Přihláška ke studiu do doktorských studijních programů Hospodářská politika Systémové inženýrství a informatika Aplikovaná informatika Č. J.: PID: Datum: Akademický rok 2017/2018 forma prezenční forma kombinovaná Prosím, vyplňte formulář tiskacím písmem. Příjmení Jméno Tituly Datum narození (DD/MM/RRRR) Místo narození (město a země) Národnost Pohlaví Rodinný stav muž žena Číslo pasu / platnost do E-mailová adresa Telefonní číslo Adresa trvalého bydliště / ulice a číslo / město a PSČ / země - 1 -
Adresa určená pro doručování / ulice a číslo / město a PSČ / země Vybrané téma disertační práce (viz webové stránky fakulty) Jméno potencionálního školitele (viz webové stránky fakulty) Vysokoškolské vzdělání bakalářský stupeň studia Název VŠ/univerzity Obor studia Adresa Délka studia MM/RRRR (od - do) Vysokoškolské vzdělání magisterský stupeň studia Název VŠ/univerzity Obor studia Adresa Délka studia MM/RRRR (od - do) Další vzdělání (MBA aj.) Název VŠ/univerzity Obor studia Adresa Délka studia MM/RRRR (od - do) Úroveň anglického jazyka Délka studia Druh zkoušky (s mezinárodní platností) Počet bodů / Známka - 2 -
Seznam dosavadních publikačních výstupů uchazeče o studium V případě potřeby prosím pokračujte na samostatném listě. Přehled absolvovaných předmětů v rámci magisterského studia Datum zkoušky Název předmětu (MM/RRRR) Počet kreditů Známka V případě potřeby prosím pokračujte na samostatném listě. - 3 -
Kontaktní osoba v případě nutnosti: Jméno a příjmení Adresa Telefonní číslo Emailová adresa Pracovní zkušenosti: Název zaměstnavatele Adresa zaměstnavatele Pozice Pracovní náplň Délka trvání pracovního vztahu (od do) Kontaktní osoba / telefonní číslo Prohlašuji tímto, že veškeré mnou poskytnuté údaje v této přihlášce a přílohách jsou pravdivé, kompletní a přesné. Jsem si vědom/a toho, že nezbytnou podmínkou pro zápis do doktorského studia je řádně ukončené magisterské vzdělání, úspěšně ukončený proces nostrifikace mého magisterského diplomu, účast na přijímacím pohovoru (pokud bude vyžadována) a zaplacení administrativního poplatku za úkony spojené s přijímacím řízením. Dále jsem si vědom/a toho, že před příjezdem do České republiky jsem povinen/na si sjednat cestovní a zdravotní pojištění v adekvátní výši. Souhlasím s tím, že Univerzita Pardubice nenese žádnou zodpovědnost za nehody, zranění, majetkové ztráty, jiná poškození apod. Datum a místo:... Podpis uchazeče:... UPOZORNĚNÍ Nedílnou součástí přihlášky jsou následující přílohy: 1. Životopis 2. Nostrifikace magisterského stupně vzdělání platná pro Českou republiku, potvrzující rovnocennost uděleného magisterského diplomu se vzdělávacím systémem ČR. 3. Doporučující dopis (preferováno od akademického pracovníka) 4. Kopie pasu 5. 2 fotografie pasového formátu 6. Potvrzení o úrovni anglického jazyka (požadována pokročilá znalost AJ) DŮLEŽITÉ: Přihlášku ke studiu je nutné zaslat na adresu níže nejpozději do 30. dubna 2017. Kontaktní osoba: Bc. Radka Bartoníčková, email: radka.bartonickova@upce.cz Přihlášku se všemi přílohami prosím zašlete na tuto adresu: Bc. Radka Bartoníčková Univerzita Pardubice Fakulta ekonomicko-správní Studentská 84 532 10 Pardubice Česká republika - 4
PLEASE SEE THE ENGLISH VERSION (NOT CERTIFIED TRANSLATION) OF THE APPLICATION FORM BELOW AS AN EXAMPLE HOW TO COMPLETE THE APPLICATION FORM IN CZECH PLEASE NOTE THE ENGLISH VERSIONS OF APPLICATION FORMS WILL NOT BE ACCEPTED, ONLY THE CZECH VERSIONS WILL BE PROCESSED Application Form for the Doctoral Degree Programme Economic Policy and Administration System Engineering and Informatics Applied Informatics Academic Year 2017/2018 Full-time Programme Part-time Programme Please complete this form using block letters. Last (Family) Name First/Given Name(s) Academic Titles Date of Birth (DD/MM/YYYY) Place of Birth (City and Country) Nationality Gender Marital Status male female Passport Number / Valid until E-mail Address Telephone Number Permanent Address / No. and Street / Post Code and City / Country - 1 -
Contact Address (for correspondence) / No. and Street / Post Code and City / Country Chosen Theme of the Doctoral Thesis (please see the Faculty website) Name of Potential Supervisor (please see the Faculty website) University Education Bachelor Degree Name of University Field of Study Address Duration of Study MM/YYYY (From - To) University Education Master Degree Name of University Field of Study Address Duration of Study MM/YYYY (From - To) Another Related Education (MBA etc.) Name of University Field of Study Address Duration of Study (From - To) English Language Skills Duration of Study Type of Exam Score / Grade - 2 -
List of Applicant s Written Publications Please continue on a separate sheet if necessary. List of subjects taken within the Master Degree Programme Date of Exam Name of Subject (MM/YYYY) Number of Credit Points Grade Please continue on a separate sheet if necessary. - 3 -
Contact Person in Case of Emergency First and Last Name Address Telephone Number E-mail Address Work History (if applicable) Company s Name Company s Address Position Job Description Duration of Employment (From To) Name of Contact Person / Telephone Number I hereby certify that the information given on this Application form and enclosures is true, complete and accurate. I understand that the condition for enrolment in the PhD study programme is completion of the Master Degree programme (in accordance with the Act no. 111/1998 Coll., the Czech Rep.), recognition of my Master degree diploma certified by the appropriate authorities, participation in the entrance interview (if required), and the administrative fee sent to the University account. I understand that before coming to the Czech Republic I am obliged to arrange the appropriate travel and medical insurance. I truly agree that the University of Pardubice does not take any responsibility for accidents, injuries, property losses, damages etc. Date and Place:... Signature:... ATTENTION You must enclose following documents together with the Application form: 1. Curriculum Vitae 2. Nostrification of the university Master degree education (recognition of the non-czech university Master diploma obtained in a Master study programme specialized in economics, prospectively within other related programme) 3. Reference letter (preferably from an academic professional) 4. Clear copy of passport 5. Two passport format photographs 6. Proof of English proficiency Please note that all required documents must be submitted in English except the nostrification as it is issued in the Czech language, all translations must be officially certified this Application form with all enclosures should be submitted until April 30 th, 2017 for further communication the applicant s email address must be stated Please, send this Application form with the relevant additional documents to the following address: Mrs. Bc. Radka Bartoníčková (email address: Radka.Bartonickova@upce.cz) University of Pardubice, Faculty of Economics and Administration Studentská 84, 532 10 Pardubice, Czech Republic- 4 -