Město Česká Lípa Žádost o finanční příspěvek na sport na rok 2014 Název sportovní organizace :

Transkript

1 Město Česká Lípa Žádost o finanční příspěvek na sport na rok 2014 Název sportovní organizace : Adresa sídla dle registrace : Statutární zástupce (jméno, funkce, adresa) : Číslo bankovního účtu : Kontakt : telefon IČ : Ev. číslo registrace : Plátce DPH : ANO NE (nehodící se škrtněte)

2 Registrovaní sportovci do 18 let výkonnostní sport Počet registrovaných sportovců dle ročníku narození Počet registrovaných sportovců dle výkonnostní kategorie výkonnost krajská výkonnost republiková kategorie a) Počet sportovců dle druhu sportu kategorie b) kategorie c) kategorie d) hokej, počet členů Sportovci do 18 let zájmová činnost Počet sportovců dle ročníku narození 2004 a mladší Počet sportovců dle výkonnostní kategorie výkonnost krajská výkonnost republiková kategorie a) Počet sportovců dle druhu sportu kategorie b) kategorie c) kategorie d) hokej, počet členů Výše členského příspěvku za rok/1 sportovce :

3 Prokazatelné náklady organizace za rok 2013 (v členění dle jednotlivých položek) (plátce DPH uvádí částky bez DPH) dopravné a cestovné v rámci sportovní činnosti žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení ubytování odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje Prokazatelné příjmy organizace za rok 2013 (plátce DPH uvádí částky bez DPH) členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace, granty města Česká Lípa dotace, granty z jiných zdrojů dary Předpokládané náklady organizace na rok 2014 (v členění dle jednotlivých položek) (plátce DPH uvádí částky bez DPH) dopravné a cestovné v rámci sportovní činnosti žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení ubytování odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje

4 Předpokládané příjmy organizace na rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH) členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace, granty města Česká Lípa dotace, granty z jiných zdrojů dary Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby živnostenské oprávnění, právnické osoby registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování ( volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy nepředloženy, změny nastaly nenastaly ( nehodící škrtněte) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) Informace k vícezdrojovému financování (dle čl. III. odst. 4) zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sport pro rok 2014) Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok SOUHLASÍM NESOUHLASÍM s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v.. dne: jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce : podpis:....

5 Příloha k žádosti o poskytnutí sportovního grantu v kategorii Podpora sportovních organizací vykazující v členské základně sportovce do 18 let Čestné prohlášení Společnost (sdružení, organizace) IČ Sídlem čestně prohlašuje, že v roce 2014 bude působit nejvýše v následujících sportovních soutěžích: Druh sportu:. Výše soutěže:.. Pořadí soutěže v ČR:. Zároveň prohlašuje, že v případě postupu do vyšší sportovní soutěže oznámí tuto skutečnost neprodleně poskytovateli finančního příspěvku. V... dne : Jméno a příjmení : Podpis : statutární ho zástupce.. Čestné prohlášení bude využito jako podklad pro posouzení poskytovatelem finanční podpory, zda určité opatření představuje poskytnutí veřejné podpory dle ustanovení čl. 107 odst. 1 Smlouvy o fungování EU.