SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CALYPSOL Injekční roztok 2. SLOŽENÍ KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ Ketamini hydrochloridum 576,7 mg, odpovídá ketaminum 500 mg v 10 ml roztoku (koncentrace 50 mg/1 ml) v 1 lahvičce. Úplný seznam pomocných látek viz. bod 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok. Popis přípravku: bezbarvý nebo téměř bezbarvý čirý roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Celková anestézie: CALYPSOL se používá jako disociativní celkové anestetikum s krátkodobým účinkem: jako monoanestetikum u bolestivých terapeutických a diagnostických výkonů, při převozu zraněných a u chirurgických výkonů do 15 minut s výjimkou výkonů v hltanu, na dýchacích cestách, dále oční tenzometrie a výkonů vyžadujících svalovou relaxaci. Pro výkony v hltanu je nezbytné zajištění dýchacích cest tracheální intubací s těsnící manžetou. Při výkonech v dutině ústní a na dýchacích cestách je nutná doplňující svalová relaxace a lokální anestézie. Opakování podání zajistí i dlouhodobou anestézii, ale jsou zvýrazněny nežádoucí účinky. Dále se CALYPSOL používá jako úvod do celkové anestézie. Analgezie: CALYPSOL se používá u akutních somatických bolestí traumatického původu, popálenin (hlavně v přednemocniční péči), při bolestivých vyšetřeních a převazech. Dále k bazálnímu útlumu při operaci a bezprostředně v pooperačním období, v resuscitační péči a při hromadném výskytu poraněných. Je vhodný k trankvanalgezii v kombinaci s benzodiazepiny. Další indikace: Bronchospazmus rezistentní na běžnou terapii, adjuvantní léčba u astmatického stavu, úporná škytavka, priapismus. Přípravek je určen pro dospělé, mladistvé a děti. 4.2 Dávkování a způsob podání CALYPSOL se podává intravenózně nebo intramuskulárně, je možné alternativní podání, bukálně nebo intranazálně. Dávkování CALYPSOLU je třeba individualizovat podle reakce pacienta. Doporučuje se premedikace diazepamem, který výrazně snižuje frekvenci i intenzitu nežádoucích účinků ketaminu. 1/7
Anestézii lze udržovat dodatečným opakovaným podáváním CALYPSOLU ve výši poloviny anebo celé úvodní dávky, maximálně 5krát. Intravenózní podání A. Intermitentní intravenózní podávání Úvod do celkové anestézie Dospělí: úvodní intravenózní dávka se pohybuje mezi 1,0 a 4,5 mg/kg tělesné hmotnosti. Děti: 0,5-4,5 mg/kg tělesné hmotnosti. Průměrná dávka, která vyvolá anestézii trvající 5 až 10 minut, je 2,0 mg/kg tělesné hmotnosti. Udržování celkové anestézie Dospělí: polovina plné indukční (úvodní) dávky. Děti: 1/2 nebo 1/4 plné indukční dávky. B. Intravenózní infuze Pro podání infuzí je vhodný roztok obsahující 1 mg/ml ketaminu v 5% glukóze nebo v 0,9% chloridu sodném. Úvod do celkové anestézie Infuze odpovídající dávce ketaminu mezi 0,5 až 2,0 mg/kg tělesné hmotnosti (celková indukční dávka). Udržování celkové anestézie Podává se 10 až 45 mikrogramů ketaminu/kg/min (odpovídá 1 až 3 mg/min). Rychlost infuze se řídí reakcí pacienta a průběhem anestézie. Jestliže byl použit dlouhodobě působící blokátor nervosvalového přenosu (dlouhodobě působící periferní myorelaxans) je možné dávkování ketaminu snížit. Intramuskulární podání Úvod do celkové anestézie Dospělí: 6,5-13 mg/kg tělesné hmotnosti. Dávka 10 mg/kg tělesné hmotnosti vyvolá anestézii, trvající 12-25 minut. Děti: 2,0-5,0 mg/kg tělesné hmotnosti. Udržování celkové anestézie Polovina plné indukční dávky. Analgesie: úvodní dávka 4 mg/kg tělesné hmotnosti, udržování aditivními dávkami. Alternativní podání CALYPSOL je možné podat i netradičně, protože se vstřebává po bukální i intranazální aplikaci. Dávka je dvojnásobná oproti i.v. podání a interval trvání analgesie je srovnatelný s i.m. podáním. Toho se využívá v medicíně katastrof a výběrově i u dětí. 4.3 Kontraindikace Přecitlivělost vůči účinné látce anebo kterékoli další složce přípravku. Těžká anebo nedostatečně zvládnutá hypertenze (TK >180/100 mmhg) anebo jakákoli jiná okolnost, při které by výrazné zvýšení krevního tlaku představovalo vážné ohrožení (srdeční vada, těžké kardiovaskulární onemocnění, iktus v anamnéze, cerebrální trauma, intracerebrální krvácení apod.). Glaukom. Preeklampsie nebo eklampsie. Neléčená nebo nedokonale léčená hypertyreóza. 2/7
Křeče v anamnéze; psychická onemocnění (např. schizofrenie, akutní psychóza). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Intravenózně se přípravek CALYPSOL má podávat pomalou bolusovou dávkou (po dobu 60 sekund). CALYPSOL smí podávat pouze lékař školený v anesteziologii, za podmínek vybavení k neodkladné resuscitaci. Opatrnosti je třeba při použití ketaminu v těchto případech: při nestabilní angině pectoris, při čerstvém infarktu myokardu, při tachyarytmiích, při poranění oka (perforace bulbu), při zvýšeném nitrolebním nebo nitroočním tlaku již před anestézií (ketamin může obojí zvýšit), při abúzu alkoholu a při akutní intoxikaci alkoholem. Při městnavé srdeční vadě, při ischémii myokardu anebo hypertenzi je nutné průběžně monitorovat srdeční činnost. Protože faryngeální a laryngeální reflexy obvykle nevyhasínají, nesmí se při chirurgických nebo diagnostických výkonech na faryngu, laryngu nebo bronších používat CALYPSOL samotný. Pokud není použito myorelaxans, je třeba se vyhnout mechanickému dráždění faryngu. Při chirurgických výkonech, které mohou vyvolat viscerální bolesti, je třeba účinek přípravku CALYPSOL doplnit podáním analgetika. Četnost výskytu delirantních stavů při probouzení z anestézie se dá snížit podáním některého benzodiazepinu před ketaminem anebo společně s ním. Výskyt delirantních stavů se také snižuje, jestliže v průběhu probouzení minimalizujeme slovní, taktilní a vizuální stimulaci pacienta. To nevylučuje monitorování vitálních funkcí. K ukončení těžkých reakcí při probouzení může být nutné použít hypnotickou dávku krátkodobě působícího anebo ultrakrátce působícího barbiturátu. Při použití ketaminu u ambulantních pacientů nesmí být pacient propuštěn, dokud anestézie kompletně nepominula, a pacienta musí provázet odpovědná osoba. Platí zákaz pití alkoholických nápojů ještě nejméně 24 hodin po probuzení z ketaminové anestézie. CALYPSOL může vyprovokovat maligní hypertermii. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Ketamin potencuje myorelaxační účinek tubokurarinu, nemění však účinnost pankuronia a sukcinylcholinu. Barbituráty a anestetika typu halogenovaných uhlovodíků (enfluran, halothan, isofluran, methoxyfluran) prodlužují účinek ketaminu a mohou zpomalit probouzení z anestézie. Barbituráty jsou chemicky inkompatibilní s ketamin-hydrochloridem, a proto se nesmějí mísit s přípravkem CALYPSOL v téže injekční stříkačce. Injekce přípravku CALYPSOL jsou kompatibilní s jinými anestetiky a myorelaxancii. K částečné antagonizaci účinku ketaminu na CNS lze použít fysostigmin, současné podání droperidolu a benzodiazepinů snižuje výskyt halucinací a riziko psychomotorického neklidu. 4.6 Těhotenství a kojení U psů nebyly zjištěny škodlivé účinky na gravidní feny ani na vývoj štěňat, jestliže gravidní feny dostávaly ketamin v dávce 25 mg/kg i.m. 2krát týdně po dobu 3 týdnů v každé třetině březosti. Samicím potkanů se podával ketamin v období před oplodněním, v období organogeneze a v perinatálním období v dávkách od 10 mg/kg do 20 mg/kg denně i.v. nebo i.m.; fertilita ani vývoj plodu se významně nelišila od situace u kontrolní skupiny, která dostávala injekce fyziologického roztoku. 3/7
Každodenní podávání ketaminu v dávce 20 mg/kg i.m. březím králičím samicím v průběhu organogeneze nevyvolalo změny u plodů. O účinku přípravku CALYPSOL u člověka v průběhu gravidity není k dispozici dostatek objektivně hodnotitelných údajů. CALYPSOL přestupuje placentární bariérou a může se vylučovat mateřským mlékem. V období těhotenství a kojení se CALYPSOL může použít pouze po pečlivém zvážení očekávaného prospěchu a možného rizika. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Ketamin je látka výrazně snižující schopnost koncentrace a rychlé orientace. Účinek je však krátkodobý, trvání útlumového stavu je individuálně značně variabilní (24 hodin a více, v závislosti na použité dávce). Po odeznění anestézie může pacient tyto činnosti vykonávat se souhlasem lékaře. 4.8 Nežádoucí účinky Srdeční poruchy Po podání ketaminu samotného se často může přechodně zvýšit krevní tlak i tepová frekvence. Může se však také objevit hypotenze a bradykardie. Vyskytly se i arytmie. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Často se projeví stimulace dýchání; po rychlé intravenózní aplikaci vysokých dávek ketaminu se však může vyvinout těžká dechová deprese nebo i apnoe. Vzácně se může v průběhu ketaminové anestézie vyskytnout laryngospasmus anebo jiná forma obstrukce dýchacích cest. Poruchy oka Vzácně se po podání ketaminu objeví diplopie a nystagmus. Psychiatrické poruchy Reakce při probouzení (změny nálady, delirium, vtíravě živé sny nebo iluzivní stavy, zrakové halucinace) se objeví přibližně u 12 % pacientů. Někdy tyto stavy provází zmatenost, excitace a neracionální chování, což někteří pacienti zpětně popisují jako značně nepříjemný prožitek. Tyto stavy obvykle netrvají déle než několik málo hodin. Vzácně však mohou recidivovat ještě i do 24 hodin po chirurgickém výkonu. Popsané stavy se vyskytují méně často u osob mladých (15 let a méně) a u osob starších (starších než 65 let). Jejich frekvence je také nižší, jestliže se ketamin podal intramuskulárně. Residuální, přetrvávající účinky přípravku CALYPSOL na psychiku nejsou známy. Poruchy nervového systému U některých pacientů se může projevit zvýšený tonus kosterního svalstva ve formě tonických a klonických pohybů, které někdy připomínají křeče. Gastrointestinální poruchy Může se objevit ztráta chuti k jídlu, nauzea s emezí anebo bez ní. Tyto poruchy však nebývají těžké a naprostá většina pacientů je schopna již krátce po probuzení z anestézie perorálně přijímat tekutinu. Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Zřídka se vyskytly lokální bolestivost a exantém v místě injekce, také se vyskytl přechodný erytém, případně morbiliformní rash. 4.9 Předávkování 4/7
Po předávkování anebo po příliš rychlém intravenózním podání ketaminu se může vyvinout dechová deprese. V takovém případě je třeba dýchání podpořit. Mechanické podpoře dýchání se dává přednost před podáváním analeptik. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: jiná celková anestetika, ketamin ATC skupina: N01AX03. Ketamin vyvolává tzv. disociativní anestézii, charakterizovanou jako funkční a elektrofyziologickou disociaci vztahů mezi thalamokortikáním a limbickým systémem. Zvláštní anestetický stav vyvolaný ketaminem se popisuje jako kataleptický stav, při němž oči zůstávají otevřené, je pomalý nystagmus a korneální reflexy i reflexy na světlo zůstávají intaktní. Za přiměřeně hluboké chirurgické anestézie se vyskytne zvýšení svalového tonu různého stupně a někdy záměrné pohyby bez vztahu k bolestivým stimulům. Posuzování přiměřené hloubky anestézie primárně vychází z registrace přítomnosti nebo nepřítomnosti záměrných odpovědí na bolestivé stimuly. Mírné centrální změny se objeví i po subanestetických dávkách ketaminu. Tyto změny mohou interferovat se schopností příslušné osoby zorganizovat si myšlenky a porozumět dění v okolí v průběhu období odeznívání účinku. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Biotransformace ketaminu se děje N-dealkylací (metabolit I), hydroxylací na cyklohexanovém jádře (metabolit III a IV), konjugací s glukuronovou kyselinou a dehydrací hydroxylovaného metabolitu s tvorbou cyklohexenového derivátu (metabolit II). Po intravenózní aplikaci klesá koncentrace ketaminu zpočátku (alfa-fáze) po dobu asi 45 minut s poločasem 10 až 15 minut. Tato první fáze poklesu klinicky odpovídá období anestetického působení látky. Anestetickou účinnost ukončí kombinace dvou faktorů, tj. redistribuce z CNS do periferních tkání a biotransformace v játrech na metabolit I. Tento metabolit má zhruba třetinu účinnosti ketaminu. Poločas druhé fáze (beta-fáze) poklesu koncentrace ketaminu v plazmě je cca 2,5 hodin. 5.3 Předklinická data ve vztahu k bezpečnosti přípravku Akutní toxicita Hodnoty LD 50 po intraperitoneálním podání byly 275 mg/kg u novorozených myší, 209 mg/kg u myších mláďat před odstavením a 246 mg/kg u dospělých myší. Hodnoty LD 50 u potkanů byly 146 mg/kg u novorozených zvířat, 170 mg/kg u mláďat před odstavením, 299 mg/kg u dospělých potkanů. Hodnoty LD 50 po intravenózní aplikaci byly 68,4 mg/kg u potkanů a 59,7 mg/kg u opic. Lokální dráždění Nebyly zjištěny náznaky lokálního poškození po podání ketaminu intravenózně nebo intraarteriálně potkanům a psům. Klinické zkušenosti ukázaly, že lokální reakce v místě injekce se u lidí vyskytnou jen vzácně. Chronická toxicita U potkanů se po každodenní intravenózní aplikaci ketaminu v dávkách od 2,5 do 10 mg/kg po dobu 6 týdnů objevilo jen mírné snížení příjmu potravy a středně silné zpomalení přírůstku na hmotnosti; tato změna byla závislá na dávce u samců, nikoli však u samic. Pravidelné monitorování laboratorních parametrů a závěrečné morfologické studie neprokázaly toxické účinky látky v použitých dávkách. Ztráta na hmotnosti u psů po každodenních i.m. injekcích ketaminu v 5/7
dávce až do 40 mg/kg po dobu 6 týdnů byla pravděpodobně způsobena celkovým útlumem fyzické aktivity, který látka vyvolala. Jednoznačné hematologické ani hemopoetické změny nalezeny nebyly. Zvýšení koncentrace cholesterolu, urey, hodnot alkalické fosfatázy a transamináz v séru byly nejvýraznější po vysokých dávkách ketaminu. Zvýšené hodnoty se po ukončení přívodu látky vrátily k normě. Uvedené změny by mohly souviset s přechodnou anorexií a ztrátou na hmotnosti. Histologické změny nebyly významné. U opic anestezovaných vždy na 3 až 6 hodin 2krát týdně po dobu 6 týdnů byla mírně zvýšená sedimentace erytrocytů; změny celkového počtu leukocytů a neutrofilů v difericiálním krevním obraze byly nejednotné. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Benzethonium-chlorid, chlorid sodný, voda na injekci. 6.2 Inkompatibility Roztok ketamin-hydrochloridu se nesmí mísit v jedné stříkačce s roztoky barbiturátů. Jiné inkompatibility nejsou známy. Autor sobota, 4:50 odp. Added: Paragraph Break Autor sobota, 4:50 odp. Added: Paragraph Break 6.3 Doba použitelnosti 5 let. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Zapertlovaná lahvička z hnědého skla s hliníkovým krytem a pryžovou zátkou, tvarovaná folie, příbalová informace v jazyce českém, papírová skládačka. Velikost balení: 5 x 10 ml 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. Viz bod 4.4, první odstavec. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21, H-1103 Budapešť, Maďarsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 05/140/97-C 6/7
9. DATUM REGISTRACE/DATUM PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 26.02.1997/17.2.2010 10. DATUM REVIZE TEXTU 12.12-2012 7/7