IČO 2 6 0 6 8 8 7 7 IČZ smluvního ZZ 3 2 0 0 6 0 0 0 Číslo smlouvy 2 C 3 2 M 0 0 4 Název IČO Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.205 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 2 0 0 6 4 5 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 6 0 6 NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oční ambulance ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. České Budějovice Boženy Němcové 54 585 370 0 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Úterý 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Středa 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Čtvrtek 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Pátek 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Sobota Neděle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..200 3.2.207 40,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 6:00 Úterý 08:00 6:00 Středa 08:00 6:00 Čtvrtek 08:00 6:00 Pátek 08:00 6:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 64,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 60,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 60,00 0,00 0,00 0,00 0,00 60,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód České Budějovice 03 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O.7.203 3.2.207 6,00 L3 O.0.204 3.2.207 4,00 S3 O.2.20 3.2.207 40,00 S3 O..200 3.2.207 40,00 S3 O..200 3.2.207 40,00 S2 O..200 3.2.207 40,00 L3 O..203 3.2.207 8,00 S2 O..200 3.2.207 40,00 L3 O.7.203 3.2.207 8,00 S2 O..200 3.2.207 40,00 S2 O..200 3.2.207 40,00 L3 O.7.202 3.2.207 8,00 S3 O..200 3.2.207 40,00 L3 O.7.204 3.2.207 28,00 L3 O.0.204 3.2.207 2,00 L3 O.0.203 3.2.207 8,00 L3 O.7.204 3.2.207 2,00 L2 O.7.202 3.2.207 20,00 L3 O.0.203 3.2.207 20,00 L2 O.0.202 3.2.207 40,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 6 5 0 ORTOPTICKÁ CVIČENÍ PASIVNÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 0 6 5 ZÁKLADNÍ ORTOPTICKÉ VYŠETŘENÍ PROVEDENÉ ORTOPTISTOU 0 6 5 3 ČÁSTEČNÉ ORTOPTICKÉ VYŠETŘENÍ PROVEDENÉ ORTOPTISTOU VYŠETŘENÍ MOTILITY GRAFICKY S VYŠETŘENÍM KONVERGENCE PROVÁDĚNÁ 0 6 5 5 ORTOPTISTOU 0 6 5 7 ORTOPTICKÁ CVIČENÍ AKTIVNÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 0 6 5 2 PLEOPTICKÁ CVIČENÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 9 2 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM Strana: B / 4
0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 2 9 8 4 EVOKOVANÉ POTENCIÁLY ZRAKOVÉ, SLUCHOVÉ NEBO KOGNITIVNÍ 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 4 7 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^2 7 8 2 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 0 MINUT 7 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE DUHOVKY - OKO 7 5 3 DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM 7 5 2 OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) 7 5 2 5 DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE 7 5 2 9 FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI 7 5 3 GONIOSKOPIE ( OKO) 7 5 3 3 ORTOPTICKÝ STATUS EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 7 5 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 7 5 3 7 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ 7 5 3 9 NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM ( OKO) 7 5 4 TONOMETRIE APLANAČNÍ ( OKO) 7 5 4 3 PERIMETR STATICKÝ ( OKO) 7 5 4 5 PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR ( OKO) 7 5 4 7 ECHO OČNÍ A SCANN ( OKO) 7 5 4 9 ECHO OČNÍ B SCAN ( OKO) 7 5 5 ECHO OČNÍ BIOMETRIE ( OKO) 7 5 5 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - OKO 7 5 5 5 FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 7 5 5 7 BLÍZKA 7 5 6 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ ( OKO) 7 5 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) OČNÍ VYŠETŘENÍ SE STANOVENÍM A PŘEDPISEM SPECIÁLNÍCH OPTICKÝCH 7 5 7 5 POMŮCEK 7 5 2 3 TRANSSKLERÁLNÍ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU MAGNETEM 7 5 2 5 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 7 5 2 7 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 7 5 2 9 RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE ( OKO) Strana: B / 5
7 5 2 2 INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE 7 5 2 2 3 APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA 7 5 2 3 APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - OKO 7 5 3 5 BIOPSIE ORBITY - PŘEDNÍ 7 5 3 7 BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA 7 5 3 2 3 PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA 7 5 3 2 7 KERATEKTOMIE LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, 7 5 3 3 5 PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, OKO. 7 5 3 4 CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, OKO 7 5 3 4 3 CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY 7 5 3 4 5 EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) 7 5 3 5 3 CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ 7 5 3 5 5 SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ 7 5 3 5 7 PŘEDNÍ VITREKTOMIE 7 5 3 6 OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) 7 5 3 6 3 VYNĚTÍ EPISKLERÁLNÍHO IMPLANTÁTU 7 5 3 6 5 TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE 7 5 3 6 7 ÚPRAVA ŠILHÁNÍ NA PŘÍMÝCH SVALECH A ŠIKMÉM OČNÍM SVALU ( OKO) 7 5 3 8 3 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 8 5 EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM 7 5 3 8 7 KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE 7 5 3 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA 7 5 3 9 TARSORAFIE, BLEFARORAFIE ( OKO) 7 5 3 9 3 KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 9 5 OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 9 7 SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU 7 5 3 9 DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z 9 JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU 7 5 4 PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) 7 5 4 4 PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM 7 5 4 5 LATERÁLNÍ KANTOTOMIE ( OKO) 7 5 4 9 KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST ( OKO) 7 5 4 2 3 BIOPSIE NITROOČNÍHO TUMORU TENKOSTĚNNOU JEHLOU 7 5 4 2 9 INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY 7 5 4 3 3 KAPSULOTOMIE YAG LASEREM ( OKO) 7 5 4 3 5 KVADRATICKÁ EXCIZE SLZNÝCH CEST (DISCIZE SLZNÉHO BODU) OKO 7 5 4 3 7 KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) 7 5 4 3 9 LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE 7 5 4 4 5 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z PŘEDNÍ KOMORY OKA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 5 4 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ 7 5 4 4 9 PARS PLANA VITREKTOMIE - OKO 7 5 4 5 3 APLIKACE DIODOVÉHO LASERU ( OKO) 7 5 5 3 ADAPTACE NA ŠERO 7 5 9 9 9 (VZP) OPERACE KATARAKTY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 5 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 7 5 9 9 4 (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY 7 5 9 9 6 (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA Strana: B / 6
7 5 9 9 7 (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT 7 5 9 9 8 (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000003 Adaptometr 43547 ZEISS 0000000058 Autorefraktometr 43347 0000000060 Biometr oční ultrazvukový 57 STORZ 00000003 Digitální fundus kamera Fundus kamera 6404 00000005 Diodový laser Laser diodový 08950 Carl Zeiss Elektroencefalograf v ceně Elektroencefalog ALIEN Technik 000000048 2006 079 250 000,- raf (EEG) s.r.o. Elektromagnet ruční ( cena 000000062 dle reg.listu 25 000,-) 606006 ERBE - SRN 00000009 Euthyskop 02 nezadán Fokometr ( cena dle reg.listu 000000099 7784 Troposkop 23 000,-) Ergon Kroměříž Fokometr ( cena dle reg.listu 000000099 39650 23 000,-) Fokometr ( cena dle reg.listu 000000099 23 000,-) 6060 OCULUS-SRN Fokometr ( cena dle reg.listu 000000099 23 000,-) 30637 Carl Zeiss Fokometr ( cena dle reg.listu 000000099 23 000,-) 2529 SBM 20 0000000200 Fokometr digitální 39650 Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 60604 dle reg.listu 954 000, Keratometr Javalův ( cena 0000000260 43347 dle reg.listu 30 000,-) Kryojednotka ( cena dle reg. 000000028 listu 200 000,-) D 096 ERBE - SRN Kryojednotka ( cena dle reg. CHIRANA Stará 000000028 6776 listu 200 000,-) Turá Kryojednotka ( cena dle reg. 000000028 60608 KEELER - listu 200 000,-) Anglie Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) D 096 ERBE - SRN Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 43347 reg.listu 258 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 904-402 M a I s.r.o - reg.listu 258 000,-) Praha - ČR Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) 60602 Carl Zeiss Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 7784 Troposkop reg.listu 258 000,-) Ergon Kroměříž Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) 2529 SBM 20 0000000308 Laser YAg Laser YAG SZ0896 BAUSCH - LOMB, St. Luis - USA Laser-Argon v ceně 900 Laser argonový 0000000309 000,- oční 08950 Carl Zeiss Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro TOPCON Carp. 0000000349 0403 2 000 000,- všeobecné použití Oftalmologická vyšetřovací 000000043 jednotka 967 940 Carl Zeiss Strana: B / 7
000000044 Oftalmometr Javalův 606028 Carl Zeiss 000000044 Oftalmometr Javalův 39650 000000044 Oftalmometr Javalův 2529 SBM 20 000000044 Oftalmometr Javalův 43347 000000044 Oftalmometr Javalův 967 940 Carl Zeiss Oftalmoskop ( cena dle reg. 000000045 002/000 KEELER listu 9 700,-) +TRAFO Oftalmoskop binokulární 000000046 60603 KEELER - nepř. s lupami ( cena dle Anglie Oftalmoskop binokulární 000000046 nepř. s lupami ( cena dle D 096 ERBE - SRN Oftalmoskop binokulární CHIRANA Stará 000000046 6776 nepř. s lupami ( cena dle Turá 000000047 Oftalmoskop laserový D 096 ERBE - SRN Oftalmoskop přímý ( cena 000000048 dle reg.listu 000,-) 606033 Carl Zeiss Oftalmoskop přímý ( cena 000000048 7784 Troposkop dle reg.listu 000,-) Ergon Kroměříž Oftalmoskop přímý ( cena 000000048 dle reg.listu 000,-) 606034 OCULUS - SRN Oftalmoskop přímý ( cena 000000049 dle reg.listu 5 000,-) 00/000 NEITZ Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) 03/0008 AVANT 9600 0000000438 Perimetr kinetický 03590 Carl Zeiss 0000000439 Perimetr statický 03590 Carl Zeiss BAUSCH - Přís. pro fakoemulsif. Fakoemulsifikáto 0000000474 SZ0896 LOMB, St. Luis - +extrakaps. extrak. r USA BAUSCH - Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro 000000048 SZ0896 LOMB, St. Luis - ceně 200 000,- vitrektomii USA 0000000523 Přístroj pro zadní vitrektomii (Vitrocut) v ceně Vitrektom SZ0896 BAUSCH - LOMB, St. Luis - 2 USA Sonograf A scan včetně 0000000590 sondy A 57 STORZ 000000059 Sonograf B scan UZ zobrazovací systém oční 57 STORZ 0000000640 Stereoskop 58303 USA 0000000645 Synoptofor 7784 Troposkop Ergon Kroměříž 0000000645 Synoptofor 2529 SBM 20 0000000645 Synoptofor 30637 Carl Zeiss 0000000645 Synoptofor 39650 0000000645 Synoptofor 606034 OCULUS - SRN Tonometr (cena dle reg. 000000066 listu 35 000,-) 606033 Carl Zeiss Tonometr (cena dle reg. 000000066 listu 35 000,-) 606034 OCULUS - SRN 0000000662 Tonometr bezkontaktní 57748 CT80 Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-) 606033 Carl Zeiss 0000000664 Tonometr impresní DKP 397 O5O9 TS-3 Troposkop ( cena dle reg. 0000000668 listu 350 000,-) 0 Ergon Kroměříž 0000000699 Viktrektom Vitrektom SZ0896 BAUSCH - LOMB, St. Luis - USA Strana: B / 8
0000000703 Vybraný přístroj dle registračního listu 606007 KEELER - Anglie SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Kufr resuscitační..204 3.2.207 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 9
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 0
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 7525, 7533. došlo k dohodě K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) 09567 (VZP) Zákrok na levé straně, b) 09569 (VZP) Zákrok na pravé straně. Garantem pro výkon 5825 Příloha verze č. 8 s účinností od. 7. 205 nahrazuje přílohu verze č. 7, která byla účinná od. 0. 204. Strana: B /