandinu vedlo ke zvýšení prenidačních a postnidačních potratů a embryo-fetální úmrtnosti. Navíc u zvířat, kterým byl podán inhibitor syntézy prostaglandinů během organogenetické fáze, byly hlášeny zvýšené incidence různých malformací, včetně kardiovaskulárních. Během prvního a druhého trimestru těhotenství by meloxikam neměl být podáván, pokud to není naprosto nezbytné. Pokud je meloxikam užíván ženami, které plánují otěhotnění nebo jsou v prvním či druhém trimestru těhotenství, měla by být užívána co nejnižší dávka a doba léčby by měla být co nejkratší. Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vyvolat u plodu: kardiopulmonální toxicitu (s předčasným uzávěrem ductus arteriosus a plicní hypertenzi) renální dysfukci, která může progredovat v renální selhání, v jehož důsledku vznikne oligohydroamnion u matky a novorozeněte, na konci těhotenství: možné prodloužení doby krvácení, antiagregační účinek, který se může objevit dokonce u velmi nízkých dávek inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opožděnému a prodlouženému porodu. Proto je meloxikam kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství. Kojení I když neexistuje konkrétní zkušenost s meloxikamem, je známo, že NSA pronikají do mateřského mléka. Přípravek se proto nedoporučuje kojícím ženám. 6/11
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Studie zabývající se přímo vlivem na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Avšak na základě farmakodynamického profilu a hlášených nežádoucích účinků je ovlivnění těchto schopností meloxikamem nepravděpodobné až zanedbatelné. Pokud však dojde k poruchám zraku, ospalosti, závrati nebo jiným poruchám centrálního nervového systému, je vhodné vyvarovat se řízení a obsluhy strojů. 4.8 Nežádoucí účinky a) Obecný popis Klinická studie a epidemiologická data naznačují, že podávání některých NSA (zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobé léčbě) může být spojeno s mírným nárůstem rizika tepenných trombóz (například infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody) (viz bod 4.4). V souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny otoky, hypertenze a srdeční selhání. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Mohou se objevit peptické vředy, performace nebo gastrointestinální krvácení, někdy smrtelné, zejména u starších osob (viz. bod 4.4). Po léčbě byly pozorovány také nauzea, zvracení, průjem, flatulence, zácpa, dyspepsie, abdominální bolesti, meléna, hematemeza, ulcerativní stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy nemoci (viz bod 4.4). Méně často byla pozorována gastritida. Frekvence výskytu nežádoucích účinků uvedených níže jsou založeny na odpovídajících výskytech nežádoucích účinků v27 klinických studiích při léčbě trvající nejméně 14 dní. Informace jsou založeny na klinických studiích, které zahrnuly 15197 pacientů, léčených denní perorální dávkou meloxikamu 7,5 nebo 15 mg po dobu 1 roku. Nežádoucí účinky, které vyšly najevo po uvedení na trh jako důsledek hlášení získaných v souvislosti s podáváním přípravku, jsou zahrnuty. Nežádoucí účinky byly rozděleny podle výskytu za použití následující konvence: Velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100, 1/10); méně časté ( 1/1000, 1/100); vzácné ( 1/10 000, 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000) ; není známo (z dostupných údajů nelze určit) b) Tabulka nežádoucích účinků Poruchy krve a lymfatického systému Méně časté: anemie Vzácné: poruchy počtu krevních elementů (včetně diferenciálního počtu bílých krvinek), leukopenie, trombocytopenie. Byly hlášeny velmi vzácné případy agranulocytózy (viz bod c). Poruchy imunitního systému Méně časté: alergické reakce jiné než anafylaktické nebo anafylaktoidní Není známo: anafylaktické reakce, anafylaktoidní reakce Psychiatrické poruchy Vzácné: poruchy nálady, noční můry Není známo: stavy zmatenosti, poruchy orientace Poruchy nervového systému Časté: bolest hlavy Méně časté závrať, ospalost Oční poruchy Vzácné: poruchy zraku včetně rozmazaného vidění, zánět spojivek 7/11
Poruchy ucha a lybyrintu Méně časté: vertigo Vzácné: tinitus Srdeční poruchy Vzácné: palpitace V souvislosti s léčbou NSA bylo hlášeno selhání srdce. Cévní poruchy Méně časté: zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.4), otoky Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: astma u určitých jedinců s alergií na kyselinu acetylsalicylovou nebo jiná NSA Gastrointestinální poruchy Časté: dyspepsie, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem Méně časté: okultní nebo makroskopické gastrointestinální krvácení, stomatitida, gastritida, říhání, zácpa, plynatost Vzácné: gastroduodenální vředy, kolitida, zánět jícnu Velmi vzácné: gastrointestinální perforace Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace mohou být v některých případech závažné, zejména u starších pacientů (viz bod 4.4).. Poruchy jater a žlučových cest Méně časté: poruchy jaterních testů (např. zvýšení transamináz nebo bilirubinu) Velmi vzácné: hepatitida Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté: angioneurotický edém, vyrážka, pruritus Vzácné: Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, kopřivka, Velmi vzácné: bulózní dermatitida, erythema multiforme Není známo: reakce fotosenzitivity Poruchy ledvin a močových cest Méně časté: retence sodíku a vody, hyperkalemie (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 4.5), abnormality renálních funkcí (zvýšení sérového kreatininu a/nebo sérové urey). Velmi vzácné: akutní funkční selhání ledvin u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4) Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Časté: otok v místě vpichu, bolest v místě vpichu Méně časté: edém včetně otoku dolních končetin c) Informace charakterizující individuální závažné a/nebo často se vyskytující nežádoucí účinky Velmi vzácně byly hlášeny izolované případy agranulocytózy u pacientů léčených meloxikamem a jinými potenciálně myelotoxickými léky (viz bod 4.5). d) Nežádoucí účinky, které nebyly pozorovány ve vztahu k tomuto přípravku, ale obecně je známo, že je způsobují jiné látky ze skupiny. Organické renální poškození pravděpodobně vedoucí k akutnímu selhání ledvin: byly hlášeny velmi vzácné případy intersticiální nefritidy, akutní tubulární nekrózy, nefrotického syndromu a papilární nekrózy (viz bod 4.4). 8/11
4.9 Předávkování Příznaky po akutním předávkování NSA se obvykle omezují na letargii, ospalost, nauzeu, zvracení a bolesti v epigastriu, které jsou při podpůrné léčbě obecně reverzibilní. Může se objevit gastrointestinální krvácení. Těžká otrava může vyvolat hypertenzi, akutní selhání ledvin, poruchy funkce jater, dechový útlum, kóma, křeče, kardiovaskulární selhání a srdeční zástavu. Anafylaktoidní reakce byly hlášeny při terapeutickém užívání NSA a mohou se objevit po předávkování. Při předávkování NSA je nutno pacienty léčit symptomaticky a podpůrně, protože není známé žádné antidotum. V klinické studii byla demonstrována rychlejší eliminace meloxikamu po podávání cholestyraminu v perorální dávce 4 g 3x denně. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní antirevmatika, antiflogistika, oxikamy ATC kód: M01AC06 Meloxikam je nesteroidní protizánětlivý lék (NSA) ze skupiny oxikamů, který prokázal protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti. Meloxikam prokázal protizánětlivý účinek ve všech standardních modelech zánětu. Stejně jako u ostatních NSA zůstává přesný mechanismus účinku neznámý. Avšak existuje přinejmenším jeden společný účinek sdílený všemi NSA (včetně meloxikamu): inhibice biosyntézy prostaglandinů, známých jako mediátory zánětu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Meloxikam je po intramuskulárním injekčním podání kompletně absorbován. Relativní biologická dostupnost ve srovnání s perorálním podáváním činí téměř 100%. Tudíž není při přechodu z intramuskulárního na perorální podávání nutná úprava dávkování. Po aplikaci intramuskulární injekce 15 mg je vrcholových plazmatických hodnot okolo 1,62 µg/ml dosahováno přibližně za 60 minut. Distribuce Meloxikam se velmi silně váže na plazmatické proteiny, zejména albumin (99%). Meloxikam proniká do synoviální tekutiny, kde dosahuje přibližně polovičních koncentrací proti plazmě. Distribuční objem je nízký, průměrně 11 litrů. Interindividuální variace se pohybují v řádu 30-40%. Biotransformace Meloxikam podléhá rozsáhlé biotransformaci v játrech. V moči byly identifikovány čtyři různé metabolity, které jsou všechny farmakodynamicky neaktivní. Hlavní metabolit, 5 -karboxymeloxikam (60% dávky), vzniká oxidací intermediárního metabolitu 5 -hydroxymethylmeloxikamu, který se vylučuje v menší míře také (9% dávky). Studie in vitro naznačují, že v této metabolické dráze meloxikamu hraje důležitou roli CYP 2C9 s menším příspěním izoenzymu CYP 3A4. Za dva další metabolity je u pacientů pravděpodobně odpovědná peroxidázová aktivita, přičemž tyto metabolity tvoří 16% a 4% z podané dávky. Eliminace Meloxikam je vylučován převážně ve formě metabolitů a objevuje se ve stejném rozsahu v moči a ve stolici. Méně než 5 % denní dávky je vylučováno nezměněno stolicí a pouze stopové množství mateřské sloučeniny se vylučuje močí. Průměrný eliminační poločas je kolem 20 hodin. Celková plazmatická clearance dosahuje průměrně 8 ml/min. 9/11
Linearita/nelinearita Meloxikam vykazuje lineární farmakokinetiku v terapeutickém dávkovém rozmezí 7,5-15 mg po perorálním nebo intramuskulárním podání. Zvláštní skupiny pacientů Jaterní/renální insuficience Jaterní insuficience ani lehká či středně těžká renální insuficience nemají podstatný vliv na farmakokinetiku meloxikamu. Při terminálním selhání ledvin může zvýšení distribučního objemu vést k vyšším koncentracím volného meloxikamu a nesmí být překročena denní dávka 7,5 mg (viz bod 4.2). Starší pacienti U starších pacientů byla průměrná plazmatická clearance v rovnovážném stavu mírně nižší než clearance zjištěná u mladších jedinců. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické studie potvrdily, že meloxikam má stejný toxikologický profil jako ostatní NSA: gastrointestinální ulcerace a eroze, nekróza renálních papil při dlouhodobém podávání vyšších dávek u dvou zvířecích druhů. Perorální reprodukční studie u potkanů prokázaly snížení ovulace, inhibici nidace a embryotoxické účinky (zvýšení resorpce) u březích samic v dávkách 1 mg/kg a vyšších. Studie reprodukční toxicity u potkanů a králíků neodhalily teratogenitu až do perorální dávky 4 mg/kg u potkanů a 80 mg/kg u králíků. Tyto dávky převýšily klinické dávky (7,5-15 mg) 10x až 5x v dávkách mg/kg tělesné hmotnosti (člověk o tělesné hmotnosti 75 kg). Fetotoxické účinky na konci gestace byly popsány jako průvodní jev inhibice prostaglandinů. Nebyla prokázána žádná mutagenní aktivita in vitro ani in vivo. Riziko kancerogenity u potkanů a myší nebylo prokázáno ani při podávání dávek mnohem vyšších než doporučených. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Meglumin, glykofurol, poloxamer 188, chlorid sodný, glycin, hydroxid sodný, voda na injekci 6.2 Inkompatibility Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici studie kompatibility o možných případech inkompatibilit, nesmí se injekční roztok MOVALIS mísit s žádnými jinými léky v jedné injekční stříkačce. 6.3 Doba použitelnosti 5 let 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte vnitřní obal v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Ampule z bezbarvého skla typu I se jmenovitým objemem 2,0 ml, plastová vložka, krabička 1, 2, 3, 5 ampulí Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 10/11
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Používán smí být pouze čirý roztok bez obsahu jakýchkoliv částic a pouze pro jednorázové použití. Nespotřebovaný roztok musí být zničen. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Ingelheim am Rhein, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 29/175/03-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 30.4.2003/17.2.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 15.12.2010 11/11