Adresa piislu5n6ho iiadu t lrao: Ulice: Pifloha i. 9 k WhliSc i. s03,2006 Sb. vic: Z.{DOST o STAVEBNi POVOLENi podle ustanoveni $ ll0 odst. I a2 zdkona d. 183/2006 Sb., o izemnim pl6nov6ni a stavebnim i6du (stavebni ziikon), a g 18b vyhld5ky d.503/2006 Sb., o podrobnej5i iplave rizemniho rozhodov6ni, izemniho opatieni a stavebniho i6du I. Identifikainf fdaje stavebniho zimdru (nezev, misto, idel stavby) CAST A ll. ldetrtilikatni tdaje stavebnika (fyzicka osoba uvede jmdno, piijmeni, datum narozeni, misto tnaldho pobltu popiipade td' adresu pro dorudovdni, neni-li shodnd s mistem trvaldho pobytu; pokud z{mer souvisi sjeji podnikat lskou dinnosti, uvede fyzickd osoba jmdno, piijmeni, datum narozeni, IC, byloli piiddleno, misto fvaldho pob)tu popiipad tdz adresu pro dorudoviini, neni-li shodnri s mistem trvaldho pob)4u; prdvnick6 osoba uvede n6zev nebo obchodni firmu, IC, bylo-li piideleno, adresu sidla popiipadd tdz adresu pro dorudov6ni, neni-li shodn6 s adresou sidla, osobu oprdvndnou jednatjm nem prdvnick osoby) Fax / e-mail: Datovd schr{nka:
Pod6vili i6dost vice osob, piipojuji se idaje obsazend v tomto bode v samostatnd pliloze: E ano!ne III. Stavebnft jedn6 n samostatnd n je zastoupen; v piipadd zastoupeni na z6khd plnd moci, je pln6 moc piipojena v samostatnd pliloze (u fzick osoby se uvede jmdno, piijmeni, datum narozeni, mfsto trvaldho pobltu popiipad tdz adresu pro dorudovini, nenili shodn6 s mistem trvaldho pobltu; pr6vnickd osoba uvede ndzev nebo obchodni fifnu, lc, bylo-li piid6leno, adresu sidla popiipade t6z adresu pro dorudovdni, neni-li shodnd s adresou sidla, osobu opravndnou jednatjm6nem prevnickd osoby)i Telefon / mobilni telefon: IV. Udaje o stavebnim ztmdru ajeho popis n novd stavba I zmena dokondeni stavby (n6stavba, piistavba, stavebni fprava). soubor staveb I I podmiiuj ici pielozky siti technickd iflfraqtrultury stavby zaiizeni staveni5g! stavba byla umistena tizemnim rozhodnutim / izemnim souhlasem / veiejnopriivni smlouvou, kterd ryda... dne Zrikladni ridaje o stavebnim zamdru podle projektovd dokumentace (obec, ulice, dislo popisnd / evidendni, idel uziveni stavby, zastavend plocha, podet nadzemnich a po&emnich podlazi, vlfika / hloubka stavby), jeho dlen6ni, techniokdm nebo qirobnim zaiizeni, budoucim provozu a jeho vlivu na zdravi a Zivotni prostiedi a o souvisejicich opatlenich:
Zmdna dokondend stavby (n6stavba, piistavba nebo stavebni ipravy) se navrhuje z drivodu zmeny v uzivani stavby: E ne! ano Pokud ano, uvdst novy zpisob uzivjni stavby:... Statistick6 fdaje (u staveb obsahujicich b)'ty): Novii vistavbai uzitkov6 plocha viech bltri v m'? @ez plochy neb)4ovych prostor)... Zmdna dokonden stavby (ndstavba, piistavba, stavebnirprava): potet no!ich byi... podet zruienych blti.. podet bltu, ve kerych se provddi stavebni fpravy... uzitkov, plocha vsech byri v m' (bez plochy nebltovich prostor)... V. I doaasn6ho stavebnibo z{miru Dobatndni:... Ndvrh ripravl pozemku pojeho odstraneni:
VL ildaje o mistu stavebniho ztmeru (stavebni pozemek popiipadd pozemky, kterd se maji pouzitjako staveniig) katastelni rizemi paicelni d. druh pozemku podle katastru nemovitosti \imara [n'] Jednali se o vice pozemkt, piipojujise idaje obsazend v tomto bodd v samostatn6 piiloze: n ano n ne VII. Zhotovitel stavebniho zsmiru stavebni podnikatel N6zev asidlo stavebniho podnikatele (pokudje znim), IC, bylojipiiddleno VIII. Piedpokhdani termin zah:ijeni a dokontenl stavebnfho z4mdru Zahiieni,,,
x. Uiiti sousedniho pozemku nebo stavby K provedeni stavebniho zamdru mii b:it podit sousedni pozemek (stavba)! Pokud ano, je vyj6dieni vlastnika tdto nemovitosti piipojeno v samostatnd piiloze. ano n ne V...dne... podpis
Piflohy iadosti o povoleni stavby: nr. Tt? F-l / 86.! 7 ṅ! n iasr n Doklad prokazujici vlastnick pr6vo k pozemku nebo stavbd anebo p.6vo zalozen6 smlouvou provdst stavbu nebo opatieni anebo pr6vo odpovidajici vdcn6mu biemenu k pozemku nebo stavbe, pokud stavebni fiad nemize existenci takov ho prdva ov6iit v katasttu nemovitosti ddlkovim piistupem; smlouva o vistavb6 nebo rozhodnuti sluomdzddni vlastnikri jednotek piijat podle zvleshiho prdvniho piedpisu Celi stavebnikem spoledenstvi vlastnikiljednotek). Pln6 moc v piipadd zastupoviini stavebnika, neni-li udelena pln6 moc pro vice iizeni, popiipad pln6 moc do protokolu. Seznam a adresy osob, kterd maji vlastnicka pr6va nebo pr6va odpovidajici vdcndmu biemenu k sousednim pozemktm nebo stavb6m na nich, a tato prdva mohou b;it provdddnim stavby piimo dotdena. Je-li tdchto osob vice nez 30, identifikuji se pouze oznadenim pozemkfi a staveb evidovanich v katastru nemovitosti. Pl6n kontrolnich prohlidek stavby. Projektove dokumentace podle piilohy d. 5 vyhl65ky d. 499/2006 Sb., jejiz soui6sti jsoul - zevazna stanoviska dotdenich org6nri, popiipade jejich rozhodnuti opatiena dolozkou prevni moci nebo jind doklady podle zvld5tnich pr6vnich piedpisri, pokud mohou b)4 veiejnd zdjmy, kterd tlto organy podle zvldstniho pravniho piedpisu hdji, provadenim stavby dotdeny, - stanoviska vlastnikrl veiejnd dopravni a technickd infrastruktury k moznosti a zpisobu napojeni nebo k podminkrim dotdenich ochrannich a bezpednostnich pdsem, popiipade vlznadeni na situadnim vlikresu, - pldn provedeni kontroly spolehlivosti konstrukci stavby z hlediskajejich budouciho vyuziti, nebo vyhl65ky d. 146/2008 Sb. Uzemni rozhodnuti nebo veiejnopr6vni smlouva izemni rozhodnuti nahrazujici anebo izemni souhlas vdetne celkovd situace v m6iitku katastr6lni mapy ovdiend stavebnim iiadem (pokud je pro dani piipad stavebnim zikonem vyzadovdn a vydal jej jini org6n nez stavebniiad, keri provedeni stavby povoluje). Dal5i piilohy podle d6sti A k bodu IL ;6dosti k bodu VL 26dosti k bodu X. zedosti".