Město Česká Lípa Žádost o dotaci na podporu celoroční činnosti v roce 2015 Název žadatele : Sídlo: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): a) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod: b) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: c) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Kontakt : telefon Bankovní spojení: e-mail č.účtu: Plátce DPH : ANO NE (nehodící se škrtněte) Odůvodnění žádosti: Termín činnosti (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: na adrese: Provozování kulturní činnosti od roku: Počet registrovaných členů k datu podání žádosti do 26 let nad 26 let do. let Výše členského příspěvku za rok/člena nad let nájemné vč. energií dopravné cestovní náhrady materiální výdaje DDHM propagace Prokazatelné náklady za rok 2014 částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH)
technické výdaje honoráře účinkujících hostů honoráře porotců registrace v soutěžích, licenční poplatky ostatní osobní náklady Prokazatelné příjmy za rok 2014 členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace města Česká Lípa dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH) Předpokládané náklady v roce 2015: nájemné vč. energií dopravné cestovní náhrady materiální výdaje DDHM propagace technické výdaje honoráře účinkujících hostů honoráře porotců registrace v soutěžích, licenční poplatky ostatní osobní náklady částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH) Předpokládané příjmy v roce 2015 : členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace města Česká Lípa částka za rok (plátce DPH uvádí částky bez DPH)
dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary výše: účely použití: Výše a účel použití dotace Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby živnostenské oprávnění, právnické osoby stanovy, zřizovací listiny, zakládací listiny, registrace) doklad o jmenování zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy nepředloženy, změny nastaly nenastaly (nehodící škrtněte) v případě neziskových organizací - výroční zpráva o činnosti a hospodaření za rok 2014, seznam akcí realizovaných žadatelem v roce 2014, seznam plánovaných realizací akcí v roce 2014 (dle čl. II. Programu pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2015 budou podkladem pro hodnocení žádostí) v případě neziskových organizací - jmenný seznam členů do 26 let včetně adres trvalého bydliště a data narození v případě neziskových organizací - jmenný seznam členů nad 26 let včetně adres trvalého bydliště a data narození přehled jiných veřejných i soukromých zdrojů financování činnosti v roce 2014 včetně výše dotací prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v roce 2015 podávat žádost z jiných dotačních programů města Česká Lípa, z jiných veřejných i soukromých zdrojů (v kladném případě včetně uvedení schválené výše dotace či daru či výše požadavku) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a a veřejné zdravotní pojištění. Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu s Programem pro poskytování dotací v oblasti kultury v roce 2015.
SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v.. dne: jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce : podpis:....
Město Česká Lípa Žádost o dotaci na realizaci kulturní akce v roce 2015 Název žadatele : Sídlo: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): d) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod: e) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: f) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Kontakt : telefon Bankovní spojení: e-mail č.účtu: Odůvodnění žádosti: Termín akce (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Plátce DPH : ANO NE (nehodící se škrtněte) Název akce datum, čas a místo realizace: Popis akce ročník: předpokládaná účast: vstupné/os.: Předpokládané náklady přímo související s realizací akce (plátce DPH uvádí částky bez DPH): částka nájemné, energie dopravné cestovní náhrady materiální výdaje DDHM propagace technické výdaje honoráře účinkujících hostů
honoráře porotců ostatní osobní náklady Předpokládané příjmy přímo související s realizací akce (plátce DPH uvádí částky bez DPH): částka příjmy ze vstupného dotace města Česká Lípa dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary výše: účely: Výše a účel použití dotace Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby živnostenské oprávnění, právnické osoby stanovy, zřizovací listiny, zakládací listiny, registrace) doklad o jmenování zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy nepředloženy, změny nastaly nenastaly (nehodící škrtněte) výkaz výdajů a příjmů předchozího ročníku realizované akce včetně přehledu jiných veřejných i soukromých zdrojů financování prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v roce 2015 podávat na realizaci akce žádost i z jiných dotačních programů města Česká Lípa, z jiných veřejných i soukromých zdrojů (v kladném případě včetně uvedení schválené výše dotace či daru či výše požadavku) seznam účinkujících včetně uvedení místa jejich působení a informace o akci (dle čl. III. Programu pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2015 budou podkladem pro hodnocení žádostí) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis
Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu s Programem pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2015) SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v.. dne: jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce : podpis:....
Město Česká Lípa Žádost o dotaci na realizaci kulturní akce mezinárodního charakteru v roce 2015 Název žadatele : Sídlo: IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: Je-li žadatelem právnická osoba (při nedostatku místa na zvláštní list): g) osoba zastupující právnickou osobu, právní důvod: h) identifikace osob s podílem v této právnické osobě: i) identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, výše podílu: Kontakt : telefon Bankovní spojení: e-mail č.účtu: Odůvodnění žádosti: Termín akce (doba, v níž bude dosaženo požadovaného účelu): Zahájení: Ukončení: Plátce DPH : ANO NE (nehodící se škrtněte) Název akce Popis akce datum a místo realizace: ročník: předpokládaná účast: vstupné/os.: Předpokládané náklady přímo související s realizací akce (plátce DPH uvádí částky bez DPH): částka nájemné, energie dopravné cestovní náhrady materiální výdaje DDHM
propagace technické výdaje honoráře účinkujících hostů honoráře porotců ostatní osobní náklady Předpokládané příjmy přímo související s realizací akce (plátce DPH uvádí částky bez DPH): částka příjmy ze vstupného dotace města Česká Lípa dotace z jiných veřejných zdrojů sponzorské dary výše: účely: Výše a účel použití dotace Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby živnostenské oprávnění, právnické osoby stanovy, zřizovací listiny, zakládací listiny, registrace) doklad o jmenování zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy nepředloženy, změny nastaly nenastaly (nehodící škrtněte) výkaz výdajů a příjmů předchozího ročníku realizované akce včetně přehledu jiných veřejných i soukromých zdrojů financování prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v roce 2015 podávat na realizaci akce žádost i z jiných dotačních programů města Česká Lípa, z jiných veřejných i soukromých zdrojů (v kladném případě včetně uvedení schválené výše dotace či daru či výše požadavku) seznam účinkujících včetně uvedení místa jejich působení a informace o akci (dle čl. IV. Programu pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2015 budou podkladem pro hodnocení žádostí) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis
Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu s Programem pro poskytování dotací v oblasti kultury pro rok 2015) SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v.. dne: jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce : podpis:....
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti kultury v kategorii Dotace na podporu celoroční kulturní činnosti Vícezdrojové financování v roce 2014 a) Spolufinancování z jiných veřejných zdrojů (schválené dotace či granty, popř. podané žádosti o poskytnutí dotace z veřejných zdrojů) Poskytovatel dotace Účel použití dotace Požadovaná dotace v Kč Poskytnutá dotace v Kč b) Spolufinancování ze sponzorských zdrojů (schválené finanční i věcné dary a jiné finanční příspěvky v hodnotě min. 1 tis. Kč) Poskytovatel daru Účel použití daru Poskytnutý dar v Kč Při kontrole prováděné pověřenými členy výboru ZM pro kulturu a cestovní ruch je povinností žadatele výše uvedené údaje zdokladovat, tj. předložit smlouvy o poskytnutí dotace, žádosti o poskytnutí dotace, darovací smlouvy atd.. V... dne : Jméno a příjmení : statutární ho zástupce Podpis a razítko:..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti kultury v kategoriích Dotace na realizaci kulturní akce a Dotace na realizaci kulturní akce mezinárodního charakteru Vícezdrojové financování akce a) Spolufinancování z jiných veřejných zdrojů (schválené dotace či granty, popř. podané žádosti o poskytnutí dotace z veřejných zdrojů) Poskytovatel dotace Účel použití dotace Požadovaná dotace v Kč Poskytnutá dotace v Kč b) Spolufinancování ze sponzorských zdrojů (schválené finanční i věcné dary a jiné finanční příspěvky v hodnotě min. 1 tis. Kč) Poskytovatel daru Účel použití daru Poskytnutý dar v Kč Při kontrole prováděné pověřenými členy výboru ZM pro kulturu a cestovní ruch je povinností žadatele výše uvedené údaje zdokladovat, tj. předložit smlouvy o poskytnutí dotace, žádosti o poskytnutí dotace, darovací smlouvy atd.. V... dne : Jméno a příjmení : statutární ho zástupce Podpis a razítko:..
Příloha k žádosti o poskytnutí dotace v oblasti kultury v kategoriích Dotace na podporu celoroční kulturní činnosti, Dotace na realizaci kulturní akce a Dotace na realizaci kulturní akce mezinárodního charakteru Obchodní jméno / Jméno žadatele Sídlo / Adresa žadatele IČ / Datum narození Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis 1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek., konec ). 2. Podniky 1 propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený 2 s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČ/Datum narození 1 Za podnik lze považovat podnikatele definovaného v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. 2 Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu jeden podnik z pohledu pravidel podpory de minimis.
3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku. vznikl spojením (fúzí splynutím 3 ) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením 4 ) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku Sídlo IČ Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením 5 ) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku Sídlo IČ a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita 6. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 5. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; 3 Viz 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů. 4 Viz 61 zákona č. 125/2008 Sb. 5 Viz 243 zákona č. 125/2008 Sb. 6 Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a nahrazujícího nařízení č. 875/2007).
souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci a zpracovateli 7, kterým je..., pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Datum a místo podpisu Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele) 7 Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p., zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.