Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku

Upozornění pojistitele podle 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku VDP KNZ 1. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 18600 Praha 8, IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 (dále jen Kooperativa ). 2. OSOBA ZASTUPUJÍCÍ POJISTITELE Pojišťovací agent Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): OK KLIENT a.s. Registrační číslo v registru ČNB: 104736PA Za pojišťovacího agenta jedná podřízený poj. zprostředkovatel Příjmení a jméno / Obchodní firma (název): Registrační číslo v registru ČNB: Příjmení a jméno zaměstnance či člena statutárního orgánu 3. ZÁJEMCE O POJIŠTĚNÍ (DÁLE JEN KLIENT ) Příjmení, jméno, titul / Obchodní firma (název): Bydliště / sídlo: Hrůza Petr 218219PPZ Massimo Petracco Datum nar. / IČO: 26.11.1967 Tel.: 721635252 E-mail: 4. POŽADAVKY A POTŘEBY KLIENTA TÝKAJÍCÍ SE POJIŠTĚNÍ Jirkovská 5011, Chomutov, Chomutov, 43004, ČR max.petracco@gmail.com 4.1 Klient má zájem o pojištění: investiční životní pojištění Zahrnout pojištění pro případ smrti pro sebe a druhého pojištěného, úrazu a nemoci pro sebe, druhého pojištěného a děti. 4.2 Bližší specifikace požadavků klienta: Klient si přeje sjednat pro sebe pojištění pro případ smrti s výplatou plnění při dožití, pojistit druhého pojištěného pro případ smrti, pojistit sám sebe, druhého pojištěného a děti pro případ úrazu, pojistit sám sebe, druhého pojištěného a děti pro případ nemoci. Klient si přeje investovat pouze do garantovaného fondu. Klient chce využívat možnosti výběrů finančních prostředků ze smlouvy v průběhu trvání pojištění a bere na vědomí, že smlouva nebude tzv. daňově zvýhodněná. 5. DOPORUČENÍ PRO KLIENTA 5.1 Pojištění, které je klientovi nabízeno: Životní pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN 5.2 Důvody, proč je toto pojištění klientovi nabízeno: jlépe odpovídá požadavkům a potřebám klienta. 6. UPOZORNĚNÍ POJISTITELE Kooperativa tímto ve smyslu 2789 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, upozorňuje klienta na násl. nesrovnalosti mezi jeho požadavky a nabízeným pojištěním. Klient si je těchto nesrovnalostí vědom a souhlasí se sjednáním pojištění tak, jak je mu nabízeno v pojistné smlouvě č.:... (tato kolonka se vyplňuje pouze v případě, že takové nesrovnalosti skutečně jsou). Přehled a důvody nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojištěním: Klient svým podpisem potvrzuje, že: - před podpisem tohoto formuláře se seznámil s jeho obsahem, - obsah tohoto formuláře odpovídá sdělení klienta i zástupce pojistitele. Dne: 18.03.2016 Podpis osoby zastupující pojistitele Podpis klienta Určeno k pojistné smlouvě č.: 1422904588

Pojistná smlouva o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN VDP KNZ *1422904588* Číslo pojistné smlouvy: 1422904588 pva A. POJISTITEL Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo: Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika IČO: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová zn. B 1897 B. POJISTNÍK Titul, jméno, příjmení: Massimo Petracco Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Rodné číslo: 671126/1931 Místo (stát) narození: Portogruaro, ITA Státní občanství: ČR Identifikace: Povolení k pobytu, 046902, MV Čr Ústí nad Labem, ČR, 30.10.2018 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Jirkovská 5011, Chomutov, Chomutov, 43004, ČR Telefon/mobilní telefon:, 721635252 Korespondenční adresa: shodná s adresou bydliště E-mail: max.petracco@gmail.com C1. HLAVNÍ POJIŠTĚNÝ (1P) KL-1P Titul, jméno, příjmení: Massimo Petracco Pohlaví: muž Daňový rezident: ČR PEP: Rodné číslo: 671126/1931 Místo (stát) narození: Portogruaro, ITA Státní občanství: ČR Identifikace: Povolení k pobytu, 046902, MV Čr Ústí nad Labem, ČR, 30.10.2018 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Jirkovská 5011, Chomutov, Chomutov, 43004, ČR Telefon/mobilní telefon:, 721635252 E-mail: max.petracco@gmail.com Vstupní věk: 49 Povolání - oblast podnikání pojištěného: technik ID: RS: 1 C2. DRUHÝ POJIŠTĚNÝ (2P) KL-2P Titul, jméno, příjmení: Lucie Kuřilová Pohlaví: žena Daňový rezident: ČR PEP: Rodné číslo: 826008/2490 Místo (stát) narození: Žatec, ČR Státní občanství: ČR Identifikace: Občanský průkaz, 113721207, MěÚ Žatec, ČR, 16.3.2020 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Příkrá 2416, Žatec, Žatec, 43801, ČR Telefon/mobilní telefon:, Vstupní věk: 34 Povolání - oblast podnikání pojištěného: žena v domácnosti ID: RS: 1 C3. POJIŠTĚNÉ DĚTI (PD) KL-1PD, KL-2PD 1PD Rodné číslo: 090911/1720 Jméno, příjmení: Christian Petracco Pohlaví: muž Vstupní věk: 7 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Příkrá 2416, Žatec, Žatec, 43801, ČR 2PD Rodné číslo: 115331/1555 Jméno, příjmení: Elisa Petracco Pohlaví: žena Vstupní věk: 5 Adresa bydliště/trvalého pobytu: Příkrá 2416, Žatec, Žatec, 43801, ČR 3PD Rodné číslo: Jméno, příjmení: Pohlaví: Vstupní věk: Adresa bydliště/trvalého pobytu: E-mail: D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ Počátek pojištění: 1.4.2016 Pojištění se sjednává do věku hlavního pojištěného: 75 Vinkulace - zástavní právo: Je sjednáno předběžné pojištění: Je sjednáno automatické snížení pojistné částky pro případ smrti hlavního pojištěného: Měsíční pojistné za životní pojištění: 1 426 Kč Pojistné období: Měsíční Běžné pojistné za pojistné období: 1 426 Kč Základní pojištění Varianta pojistného plnění v případě smrti hlavního pojištěného Pojistná částka Pojištění pro případ dožití nebo smrti hlavního pojištěného pojistná částka pro případ smrti, nebo aktuální hodnota účtu pojistníka, je-li tato hodnota vyšší než pojistná částka pro případ smrti (varianta Maximum) Pro případ dožití: aktuální hodnota účtu pojistníka Pro případ smrti: 10 000 Kč s aktuálním měsíčním rizikovým pojistným (vč. přirážky): 8 Kč (+100%) Bonusové pojištění: B1 - Pojištění pro případ smrti hlavního pojištěného následkem úrazu Strana 1/4, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

D. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ - pokračování Riziková pojištění hlavního pojištěného Massimo Petracco Varianta Do věku 1P Pojistná částka/ roční důchod Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky) Úrazové pojištění pro případ 1321 smrti následkem úrazu 75 let 500 000 Kč 40 Kč 1471 trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním (6-nás.) 75 let 500 000 Kč 90 Kč 1335 denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů 75 let 500 Kč 325 Kč 1301 Pojištění pro případ pobytu v nemocnici 75 let 500 Kč 50 Kč Riziková pojištění druhého pojištěného Lucie Kuřilová Varianta Do věku 2P Pojistná částka/ roční důchod Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky) Úrazové pojištění pro případ 1321 smrti následkem úrazu 60 let 200 000 Kč 16 Kč 1471 trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním (6-nás.) 60 let 200 000 Kč 36 Kč 1335 denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů 60 let 250 Kč 163 Kč 1301 Pojištění pro případ pobytu v nemocnici 60 let 200 Kč 16 Kč Riziková pojištění 1. dítěte Christian Petracco Úrazové pojištění dítěte pro případ Varianta Do věku 1PD Pojistná částka/ roční důchod Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky) 1474 trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním (6-nás.) 26 let 250 000 Kč 38 Kč 1338 denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů 26 let 500 Kč 175 Kč 1329 Pojištění pro případ pobytu dítěte v nemocnici 26 let 400 Kč 28 Kč Riziková pojištění 2. dítěte Elisa Petracco Úrazové pojištění dítěte pro případ Varianta Do věku 2PD Pojistná částka/ roční důchod Aktuální měsíční rizik. pojistné (vč. přirážky) 1474 trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním (6-nás.) 26 let 250 000 Kč 38 Kč 1338 denního odškodného za následky úrazu s karenční dobou 7 dnů 26 let 500 Kč 175 Kč 1329 Pojištění pro případ pobytu dítěte v nemocnici 26 let 400 Kč 28 Kč E. ÚDAJE O ALOKAČNÍM POMĚRU / UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO Název fondu nebo realokačního programu Alokační poměr % Název fondu nebo realokačního programu Alokační poměr % Název fondu nebo realokačního programu Alokační poměr % Garantovaný fond (1,3 %) 100 % Conseq Active Invest Vyvážené portfolio 0 % C-QUADRAT ARTS Total Return Dynamic 0 % ERSTE-SPARINVEST Konzervativní fond 0 % Conseq Active Invest Dynamické portfolio 0 % C-QUADRAT Strategie AMI CZK 0 % ERSTE-SPARINVEST Dynamický fond 0 % Conseq Horizont Invest 0 % Komoditní fond 0 % ERSTE-SPARINVEST Progresivní fond 0 % C-QUADRAT ARTS Total Return Balanced 0 % byl sjednán automatický přesun podílových jednotek. F1. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI HLAVNÍHO POJIŠTĚNÉHO Celkem: 100 % Poznámka: jsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.) F2. OBMYŠLENÉ OSOBY PRO PŘÍPAD SMRTI DRUHÉHO POJIŠTĚNÉHO Poznámka: jsou-li obmyšlené osoby při sjednání pojištění uvedeny, platí, že je pojistník neurčil. Jméno s datem narození. (Místo jména s datem narození lze obmyšlenou osobu určit vztahem k pojištěnému. V případě určení oběma způsoby současně má přednost jméno s datem narození.) G. ÚDAJE O POJISTNÉM Způsob platby: trvalý příkaz Číslo účtu pro zasílání běžného pojistného: 2226222 / 0800 Variabilní symbol: 1422904588 QR kód k vyplnění platebního příkazu na platbu prvního pojistného: H. PŘÍLOHY K POJISTNÉ SMLOUVĚ S7BN201507A O-901/14 O-963/14 O-923/15 O-936/15 Zvláštní pojistné podmínky pro životní Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění PERSPEKTIVA úrazové pojištění Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-954/15 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ invalidity O-934/14 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ zajištění zdravotní péče Přehled poplatků a parametrů pojištění Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ nemoci Oceňovací tabulky Strana 2/4, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

I. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Hodnocení zdravotního stavu 1. Pojistník potvrzuje, že souhlasí s navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění o přirážku oproti základním sazbám rizikového pojistného, stanovenou na základě vyhodnocení rizik odpovídajících jeho zdravotnímu stavu a uvedenou v této pojistné smlouvě. 2. Pojistník zároveň bere na vědomí, že na základě komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného má pojistitel právo navrhnout další navýšení rizikového pojistného nebo úpravu rozsahu sjednaných pojištění. 3. Bude-li z komplexního posouzení zdravotního stavu pojištěného vyplývat, že zdravotní rizika pojištěného jsou zvýšena, pojistník tímto dává souhlas s případným navýšením rizikového pojistného za sjednaná pojištění, nejvýše však o 50 % oproti jejich základním sazbám. Bude-li s tímto navýšením spojena nutnost zvýšení pojistného za pojistné období, pojistník s ním souhlasí v nezbytně nutné výši odpovídající navýšení rizikového pojistného. V takovém případě o nové výši rizikového pojistného a pojistného za pojistné období informuje pojistitel pojistníka v pojistce. J. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1. Na základě dohody smluvních stran je návrh pojistitele na uzavření pojistné smlouvy (dále jen nabídka ) vyhotoven pouze v elektronické (nelistinné) podobě. K uzavření pojistné smlouvy dojde připojením vlastnoručního digitálního podpisu do nabídky prostřednictvím podepisovacího zařízení k tomu určeného za obě smluvní strany. Vlastnoruční digitální podpis je metoda podpisu elektronických dokumentů, která spočívá v záznamu jedinečných biometrických parametrů pohybu ruky (rychlost, tlak, zrychlení, úhel sklonu, doba podpisu apod.) podepisující se osoby a v zobrazení grafické podoby podpisu v elektronickém dokumentu. Použité technické řešení zaručuje zachycení obsahu smlouvy k okamžiku jejího vytvoření a jeho uchování v nezměněné podobě. 2. Nabídka musí být pojistníkem přijata ve lhůtě stanovené pojistitelem, a není-li taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky. 3. V případě, že bude přijetí nabídky ze strany pojistníka shledáno neplatným z důvodu nedodržení písemné formy, neplatnosti vlastnoručního digitálního podpisu nebo jiného důvodu a pojistník uhradí první pojistné ve výši a lhůtě uvedené v návrhu, považuje se nabídka za přijatou zaplacením tohoto prvního pojistného. 4. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů ze životního pojištění je Finanční arbitr, Legerova 1581/69, 110 00 Praha 1, www.financniarbitr.cz. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů z úrazového pojištění a pojištění pro případ nemoci je Česká obchodní inspekce, Štěpánská 567/15, 120 00 Praha 2, www.coi.cz. K. PROHLÁŠENÍ POJISTNÍKA 1. Pojistník potvrzuje, že mu před uzavřením pojistné smlouvy pojistitel poskytl Informace pro zájemce o pojištění osob, Informace k životnímu pojištění PERSPEKTIVA a Modelaci předpokládaného vývoje účtu pojistníka (včetně rizikového pojistného za jednotlivá pojištění), že se s nimi seznámil a souhlasí s jejich převzetím v jiné textové podobě, než listinné. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek. 2. Pojistník dobrovolně, svobodně a vážně prohlašuje, že souhlasí s uzavřením pojistné smlouvy připojením vlastnoručního digitálního podpisu a uděluje pojistiteli výslovný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojistník tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 3. Pojistník dále potvrzuje, že se před podpisem smlouvy seznámil s jejím obsahem a s dokumenty uvedenými v části smlouvy označené jako Přílohy k pojistné smlouvě. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou. Pojistník souhlasí s jejich předáním formou uložení v datovém úložišti, do kterého získá přístup prostřednictvím unikátního internetového odkazu zaslaného pojistitelem na e-mailovou adresu pojistníka uvedenou ve smlouvě, přičemž přístup je dále zabezpečen prostřednictvím potvrzovacího kódu zaslaného zprávou SMS na telefonní číslo pojistníka uvedené ve smlouvě (dále jen zabezpečené úložiště ). Převzetím smlouvy, včetně příloh, a předsmluvních informací se rozumí okamžik, kdy jsou údaje potřebné ke vstupu do zabezpečeného úložiště pojistníkovi k dispozici. Pojistník je srozuměn s tím, že nabídka a dokumenty jsou v zabezpečeném úložišti dostupné po dobu 90 dnů. 4. Pojistník souhlasí, že pokud o tom bude informován, má pojistitel právo v průběhu trvání pojištění měnit Přehled poplatků a parametrů pojištění a oceňovací tabulky. V takovém případě může pojistník do jednoho měsíce ode dne takového oznámení pojistiteli sdělit svůj nesouhlas s příslušnou změnou; pojištění v tom případě zanikne ke konci pojistného období po doručení nesouhlasu pojistiteli. 5. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, pokud je osobou od něj odlišnou. 6. Pojistník prohlašuje, že pokud se v průběhu trvání smlouvy stane subjektem spadajícím pod režim FATCA (tj. například daňovým rezidentem USA, občanem USA, osobou s adresou sídla / pobytu v USA) nebo daňovým rezidentem jiného státu než ČR, neprodleně oznámí tuto skutečnost pojistiteli. Pojistník se zavazuje zajistit pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pojistník se zavazuje zajistit i obdobnou součinnost ovládajících osob. 7. Pojistník potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy trvalého pobytu / bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 9. Pojistník souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje členům pojišťovací skupiny Vienna Insurance Group a Finanční skupiny České spořitelny, a.s. (dále jen spřízněné osoby ). Pojistník dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 10. Pojistník souhlasí i s předáváním informací o jeho pojistné smlouvě (s výjimkou citlivých osobních údajů týkajících se jeho zdravotního stavu) také jeho zaměstnavateli, pokud mu přispívá na pojistné, a to po dobu a v rozsahu, jež jsou nezbytně nutné pro platbu. Strana 3/4, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

L. PROHLÁŠENÍ POJIŠTĚNÉHO 1. Pojištěný, je-li odlišný od pojistníka, souhlasí s tím, aby pojistník sjednal pojištění, které se bude vztahovat na jeho pojistné nebezpečí. 2. Pojištěný souhlasí se sjednáním pojištění pro případ své smrti ve prospěch obmyšleného uvedeného ve smlouvě. Pojištěný dále souhlasí, aby případné odkupné, pokud na něj vznikne v souladu s příslušnými pojistnými podmínkami právo, bylo poskytnuto pojistníkovi. 3. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel zpracovával jeho citlivé osobní údaje týkající se jeho zdravotního stavu. Rozsah tohoto zpracování a další informace k tomuto zpracovávání jsou uvedeny v Informacích pro zájemce o pojištění osob. 4. Pojištěný uděluje pojistiteli výslovný, dobrovolný, svobodný a vážný souhlas se zpracováním svých biometrických údajů obsažených ve svém vlastnoručním digitálním podpisu, zejména údajů o dynamických parametrech pohybu ruky při podpisu, jako je rychlost provedení podpisu, tlak pera na podložku, zrychlení a úhel sklonu pera v jednotlivých částech podpisu apod. Pojištěný tento souhlas uděluje pojistiteli za účelem uzavření pojistné smlouvy, na dobu nezbytně nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů. 5. Pojištěný souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje spřízněným osobám. Pojištěný dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 6. Pojištěný potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu / bydliště a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 7. Pojištěný potvrzuje, že údaje o daňové rezidentuře (tj. stát daňové rezidence a DIČ) uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly, v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojištěný souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu daňové rezidentury v době trvání této pojistné smlouvy. 8. Pojištěný zmocňuje pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval jeho zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují ke zdravotnímu stavu pojištěného; toto zmocnění platí i po smrti pojištěného a vztahuje se i na zjištění příčin jeho smrti. 9. Pojištěný zprošťuje v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. 10. Pojištěný si je vědom toho, že pokud pojistiteli v souvislosti se sjednáváním pojištění nebo jeho změnou sdělí informace o své pracovní, zájmové nebo sportovní činnosti, které mají vliv na jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny a které jsou odlišné od informací uvedených při sjednávání či změně pojištění v dříve uzavřené pojistné smlouvě, může pojistitel z takových informací vycházet při posouzení pojistného rizika a jeho změny i pro účely takových dřívějších pojistných smluv. Pojistná smlouva uzavřena dne: 18.3.2016 Jméno, příjmení / název zástupce pojistitele (získatele): OK KLIENT a.s., zastoupený/á: Petr Hrůza Pojišťovací zprostředkovatel zastupující pojistitele na základě plné moci Získatelské číslo: 9930006344 Registrační číslo ČNB: 104736PA Osobní číslo spolupracovníka získatele: 686 Registrační číslo ČNB: 218219PPZ Telefonní číslo: +420773978546 E-mail: petr.hruza@okklient.cz Podpis pojistníka Podpis zástupce pojistitele (získatele) Podpis hlavního pojištěného/zákonného zástupce Podpis druhého pojištěného Massimo Petracco/otec Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 1. pojištěného dítěte / vztah k dítěti Massimo Petracco/otec Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 2. pojištěného dítěte / vztah k dítěti Zástupce pojistitele ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob podle předložených průkazů totožnosti. Jméno, příjmení a podpis zákonného zástupce nezletilého 3. pojištěného dítěte / vztah k dítěti Strana 4/4, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ PERSPEKTIVA Zpracoval OK KLIENT a.s. Telefon +420773978546 E-mail petr.hruza@okklient.cz Datum 18.3.2016 MODELACE VÝVOJE ÚČTU A UKAZATELE NÁKLADOVOSTI ZVOLENÉ FONDY, OČEKÁVANÉ ZHODNOCENÍ A JEJICH UKAZATELE NÁKLADOVOSTI Rozdělení fondů NÁZEV FONDU Alokace Očekávané roční zhodnocení Hodnota ukazatele TER Období pro ukazatel TER Garantovaný fond (1,3 %) 100 % 1,3 % MODELOVÝ VÝVOJ ÚČTU POJISTNÍKA Rok Jednorázové pojistné plnění v případě smrti hlavního pojištěného v Kč Zaplaceno celkem v Kč Zaplaceno celkem na krytí rizik v Kč Hodnota účtu celkem v Kč Odkupné v Kč Odkupné / zaplacené pojistné celkem 1. 10 000 17 112 14 710 0 0 0 % 2. 10 000 34 224 29 477 0 0 0 % 3. 10 000 51 336 44 276 0 0 0 % 4. 10 000 68 448 59 151 0 0 0 % 5. 10 000 85 560 74 089 0 0 0 % 6. 10 000 102 672 89 059 0 0 0 % 7. 10 000 119 784 104 107 0 0 0 % 8. 10 000 136 896 119 218 0 0 0 % 9. 10 000 154 008 134 364 0 0 0 % 10. 10 000 171 120 149 591 0 0 0 % 12. 10 000 205 344 181 256 0 0 0 % 14. 10 000 239 568 215 353 0 0 0 % 16. 10 000 273 792 250 873 0 0 0 % 18. 10 000 308 016 286 747 0 0 0 % 20. 10 000 342 240 319 133 0 0 0 % 22. 10 000 376 464 344 106 0 0 0 % 24. 10 000 410 688 365 656 0 0 0 % 26. 10 000 444 912 387 739 0 0 0 % Celkové zaplacené pojistné Optimistická varianta (o 2 % lepší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejlepší možné zhodnocení) Očekávané zhodnocení (odpovídá očekávanému zhodnocení zvolených fondů) Pesimistická varianta (o 2 % horší zhodnocení než očekávané, nemusí se však jednat o nejhorší možné zhodnocení) v tisících Kč 450 400 350 300 250 200 150 100 50 Roky 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 26 Ve vývoji účtu pojistníka je zohledněno případné zadané mimořádné pojistné. Naopak nejsou zohledněny žádné bonusy. Uvedené hodnoty jsou výsledkem orientačního modelového výpočtu a nejsou pojistitelem garantované. Všechny údaje jsou platné k datu modelace. V případě garantovaného fondu je garantovaná výše ročního růstu ceny podílové jednotky uvedena v názvu fondu. U vkladového fondu pojistitel garantuje, že cena podílové jednotky neklesne. U ostatních fondů upozorňujeme, že cena podílových jednotek fondů může kolísat, a to zejména v závislosti na vývoji tržních cen podkladových aktiv fondů, případně na vývoji směnných kurzů či jiných parametrů podkladových aktiv. Riziko ztráty z investice nese vždy pojistník. V případě nepříznivého tržního vývoje klient nemusí dosáhnout očekávaného výnosu z investice, jelikož ten může být i záporný. Výkonnost fondů v minulosti není zárukou jejich stejné výkonnosti v budoucnosti. Strana 1 / 2 Vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

MODELACE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ PERSPEKTIVA Zpracoval OK KLIENT a.s. Telefon +420773978546 E-mail petr.hruza@okklient.cz Datum 18.3.2016 STANDARDIZOVANÝ UKAZATEL NÁKLADOVOSTI (SUN) Uvedené hodnoty ukazatele nákladovosti byly vypočteny na základě metodiky stanovené Českou asociací pojišťoven. Hodnoty se vztahují k okamžiku sjednání smlouvy a v souvislosti se změnou poplatků a parametrů smlouvy v průběhu pojištění může dojít k jejich změně. Kalkulace je zpracována na celou dobu trvání pojistné smlouvy a nezohledňuje situace, kdy dojde k předčasnému ukončení pojistné smlouvy. V tomto případě bude nákladovost zpravidla vyšší než uváděná při sjednání pojištění. Více informací o metodice výpočtu ukazatele nákladovosti investičního pojištění naleznete na www.cap.cz. ROZDĚLENÍ ZAPLACENÉHO POJISTNÉHO Absolutně Poměrná část 0,00 % 13,18 % Poplatky a náklady 58 884 Kč 13,18 % Rizikové pojistné 387 739 Kč 86,82 % Pojistné určené na tvorbu finanční rezervy 0 Kč 0,00 % Modelované zhodnocení: 0 % p.a. 86,82 % Strana 2 / 2 Vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č. 1422904588 *096* Dotazník na zdravotní stav pojištěného MUW_DONE Rodné číslo 671126/1931 Příjmení Petracco Jméno Massimo Titul Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia) technik Riziková skupina 1 Zvýšené riziko Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Podpis pojištěného (zákonného zástupce) Výška (cm) 175 BMI 29 Hmotnost (kg) 90 Provozujete sport? Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy? Lékař Jméno praktického lékaře MUDr. Simona Králová Adresa, PSČ Tř. Obránců míru 165, Žatec, 43801 Jméno odborného lékaře Telefon Adresa, PSČ Telefon 415 710 379 1. Jste pravidelně vyšetřován(a), sledován(a) nebo léčen(a) u lékaře? Užíváte pravidelně léky (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)? 2. Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření? Je u Vás plánováno nějaké vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici, popř. operační zákrok (s výjimkou těhotenství)? Máte nebo jste měl(a) zvýšené hodnoty krevních tuků (cholesterol), cukru (glykemie) nebo jaterních testů? 3. Trpíte nebo jste v minulosti trpěl(a) některou z těchto chorob: onemocnění srdce a cév, plic, ledvin, jater, nervového systému, zhoubné nádory, cukrovka, psychické obtíže? Podstoupil(a) jste v posledních 5 letech vyšetření CT, EEG, MMR (magnetická rezonance), izotopy nebo endoskopické vyšetření (např. gastroskopie, kolonoskopie aj.)? 4. Pobíral(a) jste, pobíráte nebo jste žádal(a) o invalidní důchod? Byl(a) jste nebo jste držitelem průkazu zdravotně postiženého? Měl(a) jste nebo máte změněnou pracovní schopnost? 5. Užíval(a) jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje? 6. Léčíte se nebo jste se v posledních 10 letech léčil(a) pod lékařským dohledem s obtížemi, onemocněními nebo úrazy souvisejícími se svalovým nebo kosterním systémem (kosti, klouby, páteř, svaly, vazy, meziobratlové ploténky, záda, šíje, ramena, záněty kloubů, revmatismus apod.)? Zanechal Vám nějaký úraz trvalé následky? Přílohy Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání. Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy. Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; o právech v souladu s ustanovením 12 a 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů. Dne 18.3.2016 Jméno a příjmení zákonného zástupce...... Massimo Petracco, 671126/1931, podpis pojistníka* Podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce Vztah k pojištěnému / pojistníkovi Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele OK KLIENT a.s. Získatelské číslo 9930006344 Osobní číslo spolupracovníka získatele 686 Strana 1/1, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č. 1422904588 *096* Dotazník na zdravotní stav pojištěného MUW_DONE Rodné číslo 090911/1720 Příjmení Petracco Jméno Christian Titul Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia) Riziková skupina 1 Zvýšené riziko Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Massimo Petracco/otec Jméno, příjmení a vztah zákonného zástupce Výška (cm) 125 BMI 15 Hmotnost (kg) 24 MaxBMI 20 Provozujete sport? Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy? Lékař Jméno praktického lékaře MUDr. Marie Johnová Adresa, PSČ Husova 2796, Žatec, Žatec, 43801 Jméno odborného lékaře Telefon Adresa, PSČ Telefon 415 748 270 1. Jste pravidelně vyšetřován(a), sledován(a) nebo léčen(a) u lékaře? Užíváte pravidelně léky (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)? 2. Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření? Je u Vás plánováno nějaké vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici, popř. operační zákrok (s výjimkou těhotenství)? Máte nebo jste měl(a) zvýšené hodnoty krevních tuků (cholesterol), cukru (glykemie) nebo jaterních testů? 3. Trpíte nebo jste v minulosti trpěl(a) některou z těchto chorob: onemocnění srdce a cév, plic, ledvin, jater, nervového systému, zhoubné nádory, cukrovka, psychické obtíže? Podstoupil(a) jste v posledních 5 letech vyšetření CT, EEG, MMR (magnetická rezonance), izotopy nebo endoskopické vyšetření (např. gastroskopie, kolonoskopie aj.)? 4. Pobíral(a) jste, pobíráte nebo jste žádal(a) o invalidní důchod? Byl(a) jste nebo jste držitelem průkazu zdravotně postiženého? Měl(a) jste nebo máte změněnou pracovní schopnost? 5. Užíval(a) jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje? 6. Léčíte se nebo jste se v posledních 10 letech léčil(a) pod lékařským dohledem s obtížemi, onemocněními nebo úrazy souvisejícími se svalovým nebo kosterním systémem (kosti, klouby, páteř, svaly, vazy, meziobratlové ploténky, záda, šíje, ramena, záněty kloubů, revmatismus apod.)? Zanechal Vám nějaký úraz trvalé následky? Přílohy Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání. Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy. Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; o právech v souladu s ustanovením 12 a 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů. Dne 18.3.2016 Jméno a příjmení zákonného zástupce Massimo Petracco...... Massimo Petracco, 671126/1931, podpis pojistníka* Christian Petracco, 090911/1720, podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce Vztah k pojištěnému / pojistníkovi otec Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele OK KLIENT a.s. Získatelské číslo 9930006344 Osobní číslo spolupracovníka získatele 686 Strana 1/1, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

Písemné dotazy pojistitele k pojistné smlouvě č. 1422904588 *096* Dotazník na zdravotní stav pojištěného MUW_DONE Rodné číslo 115331/1555 Příjmení Petracco Jméno Elisa Titul Aktuální povolání k datu podepsání dotazníku - oblast podnikání nebo obor činnosti (u dětí a studentů obor studia) Riziková skupina 1 Zvýšené riziko Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvádím všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Massimo Petracco/otec Jméno, příjmení a vztah zákonného zástupce Výška (cm) 112 BMI 14 Hmotnost (kg) 18 Provozujete sport? Jaký? V jaké soutěži? Jak dlouho, případně od kdy do kdy? Lékař Jméno praktického lékaře MUDr. Marie Johnová Adresa, PSČ Husova 2796, Žatec, Žatec, 43801 Jméno odborného lékaře Telefon Adresa, PSČ Telefon 415 748 270 1. Jste pravidelně vyšetřován(a), sledován(a) nebo léčen(a) u lékaře? Užíváte pravidelně léky (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů a potravinových doplňků)? 2. Čekáte na výsledky nálezu nějakého vyšetření? Je u Vás plánováno nějaké vyšetření nebo hospitalizace v nemocnici, popř. operační zákrok (s výjimkou těhotenství)? Máte nebo jste měl(a) zvýšené hodnoty krevních tuků (cholesterol), cukru (glykemie) nebo jaterních testů? 3. Trpíte nebo jste v minulosti trpěl(a) některou z těchto chorob: onemocnění srdce a cév, plic, ledvin, jater, nervového systému, zhoubné nádory, cukrovka, psychické obtíže? Podstoupil(a) jste v posledních 5 letech vyšetření CT, EEG, MMR (magnetická rezonance), izotopy nebo endoskopické vyšetření (např. gastroskopie, kolonoskopie aj.)? 4. Pobíral(a) jste, pobíráte nebo jste žádal(a) o invalidní důchod? Byl(a) jste nebo jste držitelem průkazu zdravotně postiženého? Měl(a) jste nebo máte změněnou pracovní schopnost? 5. Užíval(a) jste nebo užíváte drogy, návykové látky nebo pijete pravidelně alkoholické nápoje? 6. Léčíte se nebo jste se v posledních 10 letech léčil(a) pod lékařským dohledem s obtížemi, onemocněními nebo úrazy souvisejícími se svalovým nebo kosterním systémem (kosti, klouby, páteř, svaly, vazy, meziobratlové ploténky, záda, šíje, ramena, záněty kloubů, revmatismus apod.)? Zanechal Vám nějaký úraz trvalé následky? Přílohy Jsem si vědom/a toho, že na základě mých odpovědí na otázky v dotazníku na zdravotní stav pojištěného ocení pojistitel přejímané riziko a rozhodne o jeho přijetí. Budou-li ze zdravotní dokumentace zjištěny takové skutečnosti, které budou bránit převzetí rizik v uvažovaném rozsahu, souhlasím s tím, aby pojistné krytí bylo v pojistné smlouvě dodatečně upraveno formou nového smluvního ujednání. Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele v tomto dotazníku jsou pravdivé a úplné a uvedl/a jsem všechny informace včetně těch, které se mi mohou jevit jako nepodstatné. Jsem si vědom/a, že neúplné nebo nepravdivé odpovědi mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí plnění ve smyslu ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů, a pojistných podmínek, které jsem obdržel/a při uzavření pojistné smlouvy. Zmocňuji tímto pojistitele, aby zjišťoval či ověřoval můj zdravotní stav pro účely změny pojistné smlouvy, šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (zdravotnických zařízení), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; toto zmocnění platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčin mé smrti. Zprošťuji v souladu s 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, příslušného lékaře, resp. zdravotnické zařízení ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a) dávám souhlas pojistiteli, aby mé citlivé osobní údaje vypovídající o zdravotním stavu, uvedené v pojistné smlouvě, popř. v souvislosti s ní získané zpracovával v rámci své činnosti v pojišťovnictví v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nutnou k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; předával do jiných států, pokud to bude potřebné k zajištění výkonu práv a plnění povinností plynoucích z pojistné smlouvy; b) jsem tímto informován/a o tom, že mé osobní údaje vč. údajů o zdravotním stavu mohou být zpřístupněny třetím osobám v souladu s výše citovaným zákonem; o právech v souladu s ustanovením 12 a 21 citovaného zákona souvisejících se zpracováním mých osobních údajů, zejména pak o právu na poskytnutí informace o zpracování mých osobních údajů. Dne 18.3.2016 Jméno a příjmení zákonného zástupce Massimo Petracco...... Massimo Petracco, 671126/1931, podpis pojistníka* Elisa Petracco, 115331/1555, podpis pojištěného* (není-li totožný s pojistníkem) * Je-li pojistník nebo pojištěný nezletilý, podepisuje se za něho zákonný zástupce Vztah k pojištěnému / pojistníkovi otec Jméno a příjmení / název zástupce pojistitele OK KLIENT a.s. Získatelské číslo 9930006344 Osobní číslo spolupracovníka získatele 686 Strana 1/1, vytištěno KNZ verze E-4.37 18.3.2016 (vytvořeno E-4.37 18.3.2016 16:42:06) č. sml.:1422904588 ID:52964

Podklady pro platbu pojistného ve prospěch účtu částka pojistné období variabilní symbol konstantní symbol 2226222 / 0800 1 426 Kč měsíční 1422904588 3558