IČO 4 9 3 1 7 6 1 0 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 7 0 0 1 0 0 0 0 Číslo smlouvy 6 E 7 0 A 0 6 1 Název IČO MUDr. Pavel Nožička PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.7.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 0 0 1 0 5 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ Centrum jednodenní chirurgie CHS GALEN VARIABILNÍ SYMBOL - - - (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Orlicí Smetanova 1390 562 01 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 J 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:01 23:59 Smetanova 1390, GALEN, 56201 Úterý 00:01 23:59 Smetanova 1390, GALEN, 56201 Středa 00:01 23:59 Smetanova 1390, GALEN, 56201 Čtvrtek 00:01 23:59 Smetanova 1390, GALEN, 56201 Pátek 00:01 23:59 Smetanova 1390, GALEN, 56201 Sobota --- Neděle --- Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.12.2013 31.12.3000 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 12:30 13:00 16:30 Úterý 08:00 12:30 13:00 16:30 Středa 08:00 12:30 13:00 16:30 Čtvrtek 08:00 12:30 13:00 16:30 Pátek 08:00 12:30 13:00 16:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 6 Počet hodin v týdnu 4 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 6 - z toho počet speciálně vybavených lůžek 4 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Anesteziologové L3 0,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 0,00 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 2 7 5 2 0 5 3 6 Nemocnice Pardubického kraje, a.s. 7 0 0 0 1 0 0 0 Ústí nad Orlicí Čs. armády 1076 56218 2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 2 7 5 2 0 5 3 6 Nemocnice Pardubického kraje, a.s. 7 0 0 0 1 0 0 0 Ústí nad Orlicí Čs. armády 1076 56218 ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Ústí nad Orlicí 0534 Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L2 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.4.2012 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 L2 O 1.12.2013 31.12.3000 L3 O 1.12.2013 31.12.3000 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 0 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 0 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 0 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 1 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 2 3 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 2 4 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 2 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 2 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 2 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 1 2 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.7.2016 31.12.3000 1 0 3 8 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 3 8 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 3 8 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 3 9 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 3 9 1 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 0 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 0 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 0 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 0 7 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 0 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 0 9 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 1 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 1 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 1 0 4 1 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 Strana: J / 4
1 0 4 1 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL 1.7.2016 31.12.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0000000477 0000000542 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Rektoskop operační (včetně istrumentaria) Přístroj anesteziologický s monitorací Počet přístr. - 1 - Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Přístroj anesteziologický standradní 1.7.2016 31.12.3000-1 - Rektoskop 1.7.2016 31.12.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Anoskop 1 1.1.2016 31.12.3000 Autokláv vakuový s printerem 3870 EHS Tuttnauer 1 1.1.2016 31.12.3000 Bioptické dělo k perkutánnímu odběru histologického mater. 1 1.1.2016 31.12.3000 Bioptické klíšťky 3 1.1.2016 31.12.3000 Bioptické klíšťky k rektoskopickému odběru 2 1.1.2016 31.12.3000 Bipolární vysokofrekvenční nůžky pro chirurgii prsu 1 1.1.2016 31.12.3000 Defibrilátor 1 1.1.2016 31.12.3000 Dermatom Watsonův 2 1.1.2016 31.12.3000 Digit.záznam.videotechn.pro dokumentaci endoskop.výkonů 1 1.1.2016 31.12.3000 Dospávací jednotka pro odbornost 501 a 601 1 1.1.2016 31.12.3000 Elektrická odsávačka Victoria 1 1.1.2016 31.12.3000 Elektrokauter WEM SS200A 3 1.1.2016 31.12.3000 Elektrokauter Chiratom 400 2 1.1.2016 31.12.3000 Elektrokauter Hemoron 1 1.1.2016 31.12.3000 Elektrokauter Valleylab Force 300 4 1.1.2016 31.12.3000 Endoskopická modulární sestava - věž Dyonics 1 1.1.2016 31.12.3000 Gigliho kostní pilka 2 1.1.2016 31.12.3000 Infuzní pumpa 1 1.1.2016 31.12.3000 Instrumentárium AO Poldi 5 1 1.1.2016 31.12.3000 Instrumentárium AO Poldi 6 1 1.1.2016 31.12.3000 Instrumentárium mikrochirurgické 2 1.1.2016 31.12.3000 Kardiomonitor 1 1.1.2016 31.12.3000 Kontejner sterilizační Martin 12 1.1.2016 31.12.3000 Kostní instrumentárium 2 1.1.2016 31.12.3000 Kryopřístroj Tlaková láhev CO2 1 1.1.2016 31.12.3000 Laparoskopická diagnostická sestava 1 1.1.2016 31.12.3000 Laparoskopická sestava 1 1.1.2016 31.12.3000 Laryngoskop 1 1.1.2016 31.12.3000 Laser He-Ne 1 1.1.2016 31.12.3000 Lineární dávkovač 1 1.1.2016 31.12.3000 Lupové brýle pro mikrochirurgii 2 1.1.2016 31.12.3000 Lůžka resuscitační 6 1.1.2016 31.12.3000 Malé kostní instrumentárium 2 1.1.2016 31.12.3000 Meshovací přístroj Ethicon 1 1.1.2016 31.12.3000 Mikrosystém E - pen drive Synthés (mikrosystém Elan, Aesc.) 1 1.1.2016 31.12.3000 Miniosteosyntetická souprava AO 6 1 1.1.2016 31.12.3000 Monitor EKG 2 1.1.2016 31.12.3000 Strana: J / 5
Multitester 1 1.1.2016 31.12.3000 Myčka na nástroje 1 1.1.2016 31.12.3000 Negatoskop KPR-160I 1 1.1.2016 31.12.3000 Odsávačka 3 1.1.2016 31.12.3000 Odsávačka suction profesional 1 1.1.2016 31.12.3000 Operační rektoskop 1 1.1.2016 31.12.3000 Operační stůl elektromechanický hybridní 2 1.1.2016 31.12.3000 Operační světlo s transfokátorem 2 1.1.2016 31.12.3000 Operační svítidlo 1 1.1.2016 31.12.3000 Operační sál pro odbornost 501 a 601 1 1.1.2016 31.12.3000 Operační síta pro instrumentárium 6 1.1.2016 31.12.3000 Operační síto kompletní 6 1.1.2016 31.12.3000 Oscilační pila kostní - Aesculap 1 1.1.2016 31.12.3000 Oxymetr puszní Onyx 1 1.1.2016 31.12.3000 Perfuzor 1 1.1.2016 31.12.3000 Ruční zavaděč K-drátu ("Handbohrerfutter") 2 1.1.2016 31.12.3000 Sada mikronástrojů 2 1.1.2016 31.12.3000 Sonograf EUB 200 1 1.1.2016 31.12.3000 Spec.atest.prohlížečka mammograf.snímků Planilux 1 1.1.2016 31.12.3000 Stapler pro Longovu metodu 1 1.1.2016 31.12.3000 Svítící hák se zdrojem studeného světla pro chirurgii prsu 1 1.1.2016 31.12.3000 Systém Redovac 1 1.1.2016 31.12.3000 Terapeutický laser BTL 10 2 1.1.2016 31.12.3000 Tlaková pumpa 1 1.1.2016 31.12.3000 Trakční a extenční zařízení k operačnímu stolu 1 1.1.2016 31.12.3000 Ventilátor plic elektricky řízený 1 1.1.2016 31.12.3000 Woodova lampa 1 1.1.2016 31.12.3000 Čelní reflektor se zdrojem studeného světla Wolf 1 1.1.2016 31.12.3000 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ V případě, že vznikne zdravotní komplikace u pojištěnce ošetřeného v režimu JPL, musí mít Zdravotnické zařízení předem zajištěno, které jiné zdravotnické zařízení přijme pojištěnce k hospitalizaci. O této skutečnosti je Zdravotnické zařízení povinno neprodleně informovat revizního lékaře Pojištovny. Maximální úhrada výkonů 10102, 10103 (IČP: 70010501) a 10283 (IČP 70010606) je stanovena ve výši 1 mil. Kč za rok s tím, že pro období od 1.7.2016 do 31.12.2016 je maximální úhrada stanovena v poměrné výši 6/12, tj. 500 tis. Kč. Formulář 70010501-012016 je nahrazen formulářem 70010501-072016 s účinností 1.7.2016. Strana: J / 7
Strana: J / 8