ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 Ortodontická léčba u pacientky s poruchou temporomandibulárního kloubu (kazuistika) Orthodontic treatment in a patient with temporomandibular joint disorder (a čase report) MUDr. Jiří Jedlička, MUDr. Lucie Jedličková Stomatologická klinika FN u sv. Anny, Brno Dep. of Dentistry, Medical Faculty, University Hospital U Sv. Anny", Brno Souhrn Na tomto případu 23leté pacientky s poruchou temporomandibulárního kloubu (TMK) autoři popisují kauzální vztah této poruchy k chybné artikulaci a dále popisují postup ortodontické léčby, která vedla k obnovení normální funkce TMK. Summary The article describes an 23 years-old female patient with temporomandibular joint (TMJ) disorder. The authors demonstrate causal relationship ofthis dysfunction and malocclusion andfurthertheygive a surveyofthe orthodontic treatment which led to restoration ofthe normál function of TMJ. Klíčová slova: temporomandibulární kloub, malokluse, artikulace, ortodontická léčba, nucené vedení dolní čelisti. Keywords: temporomandibular joint, malocclusion, articulation, orthodontic treatment, mandibularclosure deviation Úvod V odborné literatuře v současné době se uvádí, že přibližně polovina populace má více či méně manifestní poruchu funkce temporomandibulárního kloubu (dále uváděn jako TMK) [1]. Dle údajů u ortodonticky léčených pacientů s poruchou TMK u 80% z nich došlo po úpravě artikulace k omezení až vymizení obtíží [2]. Nejčastěji u pacientů s poruchou funkce TMK zjišťujeme nucené vedení dolní čelisti dané nepravidelným postavením zubů před léčbou, což můžeme a měli bychom vždy upravit pomocí ortodontické léčby. Kazuistika 23letá pacientka byla odeslána do kloubní poradny Stomatologické kliniky ošetřujícím stomatologem pro bolesti TMK vlevo. Zde byla zjištěna porucha funkce kloubu spolu s vadou skusu a pacientka byla odeslána Introduction: Current literatuře on the matter refers about 50% of the population showing more or less demonstrative disorders of the temporomandibular joint (thereafter TMJ) [1]. According to data on patients with TMJ dysfunction with orthodontic treatment 80% of them experienced - after articulation adjustment - limited inconvenience or extincted difficulties at all [2]. Most often, in patients with TMJ disorder, we find constrained movement of lower jaw dueto irregularteeth positions prior to treatment. This may be adjusted via orthodontic treatment. Čase Report: A dentist sent a 23-years-old female patient to a TMJ centre of the Dep. of Dentistry because she suffered from the pains of TMJ on the left. The joint dys- 25
ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE na ortodontické oddělení. Diagnostikovali jsme chybnou artikulaci: vpravo v molárech i špičácích I. třída dle Anglea (obr. 1), vlevo v molárech i špičácích poloviční II. třída dle Anglea (obr. 2), hluboký skus (hloubka skusu 4 mm) (obr. 3), vlevo v premolárech i molárech zkřížený skus, posun středu dolního zubního oblouku a celé dolní čelisti vlevo o 2 mm (asymetrie obličeje) (obr. 4), střed horního zubního oblouku souhlasil se středem obličeje. Funkční vyšetření: maximální otevření úst nebylo omezeno, středy obou zubních oblouků zde vůči sobě souhlasily. Při zavírání se obě hlavičky kloubní pohybovaly symetricky až do polohy asi 1 mm pod klidovou mezerou, kdy jsme vlevo hmatali výrazný click. Při pokračující depresi mandibuly jsme sledovali uchýlení dolní čelisti dozadu a doleva až se zubní oblouky setkaly ve výše popsané artikulaci. Kliknutí v kloubu bylo subjektivně provázeno bolestí. Propulse nebyla omezena, lateropulse byla oboustranně možná ve fyziologickém rozsahu 2 mm, při lateropulsi vlevo pacientka uváděla mírnou bolest. Z anamnézy: pacientka byla v minulosti ortodonticky léčena snímacími aparáty v obou čelistech po dobu 3 let. Udala alergie na prach, pyl a roztoče, jinak bez celkových onemocnění. Bolestivost levého čelistního kloubu trvala asi půl roku. Etiologie Relativně úzký, i když jinak pravidelný horní zubní oblouk vede k nucenému vedení dolní čelisti. Tento jev bývá popisován jako "Korbitzova bota": při zúženém horním zubořadíse dolní čelist "vejde" pouze do širší posteriorní části zubního oblouku a vzniká tak artikulace ve II třídě Angleově, anebo dolní čelist uchýlí laterálně a vzniká laterálně zkřížený skus [3] (obr. 5). Možná je též kombinace obou pohybů, což je případ naší pacientky. U nuceného vedení dolní čelisti dozadu dochází k tomu, že kloubní hlavička je v kloubní jamce situována dorsálně a vytlačuje diskus v prostoru kloubní štěrbiny ventrálně, tedy mimo jeho fyziologickou polohu. Ligamenta, která se upínají na diskus jsou nadměrně zatěžována. Při otevírání úst se hlavička kloubní kombinací rotačního a posuvného pohybu dostává kaudálně a ventrálně, nejprve je za diskem, později (podle toho, jak dalece je diskus dislokován) se dostává do kontaktu s diskem a konečně pod něj. V této fázi můžeme hmatat kliknutí v kloubu. Klik při zavírání úst je způsoben opět tím, že hlavička kloubní při posunu dozadu přeskočí z polohy pod diskem až za něj. Diskus je tedy znovu dislokován ventrálně [4]. U nuceného vedení laterálně je na straně kam dolní čelist uchyluje diskus vytlačován kloubní hlavičkou function and malocciusion were diagnosed there. The patient was sent to the Department of Orthodontics. We diagnosed maloocclusion: on the right in molars andcuspidsclassl(fig. 1), ontheleftin molars and cuspids Class II (half) (fig. 2), deep bite (the depth of 4 mm) (fig. 3), crossbite on the left in molars and premolars, shift of the centrál part of lower dental arch and the whole upper jaw - 2 mm to the left (facial assymmetry) (fig. 4), the axis of upper dental arch corresponds with facial midline. Functional examination: maximum mouth opening was not restricted, the centres of both dental arches corresponded to each other. In closing the mouth the condyle moved symmetrically until 1 mm under rest postition, then we palpated a clear and distinct click. During continuing depression of mandible we observed deviation of the lower jaw to the back and to the left as far as the two dental arches met in the above described articulation. The click in the joint was accompanied with pain. Propulsion was not restricted, lateropulsion was possible on both sides within the physiological range of 2 mm. The patient indicated pain accompanying lateropulsion on the left. From the anamnesis: the patient was treated before with fixed appliances in both jaws for 3 years. She informed about allergy for dust, pollen and mites, she mentioned no other diseases. She experienced the pain in the left mandibular joint for half a year. Etiology A relatively narrow, though otherwise regular upper dental arch causes forced guidance of the lower jaw. The phenomenon is called Korbitz shoe": in constricted upper dental line the lower jaw only goes into" the wider posterior part of dental arch and therefore Class II occlusion results from the situation. Sometimes the lower jaw deviates laterally, and lateral crossbite appears [3] (fig.5). Combinations of both movements are also possible - this is the čase of our patient. In forced guidance of lower jaw to the back it happens that the condyle is situated dorsally in the articular fossa and forces out the disc within the joint fissure in ventral direction, i.e. outside its physiological position. Ligaments connected to the disc are overloaded. In opening of the mouth the condyle goes - due to combination of rotation and sliding motion - caudally and ventrally, first behind the disc, later (according to the extent of disc dislocation) it contacts the disc and finálly it goes below the disc. At this phase we may pa- Ipate the click in the joint. Click during closing the mouth is the result of the fact that when sliding back the condyle skips from the position below the disc into the position behind it. Thus the disc is again dislocated ventrally [4]. 26
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 mesiálně (kondyl se pohybuje laterálně), na protilehlé straně se hlavička kloubní pohybuje dolů a dopředu. U nuceného vedení dolní čelisti pomocíhrbolůzubů se postupně vyvíjí neuromuskulární reflex jako ochrana parodontu těchto zubů před jejich páčením. Vlivem tohoto reflexu dojde k uchýlení mandibuly již pod klidovou mezerou [5]. Příčinou poruchy funkce temporomandibulárního kloubu u naší pacientky tedy byl úzký horní zubní oblouk a hluboký skus způsobující nucené vedení dolní čelisti. Terapie 1. Expanze laterálních částí horního zubního oblouku. V prvnífázi léčby jsme pacientce nasadili transpalatinální oblouk ukotvený na kroužcích horních prvních molárů. Pro jeho zhotovení jsme použili hranatý předtvar z materiálu TMA zhotovený dle Burstonea pro dobrou kontrolu torze při expanzi. Oblouk byl naaktivován na expanzi a derotaci molárů. Po třech měsících došlo k úpravě šířky horního zubního oblouku v molárech. 2. Vyrovnání horního zubního oblouku do ideálního tvaru. Na horní zuby v rozsahu 5+5 jsme nalepili ortodontické zámky. Použili jsme kovové zámky systému Roth s velikostí slotu 0.018". Do zámků jsme navázali oblouk z materiálu NiTi (slitina niklu, titanu a dalších prvků). Tento materiál se vyznačuje tím, že na zuby působí adekvátní silou na dlouhé dráze a je tedy ideální jako první oblouk u relativně pravidelného zubořadí. Po 8 týdnech jsme mohli konstatovat, že došlo k vyrovnání horního zubního oblouku a mohli jsme tedy začít léčbu v dolní čelisti. 3. Úprava hloubky skusu. V dolním zubním oblouku bylo nutno hlavně upravit hloubku skusu intruzí dolních řezáků. (Zvýšení skusu intruzí horních řezáků jsme neplánovali, protože a) nebyly v extruzi vzhledem k hornímu rtu, b) intruze horních řezáků má nepříznivý dopad na estetiku obličeje - činí pacienty staršími.) Jedním z prostředků pro zvýšení skusu je nákusný třmen (obr. 6), což je modifikace Nancyho destičky. Nákusný třmen zvyšuje skus jak skeletálně tak dentálně a zároveň brání pacientům s hlubokým skusem v ukusování zámků na dolních řezácích. Nasadili jsme ho po sejmutí původního transpalatinálního oblouku, který jsme uschovali. 4. Vyrovnání dolního zubního oblouku. Jakmile si pacientka zcela zvykla na nákusný třmen, nasadili jsme dolní fixní aparát (kroužky na první moláry, 8 zámků v rozsahu zubů 3-5). Jako první jsme použili oblouk z TMA materiálu naaktivovaný na rozvinutí dolní fronty a její intruzi. In lateral forced guidance the disc is displaced by the condyle mesially - on the side to where the lower jaw deviates (condyle goes in lateral direction), on the opposite side the condyle goes down and front. In forced guidance of the lower jaw through dental cusps a neuromuscular reflex develops as a protection of the teeth parodontium against their rocking. Due to the reflex the mandible deviates under the rest postition [5]. The reason of the TMJ disorder in our patient was a constricted upper dental arch and deep bite leading to forced guidance of the mandible. Therapy 1) Upper dental arch lateral parts expansion. In the first stage of the treatment the patient was applied a transpalatal arch extending from one maxillary first molar to the maxillary first molar on the opposite side. We ušed angular TMA wire shaped according toburstonewhichallowsagood controloftorsion during expansion. The arch was activated for expansion and derotation of the molars. After three months the upper intermolar width was adjusted. 2) Upper dental arch equilibration. We bonded orthodontic brackets on the upperteeth (the extent of 5+5). Metal brackets (systém Roth) were ušed, the size of slot 0.018". The arch made of NiTi (alloy of nickel, titanium and other elements). The main advantage of the materiál is adequate force exerted on the teeth over a wide area. Therefore it is good to use as the first arch inrelativelyregular dental line. After eight weeks the upper dental arch was equilibrated and thus the treatment of the mandible could start. 3) Bite depth adjustment. In the lower dental arch it was necessary to adjust depth of bite through lower incisors intrusion. (We did not pian to raise the bite through upper incisors intrusion because a) there were not in extrusion with relation to the upper lip, b) upper incisors intrusion has an unfavourable esthetic impact - it makes patients look older.) Weappliedanarch bar(fig.6), amodified Nance holding arch. It is a space maintainer raising the bite skeletally as well as dentally. It prevents patients with deep bite to bite off brackets attached to lower incisors. The device was applied after we took off the originál transpalatal arch (which was saved). 4) Lower dental arch equilibration. After the patient got ušed to the arch bar lower fixed appliance was adjusted (eyelets on the first molars, eight brackets for 3-5). We ušed TMA wire arch activated for expansion of the lower front and its intrusion. 5) Finishing stage. Two months later we could observe regular dental arches in our patient as well as a normál depth of bite 27
ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE 5. Dokončovací fáze. Po dvou měsících jsme mohli konstatovat, že jsme u pacientky dosáhli pravidelných zubních oblouků a normální hloubky skusu (obr. 7). V obou čelistech jsme vyměnili stávající oblouky za kulaté ocelové oblouky v ideálním tvaru. Vyměnili jsme nákusný třmen za původní, nyní již pasivní transpalatinální oblouk. 6. Artikulačnízábrusy. V této fázi jsme zopakovali funkční vyšetření. Zjistili jsme, že přetrvává nucené vedení vlevo dozadu do třetinové druhé třídy dle Anglea (obr. 8). Příčinou byly atriční fazety na zubech -3457, které nyní bránily správnému hrbolovému vedení a tím dosažení normookluse. Za pomoci artikulačního papíru jsme provedli artikulační zábrusy skloviny těchto zubů tak, aby docházelo k navádění do normookluse. Za 6 týdnů jsme opět provedli nové funkční vyšetření, při kterém jsme nalezli volnou kloubní dráhu při elevaci i depresi mandibuly, bez přítomnosti nuceného vedení v konečné fázi deprese mandibuly, oba kondyly se pohybovaly symetricky a to až do dosaženícentrálníokluse. Propulse i lateropulse byly možné ve fyziologickém rozsahu. Pacientka artikulovala v normooklusi oboustranně, hloubka skusu byla 2 mm. Pacientka subjektivně udala vymizení obtíží. 7. Demontáž fixního aparátu (obr. 9,10,11,12) Po 12ti měsících jsme odstranili fixní aparát z obou čelistí a týž den pacientka dostala horní a dolní snímatelnou desku zhotovenou dle Van den Lindena. Obě nosí 8-10 hodin denně. 8. Dlouhodobá retence Pacientka nyní dochází jednou za 6 měsíců na kontrolu. Po prvních dvou kontrolách jsme konstatovali, že dosažená artikulace je stabilní, zopakovali jsme funkční vyšetření mandibuly - bylo bez patologického nálezu. Po první kontrole pacientka udávala úplné vymizení obtíží, které potvrdila i při druhé kontrole. Závěr Vztah mezi poruchami artikulace a postižením temporomandibulárního kloubu je znám již dlouho a je popisován v literatuře [6]. V praxi bývá nedostatečné, případně vůbec neprovedené vyšetření artikulace a funkční vyšetření pohybů mandibuly příčinou toho, že se porucha funkce tohoto kloubu řeší nezávisle na oklusálních poměrech. Na tomto případu jsme chtěli ukázat, že ortodontická léčba může být jediná kauzální léčba poruchy temporomandibulárního kloubu. (fig.7). In both jaws we substituted the ušed arches with round steel ones of an ideál shape. The arch bar was substituted with the originál, now passive, transpalatal arch. 6) Occlusal adjustment At this stage we repeated the functional examination. It was found out the forced guidance persists on the left to the back, until one third of Class II (fig.8). That was caused by wear facets on - 3457 which now prevented the patient to reach physiological occlusion. After using selective páper, we performed selective grinding to help to attain normál occlusion. After six weeks a new functional examination was carried out. This time we couid observe free movement of the joint in mandibular elevation as well as depression, there was no forced guidance in the finál stage of mandibular depression, both condyles moved symmetrically as far as centrál occlusion. Propulsion as well as lateropulsion physiological. The patient articulated within normál occlusion symmetrically, the depth of bite was 2 mm. The patient reported there were no more problems or pain. 7) Fixed appliance removal (fig.9,10,11,12) After twelve months fixed appliances were removed from both jaws, the patient was applied removable upper and lower Van der Linden retainer. She wears them 8-10 hours a day. 8) Long-term retention The patient is examined regularly (after 6 months). After the first two check-ups we couid sum up the achieved articulation is stable. We repeated the functional examination of the mandible - there was no pathological finding. After the first examination the patient reported the extinction of all problems, this she confirmed during the following check-up. Conclusion The relationship between the articulatory disorders and temporomandibular joint dysfunction is well known and well described in the relevant literatuře (6). Insufficient (or even missing) examination of articulation and functional check-up of mandibular movements lead to the situation when the joint disorders are treated with no regard being paid to occlusion. This article strives to show that orthodontic treatment is the only causal treatment of temporomandibular joint disorder. 28
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 1. 2002 Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 5 Obr. 4 Obr. 7 29
ročník 11 č. 1.2002 Odborná práce ORTODONCIE Obr. 10 Obr. 12 Literatura / References 1. Zemen J.: Konzervativní léčba temporomandibulárních poruch, Praha: Alma Mater, 1999. 2. Crawford S. D.: Condylaraxis position, as determined by the occiusion and measured by CPI instrument, and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction, Angle Orthodont., 1999, 69, č. 2, s. 103-115. 3. Andrik P.: Čellistná ortopédia (Ortodoncia), Martin: Avicenum, 1981 4. Randal C. Moles, D. D. C: Ending Heat and Neck Pain: TheT. M. J. Connection, Wisconsin: CGM Publications/ Racine 1989. 5. Vacek M., Bittner J.: Gnatologie, Praha: Avicenum, 1986 6. Cooper B. C: The role of bioelectronic in the documentacion and management of temporomandibulardisorders, Oral Surgery, Oral medicine, Oral Pathology, Radiology and Endodontics, 1997,83, č. 1, s. 91-100. MUDr. Jiří Jedlička Stomatologická klinika FN u sv. Anny, 602 00 Brno 30