Pokud 1 jsou správní poplatky placeny kolky, vylepte zde kolky v hodnotě 1000 Kč Žádost o povolení k provádění služeb významných z hlediska radiační ochrany A. Identifikace žadatele podle 9 odst. 1 písm. r) zákona č. 18/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů 1. Název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby 2. Právní forma právnické osoby nebo rodné číslo fyzické osoby: 3. Identifikační číslo: 4. Evidenční číslo SÚJB (bylo-li přiděleno) 5. Adresa sídla právnické osoby nebo adresa trvalého pobytu fyzické osoby: 6. Adresa pro doručování (pokud se liší od adresy uvedené v položce 5): 7. Jméno a příjmení, rodné číslo a adresa trvalého pobytu odpovědného zástupce fyzické osoby, byl-li ustanoven: 8. Kontaktní osoba (jméno, příjmení, telefon, fax, e-mail): 1
Žádost o povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření B. Údaje o činnosti 1. Zaškrtněte službu, pro kterou je povolení žádáno: (podle 59 vyhlášky č. 307/2002 Sb., ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.) Osobní dozimetrie pro provozovatele radiačních činností pro účely 6 odst. 3 písm. b) zákona Monitorování pracoviště nebo jeho okolí pro provozovatele pracoviště III. nebo IV. kategorie Služby k zajištění soustavného dohledu nad radiační ochranou Služby vykonávané v kontrolovaných pásmech pracovišť IV. kategorie s otevřenými zářiči Měření a hodnocení ozáření z přírodních radionuklidů ve stavbách stanovení radonového indexu pozemku Měření a hodnocení obsahu přírodních radionuklidů ve stavebních materiálech ve vodě Dovoz, vývoz nebo distribuce generátorů záření 2. Popis předmětu a rozsahu činnosti, pro kterou je povolení žádáno: 3. Místo (adresa) provozování činnosti: 4. Způsob zabezpečení činnosti: 5. Předpokládaný způsob ukončení činnosti: 6. Předpokládaná doba provádění činnosti: 7. Současně žádám, aby vydáním nového povolení byla zrušena tato mě vydaná dřívější povolení: Dne.. podpis žadatele strana 2
Žádost o povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření Přílohy: Výpis z Rejstříku trestů Výpis z Obchodního rejstříku Doklady o odborné způsobilosti *) *) *) Program zabezpečování jakosti Popis služeb, které mají být poskytovány a jejich očekávaný rozsah Popis připravenosti zařízení a personálu Doklady prokazující zvláštní odbornou způsobilost k provádění služeb Specifikace používaných metodik a postupů Přehled přístrojového vybavení a jeho zajištění pro vykonávání navrhovaných služeb Koncepce metrologického zabezpečení služeb... **) *) nemusí být předkládány, pokud bylo žadateli v rámci předcházejícího povolovacího řízení přiděleno evidenční číslo a nedošlo-li ke změně skutečností uvedených v těchto dokladech. V tomto případě žadatel připojí k žádosti čestné prohlášení, že nedošlo ke změně skutečností uvedených v těchto dokladech **) odkazy na doporučení, která vám mohou pomoci při zpracování naleznete ve vysvětlivkách strana 3
Informativní příloha k formuláři žádosti Vysvětlivky a pokyny k vyplnění formuláře žádosti o povolení k provádění služeb významných z hlediska radiační ochrany Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen zákon ) neukládá formu, jakou má být žádost o povolení podle 9 odst. 1 zákona podána. Proto tento formulář žádosti o povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření má pouze doporučující povahu a nemusí být žadatelem využit. Formulář kromě údajů, které má žádost obsahovat povinně podle zákona, poskytuje také možnost sdělit současně Státnímu úřadu pro jadernou bezpečnost (dále jen SÚJB ) další údaje, které mohou být užitečné pro ulehčení a zrychlení oboustranné komunikace mezi žadatelem a SÚJB. Na to, které údaje jsou povinné a které nepovinné, je upozorněno ve vysvětlivkách a pokynech k jednotlivým položkám. Veškeré poskytnuté údaje slouží výhradně pro úřední potřebu a je s nimi nakládáno v souladu s právními předpisy o ochraně osobních údajů. Pokud jsou správní poplatky placeny kolky, vylepte kolky do levé části horního okraje první stránky žádosti. Pravou část horního okraje první části strany žádosti ponechte, prosím, prázdnou pro otisk podacího razítka a případné další záznamy SÚJB. Nestačí-li pro jakékoliv údaje místo na formuláři, uvedou se v samostatné příloze a ve formuláři se pouze vyznačí odkaz na tuto přílohu, např. Uvedeno v příloze č. nebo Další údaje v příloze č. a podobně. Žádost zasílejte na adresu nejbližšího Regionálního centra SÚJB, tedy toho, které je nejblíže lokalitě pracoviště (místu provozování činnosti). Adresy Regionálních center SÚJB jsou: RC Plzeň: Klatovská třída 986/200f, 320 11 Plzeň RC Ústí nad Labem: Habrovice 52, 403 40 Ústí nad Labem RC České Budějovice: L. B. Schneidera 362/32, 370 01 České Budějovice 7 RC Praha: Senovážné náměstí 9, 110 00 Praha 1 RC Hradec Králové: Piletická 44/57, 500 03 Hradec Králové RC Brno: třída Kpt. Jaroše 1924/5, 602 00 Brno RC Ostrava: Syllabova 1198/21, 703 00 Ostrava - Vítkovice V případech kdy nevíte kam žádost zaslat, adresujte žádost na SÚJB, Úsek radiační ochrany, Senovážné náměstí 9, 110 00 Praha 1. K oddílu A. Identifikace žadatele Povinné požadavky na identifikaci žadatele jsou stanoveny 13 odst. 1 písm. a) zákona. Liší se podle toho, zda žadatelem je právnická osoba nebo fyzická osoba. Zákon nevylučuje jako žadatele ani nepodnikající fyzickou osobu, ačkoliv zpravidla tomu tak nebude. Podnikající fyzická osoba (osoba samostatně výdělečně činná OSVČ) má obvykle přiděleno Českým statistickým úřadem identifikační číslo (IČ) a i když zákon jí neukládá toto číslo uvádět na žádosti, doporučujeme pro jednoznačnost identifikace toto IČ uvádět. Podnikající fyzická osoba také může mít jinou adresu místa podnikání než je její adresa trvalého bydliště, a protože zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, stanoví pro doručování nepodnikajícím a podnikajícím osobám mírně jiný režim, doporučujeme věnovat pozornost této skutečnosti a uvádět na žádosti také adresu pro doručování, protože jinak není zřejmé, kam mají být písemnosti doručovány, neboť není vždy jasné, zda se jedná o podnikající fyzickou osobu, či nikoliv. pol. 1. Název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby Povinná položka. Právnické osoby vyplní název právnické osoby tak, jak je zapsán v obchodním rejstříku nebo jiné obdobné zákonem stanovené evidenci. Fyzické osoby (i podnikající) vyplní své současné jméno a příjmení. pol. 2. Právní forma právnické osoby nebo rodné číslo fyzické osoby: Povinná položka. Právnické osoby vyplní formu právnické osoby tak, jak je zapsána v obchodním rejstříku nebo jiné obdobné zákonem stanovené evidenci. Fyzické osoby (i podnikající) své rodné číslo. Fyzická osoba, které nebylo přiděleno rodné číslo, vyplní datum narození. 1
Informativní příloha k formuláři žádosti pol. 3. Identifikační číslo Povinná položka pouze pro právnické osoby. Právnické osoby vyplní identifikační číslo přidělené jim ČSÚ. Doporučujeme pro jednoznačnější identifikaci, aby identifikační číslo vyplnily i podnikající fyzické osoby (OSVČ). pol. 4. Evidenční číslo SÚJB Uvádí se, pokud již bylo přiděleno. Toto evidenční číslo přidělí SÚJB na požádání nebo automaticky při prvním správním řízení vedeném s daným subjektem. Evidenční číslo tedy nemusí být uváděno, pokud se jedná o první žádost. Jednou přidělené evidenční číslo SÚJB je vhodné pro urychlení věci uvádět při veškeré korespondenci se SÚJB. pol. 5. Adresa sídla právnické osoby nebo adresa trvalého pobytu fyzické osoby Povinná položka. Právnické osoby vyplní adresu sídla právnické osoby tak, jak je zapsána v obchodním rejstříku nebo jiné obdobné zákonem stanovené evidenci. Fyzické osoby (i podnikající) vyplní svojí současnou adresu trvalého pobytu. pol. 6. Adresa pro doručování Uvádí se, přeje-li si žadatel podle 19 odst. 3 správního řádu, uvést pro doručování písemností v řízení o udělení povolení jinou adresu, než je uvedena pod pol. 5, např. adresu provozovny. Může být uvedena i elektronická adresa. pol. 7. Jméno a příjmení, rodné číslo a adresa trvalého pobytu odpovědného zástupce fyzické osoby, byl-li ustanoven Pouze pro fyzické osoby, které ustanovily odpovědného zástupce. Uveďte aktuální jméno a příjmení, rodné číslo a adresu trvalého pobytu ustanoveného odpovědného zástupce. pol. 8. Kontaktní osoba Nepovinná položka. Uvedení kontaktních informací je žádoucí k urychlení řízení a styku mezi žadatelem a SÚJB. Vhodnou kontaktní osobou může být jak žadatel sám (jako fyzická osoba), tak popř. ustanovený odpovědný zástupce nebo ustanovená dohlížející osoba [ 10 odst. 2 zákona]. K oddílu B. Údaje o činnosti Požadavky na údaje o činnosti jsou stanoveny 13 odst. 1 písm. b) zákona. Povolení k provádění osobní dozimetrie a dalších služeb významných z hlediska radiační ochrany je podle 9 odst. 1 písm. r) zákona vyžadováno pouze k nakládání v rozsahu a způsoby stanovenými prováděcím právním předpisem, jímž je pro daný případ vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb. (dále jen vyhláška ). Příslušná úprava je obsažena v ustanoveních 59 vyhlášky. Pro řádné posouzení věci je proto nezbytné na žádosti také jaká služba má být prováděna, a to v členění podle 59 odst. 1 vyhlášky, aby bylo možné posoudit, zda se jedná o činnost podléhající povolování či nikoliv. pol. 1. Služby, pro které je povolení žádáno Povinná položka. Zaškrtněte všechny relevantní služby významné z hlediska radiační ochrany, které hodláte provádět. Více o některých činnostech naleznete zde: Zabezpečení osobního monitorování při činnostech vedoucích k ozáření část I - zevní ozáření Zabezpečení osobního monitorování při činnostech vedoucích k ozáření část II- vnitřní ozáření pol. 2. Popis předmětu a rozsahu činnosti, pro kterou je povolení žádáno Povinná položka. Uvádějte prosím, výstižně a stručně. Podrobnosti rozveďte případně v jednotlivých přílohách. pol. 3. Místo (adresa) provozování činnosti Povinná položka. Uveďte všechny adresy stálých pracovišť, na nichž se bude daná činnost provozovat. pol. 4. Způsob zabezpečení činnosti Povinná položka. Uveďte zda radiační ochranu při provádění služeb budete zajišťovat Vy nebo osoba, pro kterou budete službu provozovat. pol. 5. Předpokládaný způsob ukončení činnosti: Povinná položka. Uveďte předpokládaný způsob ukončení činnosti. pol. 6. Předpokládaná doba provádění činnosti: Povinná položka. Uveďte předpokládanou dobu, po kterou hodláte činnost vykonávat strana 2
Informativní příloha k formuláři žádosti pol. 7. Zrušení starých povolení: Nepovinná položka. Pokud pro činnost, o jejíž povolení je žádáno, nebo obdobnou činnost, byla již dříve vydána povolení a tato stará povolení mají být zrušena a nahrazena povolením novým, uveďte zde čísla jednací příslušných rozhodnutí SÚJB. K přílohám V zásadě musí být k žádosti přiloženy čtyři skupiny příloh. Za prvé jsou to přílohy, které vyplývají přímo z ustanovení 13 zákona. Za druhé je dokumentace podle části I přílohy zákona, která musí být předložena vždy, není-li výslovně pro některé způsoby nakládání se zdroji ionizujícího záření ve vyhlášce č. 307/2002 Sb., ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb. stanoveno jinak, a v určených případech musí být znění této dokumentace jako součást povolení schváleno. Za třetí je to program zabezpečování jakosti [ 13 odst. 5 zákona], který může být případně společný pro více souvisejících činností a může být schválen i předem v samostatném řízení. A za čtvrté jsou to další případné přílohy, které nahrazují nebo doplňují údaje v žádosti nebo dokládají další skutečnosti, které žadatel chce doložit. Ve vzoru žádosti jsou proto uvedeny pouze nejčastější typické přílohy, které mají být k žádosti přiloženy a seznam je nutno patřičně upravit podle předmětu a rozsahu činnosti, pro kterou je povolení žádáno. Výpis z Rejstříku trestů Povinná příloha, kromě případů uvedených v 13 odst. 8 zákona. Předkládá se výpis z Rejstříku trestů ne starší 3 měsíce. Je-li žadatelem fyzická osoby týká se to jí osobně nebo jí případně ustanoveného odpovědného zástupce. Je-li žadatelem právnická osoba týká se to alespoň jedné osoby, která je statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu. Výpis z Obchodního rejstříku Povinná příloha u právnických osob, zapisujících se do obchodního rejstříku, kromě případů uvedených v 13 odst. 8 zákona. Doklad o odborné způsobilosti Povinná příloha. Doklad prokazující odbornou způsobilost pro povolovanou činnost fyzické osoby nebo doklad prokazujícím odbornou způsobilost odpovědného zástupce, pokud je ustanoven, je-li žadatelem fyzická osoba, nebo dokladem prokazujícím odbornou způsobilost pro povolovanou činnost alespoň jednoho z členů statutárního orgánu nebo jednatelů, je-li žadatelem právnická osoba. Vzdělání lze doložit i neověřenou kopií diplomu. Lze doložit také čestným prohlášením o vzdělání a praxi nebo případně čestným prohlášením za podmínek 13 odst. 8 zákona. Program zabezpečování jakosti Povinná příloha. Předkládá se ke schválení SÚJB. Může být schválen i předem v samostatném řízení a případně pro více souvisejících činností. Popis služeb, které mají být poskytovány a jejich očekávaný rozsah Povinná příloha. Popis připravenosti zařízení a personálu Povinná příloha. Doklady prokazující zvláštní odbornou způsobilost k provádění služeb Povinná příloha. Dokládají se zvláštní odborné způsobilosti u všech osob, které budou v souvislosti s požadovaným nakládáním se zdroji ionizujícího záření vykonávat činnosti významné z hlediska radiační ochrany. Lze doložit kopií (postačí i neověřenou) příslušného rozhodnutí SÚJB, nebo u rozhodnutí vydaných po 1.1.2003 uvedením čísla jednacího a data vydání příslušného rozhodnutí. Specifikace používaných metodik a postupů Vodítkem při zpracování mohou být následují doporučení (odkaz na www.sujb.cz): Metodika pro stanovení radonového indexu pozemku Metodický návod pro měření na pracovištích, kde může dojít k významnému zvýšení ozáření z přírodních zdrojů, a určení efektivní dávky Metodika měření a hodnocení obsahu přírodních radionuklidů ve stavbách, na stavebních pozemcích a ve stavebním materiálu, Dodatek č. 1 (r. 2002), Dodatek č. 2 (r. 2005) Přehled přístrojového vybavení a jeho zajištění pro vykonávání navrhovaných služeb Koncepce metrologického zabezpečení služeb Tyto přílohy se předkládají pouze pro služby, které jsou spojené s měřením a hodnocením ionizujícího záření nebo radionuklidů. strana 3