Pracovní společenství velitelů profesionálních hasičů v Severním Porýní Vestfálsku Pracovní skupina pro civilní ochranu a ochranu před katastrofou Pracovní skupina pro záchrannou službu Základy plánování pro dimenzování zdravotní služby (stav..) Poznámka na úvod Jako následek hromadného neštěstí nebo epidemie může být nutno ošetřit velké množství poraněných nebo nemocných osob. Tento hromadný výskyt pacientů může vést k tomu, že bude dosaženo maxima nebo překročeny meze kapacit dimenzovaných na základě zákona o záchranné službě (RettG). Okresy a statutární města jsou na základě zákona o záchranné službě i zákona o požární ochraně a o poskytování pomoci (FSHG) jakožto provozovatelé odpovědny také za plánování a organizaci záchranných prací při hromadných neštěstích. Povinnosti za provoz funkční zdravotní služby vyplývají také ze zákona o civilní ochraně (ZSG). Dále uvedená doporučení jsou zaměřena na statutární města na úrovni okresu jakožto na nižší správní úřady pro ochranu před katastrofou. Vzhledem k tomu, že jde o stejné cíle, lze tyto základy pro plánování použít také pro plány okresních úřadů. Pojem hlavní správní úředník bude dále použit jako synonymum pro statutární město nebo okres. Pojem poraněný zahrnuje i nemocné osoby. Dosud obvykle používaný pojem obvaziště je synonymem pro pojem místo ošetření užívaný záchrannou službou.. Základy plánování / Předpoklady Rozsah požadované zdravotní služby na úrovni okresu závisí na místní situaci vzhledem k ohrožení a na výkonnosti organizací tuto službu provozujících. Jako měřítko potřeb podle zákona o záchranné službě a o požární ochraně (nikoli o civilní ochraně!) je brána událost, při které je současně poraněno osob. Z toho plyne cíl: Každý okres musí být schopen mimo běžný provoz záchranné služby zajistit obvaziště pro min. poraněných. Pro řešení hromadného neštěstí je k dispozici max. % prostředků a sil záchranné služby. Záchranné jednotky privátních pomocných organizací v daném okrese jsou dle zákona FSHG povinny účastnit se záchranných prací. Jednotlivé osádky těchto jednotek mohou převzít modulově úkoly na obvazišti podle potřeb a nehledě na to, z které jsou organizace. Při hromadném neštěstí může dojít k situaci, kdy nelze na místě neštěstí plynule zajistit zdravotní péči o poraněné podle standardů kvality záchranné služby. To znamená, že může nastat nutnost nasadit záchranné pracovníky a lékaře, jejichž příprava a vzdělání neodpovídá kvalifikaci předepsané zákonem o záchranné službě. Také u technických prostředků může být nutno pro přepravu pacientů použít vozidla, která neodpovídají standardům daným tímto zákonem. V každém případě je třeba usilovat také při hromadném neštěstí o dodržení zákonem dané úrovně zdravotní péče nebo se k ní alespoň co nejdříve navrátit. Obvaziště musí být vybudováno do minut po vyhlášení poplachu a vyrozumění zúčastněných jednotek ve všech oblastech příslušných daným správním úřadům. Rozhodnutí o zřízení obvaziště i o vyrozumění jednotek vydává řídící stanoviště (štáb) okresu podle poplachového a krizového plánu. Základem plánování je systém nadregionální pomoci jakožto základní princip ochrany před katastrofou. Z toho plyne jednak omezení ochrany budované na úrovni okresu pro hromadná neštěstí s velkými zdravotními ztrátami, jednak však vzrůstá dle principu solidarity nutnost dané struktury udržovat akceschopné.
Tyto základy pro plánování neberou ohled na potřebu personálu pro dlouhodobější péči o větší počet neporaněných osob. To je řešeno v Základech plánování pro dimenzování pečovatelské služby (stav k.9.).. Zřízení obvaziště Při hromadném neštěstí je nutno vybudovat obvaziště, aby bylo možno na místě provést třídění raněných a poskytovat omezené zdroje pro lékařskou péči a transport podle priorit. Pacienti jsou rozděleni podle závažnosti poranění do třídících kategorií, které určují, kdy jim bude zdravotní péče poskytnuta a v jakém rozsahu. Současně probíhá registrace a označení pacientů, jak je uvedeno dále v odst... a.... Potřeba ošetření Potřeba zdravotnického personálu lze odvodit podle počtu poraněných v jednotlivých třídících kategoriích. Podle zkušeností z řešení hromadných neštěstí lze stanovit toto rozdělení podle závažnosti poranění: Třídící kategori e T T T T Definice Poraněný / nemocný s vitálním ohrožením dýchání, vědomí nebo krevního oběhu (ABC), okamžitá nutnost ošetření a rychlého transportu do nemocnice ( ca. % poraněných / nemocných) Poraněný / nemocný bez vitálního ohrožení, který musí být dopraven do nemocnice během - hodin ( ca. % poraněných / nemocných) Poraněný / nemocný s lehkým poraněním, které nemůže představovat ohrožení života ( ca. % poraněných / nemocných) Poraněný / nemocný s vitálním ohrožením a nepatrnou nadějí na přežití (Počet zahrnut ve skupině T) Tato třídící skupina se zařazuje pouze při odpovídající nouzové situaci po pečlivém uvážení správních úřadů (např. při hromadném neštěstí podle ustanovení zákona FSHG). Medicínský parametr porušeno dýchání, vědomí, krevní tlak RR< Reakce: okamžité ošetření a následný transport ABC stabilní, viditelně poraněný / nemocný Reakce: ošetření a pak transport s nižší prioritou Lehce raněný / nemocný, nebo zdravý, ale postižený Reakce: ošetření / péče, hromadný transport Jako skupina T, nepříznivá prognóza Reakce: Odložené ošetření podle klasifikace pověřeným třídícím lékařem Při stanovení výše navržených třídících kategorií byl brán ohled na mezinárodní standardy i na předpisy NATO pro vojensko-lékařskou oblast.
. Organizační úseky Při stanovení potřeby personálu se vychází z toho, že kromě obvaziště je třeba vytvořit a personálně obsadit až dvě shromaždiště raněných. Pokud je to možné, mělo by se obvaziště zřídit v těsné blízkosti jednoho shromaždiště raněných nebo je integrovat, aby byla potřeba personálu minimalizována. Členění organizačních úseků: Záchrana z ohroženého prostoru: není součástí těchto doporučení Shromaždiště raněných Transport na obvaziště Obvaziště s prostorem pro třídění, pro ošetření a pro odchod Parkoviště transportních prostředků. Potřeba personálu Dále uvedená tabulka A. popisuje minimální počet členů personálu potřebného pro ošetření pacientů v závislosti na počtu poraněných / nemocných. Potřebný počet lze určit podle rozsahu hromadného neštěstí v závislosti na skutečném počtu poraněných. U pomocného personálu v posledním sloupci se předpokládá kvalifikace záchranář - pomocník. Při nasazení jako nosič lze použít i méně kvalifikované pomocníky. Doprovod nosítek zdravotnicky vyškoleným personálem může být žádoucí. Odhad předpokládá vzdálenost shromaždiště raněných a obvaziště asi m. Tabulka A: Potřeba personálu pro organizační úseky obvaziště Organizační úsek Lékaři záchran.služby (Notarzt) Zdravot.záchranáři (RettAss / RettSan) Pomocný personál (Rettungshelfer/Helfer) shromaždiště raněných potřeba nosičů na pacienta, * místo třídění místo pro ošetření T (na pacientů) místo pro ošetření T (na pacientů) místo pro ošetření T (na pacientů) místo pro ošetření T (na pacientů) výstupní dokumentace * viz Tab. B.
Tabulka B ukazuje použití základů výpočtu pro cílovou kapacitu ošetření pacientů při současném provozu shromaždišť raněných bez narušení infrastruktury. Tabulka B: Potřeba personálu obvaziště pro ošetření pacientů Organizační úsek Lékaři záchranné služby (Notarzt) Zdravot. záchranáři (SZP) (RettAss / RettSan) Pomocný personál (Rettungshelfer / Helfer) shromaždiště raněných potřeba nosičů na pacientů* a vzd. m ** místa třídění místo pro ošetření T (na pacientů) místo pro ošetření T (na pacientů) místo pro ošetření T (na pacientů) místo pro ošetření T (na pacientů - v T) ()*** - - - výstupní dokumentace ()*** Celkem 9 () 7 * nechodící pacienti (T/T, T) ** týmů po pomocnících transportuje vždy poraněné *** podle potřeby. Dokumentace Poznámka Základem postupu založeného na nevyhnutelném řešení medicínských otázek je třídění raněných. V minulosti zde byly předkládány rozdílné návrhy z hlediska záchranné služby a medicíny katastrof. K zajištění jednotného postupu, který lze použít beze změn systému pro výjezdy záchranné služby k nehodě s několika poraněnými i pro hromadný výskyt poraněných se současným narušením infrastruktury je zde navrhováno toto rozdělení třídících kategorií a dokumentace: Dokumentace se dělí na označení výsledku třídění pomocí barevných visaček a na zdravotnickou dokumentaci s obvyklými protokoly záchranné služby z obvaziště.
Použité barvy mají tento význam: bílá: ještě neprohlížen červená: třídící kategorie T (vitální ohrožení, ošetření s vysokou prioritou) žlutá: třídící kategorie T (bez vitálního ohrožení, ošetření s nižší prioritou) zelená: třídící kategorie T (lehce poraněný/nemocný, ošetření) modrá: třídící kategorie T (vitální ohrožení s nepříznivou prognózou) Tato kategorie se zavádí až po pečlivém zvážení a rozhodnutí správních úřadů. černá: označení zemřelých. Transportní kapacita Počet prostředků pro transport poraněných z obvaziště do nemocnic je závislý na počtu a příjmové kapacitě těchto nemocnic i na vzdálenosti a dopravních podmínkách v postižené oblasti. V ideálním případě lze vycházet z toho, že dopravní prostředky budou za hodinu na obvazišti znovu k dispozici pro další transport. Za nepříznivých podmínek, např. při nasazení dopravních prostředků ze vzdálených regionů a převozu pacientů do cílových nemocnic mimo postiženou oblast, je nutno počítat na každé vozidlo pouze s transportem. Transportní kapacitu je nutno stanovit tak, aby poslední pacienti určení ke transportu opustili obvaziště nejpozději během hodin. Kvalita nasazených prostředků je závislá na potřebě ošetření během transportu. Požadavky na transportní prostředky závisí na přiřazení pacientů do třídících kategorií: Tabulka C : Potřeba a kvalita nasazených prostředků pro transport pacientů Třídící kategorie Nasazený transportní prostředek T (a T) T T vůz ZS s lékařem, vůz RZP, vrtulník vůz RZP, vůz dopravní zdrav.služby, ambulantní vrtulník vůz DZS, vozy pro přepravu více pacientů, autobusy Jako orientační hodnoty pro požadovaný počet prostředků transportu lze vycházet z toho,že pro každého pacienta kategorie T (T) je třeba mít jeden dopravní prostředek.u pacientů kategorie T je částečně možné přibrat do vozidla druhého pacienta. Pacienti kategorie T jsou převáženi k ošetření a další péči hromadně. Pomocí tabulky C lze stanovit počet potřebných dopravních prostředků aditivně v závislosti na místních možnostech.. Lékařské přístroje / Léčiva Pro provoz obvaziště je třeba mít k dispozici léčiva a přístroje ve značném rozsahu. Jako příklad je v příloze uveden seznam potřeb pro provoz obvaziště pro raněných. Při plánování rezerv přístrojů a léčiv je třeba vzít ohled na fakt, že vybavení alarmovaných vozidel ZS nelze ponechat na obvazišti (nebo jen částečně), protože je potřeba při transportu ve vozidle.
Přílohy (stav ke dni..) Vybavení obvaziště pro poraněných Závažnost poranění T T T/T celk./hod. Počet pacientů Žilní přístupy: venózní kanyly různé velikosti infúzní systémy infúzní roztoky 7 krystal./ koloid.à ml Léčiva: Auxiloson Auxiloson 7, ml Bronchoparat Bronchoparat mg Dopamin Dopamin mg Dormicum 9 Dormicum mg Fortecortin Fortecortin mg Haldol Haldol mg Ketanest Ketanest mg Suprarenin MiniJet a amp. ml Tramal Tramal mg Tranapal Vomex Valium Tbl. x balení Tranapal mg Vomex A mg Tbl. mg Utišující prostředky: Dipidolor uchovávat ve voze vedoucího lékaře ZS Morphin Fentanyl Norcuron není utiš. prostř., ale.. použít mohou jen zkušení lékaři jen jako možnost, protože účinek není prokázán
7 Vybavení obvaziště pro poraněných (pokr.) Závažnost poranění T T T/T celk./hod. Počet pacientů Zajištění dýchacích cest: laryngoskopy lopatky-malá, stř., velká endotracheální kanyly, +, +,-,mm I.D Guedelovy kanyly dýchací vaky velikosti,,, masky,, dýchací přístroje Medumat Standard kyslík x l / x, l kyslíkové brýle odsávačky ruční / elektrické odsávací katétr různé velikosti fixační pásky kleště Magill 7 malé + velké skluzné prostředky / anestetika zaváděcí mandrén malé + velké PEEP ventil Chirurgické vybavení: set koniotomie set pro hrudní drenáž x CH + x CH set pro nouzové amputace sterilní rukavice velikost 7 + Monitorování: RR manžety mládež / dospělí EKG / defibrilátor pulsní oximetr svítidlo na reakci zornic
Vybavení obvaziště pro poraněných (pokr.) Závažnost poranění T T T/T celk./hod. Počet pacientů Injekce příslušenství: stříkačky ml / ml / ml kanyly velikost antiseptika 7 lahve à ml tampóny spojovací hadičky fixační náplasti role náplastí šířka, cm Imobilizace: vakuová matrace pevná nosítka vakuová dlaha set 7 imobilizační límec 9 dětské / přestavitelné Obvazový materiál: mulové komprese 7 vel.x / x cm mulová obinadla šířka cm obvazy na popáleniny cm x cm metalinové šátky velikost m x m fixační náplasti šířka,cm Ostatní: obvazovací nůžky nůžky na oděv silné přikrývky záchranářské přikrývky na jedno použití prostěradla na jedno použití rukavice vel. střední a velké Další potřeby jako mísy, lahve na moč, gumové podložky atd nejsou jako materiál záchranné služby plánovány (jsou ve vybavení týmů pečovací a sanitní služby)
9 Vybavení obvaziště pro poraněných (pokr.) Závažnost poranění Počet pacientů T T T/T Stany vč. vnitřního osvětlení / topení ošetření třídění odvoz zvláštní stan Vybavení stanů (základní) podstava pod nosítka pro ošetření podstava pod nosítka pro třídění nosítka podle DIN infúzní stojan vlněná deka příruční osvětlení pro ošetření příruční osvětlení pro třídění příruční osvětlení pro odvoz odpadní nádoba odpadní sáčky kanystr na vodu kapesníky na použití boxy s kanylami kanystr s víkem sklápěcí stůl/sklápěcí židle ošetření třídění odvoz stůl a lavice dokumentace/psací a prac.pomůcky ošetření - třídění - odvoz označení stanů materiál pro zátarasy označení transportních cest celk./hod. 7 7 SG po litrech balení po ks na použité ampule aj. (vč. protokolů, potvrzení o úmrtí aj.) ošetření/třídění/odvoz barevné pásky atd. hlavní trasa odvozu
Vybavení obvaziště pro poraněných(pokr.) Závažnost poranění Počet pacientů Komunikace: přístroje s místní baterií - ošetření - třídění - odvoz - řídící stanoviště (centrála) alternativně telekomunikační zařízení megafon Další zařízení pro řídící stanoviště na obvazišti (vysílačka v pásmu m / m, mobilní telefony aj.) zde není uváděno. Zásobování elektr.proudem: T T T/T celk./hod. příp. + pro velitele 7 terminálu + velitel Předpokládá se celk.spotřeba kva (vnější a vnitřní osvětlení, topení a další). Tento údaj je odvozen ze spotřeby při cvičeních při užití všeho elektricky napájeného vybavení na obvazišti.