Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU GALÉN

Autor MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D. Osteocentrum, II. interní klinika Traumacentrum, Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň Recenzent prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. Osteocentrum, Ústřední vojenská nemocnice Praha Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU První vydání Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 Editor PhDr. Lubomír Houdek Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka Marie Vondrášková Obrazová dokumentace z archivu autora Sazba Václav Zukal Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily Určeno odborné veřejnosti G271072 Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného zá zna mu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Autor i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších výrobků. Absence symbolů ochran ných známek (, TM ap.) neznamená, že se jedná o nechráněné názvy a značky. Galén, 2009 ISBN 978-80-7262-637-3

OBSAH Předmluva...XI Úvod...XIII 1. Definice osteoporózy... 1 1.1. Rozbor užívaných definic... 1 1.2. Omezení současné definice osteoporózy... 2 1.3. Etiologie... 4 1.4. Patogeneze... 5 1.4.1. Základní patogenetické mechanismy... 6 1.4.2. Klíčová role estrogenu... 7 1.4.3. Vápník, vitamin D a parathormon... 9 1.4.4. Aktivátor receptoru NF-κB, jeho ligand a osteoprotegerin...10 1.4.5. Lokální a systémové růstové faktory... 11 1.4.6. Cytokiny, prostaglandiny, NO a leukotrieny... 11 1.4.7. Kolagen, leptin a nervové dráhy... 12 1.5. Klasifikace a klinické dělení osteoporózy... 13 2. Anatomie a funkce kosti...15 2.1. Anatomie... 15 2.2. Funkce a vlastnosti... 17 2.3. Kostní buňky... 19 2.4. Jednotky kostní remodelace... 21 2.5. Regulace kostní remodelace... 22 3. Rizikové faktory...27 3.1. Vývoj kostní hmoty a skeletu v průběhu života... 27 3.2. Přehled rizikových faktorů... 28 3.3. Stanovení prognózy... 30 3.3.1. Kvantifikace kostního minerálu... 30 3.3.2. Předchozí zlomeniny... 31

VI / Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu 3.3.3. Rizikové faktory nezávislé na kostní hmotě... 31 3.3.4. Míra ztráty kosti... 32 3.4. Stanovení rizikových faktorů... 33 3.4.1. Denzita kostního minerálu... 34 3.4.2. Zlomenina v anamnéze... 37 3.4.3. Věk... 38 3.4.4. Další závažné rizikové faktory... 39 3.5. Identifikace osob s vysokým rizikem osteoporotických zlomenin... 40 4. Diagnostika...43 4.1. Klinická symptomatologie... 43 4.2. Cíle a úskalí diagnostiky osteoporózy... 44 4.3. Anamnéza a fyzikální vyšetření... 46 4.4. Radiografické posuzování denzity obratlů... 49 4.4.1. RTG vyšetření... 49 4.4.2. Posuzování deformit obratlových těl a kyčle... 50 4.5. Metody založené na absorpciometrii... 52 4.5.1. Jednofotonová absorpciometrie... 52 4.5.2. Dvoufotonová absorpciometrie... 53 4.5.3. Dvouenergiová rentgenová absorpciometrie... 53 4.6. Kvantitativní výpočetní tomografie... 54 4.7. Kvantitativní magnetická rezonance... 55 4.8. Ultrazvuková denzitometrie... 55 5. Základní principy absorpciometrie a technika měření...57 5.1. Základní principy jednofotonové absorpciometrie a dvouenergiové rentgenové absorpciometrie... 57 5.2. Provádění DXA skenů... 61 5.3. Předozadní projekce páteře... 63 5.4. Proximální femur... 67 5.5. Předloktí... 69 5.6. Celotělový sken... 72 5.7. Bočný sken páteře... 73 5.8. Vertebrální morfometrie... 74 5.9. Další využití DXA... 75 5.10. Opakování skenů... 77 5.11. Srovnání s normativními údaji... 77 5.12. Archivování údajů... 79 5.13. Monitorování DXA skenerů a minimalizace chyb... 79 5.14. Obměna přístroje a vybavení... 83 6. Laboratorní vyšetření...87 6.1. Základní biochemické vyšetření... 87 6.2. Stanovení minerálů v séru... 88

Obsah / VII 6.3. Stanovení minerálů v moči... 89 6.4. Kalciotropní hormony... 90 6.4.1. Parathormon... 90 6.4.2. Peptid podobný parathormonu... 91 6.4.3. Kalcitonin... 92 6.4.4. Metabolity vitaminu D... 92 6.4.5. 25(OH) vitamin D... 94 6.4.6. 1,25-dihydroxyvitamin D (kalcitriol)... 94 6.4.7. Klinický význam metabolitů vitaminu D... 94 6.5. Markery kostního obratu... 95 6.5.1. Markery kostní formace... 95 6.5.2. Markery kostní resorpce... 98 6.6. Kostní obrat u starších jedinců a pacientů se zlomeninou v oblasti proximálního femuru... 101 7. Speciální vyšetření a techniky...105 7.1. Kostní biopsie a histomorfometrie v klinické praxi... 105 7.1.1. Systém přestavby kostí...105 7.1.2. Zacházení se vzorky...106 7.1.3. Indikace pro kostní biopsii...106 7.1.4. Dostupnost kostní histomorfometrie...109 7.2. Scintigrafie... 109 7.2.1. Technika kostního vyšetření...109 7.2.2. Scintigrafická diagnóza metabolického onemocnění kostí...111 7.2.3. Skeletální scintigrafie při osteoporóze...112 7.2.4. Skeletální scintigrafie při osteomalacii a křivici...113 7.2.5. Skeletální scintigrafie u dalších metabolických kostních onemocnění...113 8. Indikace k vyšetření DXA a k medikamentózní léčbě...117 8.1. Indikace k vyšetření DXA... 117 8.2. Indikace k léčbě... 119 8.2.1. Ženy s osteoporózou nebo osteopenií se zlomeninami...120 8.2.2. Ženy s osteoporózou bez zlomenin...121 8.2.3. Ženy s osteopenií a ženy s normální BMD...122 8.2.4. Význam rizikových faktorů...123 8.2.5. Význam markerů kostní remodelace...124 8.2.6. Kdy s léčbou začít...125 8.2.7. Které léky používat...126 9. Prevence...129 9.1. Obecná pravidla zdravé výživy... 130 9.2. Dostatečný příjem minerálů... 131 9.3. Dostatek vitaminů... 138

VIII / Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu 9.4. Ochrana páteře... 140 9.5. Pravidelná pohybová aktivita... 141 9.6. Zákaz kouření... 143 9.7. Snížení příjmu látek negativně ovlivňujících metabolismus kostí... 143 9.8. Ideální hmotnost... 146 9.9. Léčiva a choroby zvyšující kostní ztrátu... 146 10. Farmakoterapie...149 10.1. Vápník... 149 10.2. Vitamin D... 151 10.3. Hořčík... 154 10.4. Fosfor... 157 10.5. Hormonální substituční terapie... 158 10.6. Selektivní modulátory estrogenních receptorů a selektivní estrogenní regulátory tkáňové aktivity... 166 10.7. Bisfosfonáty... 172 10.7.1. Alendronát...179 10.7.2. Risedronát...189 10.7.3. Ibandronát...198 10.7.4. Zoledronát...203 10.8. Kalcitonin... 210 10.9. Stroncium ranelát... 218 10.10. Parathormon... 222 10.11. Testosteron a anabolické steroidy... 230 10.12. Natrium fluorid... 233 10.13. Preparáty ve vývoji... 238 11. Jednotlivé typy osteoporózy a způsoby léčby...243 11.1. Postmenopauzální osteoporóza... 243 11.2. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza... 248 11.3. Mužská osteoporóza... 263 11.4. Komplexní regionální bolestivý syndrom... 270 11.5. Adjuvantní léčba metastatického postižení skeletu, tumorem indukované hyperkalcémie... 277 11.6. Hyperparathyreóza... 288 11.7. Hypoparathyreóza... 290 11.8. Renální osteopatie... 290 11.9. Posttransplantační osteoporóza... 296 11.10. Pagetova kostní choroba... 298 11.11. Dětská osteoporóza... 309 11.12. Osteoporóza u poruch pojiva... 317 11.12.1. Juvenilní idiopatická osteoporóza...317 11.12.2. Osteogenesis imperfecta...320

Obsah / IX 11.12.3. Marfanův syndrom...329 11.12.4. Ehlersův-Danlosův syndrom...334 11.13. Prchavá (přechodná, tranzientní) osteoporóza...339 11.14. Gorhamův-Stoutův syndrom... 343 11.15. Osteomalacie... 345 12. Nefarmakologické přístupy v léčbě osteoporózy a jejích komplikací...351 12.1. Rehabilitace... 351 12.2. Léčba osteoporotických zlomenin... 366 12.2.1. Zlomeniny kyčle...368 12.2.2. Zlomeniny obratlových těl...378 12.2.3. Zlomeniny ruky a ostatní zlomeniny...380 13. Osteoporóza a bolest...385 13.1. Analgetická léčba... 388 13.2. Doplňující medikace... 391 13.3. Bolesti zad, léčba a prevence... 393 14. Kvalita života pacientů s osteoporózou...397 Zkratky...403 Seznam literatury podle kapitol...409 Autor...496 Rejstřík...497

Památce otce, který mi byl svým životem a prací celoživotním vzorem

PŘEDMLUVA Dílo Václava Vyskočila dostává čtenář do rukou v době, kdy nové poznatky o metabolických kostních chorobách a osteoporóze zvlášť doznávají nebývalého rozmachu. Autor shromáždil svoje zkušenosti a nové poznatky o patogenezi, diagnostice, prevenci, léčbě i sledování takto nemocných v impozantní velké monografii. Má k takovému dílu všechny nezbytné předpoklady. Je vzdělaný osteolog, který se na kost dívá prizmatem osteologických i ortopedických brýlí, dokázal vytvořit největší osteologické centrum v České republice, navíc pravidelně pořádá hojně navštěvované plzeňské kongresy na téma sekundární osteoporóza. Jeho účast na národních i mezinárodních osteologických sjezdech je vždy plně pracovní. Vše pečlivě sleduje, diskutuje, zaznamenává. Je dlouholetý člen výboru Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, zná dokonale i domácí problematiku týkající se vybavení pracovišť, farmakoekonomické složitosti, problémy praxe, výzkumu a výuky. I v tomto smyslu je jeho monografie užitečná. Čtenáře překvapí, že tak rozsáhlou publikaci napsal dr. Vyskočil sám, ovšem její předností je, že je zpracována uceleně a jednotně. Obrazová dokumentace, tabulky, grafy pocházejí z pracoviště autora a jeho prací. Literární citace jsou většinou recentní s příslušným zastoupením domácí literatury. V naší osteologické literatuře je Vyskočilova monografie svým rozsahem a kvalitou unikátní a nepochybně zaujme pracovníky řady oborů. Přeji knize Václava Vyskočila, aby byla příznivě přijata s vědomím, že byla vytvořena s nadšením, nezměrnou prací a oddaností k osteologii i medicíně v celé šíři. prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.

ÚVOD Vážení čtenáři, v České republice již vyšla řada renomovaných publikací k problematice osteoporózy, která patří mezi metabolickými poruchami skeletu bezesporu k nejzávažnějším onemocněním. Kniha Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu byla napsána s cílem poskytnout širší přehled o těchto diagnózách, s nimiž se v klinické praxi setkáváme. Protože problematika metabolických chorob skeletu je multidisciplinární, je kniha určena nejen specialistům v tomto oboru, ale rovněž praktickým lékařům i dalším zdravotním pracovníkům, kteří se na diagnostice a léčbě pacienta významně podílejí a mohou vývoj onemocnění pozitivně ovlivnit. Kniha vznikla za laskavé pomoci mých přátel a kolegů, kteří mne po celou dobu práce na této monografii podporovali a bez jejichž přispění bych zcela jistě nedokázal svůj záměr uskutečnit. Chci jim proto všem jmenovitě poděkovat. Především bych rád poděkoval panu profesoru Jaroslavu Blahošovi, DrSc., jako recenzentovi a rádci za podnětné návrhy a cenné připomínky. Můj obrovský dík patří Mgr. Václavě Mošnové, MBA, za trpělivost při jazykové úpravě textu. Nemenší dík si zasluhují odborníci z jednotlivých oblastí za připomínky k příslušným kapitolám: profesorka MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, prim. MUDr. František Šenk, doc. MUDr. Josef Donát, DrSc., MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., prim. MUDr. Jana Čepová, MUDr. Pavla Řehořková, Ph.D., MUDr. Zdeněk Málek, MUDr. Jitka Vokrouhlická, MUDr. David Suchý, MUDr. Jan Lejčko, ing. Pavel Havlík, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., MUDr. Vít Zikán, Ph.D. a prim. MUDr. Jan Záhlava. Děkuji rovněž Janu Čechovi za přípravu obrazové dokumentace a zejména Jiřímu Dufkovi, který zpracoval většinu obrázků. Poděkování patří i lékařům Osteocentra FN Plzeň MUDr. Richardu Piknerovi a především MUDr. Janě Svobodové a Anně Bernáškové.

XIV / Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu Za možnost použití rentgenové dokumentace děkuji doc. MUDr. Borisi Kreuzbergovi, CSc., a prim. MUDr. Zdeňku Chudáčkovi, Ph.D. Inspirací i zdrojem poučení pro mne byly práce prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc., prof. MUDr. Vladimíra Paličky, CSc., prof. MUDr. Jana Štěpána, DrSc., a prof. MUDr. Petra Broulíka, DrSc., kteří patří k hlavním osobnostem české osteologie. Václav Vyskočil