Specifika dokumentování nehojících se ran v domácí péči

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Kateřina Adamová, DiS. Specifika dokumentování nehojících se ran v domácí péči Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2014

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité informační zdroje jsou uvedeny v seznamu odborných zdrojů. Práce vznikla v rámci projektu Specifického výzkumu Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou objektivizující diagnostika (MUNI/A/0961/2012). Brno

3 Děkuji Doc. PhDr. Andree Pokorné, Ph.D., za odborné vedení, cenné rady, ochotu, vstřícnost, trpělivost a optimismus při zpracování mé diplomové práce. Děkuji Mgr. Petru Fučíkovi, Ph.D., za pomoc se statistickým zpracováním dat. Děkuji všem respondentům, kteří mi pomohli při realizaci průzkumného šetření. Děkuji své rodině a přátelům, za pomoc a podporu během studia a zpracování diplomové práce.

4 OBSAH ÚVOD DOMÁCÍ PÉČE Vývoj domácí péče v České republice Systém poskytování domácí péče Formy domácí péče Personální zajištění domácí péče Náplň práce sester domácí péče ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Legislativní normy ve vztahu ke zdravotnické dokumentaci Obecné zásady vedení zdravotnické dokumentace Ošetřovatelská dokumentace obecně Fotodokumentace zdravotní péče ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V DOMÁCÍ PÉČI Ošetřovatelská dokumentace v domácí péči Poukaz na vyšetření / ošetření DP Přijímací ošetřovatelský záznam Záznamy hodnotících nástrojů pro vyhledávání konkrétních rizik Plán ošetřovatelské péče Průběžné záznamy ošetřovatelské péče Záznam o ukončení domácí péče NEHOJÍCÍ SE RÁNA Dělení ran Proces hojení ran Nehojící se rána Faktory ovlivňující hojení ran Systémové faktory ovlivňující hojení ran Místní faktory ovlivňující hojení ran Kvalita péče o rány jako faktor ovlivňující hojení Zdroje a faktory hojení související s léčbou Zásady péče o nehojící se ránu Hodnocení spodiny rány

5 4.5.2 Příprava spodiny rány Prostředky k lokální léčbě nehojících se ran DOKUMENTOVÁNÍ NEHOJÍCÍ SE RÁNY Fotodokumentace nehojící se rány CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíle práce Hypotézy METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU Charakteristika metody průzkumu Realizace pilotního průzkumu Realizace sběru empirických dat Metodika statistického zpracování dat INTERPRETACE A ANALÝZA VÝSLEDKŮ Analýza záznamových archů Sledování základních parametrů rány Sledování specifických parametrů rány Volná vyjádření repondentů Analýza dokumentace rány Sledování základních parametrů rány v dokumentaci nehojící se rány Sledování specifických parametrů rány v dokumentaci nehojící se rány Statistické testování a ověření hypotéz Testování první hypotézy Testování druhé hypotézy Testování třetí hypotézy Testování čtvrté hypotézy Testování páté hypotézy Testování šesté hypotézy DISKUSE DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION

6 LITERATURA A PRAMENY POUŽITÉ ZKRATKY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

7 ÚVOD První agentury domácí péče začaly v České republice vznikat před více než dvaceti lety. Za tu dobu došlo k jejich velkému rozvoji a domácí péče je nyní nedílnou součástí zdravotnického systému v České republice. Klienty jsou především pacienti seniorského věku, ale často i pacienti mladší. Změnila se i náplň práce všeobecných sester v domácí péči. V počátcích se jednalo často o činnosti neodborné, jako je hygienická péče o pacienty, podávání stravy a podobně, které v současné době vykonává pečovatelská služba. Nyní sestry provádí výkony odborné, mnohdy specializované. Spektrum činností vykonávaných všeobecnými sestrami v domácí péči je velmi široké, jedná se například o aplikaci inzulínů a jiných injekcí, aplikaci infuzí, odběry biologického materiálu, ošetřovatelskou rehabilitaci, péči o stomie a permanentní katétry, ale i asistovanou peritoneální dialýzu, péči o porty a další. Velmi častou činností je péče o pacienta s nehojící se ránou. Počet těchto pacientů v agenturách domácí péče se stále zvyšuje. Je to způsobeno demografickým vývojem a stárnutím populace a také stálým vývojem materiálů vlhkého hojení ran, které usnadňují péči o rány, zvyšují kvalitu života pacientů a umožňují jim léčbu ve vlastním sociálním prostředí. Je známým faktem, že všeobecné sestry agentur domácí péče mají s léčbou nehojících se ran nejen praktické zkušenosti, ale mají i teoretické znalosti dané problematiky, a to díky průběžnému vzdělávání, zaměřenému na péči o rány, jemuž se mnohé věnují. Součástí péče o ránu je hodnocení a dokumentování nehojící se rány, která má význam forenzní i medicínský. Účelně vedená dokumentace umožňuje sledovat vývoj rány v čase, reakci na lokální i celkovou léčbu a napomáhá k zajištění kontinuity péče. Aby bylo možno sledovat vývoj rány v čase, je třeba objektivní a správné posouzení jednotlivých parametrů rány. Z uvedeného je zřejmé, že objektivní a správné posouzení parametrů rány a jejich dokumentace má velký význam. Proto nás zajímalo, jak v agenturách domácí péče probíhá proces hodnocení a dokumentování nehojící se rány. Hledali jsme odpověď na otázky, jakou formou je nehojící se rána dokumentována, jaké parametry nehojící se rány jsou hodnoceny a zda jsou k hodnocení využívány objektivizující metody. 7

8 Teoretická část se věnuje domácí péči, zdravotnické dokumentaci a následně zdravotnické dokumentaci v domácí péči. Dále se zabývá nehojící se ránou. Poslední část je věnována hodnocení a dokumentování nehojících se ran. Empirická část je věnována analýze výsledků dotazníkového průzkumu, jehož cílem bylo zmapovat stav hodnocení nehojících se ran v agenturách domácí péče. Jako doplňující forma analýzy bylo využito hodnocení ošetřovatelských záznamů a dokumentací z několika agentur domácí péče. 8

9 1 DOMÁCÍ PÉČE Domácí péče je jednou z forem zdravotní péče poskytované pacientům ve vlastním sociálním prostředí. Je zaměřena především na podporu a navrácení zdraví, na rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. 1 Všeobecně je vnímána jako péče respektující potřeby nemocného ve vztahu k prostředí. 1.1 Vývoj domácí péče v České republice První agentury domácí péče začaly v České republice vznikat v roce 1990 při České katolické charitě. V roce 1991 Ministerstvo zdravotnictví právně legalizovalo domácí péči a povolilo její dvouletý experiment. 2 V tomto roce bylo v České republice zřízeno 26 agentur domácí péče, z toho 25 agentur bylo charitních. V agenturách bylo zaměstnáno 451 pracovníků a poskytly péči 1459 klientům. V roce 1992 došlo v souvislosti s přijetím zákona č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních ke zřízení dalších agentur domácí péče. Ke konci tohoto roku v České republice poskytovalo ošetřovatelskou péči 6742 klientům již 68 agentur domácí péče s 1344 pracovníky. Agentury byly zakládány většinou sestrami, nemocnicemi, Českým červeným křížem, diakonií, řádem Maltézských rytířů, městskými úřady. 3 V souvislosti s větší informovaností laické i profesionální veřejnosti docházelo k dalšímu rozvoji domácí péče. V červnu roku 1993 bylo zaregistrováno celkem 179 agentur státního i nestátního typu. 4 V roce Srov. Koncepce domácí péče. Věstník MZ ČR. Ročník 2004, částka 12 [online] [cit ]. Dostupné z: < Srov. MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Úvod do domácí péče. In: MARKOVÁ, M. a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s Srov. HANZLÍKOVÁ, A., Komunitní ošetřovatelství, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. Kolektiv autorů. O domácí péči. Česká asociace sester. Sekce domácí péče [online] [cit ]. Dostupné z: < 9

10 bylo evidováno 353 agentur s 3632 zaměstnanci. 5 Postupně byla poptávka po domácí péči uspokojena a nárůst počtu nových agentur domácí péče již nebyl tak významný, v letech 1997 až 2005 byl jejich počet zvýšen pouze o 45 agentur. 6 Dle nejaktuálnějších údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) bylo ke konci roku 2012 v České republice zaregistrováno 474 pracovišť domácí zdravotní péče s 2738 pracovníky, kteří poskytli péči více než 148 tisícům pacientů, z nichž bylo 80 % ve věku nad 65 let a 64 % žen. Pracovníci domácí zdravotní péče učinili u svých pacientů celkem 6 milionů návštěv a provedli 11,1 milionu výkonů Systém poskytování domácí péče Domácí péče je poskytována všem občanům bez rozdílu věku, rasy, pohlaví, náboženské nebo politické orientace. 8 Na základě zhodnocení zdravotního stavu nemocného a potřebnosti zdravotnické péče registrující praktický lékař, registrující praktický lékař pro děti a dorost nebo ošetřující lékař při hospitalizaci (maximálně po dobu čtrnácti dnů po ukončení hospitalizace) rozhoduje o obsahu, rozsahu a frekvenci péče. S ohledem na potřeby pacientů je žádoucí zajistit nepřetržitou dostupnost domácí péče 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. 9 Domácí zdravotní péče indikovaná ošetřujícím lékařem je hrazena z fondu veřejného zdravotního pojištění. Maximální rozsah zdravotními pojišťovnami hrazené domácí péče je stanoven na tři hodiny zdravotní péče denně, v odůvodněných případech ji lze po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny rozšířit až na pět 5 Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. Kolektiv autorů. O domácí péči. Česká asociace sester. Sekce domácí péče [online ]. 2008[cit ]. Dostupné z: < 7 Srov. Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče: 2012 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013 [cit ]. Dostupné z: < 8 Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. Koncepce domácí péče. Věstník MZ ČR. Ročník 2004, částka 12 [online] [cit ]. Dostupné z: < JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s

11 hodin denně. 10 Ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) č. 421/2013 Sb. jsou pro odbornost 925 (domácí zdravotní péče) definovány čtyři typy ošetřovatelských návštěv lišících se časovým rozsahem: 15 minut (06318), 30 minut (06313), 45 minut (06315) a 60 minut (06317), vždy s maximální četností tří návštěv denně. V případě potřeby jsou ke kódu návštěvy vykazovány kódy pro ošetřovatelské výkony, které ohodnocují spotřebovaný zdravotní materiál, více viz příloha č. 1 (str. 119). Možnost úhrady spotřebovaného materiálu lze využít mimo jiné u kódu Lokální ošetření, který je možné vykázat maximálně třikrát za den na pojištěnce bez ohledu na počet návštěv ve stejný den vykázaných. K výkonům odbornosti 925 jsou převzaty dva výkony z odbornosti 911 všeobecná sestra u praktického lékaře. Jedná se o výkon sestry v den pracovního klidu nebo pracovního volna (06137) a výkon sestry v době od 22 hodin do 6 hodin (06135). 11 S účinností od byl do Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami zařazen i pro odbornost 925 kód Provádění peritoneální dialýzy sestrou. 12 Na pracovišti autorky, agentura domácí péče Oblastní charity Jihlava, byla v roce 2013 poskytnuta péče 1000 pacientům, u 255 pacientů bylo provedeno lokální ošetření různých typů ran, kód Lokální ošetření byl vykázán u těchto pacientů celkem 27553krát (u některých pacientů byl kód vykázán až třikrát za den, podle množství ošetřených ran a četnosti ošetření). 10 Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. Vyhláška MZČR č. 421/2013 Sb. kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami [online] [cit ]. Dostupné z: < 8>. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Dokumentace vedená v agentuře domácí péče. In: MARKOVÁ, M.a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s Srov. NERMUTOVÁ, L., Provádění peritoneální dialýzy sestrou. Diagnóza v ošetřovatelství, 2011, č. 2, s

12 1.3 Formy domácí péče Domácí péče je poskytována různými formami. Jarošová uvádí pět základních forem domácí péče: Akutní domácí péče je indikována pacientům s krátkodobým akutním onemocněním, které nevyžaduje hospitalizaci, případně je alternativou hospitalizace. Je poskytována krátkodobě několik dnů nebo týdnů. Jedná se například o nácvik a edukaci aplikace inzulínu, nácvik a edukaci v péči o stomii, aplikaci infuzní terapie, aplikaci injekcí a další. 13 Dlouhodobá domácí péče je nejrozšířenější formou péče. Týká se pacientů, jejichž zdravotní i duševní stav vyžaduje dlouhodobou a pravidelnou zdravotní péči. Je poskytována několik měsíců až let. Spektrum takto poskytované péče je velmi široké, jedná se například o kontrolu zdravotního stavu a aplikaci inzulínu u diabetiků, kteří této činnosti nejsou schopni, ošetřování nehojících se ran, péči o stomie u pacientů, kteří tuto činnost sami nezvládnou, aplikaci domácí parenterální výživy, peritoneální dialýzu a mnoho dalších. Preventivní domácí péče zahrnuje preventivní monitorování zdravotního a duševního stavu u pacientů, ve frekvenci týdně nebo měsíčně, dle ordinace lékaře. Jedná se například o pravidelnou kontrolu vitálních funkcí, zejména krevního tlaku a pulsu, odběry biologického materiálu a další. 14 Domácí hospicová péče je péče o pacienty v preterminálním nebo terminálním stadiu života, u kterých je předpokládáno ukončení terminálního stavu do následujících šesti měsíců. Zahrnuje management bolesti, tlumení příznaků doprovázejících onemocnění, emocionální podporu pacientům i jejich blízkým a tím mírní jejich utrpení v procesu umírání a smrti. 13 Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. tamtéž, s

13 Domácí péče ad hoc je jednorázová domácí péče. Jedná se například o jednorázový odběr biologického materiálu, jednorázovou aplikaci injekce, odstranění stehů z rány Personální zajištění domácí péče Zřizovatelem agentury domácí péče může být právnická (nemocnice, charitativní organizace a jiné) nebo fyzická osoba. 16 Na chodu agentury domácí péče se podílí tým zdravotnických pracovníků vedený manažerkou (vrchní sestrou), která odpovídá za chod agentury z hlediska odborného, finančního a materiálně-technického. Dohlíží na činnost agentury, organizuje a koordinuje poskytování ošetřovatelské péče. 17 Péči o pacienty zajišťují všeobecné sestry, porodní asistentky, všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí (dětské sestry), fyzioterapeuti a další odborní zdravotničtí pracovníci. 18 Na zajištění činnosti agentury domácí péče se též podílí odborní administrativní pracovníci odpovědní například za účetnictví, kontrolu úplnosti dokumentace jako podkladů pro pojišťovnu, kalkulaci účtů za výkony nehrazené pojišťovnou a jiné. 19 Dle posledních dostupných údajů ÚZIS ČR zajišťovalo ke konci roku 2012 služby domácí zdravotní péče celkem 2738 odborných pracovníků, z toho 2427 nelékařských zdravotnických pracovníků s odbornou způsobilostí, 61 fyzioterapeutů, 9 lékařů a 241 ostatních odborných pracovníků Srov. JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. HANZLÍKOVÁ, A., Komunitní ošetřovatelství, s Srov. tamtéž, s Srov. Kolektiv autorů. O domácí péči. Česká asociace sester. Sekce domácí péče [online] [cit ]. Dostupné z: < 19 Srov. HANZLÍKOVÁ, A., Komunitní ošetřovatelství, s Srov. Činnost zdravotnických zařízení ve vybraných oborech léčebně preventivní péče: 2012 [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2013 [cit ]. Dostupné z: < 13

14 Pro zajištění nepřetržitě dostupné domácí péče je agenturám doporučeno mít ve smluvním vztahu minimálně pět kvalifikovaných zdravotnických pracovníků na plný úvazek. 21 Personální požadavky na poskytování ošetřovatelské domácí péče splňuje dle vyhlášky MZČR č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb všeobecná sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu nebo všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí v oboru způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu, pokud jsou vykonávány činnosti podle 3 a 54 až 67 vyhlášky MZČR č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví, nebo dětská sestra způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu, pokud je poskytována domácí péče dětem do 3 let věku. 22 Vzhledem k vysokým nárokům na odborné znalosti a dovednosti sester při samostatné práci v terénu je u sester ve většině případů vyžadována praxe u lůžka. Například dle Kritérií charitní ošetřovatelské služby je doporučena u sester minimálně dvouletá praxe u lůžka Náplň práce sester domácí péče Sestry agentury domácí péče poskytují ošetřovatelskou péči dle ordinace lékaře v souladu s vyhláškou MZČR č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků a v souladu s náplní pracovní činnosti dané zaměstnavatelem. Rozlišována je péče přímá a nepřímá. Jako přímá péče jsou označovány aktivity, které vykonává sestra v přímém kontaktu s pacientem a jeho rodinou. Jedná se například o aplikaci injekcí, odběry krve, moče a jiného biologického materiálu, převazy a ošetření pooperačních 21 Srov. Koncepce domácí péče. Věstník MZ ČR. Ročník 2004, částka 12 [online] [cit ]. Dostupné z: < 22 Srov. Vyhláška MZČR č. 99/2012 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. In: Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě: nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům: podle stavu k Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Pracovní skupina zdravotnického kolegia CHČR, Charita Česká republika, Kritéria charitní ošetřovatelské služby. 14

15 a nehojících se ran, ošetření stomií, ošetření permanentních katétrů, měření a kontroly fyziologických funkcí, ošetřovatelskou rehabilitaci, aplikaci infuzí a parenterální výživy a další. 24 Za nepřímou péči označujeme aktivity, u kterých není pacient přítomen, tyto činnosti se týkají zejména zkvalitňování a koordinace péče. Mezi ně patří vedení zdravotnické dokumentace, konzultace sestry s lékařem nebo jinými odborníky, koordinace péče v rámci agentury domácí péče, účast na poradách a další. 25 Jednou z povinností sester domácí péče, týkající se nepřímé péče, je celoživotní vzdělávání a uplatňování získaných poznatků v praxi. Tato povinnost je dána zákonem č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) ve znění pozdějších předpisů. Mezi formy celoživotního vzdělávání patří specializační vzdělávání, certifikované kurzy, inovační kurzy, odborné stáže, účast na školicích akcích, konferencích, kongresech a sympoziích, publikační, pedagogická a vědecko-výzkumná činnost, e-learningové kurzy nebo samostatné studium odborné literatury. 26 Sestry nejčastěji navštěvují různé školicí akce, konference a certifikované kurzy. Vzdělávání se týká nejen domácí péče, ale i jiných odborných znalostí a dovedností, vzhledem k širokému spektru odborné péče u pacientů. Mimo jiné se mnoho školicích akcí a konferencí věnuje problematice ošetřování nehojících se ran. Je možné absolvovat i certifikované kurzy týkající se hojení ran, například: Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty, který pořádá Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů Brno, Kurz komplexní péče o rány a kožní defekty s využitím metod vlhkého hojení I. v Nemocnici Podlesí a.s. 24 Srov. Vyhláška MZČR č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických a jiných odborných pracovníků [online] [cit ]. Dostupné z: < HANZLÍKOVÁ, A., Komunitní ošetřovatelství, s JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. HANZLÍKOVÁ, A., Komunitní ošetřovatelství, s JAROŠOVÁ, D., Úvod do komunitního ošetřovatelství, s Srov. Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) [online] [cit ] Dostupné z: < 15

16 Třinec a další. 27 Certifikovaný kurz Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty pořádá i Katedra ošetřovatelství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Srov. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Nabídka vzdělávacích akcí 2013 [online] [cit ]. Dostupné z: < 2013?p_p_id=RegistrationForm_WAR_IS_NCO_PORTAL_INSTANCE_iC8S&p_p_lifecycle =1&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_p_col_id=_118_INSTANCE_dZD0 column- 2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=3>. STRYJA, J. Kurz komplexní péče o rány a kožní defekty s využitím metod vlhkého hojení. [online] [cit ] Dostupné z: < 28 Srov. Katedra ošetřovatelství LF MU. Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty [online] [cit ]. Dostupné z: < 16

17 2 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Zdravotnická dokumentace je významnou a nedílnou součástí péče o pacienta, je třeba, aby každý zdravotnický pracovník znal zásady jejího vedení a řídil se jimi. Poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni vést zdravotnickou dokumentaci, uchovávat ji a nakládat s ní podle zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a dle jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je soubor informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena, zaznamenaný na různých nosičích. 29 Rozlišovány jsou tři druhy zdravotnické dokumentace vedené při poskytování zdravotní péče. Dokumentace vedená lékaři, ve které jsou zaznamenávány a uchovávány rozhodné skutečnosti, které se vztahují k poskytování zdravotní péče. V agenturách domácí péče je tato dokumentace pouze součástí ošetřovatelské dokumentace ve formě propouštěcích zpráv, výsledků z vyšetření odborných lékařů a jejich doporučení léčby a další. Ošetřovatelská dokumentace, která se týká poskytování ošetřovatelské péče. Provozní dokumentace, ve které jsou zaznamenávány a uchovávány skutečnosti dokládající fungování zařízení poskytujícího zdravotní péči, jedná se například o knihu jízd. 30 Zdravotnická dokumentace je zdrojem informací pro zdravotnické pracovníky i pro pacienta. Slouží jako důkazní prostředek ve sporech, zda byla zdravotní péče poskytnuta lege artis, při řešení různých stížností a připomínek týkajících se kvality poskytnuté péče. Je podkladem pro provádění auditů a také pro výuku, vědu a výzkum. Slouží jako důkaz pro účtování poskytnuté zdravotní péče. Je také zdrojem informací pro správní úřady, Národní zdravotnický informační systém, orgány činné v trestním řízení, orgány ochrany veřejného zdraví a další Srov. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Sestra a její dokumentace: návod pro praxi, s Srov. tamtéž s Srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi, s , 139, 140,

18 2.1 Legislativní normy ve vztahu ke zdravotnické dokumentaci Nejvýznamnějším právním předpisem vztahujícím se ke zdravotnické dokumentaci je Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) a Vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci. Z nich vyplývá, že zdravotnická zařízení jsou povinna vést zdravotnickou dokumentaci ve formě textové, grafické nebo audiovizuální. Dokumentace musí vždy obsahovat identifikační údaje pacienta i zdravotnického zařízení. Jejím obsahem jsou anamnestické údaje pacienta, informace o onemocnění pacienta, o jeho průběhu a výsledku léčení. Dále jsou jejím obsahem údaje a další významné skutečnosti, které souvisí se zdravotním stavem pacienta. 32 Další právní předpis vztahující se ke zdravotnické dokumentaci je Zákon č. 101/200 Sb. o ochraně osobních údajů, který upravuje práva a povinnosti při zpracování osobních údajů, a Zákon č. 499/2004 Sb. o archivnictví a spisové službě, který zahrnuje obecné požadavky na uchovávání a skartaci zdravotnické dokumentace Obecné zásady vedení zdravotnické dokumentace Nejdůležitější pravidlo pro tvorbu zdravotnické dokumentace je, že musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně. Zápisy je třeba provádět bezodkladně po té, co nastane skutečnost, která se musí do zdravotnické dokumentace zapsat. Každý zápis musí obsahovat datum a důležité informace i čas a být opatřen identifikací osoby, která jej provedla. 34 Dále je třeba, aby zápisy byly srozumitelné, psané v českém jazyce 32 Srov. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Sestra a její dokumentace: návod pro praxi, s Srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi, s , Srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi, s. 30. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Právní minimum pro sestry: příručka pro praxi, s

19 s vhodně a správně užitou odbornou terminologií, jednoduché, věcné, stručné, bez zbytečných zkratek. 35 V dokumentaci nesmí být užívána nesprávná terminologie, užívány slangové výrazy, vulgarismy, neschválené zkratky, subjektivní pocity sestry a nesmí být psaná v jiném, než českém jazyce. 36 Bohužel zásady pro vedení zdravotnické dokumentace nejsou vždy důsledně dodržovány, podle mého názoru je to dáno tím, že ne všichni zdravotničtí pracovníci si uvědomují velký význam správně vedené zdravotnické dokumentace. 2.3 Ošetřovatelská dokumentace obecně Ošetřovatelská dokumentace je zdravotnická dokumentace a proto pro ni platí stejná pravidla jako pro zdravotnickou dokumentaci. 37 Dle Vyhlášky MZČR č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci obsahuje záznam o ošetřovatelské péči ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení jeho zdravotního stavu. Dále obsahuje ošetřovatelský plán, ve kterém má být popsán ošetřovatelský problém pacienta nebo stanoveny ošetřovatelské diagnózy, předpokládané ošetřovatelské činnosti a výkony, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta, případně s časovým údajem. Hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu. Součástí ošetřovatelské dokumentace jsou také průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta. Záznamem o ošetřovatelské péči je také ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva s doporučením k další ošetřovatelské péči, která se zpracovává 35 Srov. VONDRÁČEK, L., KUČKOVÁ, E., Ošetřovatelská dokumentace a její současné problémy, Florence, 2013, č. 11, s. 43. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Sestra a její dokumentace: návod pro praxi, s Srov. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Sestra a její dokumentace: návod pro praxi, s Srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi, s

20 pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb. 38 Součástí ošetřovatelské dokumentace jsou například různé nástroje hodnotící konkrétní rizika (pádů, dekubitů a další) a realizaci opatření proti těmto rizikům, edukační záznamy, záznam o ošetřování ran a další Fotodokumentace zdravotní péče Jednou z forem zdravotnické dokumentace je fotodokumentace. Zaznamenává pravdivě, účelově, průkazně, nezkresleně objektivně zjištěné skutečnosti a má velkou výpovědní schopnost pro zdravotníky, ale i pro laiky. Vhodné je její využití u dokumentování nehojících se ran, při iatrogenních poškozeních, fotodokumentace hematomů při podezření na týrání. Písemný souhlas s fotodokumentací není třeba, postačuje konkludentní souhlas. 40 Řada zdravotnických zařízení však písemný souhlas s fotodokumentací v zájmu své ochrany vyžaduje. 41 Podrobné informace o tom, jak efektivně provádět fotodokumentaci nehojící se rány jsou popsány v kapitole Fotodokumentace nehojící se rány s Srov. Vyhláška č. 98/2012 o zdravotnické dokumentaci. In: Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě: nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům: podle stavu k Srov. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi, s Srov. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Sestra a její dokumentace: návod pro praxi, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s

21 3 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V DOMÁCÍ PÉČI Agentury domácí péče jsou povinny, jako všichni poskytovatelé zdravotní péče, vést zdravotnickou dokumentaci dle platné legislativy. Dokumenty nutné pro činnost agentury domácí péče v České republice jsou: - oprávnění k poskytování zdravotních služeb udělené krajským úřadem; 42 - uzavřená smlouva nebo uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami, pokud je péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění; - provozní řád; - pracovní smlouvy pro zaměstnance agentury domácí péče; - náplň pracovní činnosti jednotlivých zaměstnanců agentury. Dokumentace vedená agenturou domácí péče zahrnuje: - ošetřovatelskou dokumentaci; - knihy jízd; - výkaznictví pro zdravotní pojišťovny; 43 - evidenci odmítnutých pacientů; - evidenci o podání stížnosti a způsobu jejich vyřízení. 44 Vzhledem k rozsahu a tématu diplomové práce je blíže popsána pouze ošetřovatelská dokumentace v domácí péči. 42 Srov. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. In: Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě: nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům: podle stavu k Srov. MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Dokumentace vedená v agentuře domácí péče. In: MARKOVÁ, M.a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Pracovní skupina zdravotnického kolegia CHČR, Charita Česká republika, Kritéria charitní ošetřovatelské služby. 21

22 3.1 Ošetřovatelská dokumentace v domácí péči Ošetřovatelská dokumentace v domácí péči není jednotná, ani v rámci jedné organizace, jakou je Charita české republiky. Každá agentura má vytvořenu svoji dokumentaci individuálně. Součásti ošetřovatelské dokumentace v domácí péči: - poukaz na vyšetření/ošetření DP; - přijímací ošetřovatelský záznam; - záznamy hodnotících nástrojů pro vyhledávání konkrétních rizik; - plán ošetřovatelské péče; - průběžné záznamy ošetřovatelské péče; - záznam o ukončení domácí péče. 45 Podrobněji viz dále Poukaz na vyšetření / ošetření DP Oficiální formulář 06dp/1999, viz příloha č. 2 (str. 131), vyplňuje dle metodiky Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) lékař indikující domácí péči. Na formulář lékař uvádí název a adresu zařízení domácí péče, které má péči poskytovat, pořadové číslo poukazu nepřerušené domácí péče, datum zahájení platnosti poukazu a datum, do kterého je poukaz platný. Dalšími údaji jsou informace o pacientovi, jeho identifikační údaje, adresa (místo poskytování DP) a telefon, další příslušníci domácnosti, kontaktní osoba pro DP, zda je pacient v péči pečovatelské služby, mobilita pacienta, smyslové omezení, schopnost základní sebeobsluhy, včetně dodržování léčebného režimu, údaje o současné medikaci, včetně aplikace inzulínu a dietě, a další údaje, které mohou ovlivnit poskytování DP. Významnou součástí 45 Srov. MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Dokumentace vedená v agentuře domácí péče. In: MARKOVÁ, M.a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s KOLEKTIV AUTORŮ, Pracovní skupina zdravotnického kolegia CHČR, Charita Česká republika, Kritéria charitní ošetřovatelské služby. 22

23 poukazu je cíl předepsané domácí péče, kterého má být dosaženo, požadované výkony a jejich frekvence. 46 Poukaz na vyšetření/ošetření DP je významnou součástí ošetřovatelské dokumentace každého pacienta, na jeho základě je pacientovi poskytnuta konkrétní péče dle ordinace lékaře a provedené výkony jsou vykázány zdravotní pojišťovně k úhradě Přijímací ošetřovatelský záznam Přijímací ošetřovatelský záznam by měl obsahovat identifikační údaje pacienta, jeho zdravotní pojišťovnu, jméno registrujícího praktického lékaře, případně údaje o lékaři či zdravotnickém zařízení, které indikuje domácí péči, adresu pacienta, kontaktní osobu pro domácí péči, kontakt na pacienta i kontaktní osobu. 47 Dále je zaznamenána zdravotní a ošetřovatelská anamnéza dle zvyklostí jednotlivých agentur domácí péče. Tato anamnéza má obsahovat údaje o současném onemocnění ošetřovatelském problému, medikaci pacienta, výživě, stavu pokožky, mobilitě, vyprazdňování, orientaci, smyslových omezeních, fyzikálním vyšetření pacienta. Součástí přijímacího ošetřovatelského záznamu je i sociální anamnéza, zjišťují se pacientovy dovednosti a sociální schopnosti, zda pacient žije sám, kdo o něj pečuje, zda využívá pečovatelskou službu Záznamy hodnotících nástrojů pro vyhledávání konkrétních rizik Hodnotící nástroje umožňují objektivizující hodnocení pacientů. Ač se zvyšuje množství využívání objektivizujících nástrojů, stále nejsou zcela běžnou součástí péče jednotlivých zdravotnických pracovišť. 49 Agentury domácí péče využívají hodnotící 46 Srov. VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČESKÉ REPUBLIKY. Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR: verze 6.2, s Srov. MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Dokumentace vedená v agentuře domácí péče. In: MARKOVÁ, M.a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s Srov. tamtéž, s Srov. POKORNÁ, A., Ošetřovatelství v geriatrii: hodnotící nástroje, s

24 nástroje dle svých zvyklostí. V agentuře domácí péče Oblastní charity Jihlava je hodnoceno, při příjmu a následně vždy po třech měsících, u každého pacienta riziko vzniku dekubitů dle Nortonové, riziko pádu, test základních všedních činností dle Barthelové. U pacientů s bolestí je využívána vizuální analogová škála. Uvedené se netýká pacientů, kterým je poskytována jednorázová péče. Ač se jedná o objektivizující nástroje hodnocení, sestry je vyplňují subjektivně a výsledné hodnoty se často výrazně liší. Příčinou je jejich nedostatečné zaškolení v administraci Plán ošetřovatelské péče Obsahem plánu ošetřovatelské péče jsou ošetřovatelské diagnózy, stanovené na základě zjištěné ošetřovatelské anamnézy, stanovené cíle ošetřovatelské péče, plán ošetřovatelských činností. 50 Ošetřovatelské diagnózy nejsou tvořeny jednotně, záleží vždy na agentuře domácí péče, zda k tvorbě ošetřovatelských diagnóz využívá Taxonomii NANDA I., Taxonomii NANDA II. nebo vlastní seznam ošetřovatelských diagnóz Průběžné záznamy ošetřovatelské péče Průběžné záznamy ošetřovatelské péče jsou dle zvyklostí jednotlivých agentur domácí péče vedeny v listinné nebo elektronické formě. Záznam obsahuje datum a čas ošetřovatelské návštěvy, provedené ošetřovatelské činnosti, zhodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče, aktuální hodnocení pacienta, případné neplánované situace či péče, podpis sestry poskytující péči. 51 Součástí průběžných záznamů ošetřovatelské péče jsou i záznamy vedené na zvláštních formulářích, jedná se například o bilanci tekutin, záznamy o aplikaci inzulínu, dokumentaci rány. 50 Srov. MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Dokumentace vedená v agentuře domácí péče. In: MARKOVÁ, M.a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s Srov. tamtéž, s

25 3.1.6 Záznam o ukončení domácí péče Záznam by měl obsahovat datum a důvod ukončení domácí péče, vyhodnocení ošetřovatelské péče, zhodnocení stavu pacienta při ukončení péče. 52 Jak bylo uvedeno, součástí zdravotnické dokumentace v domácí péči je také záznam o ráně. Pacienti s nehojící se ránou jsou velmi častou klientelou agentur domácí péče, proto je následující text věnován nehojící se ráně a jejímu hodnocení. 52 Srov. MALINKOVÁ, M., MARKOVÁ, M., Dokumentace vedená v agentuře domácí péče. In: MARKOVÁ, M.a kol., Komunitní ošetřovatelství pro sestry, s

26 4 NEHOJÍCÍ SE RÁNA Aby bylo možné ránu adekvátně léčit, hodnotit a dokumentovat, je třeba mít vědomosti o dělení ran, procesu hojení a faktorech, které ho ovlivňují a zásadách péče o ránu. Ránu z obecného hlediska definujeme jako poruchu integrity kůže, sliznice nebo nějakého orgánu Dělení ran Rány je možné dělit z několika hledisek: Podle etiologie na mechanické rány (které dále dělíme na rány řezné, tržné, zhmožděné, tržně zhmožděné, bodné, penetrující, sečné, kousnutím, tlakové), chemické rány (způsobené kyselinou či louhem), termické (popáleniny, opařeniny, omrzliny), aktinické (způsobené radiačním zářením), iatrogenně způsobené (z nesprávně zvoleného léčebného postupu, případně jako očekávaný vedlejší účinek léčby), maligní rány, rány z důvodu oběhové poruchy. 54 Podle hloubky poškození na povrchová a hluboké. 55 Podle rozsahu poškození na jednoduché, kdy jsou poškozeny jen povrchové vrstvy kůže a podkožní vazivo nebo sliznice a podslizniční vazivo a komplikované, kdy jsou poškozeny důležité orgány hluboko uložené, např. nervově cévní svazky, šlachy a jiné Srov. ŠVÁB, J., Nauka o ranách. In: ZEMAN, M., KRŠKA, Z. a kol., Chirurgická propedeutika, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I., Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 8. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. ŠVÁB, J., Nauka o ranách. In: ZEMAN, M., KRŠKA, Z. a kol., Chirurgická propedeutika, s. 41. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. ŠVÁB, J., Nauka o ranách. In: ZEMAN, M., KRŠKA, Z. a kol., Chirurgická propedeutika, s

27 Podle přítomnosti choroboplodných zárodků na rány aseptické a septické (infikované). 57 Podle délky léčby na akutní a chronické. 58 Podle hodnocení vzhledu spodiny rány, dle Wound Healing Continuum (WHC) Kontinuum hojení ran, na ránu černou, žlutou, červenou a růžovou s mezistupni Proces hojení ran Pro zhodnocení, zda se jedná o poruchu procesu hojení rány, je třeba znát fyziologický proces jejího hojení. Hojení je fyziologický proces, během kterého dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Jedná se o složitý biologický proces, který zahrnuje interakce různých typů buněk stimulovaných zánětlivými mediátory, růstovými faktory, enzymy, cykotiny a dalšími látkami. Výsledkem tohoto reparačního procesu je nahrazení poškozené tkáně tkání vazivovou, která se následně mění v jizvu. Hojení probíhá ve třech fázích, které se vzájemně prolínají, časově překrývají a nelze je od sebe oddělit. V každé fázi probíhají charakteristické odlišné buněčné a biochemické pochody, které probíhají v určitém časovém sledu. 60 Jednotlivé fáze hojení a jejich charakteristika: Fáze zánětlivá (exsudativní, čistící, katabolická) probíhá u běžné akutní rány v prvních třech dnech, u nehojící se rány je její interval prodloužen. Vyznačuje se rozvojem zánětu, jehož cílem je odstranit z rány veškeré nežádoucí složky (eliminovat noxy) a vytvořit předpoklady pro následující, proliferační fázi. Může dojít ke vzniku nekrózy nebo pokrytí rány fibrinovým povlakem. 57 Srov. ŠVÁB, J., Nauka o ranách. In: ZEMAN, M., KRŠKA, Z. a kol., Chirurgická propedeutika, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I., Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 8. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s. 21. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s. 15, Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s. 11 POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s

28 Fáze proliferační (granulační, anabolická) začíná přibližně čtvrtý den po poranění, maximálně mezi dnem. V ráně dochází k neoangiogenezi (tvorbě nových cév) a rána se postupně vyplňuje nově se tvořící granulační tkání. Fáze epitelizační (diferenciační, reparační, vyzrávací) je konečnou etapou v procesu hojení rány, kdy postupně od okrajů dochází k tvorbě epiteliárních buněk, vyzrávání kolagenních vláken a tvorbě jizevnaté tkáně. 61 Hojení ran může probíhat per primam, bez komplikací, kdy se okraje rány spojí a následně srůstají. Hojení per secundam, které je běžné pro chronické rány, kdy se měkké tkáně postupně vyplňují granulační tkání, která postupně od okrajů epitelizuje. Hojení per terciam, kdy se v první fázi hojí rána otevřeně a následně se provede sekundární sutura Nehojící se rána Chronická rána je sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní léčbu nevykazuje po dobu 6-9 týdnů známky hojení. Termín chronická rána zohledňuje pouze časový faktor hojení, nikoliv stav rány, příčinu nebo prognózu, proto Evropská asociace společností hojení ran (EWMA) na svém XX. Výročním kongresu v Ženevě v květnu 2010 doporučila místo označení chronická rána používat termín nehojící se rána (non-healing wound). 63 Nehojící se rány nejčastěji vznikají přechodem akutní rány do chronicity z důvodu přidružených onemocnění nebo infekce, mikrotraumatizací kůže, která má 61 Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s. 30. PEJZNOCHOVÁ, I., Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 10. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 34. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s

29 předpoklady k obtížnému hojení, prohloubením nekrózy například z důvodu ischemizace, cévní nedostatečnosti, edematických projevů. 64 Mezi nejčastější druhy nehojících se ran patří: - bércové vředy venózní i arteriální etiologie; - dekubity; - diabetické defekty (syndrom diabetické nohy); - exulcerované maligní nádory a ulcerace vzniklé při radioterapii; - kožní ulcerace v oblasti lymfedému; - operační a postraumatické rány hojící se per secundam Faktory ovlivňující hojení ran Hojení ran ovlivňuje mnoho faktorů, které lze rozdělit do čtyř skupin. Jedná se o systémové faktory, jež vychází z celkového stavu organismu, místní faktory související s ránou, kvalita péče o rány, která je závislá na znalostech a dovednostech zdravotnického pracovníka, zdroje a faktory související s léčbou Systémové faktory ovlivňující hojení ran Mezi systémové faktory ovlivňující proces hojení patří: - příčina vzniku rány; - přidružená onemocnění; - věk pacienta; - stav výživy; 64 Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s. 28. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s. 28. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 34. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s European Wound Management Association (EWMA). Position document: Hard to heal wounds: a holistic approach [online]. London: MEP Ltd, 2008 [cit ]. Dostupné z: < MA_Hard2Heal_2008.pdf>. 29

30 - farmakoterapie; - imunita; - psychický stav a kvalita spánku; - a další. 67 Základní příčina vzniku rány pokud lze příčinu odstranit, vykazuje rána známky hojení, kde je příčina neodstranitelná a neovlivnitelná, rána v hojivém procesu stagnuje, případně dochází k progresi. Základní onemocnění převážně chronickými chorobami, negativně ovlivňujícími hojení ran, mezi které patří například ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus, autoimunitní onemocnění, nádorová onemocnění a další. Věk pacienta protože fyziologické stárnutí tlumí aktivitu a reprodukci všech tělesných buněk a tím zpomaluje proces hojení. Stav výživy a hydratace taktéž ovlivňuje proces hojení ran, významný je přísun základních živin, především bílkovin, ale i minerálů a stopových prvků. 68 Farmakoterapie neboť některé léky nepříznivě ovlivňují hojení ran, jedná se například o cytostatika, antiflogistika, antikoagulancia, imunosupresiva a další. 69 Imunita imunodeficitní stavy nepříznivě ovlivňují proces hojení a pacient je ohrožen infekčními komplikacemi. 70 Nádorová onemocnění která mají vliv na imunitní systém a tím nepřímo na proces hojení, ale hojení rány ovlivňuje i protinádorová léčba. Spánek jeho nedostatek nepříznivě ovlivňuje buněčné dělení a reparaci tkání. Psychický stav včetně přítomnosti bolesti ovlivňuje proces hojení dvěma způsoby. Stresem se zvyšuje sekrece glukokortikoidů, které tlumí tvorbu granulační tkáně. Dobrý psychický stav motivuje pacienta ke spolupráci, naopak špatný psychický stav vyvolává nezájem nemocného o své onemocnění Srov. Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Lze léčit bércový vřed efektivně?. Florence, 2008, č. 2, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s Srov. GERMANN, G. a kol., Kompendium ran a jejich ošetřování, s Srov. GERMANN, G. a kol., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 40. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s

31 Dalšími faktory jsou hematologické poruchy, centrální hypoxie, systémová infekce, abúzus návykových látek, životní styl pacienta, včetně sociálních a ekonomických faktorů Místní faktory ovlivňující hojení ran Místní neboli lokální faktory, které ovlivňují průběh hojení, jsou: - porucha krevního zásobení; - velikost rány a její lokalizace; - spodina rány; - okraje a okolí rány; - stáří rány; - infekce; - teplota rány; - cizí tělesa. 73 Porucha krevního zásobení způsobuje nedostatečné zásobení tkání kyslíkem a výživnými látkami. 74 Větší a hlubší rány vyžadují delší čas na zhojení. Spodina rány čistá, granulující, se známkami epitalizace, značí dobré podmínky pro hojení. Nekrotická spodina s krevními sraženinami, fibrinovými nálety a povlaky zpomaluje hojení Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Hard to heal wounds: a holistic approach [online]. London: MEP Ltd, 2008 [cit ]. Dostupné z: < MA_Hard2Heal_2008.pdf>. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s. 13. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Lze léčit bércový vřed efektivně?. Florence, 2008, č. 2, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s. 13. POSPÍŠILOVÁ, A., Přístupy k léčbě chronických ran. In Léčba ran a péče o pokožku, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Bércový vřed I., s. 72. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s

32 Lokalizace rány zhoršené podmínky pro hojení jsou v místech se sníženou nutricí, s nedostatkem tukové tkáně. Jedná se o predilekční místa dekubitů a místa namáhaná pohybem. 76 Okraje rány zejména navalité, podminované, tuhé, neostré, ischemické jsou rizikovými faktory zpomalujícími hojení. 77 Stáří rány chronické, dlouhodobě neléčené rány vyžadují dlouhý proces hojení. Teplota rány pro hojení je ideální normální tělesná teplota, zvýšení i snížení teploty rány negativně ovlivňuje hojení. A samozřejmě mikrobiální infekce zpomaluje proces hojení. Cizí tělesa v ráně vedou k prodloužení hojení a mohou být zdrojem infekce. Stav kůže v okolí rány například macerace zpomaluje hojení a je rizikem vzniku infekce Kvalita péče o rány jako faktor ovlivňující hojení Kvalitní péče o rány má významný vliv na proces hojení, je závislá na znalostech ošetřujících, na jejich schopnosti posoudit stav rány a na základě posouzení zvolit optimální prostředky k lokální léčbě. Důležité je posouzení celkového stavu pacienta a kompenzace nežádoucích systémových faktorů, které narušují proces hojení. Kvalitní péče o rány často závisí na interdisciplinární spolupráci Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s. 14. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s. 14. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s POSPÍŠILOVÁ, A., Přístupy k léčbě chronických ran, In Léčba ran a péče o pokožku, s. 16. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Hard to heal wounds: a holistic approach [online]. London: MEP Ltd, 2008 [cit ]. Dostupné z: < MA_Hard2Heal_2008.pdf>. GERMANN, G. a kol., Kompendium ran a jejich ošetřování, s. 42. POSPÍŠILOVÁ, A., Faktory ovlivňující hojení ran. In: BUREŠ, I., Léčba rány, s

33 4.4.4 Zdroje a faktory hojení související s léčbou V současné době jsou vyvíjeny stále nové materiály a strategie k léčbě ran, ale ne vždy má pacient k těmto technologiím přístup. Často je využívána tradiční léčba a ošetřující personál nemá dostatečné znalosti a dovednosti. 80 V podmínkách českého zdravotnického systému je mnohdy pro pacienty problém najít a dostat se k lékaři, který se specializuje na hojení ran a je dostatečně vzdělaný. Sestry v domácí péči mohou ovlivnit pouze některé faktory determinující hojení. Často jsou vzdělané, mají dostatek vědomostí, zkušeností a dovedností k posouzení stavu rány, ale není v jejich kompetenci zvolit odpovídající lokální léčbu. Jsou schopny posoudit rizikové faktory ovlivňující hojení, některé lze ovlivnit edukací pacienta, ale léčba nehojících se ran a kompenzace rizikových faktorů je v kompetenci ošetřujících lékařů a vždy záleží na jejich přístupu, vzdělání a ochotě. Bohužel spolupráce s ošetřujícími lékaři v tomto směru není vždy snadná, vzhledem k obavám ze zvýšených nákladů na léčbu nebo proto, že se v problematice péče o nehojící se rány neorientují. 4.5 Zásady péče o nehojící se ránu Současná péče o nemocné s nehojící se ránou založená na znalostech patofyziologie hojení ran a moderních způsobů jejich léčby není pouze lokální záležitostí, ale je komplexním náhledem a holistickým přístupem k léčbě nemocného. Jedná se o takzvaný wound management. 81 Cílem wound managementu je vyloučení všech příčin, lokálních i systémových, bránících v hojení; časově i ekonomicky úspěšné zhojení rány; u nezhojitelných defektů zlepšení kvality života nemocného Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Hard to heal wounds: a holistic approach [online]. London: MEP Ltd, 2008 [cit ]. Dostupné z: < MA_Hard2Heal_2008.pdf>. 81 Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Základní principy péče o chronickou ránu, Dermatologie pro praxi, 2009, č. 1, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s

34 Mezi zásady wound managementu patří určení příčiny nehojící se rány, rozpoznání lokálních i systémových faktorů komplikujících hojení, a jejich eliminace. Zhodnocení stavu rány a jejího okolí a na jeho základě vytvoření optimálních podmínek pro hojení. Aplikace komplexní léčebné strategie, lokální i celkové, včetně léčby bolesti. Rozličné podpůrné intervence k primární i sekundární prevenci poškození a podpoře hojivých procesů Hodnocení spodiny rány Pro zvolení správného léčebného postupu je důležité zhodnocení rány. Hodnocena je lokalizace, velikost, hloubka, spodina, okraje rány a okolí. 84 Správné posouzení spodiny rány má význam pro určení fáze hojení, zvolení adekvátního postupu intervencí, k hodnocení vývoje rány. 85 Pro systematické, jasné rozhodování, které usnadňuje rozpoznání fáze hojení, slouží pomůcka nazývaná The Wound Healing Continuum (WHC) Kontinuum hojení ran, založené na rozpoznání barvy převažující na spodině rány a nejvýznamnější pro její hojení. 86 Jedná se o barvu černou, žlutou, červenou, růžovou s mezistupni, pokud se na spodině rány kombinuje několik typů tkání. 87 Kontinuum hojení rány je zobrazeno na obrázku č. 1 (str. 35). Pokud se mění barva spodiny rány směrem doprava, znamená to hojivý proces, pokud je změna směrem doleva, jedná se o inhibici hojení Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Základní principy péče o chronickou ránu, Dermatologie pro praxi, 2009, č. 1, s. 12. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Lze léčit bércový vřed efektivně?. Florence, 2008, č. 2, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 22. MRÁZOVÁ, R., POKORNÁ, A., KREJCAR, M., Možnosti v hojení ran, Medicína pro praxi, 2012, č. 2, s Srov. GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5, s [cit ], Dostupné z: < POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 22. MRÁZOVÁ, R., POKORNÁ, A., KREJCAR, M., Možnosti v hojení ran, Medicína pro praxi, 2012, č. 2, s. 83. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 22. MRÁZOVÁ, R., POKORNÁ, A., KREJCAR, M., Možnosti v hojení ran, Medicína pro praxi, 2012, č. 2, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s

35 Obrázek 1: Wound Healing Continuum 89 Černá rána se vyznačuje přítomností nekrózy na spodině rány, pokud nedojde k jejímu odstranění, léčení nemůže účinně pokračovat. Černo-žlutá rána je rána přechodná, hodnocená podle převládající části na spodině rány. Léčbu je třeba zaměřit na změkčení nekrotických ložisek a odstranění žlutých povlaků. Žlutá rána se vyznačuje přítomností žlutého nebo bílého povlaku, který je ideálním prostředím pro množení mikroorganizmů a tím rizikem přítomnosti hnisu a známek infekce, proto by měl být odstraněn. 90 Žluto-červená rána je přechodným typem rány. Červená barva znamená granulaci, ale může být i známkou infekce nebo ložisek krvácení z důvodu traumatizace rány při ošetřování. Cílem léčebných intervencí je odstranění povlaků, aplikace lokálních antiseptik a prostředků podporujících hojivé procesy. Červená rána je tvořena granulační tkání, ale z fyziologického hlediska se pouze červená rána nevyskytuje, protože granulace je doprovázena známkami epitelizace. Jak již bylo zmíněno, červená barva není vždy známkou granulace GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5, s [cit ] Dostupné z: < 90 Srov. GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5, s [cit ] Dostupné z: < POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5, s [cit ] Dostupné z: < POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 23. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s

36 Červeno-růžová rána se vyznačuje tenkou vrstvou epiteliálního krytu, kterou prosvítají zrnka granulační tkáně. 92 Cílem je podpora granulační tkáně a epitelizace zajištěním adekvátní vlhkosti spodiny rány. 93 Růžová rána je poslední fází procesu hojení dle WHC, původní defekt je zcela překryt novým epiteliálním krytem, ale nová tkáň je křehká a hrozí její poškození. Předpokládá se, že proces hojení po ukončení fáze epitelizace vyžaduje ještě zhruba dva měsíce prevenci traumatu Příprava spodiny rány Předpokladem efektivního procesu hojení je příprava spodiny rány, která je dynamickým, rychle se vyvíjejícím procesem. 95 Profesor Vincent Falanga vypracoval takzvaný TIME systém, který se cíleně zaměřuje na jednotlivé fáze hojení a jejich komplikace. 96 Označení TIME je odvozeno od počátečních písmen čtyř složek tohoto systému: Tissue neživá nebo méněcenná tkáň na povrchu rány, cílem je léčba tkáně; Inflammation infekce nebo zánět, cílem je kontrola zánětu a infekce; Moisture balance zajištění optimální vlhkosti v ráně neboli management exsudátu; Epithelisation podpora epitelizace. 97 Cílem systému TIME je příznivě ovlivnit 92 Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 23. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5, s [cit ] Dostupné z: < 94 Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 23. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound Bed Preparation in Practice [online]. London: MEP Ltd [cit ]. Dostupné z: < ish_final_04.pdf>. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Hojení ran z pohledu všeobecné sestry, Florence, 2011, č. 7 8, s Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s POSPÍŠILOVÁ, A., Lze léčit bércový vřed efektivně?. Florence, 2008, č. 2, s Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound Bed Preparation in Practice [online]. London: MEP Ltd [cit ]. Dostupné z: < ish_final_04.pdf>. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 25. MRÁZOVÁ, R., POKORNÁ, A., KREJCAR, M., Možnosti v hojení ran, Medicína pro praxi, 2012, č. 2, s

37 spodinu rány, zmenšením otoku a exsudátu, minimalizací bakteriální zátěže a úpravou odchylek majících vliv na hojení. Tento postup by měl pozitivně ovlivnit hojení, ale pouze za předpokladu, že budou řešeni i vnitřní a vnější činitelé komplikující hojení. 98 Tissue, neboli poškozená tkáň, znamená nekrózu, ale také cizí materiál a povlaky na spodině rány, které mechanicky brání hojení. Pro stimulaci hojení je významné provedení débridementu (odstranění cizího materiálu, nekrotických nebo kontaminovaných tkání, a tím odhalení zdravé tkáně na spodině rány). 99 Inflammation, neboli infekce v oblasti nehojící se rány. Přítomnost mikroorganizmů v ráně může vést ke kontaminaci, kdy jsou přítomny mikroorganizmy, ale ty se nemnoží a jejich přítomnost je pouze přechodná a neohrožuje hojení rány; ke kolonizaci, kdy mikroorganizmy rostou, množí se, ale hostiteli neškodí, nevyvolávají infekci v ráně; ke kritické kolonizaci, kdy dochází k lokální imunitní reakci, ale ne k systémové reakci; k infekci, kdy dochází k poškození buněk a významné imunologické reakci, dochází k přerušení hojení rány. 100 Pro včasné potlačení infekce v ráně má význam rozpoznání známek zánětu v ráně, mimo Celsových známek infekce (rubor zarudnutí, calor teplo, dolor bolest, tumor zduření, otok), to je abnormální zápach z rány, zvýšené množství exsudátu, zpomalení procesu hojení rány, zhoršení stavu spodiny rány (povlaky, nekrózy, křehká tkáň, poruchy granulační tkáně světlá, případně ohnivá, nerovnoměrný růst granulací), podminování okrajů rány, přemostění měkké tkáně a epitelu, změny subjektivních pocitů nemocného, zvýšení tělesné teploty nemocného (u starých lidí nemusí být přítomno, ale může dojít ke změně kognitivních funkcí). 101 Infekce je lokálně léčena aplikací materiálů s antimikrobiálním působením, 98 Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound Bed Preparation in Practice [online]. London: MEP Ltd [cit ]. Dostupné z: < ish_final_04.pdf>. 99 Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s. 69, Srov. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Management of wound infection [online]. London: MEP Ltd [cit ]. Dostupné z: < doc_2006.pdf>. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s

38 v odůvodněných případech jsou podávána systémová antibiotika, lokální používání antibiotik není doporučeno. 102 Moisture balance, neboli zajištění optimální vlhkosti v ráně, protože zvýšená nebo snížená vlhkost povrchu rány narušuje hojení. Snížené množství exsudátu způsobuje vysychání spodiny rány a vede ke zpomalení migrace buněk podílejících se na hojení. Zvýšená produkce exsudátu zvyšuje spotřebu primárního i sekundárního krytí a tím zvyšuje náklady na převazy, může způsobit poškození okolí rány i její spodinu. Pacienti zvýšenou exsudaci a problémy s ní spojené vnímají negativně, snižuje kvalitu jejich života. 103 Epitalizace je posledním stadiem hojení rány, pro její urychlení je významné adekvátní vlhké prostředí rány. 104 Epitelizující ránu je třeba chránit před mechanickým poškozením, jak již bylo uvedeno dříve. 105 Jednotlivé fáze procesu hojení se vzájemně prolínají, mnohdy dochází ke stavu, kdy například část rány granuluje a jiná část se nachází v čistící fázi. 106 Pro sestru je znalost TIME systému důležitá z důvodu výběru správného postupu péče o ránu Prostředky k lokální léčbě nehojících se ran Zvolení vhodných prostředků respektujících fázi hojení má pro hojení rány velký význam, ale jak již bylo zmíněno, pokud není léčba komplexní, často selhává. 107 K lokální léčbě nehojících se ran jsou využívány prostředky takzvaně klasické neboli tradiční a materiály vlhkého (fázového) hojení, často stále nazývané jako moderní, ač první prostředky vlhkého hojení se v praxi začaly používat již v 70. letech 20. století Srov. STRYJA, J. a kol., Repetitorium hojení ran 2, s Srov. tamtéž, s Srov. tamtéž, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Hojení ran z pohledu všeobecné sestry, Florence, 2011, č. 7 8, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Hojení ran z pohledu všeobecné sestry, Florence, 2011, č. 7 8, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s

39 Klasickými (tradičními) prostředky jsou často různé magistraliter přípravky, mezi které patří například různé dezinfekční obklady, pasty, masti, tinktury. 109 Nevýhodou těchto prostředků jsou možné alergické reakce, podráždění okolní kůže, či toxická dermatitida. Dále častá výměna obvazů, která zvyšuje ekonomickou náročnost převazů, rána je při častých převazech vystavena riziku infekce, je snižována její teplota a hojení stagnuje. 110 Materiály vlhkého (fázového) hojení jsou vyvinuty na základě nejnovějších poznatků o hojení ran. Zajišťují vlhké prostředí v ráně, které vytváří přirozené prostředí pro její hojení, brání sekundární infekci z okolí, udržují stálou teplotu v ráně, jsou hypoalergenní, usnadňují manipulaci a snižují ekonomickou i časovou náročnost. 111 Vzhledem k tématu a rozsahu diplomové práce nebudou materiály vlhkého hojení podrobněji popsány, ale informace lze dohledat v citované literatuře. Použití lokálních prostředků pro léčbu nehojící se rány, je často ovlivněno zvyklostmi, znalostmi a možnostmi lékaře, kterého pacient navštěvuje. Pro pacienty s omezenou pohyblivostí je přístup k prostředkům vlhkého hojení mnohdy problematický, protože preskripce těchto prostředků je možná pouze lékaři odbornosti chirurgie, diabetologie, dermatologie, geriatrie, interní lékařství a odborníky s činností flebologickou a angiologickou, kteří mohou po vyšetření předepsání delegovat na praktického lékaře. 112 Mnozí pacienti však nejsou schopni nebo ochotni odborného lékaře navštívit. V takovém případě je možné, aby si vhodné terapeutické materiály pro léčbu rány pacient zakoupil, ale většinou je tato možnost velmi nákladná i přes snahu najít ekonomicky nejvhodnější variantu. 109 Srov. SLANINOVÁ, I., VEGERBAUER, M., MALÝ, J., Prostředky k prevenci a léčbě dekubitů pohledem farmaceuta, Dermatologie pro praxi, 2012, č. 1, s. 35. POSPÍŠILOVÁ, A., Bércový vřed I., s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., Bércový vřed I., s Srov. POSPÍŠILOVÁ, Alena. Bércový vřed. Dermatologie pro praxi, 2008, č. 2, s Srov. BUREŠ, I., Legislativa v preskripci prostředků pro vlhké hojení. Medical tribune [online]. 2013, č. 4 [cit ]. Dostupné z: < 39

40 5 DOKUMENTOVÁNÍ NEHOJÍCÍ SE RÁNY Dokumentace nehojící se rány, jejího ošetřování a výměn obvazů je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace. Dokumentace umožňuje posoudit vývoj stavu nehojící se rány (zlepšení, stagnaci, zhoršení), aby v případě potřeby mohlo dojít ke změně léčby. Zajišťuje informace mezi ošetřovatelským personálem a tím kontinuitu péče, protože je dodržen shodný postup ošetření, který je uveden v dokumentaci. V neposlední řadě má dokumentace nehojící se rány význam z hlediska právního zajištění zdravotní péče, je dokladem toho, zda bylo postupováno lege artis. 113 Záznam hodnocení nehojící se rány by měl být stručný, jednoznačný, má obsahovat objektivní data. Vhodné je využití protokolu péče o osobu s nehojící se ránou, který je výčtem předdefinovaných položek, jež se označují grafickým symbolem, pokud je znak přítomen 114 Hodnocení nehojící se rány je často subjektivní a velmi rozdílné, to je způsobeno buď neznalostí v této oblasti, nebo neschopností jednotlivé parametry rány správně posoudit. Se změnou ošetřujícího personálu tak může dojít k odlišnému zhodnocení a změně léčby. Pokud se tak děje často, prodlužuje se celková délka léčby a zvyšují se náklady na ní. Proto je třeba využívat techniky, které umožňují objektivní hodnocení rány a minimalizují její nepřesné subjektivní hodnocení. Tyto metody jsou významné pro aktuální hodnocení rány a při posuzování pokroku léčby. 115 Aby bylo hodnocení nehojící se rány jednotné s používáním shodné terminologie a objektivizujících technik, vytvořila Pokorná dokument Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány, jehož cílem je poskytnout návod a zjednodušené techniky měření pro ošetřující personál pacienta s nehojící se ránou k zajištění kvalitního postupu hodnocení pacienta i rány. Součástí dokumentu je doporučený obsah 113 Srov. GERMANN, G. a kol., Kompendium ran a jejich ošetřování, s POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. STREMITZER, S., HOELZENBEIN, T. a WILD, T. How precise is the evaluation of chronic wounds by health care professionals?. International wound journal [online]. 2007, vol. 4, issue 2, s [cit ]. Dostupné z: < 40

41 a zaměření hodnocení u pacienta s nehojící se ránou, schémata procesu hodnocení nehojící se rány a konkrétní nástroje pro objektivizující hodnocení parametrů rány. 116 Dle Klinického algoritmu pro hodnocení nehojící se rány musí každé hodnocení nehojící se rány obsahovat zhodnocení celkového stavu pacienta a následně posouzení jednotlivých parametrů rány. Posuzovanými oblastmi při hodnocení celkového stavu pacienta s ránou jsou: příčina vzniku rány, zdravotní anamnéza (přidružená onemocnění), věk a věkem podmíněné změny, stav výživy, léčba pacienta a alergie, předcházející relevantní diagnostika, posouzení sebepéče, životní styl a životospráva, zhodnocení sociálních vlivů a faktorů, psychický stav, hodnocení bolesti, hodnocení vitálních funkcí, subjektivní vnímání zdraví, očekávání pacienta a individuálně posuzované cíle léčby. Zhodnocení celkového stavu pacienta je úkolem lékaře. 117 V agenturách domácí péče provádí toto zhodnocení v omezené míře všeobecná sestra, která k němu využívá údaje získané od pacienta, jeho lékařské zprávy a různé hodnotící nástroje, například k posouzení sebepéče je využíván test základních všedních činností dle Barthelové, případně Lawtonova škála instrumentálních denních činností, k hodnocení bolesti vizuální analogová škála, numerická hodnotící škála, stupnice grafických symbolů (obličejová škála) a další. Využívání jednotlivých hodnotících nástrojů závisí na zvyklostech jednotlivých agentur domácí péče. 118 Posouzení jednotlivých parametrů rány je v kompetenci všeobecné sestry, mimo primárního hodnocení nehojící se rány, které je v kompetenci lékaře. V agenturách domácí péče vstupní hodnocení provádí též všeobecná sestra a využívá k hodnocení lékařskou zprávu pacienta, pokud ji má k dispozici. 119 Mezi sledované parametry rány dle Klinického algoritmu pro hodnocení nehojící se rány patří: typ rány, etiologie a příčina vzniku rány, stáří defektu, lokalizace, velikost rány, klinická charakteristika spodiny rány, exsudát, okraje rány, okolí rány, zápach, známky zánětu, bolest. 120 Vzhledem k rozsahu práce je dále popsáno pouze hodnocení parametrů rány, které jsou průběžně sledovány v rámci převazu. K posouzení jednotlivých parametrů rány v průběhu převazu je v rámci Klinického algoritmu pro hodnocení nehojící se 116 Srov. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s. 1, Srov. tamtéž, s Srov. POKORNÁ, A., Ošetřovatelství v geriatrii: hodnotící nástroje, s. 87, 92, Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s

42 rány vytvořeno schéma s názvem 10 kroků posouzení rány dle fází převazu, viz příloha č. 3 (str. 133), které názorně zobrazuje, v jaké fázi převazu jsou hodnoceny jednotlivé parametry rány. 121 Lokalizace rány objektivně je zaznamenáno umístění rány grafickým záznamem na obrázku lidského jedince, viz obrázek č. 2, případně doplněné slovním popisem s využitím topografie lidského těla a lokalizace k významným jednoduše definovatelným anatomickým bodům. 122 Při záznamu lokalizace rány je nutné dbát na správnou pravolevou orientaci. 123 Další z možností objektivního záznamu lokalizace rány je fotodokumentace. 124 Pokud má pacient více defektů, je pro lepší přehlednost vhodné jednotlivé grafické záznamy rány označit číslem (písmenem) a při popisu hodnocení jednotlivých parametrů rány tato označení uvádět. Obrázek 2: Mapa lidského jedince pro dokumentování ran Srov. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s Srov. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s. 50. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s Srov. POKORNÁ, A., Úvod do wound managementu, s Česká společnost pro léčbu rány. Standard ošetřovatelské dokumentace chronické rány příloha 1. [online] [cit ]. Dostupné z: < 42

43 Velikost rány je možné hodnotit délku, šířku, hloubku, plochu a objem rány. 126 Pro hodnocení velikosti rány v agenturách domácí péče je dostačující hodnocení délky, šířky a hloubky rány. Rozměry se uvádí v centimetrech v pořadí délka, šířka, hloubka. K měření jsou vhodná papírová pravítka na jedno použití, v případě větších ran je možno využít omyvatelný páskový metr. Měřítka by neměla přijít do přímého kontaktu se spodinou rány. Při zjišťování velikosti rány umístíme měřítka kolmo na sebe a měříme vždy v místě největší vzdálenosti okrajů rány. Ke zjištění hloubky rány by měla být použita sterilní štětička, která se jemně přiloží na spodinu rány a následně se přenese na měřítko. Je třeba dbát, aby nedošlo k poškození spodiny rány a zkontrolovat, zda na spodině rány neulpěly drobné částice. 127 Pro objektivní zhodnocení velikosti rány a její vývoj v čase je možné využít přístroj Visitrak nebo speciální programy, které umožňují monitorovat i vzhled rány, například software Electreasure. Výhodou je spolehlivá dokumentace celkové plochy rány a přítomnosti nekrózy a možnost srovnání s předchozím měřením. 128 Charakteristika spodiny rány pro objektivní hodnocení spodiny rány je využíváno Wound Healing Continuum, které bylo vytvořeno pro usnadnění popisu rány a sjednocení dokumentace. Vychází z identifikace převažující barvy na spodině rány. 129 Ránu popisujeme jako černou (nekrotickou), žlutou (povleklou), červenou (granulující), růžovou (epitelizující). Pokud spodina rány není pokryta jednotným typem tkáně, uvádíme takzvaný přechodný typ rány (například rána černožlutá, žlutočervená), je možno uvést též procentuelní zastoupení jednotlivých typů tkáně Srov. AHN, Ch., a kol. Advances in wound photography and assessment methods. Advances in skin & wound care [online]. 2008, s [cit ]. Dostupné z: < 127 Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 64. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5 [cit ], s Dostupné z: < POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s

44 Exsudát u hodnocení se zaměřujeme na množství a charakter exsudátu. 131 Množství exsudátu je hodnoceno dle obtisku nebo prosáknutí krytí. Rozlišujeme žádnou sekreci (primární krytí suché, bez známek sekrece), mírnou sekreci (vlhkost a otisk na primárním krytí 25 %), střední sekreci (prosáklé primární krytí a otisk na sekundárním krytí), rozsáhlá sekrece (25 % - 75 % sekundárního krytí zvlhčeno exsudátem), profuzní sekrece (promáčení fixačního krytí a materiálu). 132 Hodnocení charakteru exsudátu je ukazatelem průběhu hojení a případných rizik nebo probíhajících patologických jevů. Typy charakteru exsudátu jsou serózní (světlý, nažloutlé barvy, čirý, vodnatý, řídký), fibrinózní (zkalený, řídký), serosanguinózní (růžový, vodnatý, řídký), sanguinozní (růžový, vodnatý, řídký), seropurulentní (zkalený, temně žluté barvy, hustší konzistence), purulentní (žlutý, šedý, zelený, hustý), hemopurulentní (tmavě červený, viskózní, lepkavý) a hemoragický (s příměsí krve, červený, viskózní, lepkavý). 133 Zápach hodnocení zápachu je velmi subjektivní, proto by měla být hodnocena pouze přítomnost zápachu. 134 Okraje rány popisujeme jejich tvar, pravidelnost a vzhled ve vztahu ke spodině rány a okolní tkáni. Rozlišujeme okraje ohraničené (výrazně odlišitelné od spodiny rány), neohraničené (splývavé), navalité (jsou vyvýšené nad okolní tkáně), edematózní, atonické, podminované (charakterizované tvorbou kapes pod tkání okrajů rány), nekrotické, hyperkeratotické, macerované, erytematózní hypergranulované, epitelizující. 135 Okolí rány stav kůže v okolí rány informuje o procesu hojení, případných komplikacích a faktorech zpomalujících proces hojení. Rozlišujeme změny barevné 131 Srov. GRAY, D., WHITE, R., KINGSLEY, A., Applied wound healing continuum in practice. Wound essentials [online]. 2010, vol. 5 [cit ], s Dostupné z: < POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 69. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s. 70. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM], s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s

45 (změny pigmentace, odchylky v prokrvení), ekzémové projevy a mikrobiální komplikace Fotodokumentace nehojící se rány Fotodokumentace je jednou z možností, jak dokumentovat charakter rány. Je rychlá, zaznamenává stav rány a její historii. 137 Aby měla dokumentace rány vypovídající hodnotu, je třeba dodržovat určité zásady, mezi které patří, dokumentování ve stejné fázi převazu, anonymita pacienta, ale zároveň zpětné ověření příslušnosti dat. Ránu je třeba označit metrickými pomůckami, je nutné zajistit dostatečné osvětlení, dodržovat stále stejnou vzdálenost, polohu a úhel při fotografování. Fotodokumentaci je třeba doplnit slovním popisem. 138 Uvedené hodnocení rány je vzhledem k rozsahu práce relativně velmi stručné a detailní informace je možno vyhledat v citované literatuře Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran 2, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry. POKORNÁ, A., Klinický algoritmus pro hodnocení nehojící se rány [CD-ROM] 45

46 6 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Jak je uvedeno v teoretické části práce, objektivní hodnocení nehojící se rány a jeho kvalitní dokumentování má nezastupitelné místo v procesu péče o ránu. Pacienti s nehojící se ránou jsou častou klientelou agentur domácí péče. V realizovaném průzkumu tak byly stanoveny tyto výzkumné otázky: Jakou formou je dokumentována nehojící se rána v agenturách domácí péče, je-li k dispozici dokumentace rány, fotodokumentace? Liší se rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v jednotlivých zařízeních podle: - zřizovatele agentury domácí péče; - přítomnosti ISO certifikace; - přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem České společnosti pro léčbu rány (ČSLR); - velikosti agentury domácí péče (podle počtu všeobecných sester)? Jsou pro hodnocení parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran využívány objektivizující metody? 6.1 Cíle práce Na základě stanovených výzkumných otázek byly definovány cíle práce. Cíl č. 1 Zjistit stávající stav dokumentování u nemocných s nehojící se ránou na pracovištích domácí péče. Cíl č. 2 Vytvořit doporučený postup (manuál) pro záznam péče o nemocné s nehojící se ránou a záznamový arch pro dokumentaci rány. 46

47 6.2 Hypotézy 1 H 0 : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě nezávisí. 1 H A : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě závisí. 2 H 0 : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě nezávisí. 2 H A : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě závisí. 3 H 0 : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě nezávisí. 3 H A : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě závisí. 4 H 0 : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě nezávisí. 4 H A : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě závisí. 5 H 0 : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě nezávisí. 5 H A : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě závisí. 47

48 6 H 0 : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a velikosti agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě nezávisí. 6 H A : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě závisí. 48

49 7 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU Průzkum probíhal v rámci grantového projektu specifického výzkumu Masarykovy univerzity: Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou objektivizující diagnostika. V rámci tohoto výzkumu Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. mapovala stav dokumentování nehojících se ran v lůžkových zařízeních v České republice. Tato diplomová práce se zabývá zjišťováním stavu dokumentování nehojících se ran v agenturách domácí péče v České republice. 7.1 Charakteristika metody průzkumu K naplnění prvního cíle diplomové práce: Zjistit stávající stav dokumentování u nemocných s nehojící se ránou na pracovištích domácí péče, byla zvolena kvantitativní vědecká metoda. Ke sběru empirických dat byla využita technika dotazníku kombinovaná s analýzou dokumentů, která byla doplňující metodou pro ověření získaných dat z dotazníkového šetření. Dotazník je standardizovaný soubor předem připravených otázek na určitém formuláři. Jedná se o rozšířenou techniku sběru dat. Výhodou je jednoznačná formulace otázek bez emocí dotazovaného a možnost hromadného, počítačového zpracování. Nevýhodou dotazníkové techniky je, že při případném neporozumění nelze obvykle nic opravit, doplnit, či upřesnit a také častá nízká návratnost. 140 Analýza dokumentů je rozbor jakýchkoliv dokumentů, které nebyly vytvořeny za účelem plánovaného výzkumu. 141 Je třeba vytvořit takové postupy, které umožní analytický přístup k materiálu. Základem je určení hlavních hledisek a účelové sestavení kategorií, podle kterých se budou údaje třídit Srov. BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V., Výzkum a ošetřovatelství, s KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum v ošetřovatelství, s Srov. KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum v ošetřovatelství, s Srov. FARKAŠOVÁ, D., Ošetřovatelství teorie, s

50 Pro získání empirických dat byl využit dotazník Doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. v rámci výzkumu Příprava a implementace ošetřovatelského doporučeného postupu v péči o nemocné s nehojící se ránou objektivizující diagnostika, který byl upraven pro sběr dat v agenturách domácí péče, viz příloha č. 4 (str. 134). Dotazník se skládá ze čtyř částí. První část obsahuje 11 položek, které se týkají údajů o agentuře domácí péče a zdravotnické dokumentaci, druhá část obsahuje 10 položek týkajících se základních sledovaných parametrů rány, třetí část obsahuje 6 položek, které se vztahují ke specifickým sledovaným parametrům rány, čtvrtá část je prostor na poznámky respondentů. Dotazník obsahuje celkem 28 položek. Tři položky z první části a poslední položka poznámky jsou otázky otevřené, zbývajících 24 položek jsou otázky uzavřené. Pro hodnocení dokumentování nehojících se ran byl vytvořen záznamový arch, viz příloha č. 5 (str. 135), do kterého byla zaznamenána data týkající se hodnocení rány ze získaných denních záznamů nebo dokumentací rány těch agentur domácí péče, které je daly k dispozici. Záznamový arch obsahuje tři části. První se týká obecných požadavků na zdravotnickou dokumentaci, druhá část se týká sledovaných základních parametrů rány a třetí část se týká specifických sledovaných parametrů rány. 7.2 Realizace pilotního průzkumu Pro ověření srozumitelnosti jednotlivých položek v dotazníku proběhlo pilotní šetření. O vyplnění dotazníku bylo požádáno 10 vrchních sester domácí péče Diecézní charity Brno dne při pravidelné poradě. Jednotlivé položky dotazníku byly označeny jako srozumitelné. Pro další šetření byl dotazník distribuován beze změn. Data z pilotního šetření byla následně zahrnuta do výzkumu. 7.3 Realizace sběru empirických dat Realizace dotazníkového průzkumu byla velmi dlouhá, distribuce záznamových archů probíhala od do Jednotlivým agenturám domácí péče 50

51 byl elektronickou poštou zaslán záznamový arch spolu s průvodním dopisem, viz příloha č. 6 (str. 136), který obsahoval žádost o vyplnění přiloženého záznamového archu a zaslání jedné scan kopie vyplněné dokumentace rány (bez identifikačních údajů pacienta). Osloveno bylo celkem 357 agentur domácí péče na které byl dostupný elektronický kontakt, který byl vyhledán v Seznamu agentur domácí péče na stránkách České asociace sester, sekce domácí péče, v Registru zdravotnických zařízení na stránkách ÚZIS ČR, v adresáři charitních agentur domácí péče a na internetu pomocí vyhledávačů. 143 Návratnost vyplněných záznamových archů byla velmi malá. K mírnému navýšení přispělo představení výzkumu při přednášce na 7. mezinárodní konferenci sester domácí péče v Brně dne , opakovaná prosba o vyplnění záznamových archů, kdy bylo u podpisu uvedeno, že autorka je sestrou domácí péče charity a nakonec telefonická žádost o spolupráci při výzkumném šetření. 7.4 Metodika statistického zpracování dat Data získaná dotazníkovým průzkumem byla kódováním nahrazena číselnými symboly a převedena do podoby použitelné pro počítačové zpracování údajů. Pomocí počítačového programu Microsoft Office Excel 2007 byla získaná data zapsána a zpracována do tabulek a grafů. Platnost stanovených hypotéz byla ověřována pomocí neparametrických testů a testů χ 2 (chí-kvadrát). Neparametrické testy jsou využívány, pokud je neznámé teoretické rozložení proměnné v populaci a výběry jsou příliš malé, rozdělení proměnné nelze převést na normální, které je předpokladem použití parametrických testů, a mají-li údaje povahu pořadových čísel (jsou řazeny jen vzestupně nebo sestupně). Neparametrické testy jsou 143 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Registr zdravotnických zařízení [online] [cit ]. Dostupné z: < Česká asociace sester, Sekce domácí péče. Seznam agentur domácí péče [online] [cit ]. Dostupné z: < Caritas: Adresář charitních agentur domácí péče. 51

52 zpravidla početně jednodušší než testy parametrické, poskytují však méně informací. 144 Testy χ 2 byly původně zařazovány mezi neparametrické, ale ve skutečnosti tvoří přechod mezi parametrickými a neparametrickými testy. 145 Využit byl Mann-Whitney test pro testování shody mediánů pro dva nezávislé výběry. 146 Dále Wilcoxon test, který je rozšířením znaménkového testu založeného na diferencích párových hodnot 147 a test chí-kvadrát, používaný ke zjišťování vzájemné závislosti dvou kategoriálních znaků. 148 Pearsonův korelační koeficient byl použit pro měření síly lineární závislosti mezi dvěma náhodnými veličinami. Spermanův korelační koeficient udává statistickou závislost mezi dvěma veličinami. 149 Pro vlastní testování hypotéz byla stanovena hladina významnost α = 0, Srov. BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V., Výzkum a ošetřovatelství, s Srov. tamtéž, s Srov. ŘEZANKOVÁ, H., Analýza dat z dotazníkových šetření, s Srov. tamtéž, s. 144, Srov. tamtéž, s Srov. BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V., Výzkum a ošetřovatelství, s

53 8 INTERPRETACE A ANALÝZA VÝSLEDKŮ V této kapitole jsou shrnuta data získaná z dotazníkového šetření a následně data získaná analýzou dokumentací rány. Jak bylo uvedeno, z 357 oslovených agentur domácí péče bylo zpět doručeno 59 vyplněných záznamových archů, to je návratnost 16,5 %. Pro výzkum tudíž bylo využito 59 zaslaných vyplněných záznamových archů spolu s 10 vyplněnými v rámci pilotního šetření, to je 69 záznamových archů (100 %). K analýze dokumentů bylo zasláno pouze 17 vyplněných dokumentací rány, proto tato získaná data nejsou statisticky zpracována, ale jsou porovnána s daty získanými ze záznamových archů v rámci kapitoly diskuse a využita k ilustraci a doplnění dat kvantitativních. 53

54 8.1 Analýza záznamových archů Jak bylo uvedeno, jsou zpracována získaná data z 69 (100 %) agentur domácí péče (ADP), které byly zapojeny do průzkumu. Tabulka 1: Zřizovatel agentur domácí péče Zřizovatel ADP AČ (n) RČ (%) Charita 43 62,3 Fyzická osoba 9 13,0 A.s. nebo s.r.o. 7 10,1 Červený kříž 2 2,9 Církevní organizace mimo charity 3 4,3 Jiné 5 7,2 Celkem ,0 Charita Fyzická osoba A.s. nebo s.r.o. Červený kříž Církevní organizace mimo charity Jiné % Graf 1: Zřizovatel agentur domácí péče Zřizovatelem agentur domácí péče, které se zúčastnily průzkumného šetření je, jak znázorňuje tabulka a graf č. 1, nejčastěji charita (n = 43 agentur; 62,3 %), fyzická osoba (n = 9; 13 %), akciová společnost nebo společnost s ručením omezeným (n = 7; 10,1 %), Červený kříž u dvou agentur (2,9 %), církevní organizace, mimo charity u tří agentur (4,3 %). Z církevních organizací se jednalo ve dvou případech o Českobratrskou církev evangelickou a jednou o Židovskou obec. Jiný zřizovatel byl uveden u 5 agentur (7,2 %), jednalo se ve dvou případech o občanské sdružení, dvě obecně prospěšné společnosti a jednu neziskovou organizaci. 54

55 Tabulka 2: Počet sester ADP Počet sester/celá čísla AČ (n) RČ (%) 1 2 2, , , , , , , , , , , , , , , , , ,4 Celkem ,0 Počet sester ADP % Graf 2: Počet sester ADP 55

56 V agenturách domácí péče, které se zúčastnily průzkumného šetření, pracuje minimálně jedna a maximálně 37 všeobecných sester. Nejvíce zúčastněných ADP zaměstnává 5 všeobecných sester (n = 13; 18,8 %), 8 všeobecných sester (n = 11; 15,9 %) a 7 všeobecných sester (n = 8; 11,6 %). Podrobné rozložení je patrné z tabulky a grafu č. 2. Průměrný počet všeobecných sester, zaměstnaných u zúčastněných agentur, je 8 sester (přesně 8,4). Z 69 agentur domácí péče, které se zúčastnily průzkumného šetření, disponuje 7 agentur (10,1 %) certifikátem kvality ISO a 62 agentur (89,9 %) ISO certifikát nemá. Tabulka 3: Konzultantka pro hojení ran Konzultantka pro hojení ran AČ (n) RČ (%) Ne 50 72,5 Konzultantka pro hojení ran 9 13,0 Konzultantka pro hojení ran s certifikátem ČSLR 10 14,5 Celkem ,0 Konzultantka pro hojení ran 0% 20% 40% 60% 80% 100% ano + s certifikátemprocento ano ne Graf 3: Konzultantka pro hojení ran Konzultantka pro hojení ran, jak je znázorněno v tabulce a grafu č. 3, pracuje z celkového počtu 69 agentur domácí péče v 19 agenturách (27 %). Navíc u 10 agentur (14,5 %) je k dispozici konzultantka pro hojení ran, která absolvovala certifikovaný kurz péče o rány a v 9 agenturách (13 %) funguje konzultantka bez absolvovaného certifikovaného kurzu. Většina (n = 50; 72,5 %) agentur konzultantku pro hojení ran stanovenou nemá a na této pozici nikdo nepracuje. Jedna agentura domácí péče doplnila: Máme proškolenou sestru v (konkrétní místo vzhledem k zachování anonymity není uvedeno) v ambulanci chronických ran. 56

57 Tabulka 4: Počet sester s certifikátem ČSLR ČSLR certifikát AČ (n) RČ (%) Žádná sestra s certifikátem 55 79,7 1 sestra 8 11,6 2 sestry 1 1,4 3 sestry 2 2,9 4 sestry 1 1,4 5 sester 1 1,4 7 sester 1 1,4 Celkem ,0 Jak je patrné z tabulky č. 4, 55 agentur domácí péče (79,7 %) nezaměstnává všeobecnou sestru s absolvovaným certifikovaným kurzem v péči o ránu. Naproti tomu 8 ADP má jednu sestru s certifikátem (11,6 %), dvě sestry s certifikátem má 1 ADP (1,4 %), 2 ADP mají tři sestry s certifikátem (2,9 %), vždy jedna ADP má 4; 5; a 7 sester s certifikátem (vždy 1,4 %). Ve 14 agenturách domácí péče, jejichž sestry absolvovaly certifikovaný kurz péče o ránu, představují sestry vzdělané ve wound managementu v průměru 28 % sester na ADP. Pro záznam hodnocení nehojící se rány je v běžné praxi využíván zvláštní záznamový arch u 62 agentur domácí péče (89,9 %). Naopak 7 ADP (10,1%) zvláštní záznamový arch nevyužívá. Různé objektivizující škály jsou využívány k hodnocení celkového stavu pacienta v 62 zúčastněných agenturách domácí péče (89,9 %). Nicméně v 7 agenturách (10,1 %) objektivizující škály k hodnocení celkového stavu pacienta nevyužívají. Fotodokumentace je jako součást zdravotnické dokumentace využívána v 54 zúčastněných agenturách domácí péče (78,3 %) a naopak u 15 agentur (21,7 %) fotodokumentaci v souvislosti s péčí o pacienty s nehojící se ránou nevyužívají. K dotazu na fotodokumentaci připojili tři respondenti poznámku: někdy, á 30 dní, ev. častěji, u zahájení + minimálně 1x měsíčně, vždy u zhoršení. Z 69 zúčastněných agentur domácí péče jich 36 (52,2 %) poskytuje ošetřovatelskou dokumentaci rány lékaři vždy. Někdy poskytuje dokumentaci rány lékaři 28 agentur (40,6 %). Avšak 5 agentur (7,2 %) lékaři ošetřovatelskou dokumentaci rány neposkytuje. K této otázce respondenti doplnili: Ošetřovatelský 57

58 plán, Ano když mají zájem, 1x měsíčně součást měsíčního hodnocení, 1x za měsíc, Někdy když mají zájem!. Na otázku, zda lékaři poskytují zprávy o ráně agentuře domácí péče odpovědělo 29 respondentů (42 %), že ji obdrží vždy, někdy ji obdrží 33 respondentů (47,8 %) a dokonce 7 respondentů (10,1 %) odpovědělo, že lékařskou zprávu týkající se nehojící se rány neobdrží nikdy. K této otázce jeden respondent dopsal poznámku: Téměř vždy. Všech 69 agentur domácí péče (100 %) uvedlo, že všeobecné sestry autorizují zápisy ve zdravotnické dokumentaci. Jeden respondent k otázce napsal poznámku: Nerozumím otázce podpis snad musí být u každého záznamu v dokumentaci pacienta Sledování základních parametrů rány Které základní sledované parametry rány jsou hodnoceny a případně objektivizovány zúčastněnými agenturami domácí péče znázorňuje souhrnná tabulka č. 5. a graf č. 4. Tabulka 5: Základní sledované parametry rány Základní sledované parametry rány Ne (%) Ano (%) Objektivizace Etiologie rány* 5,8 94,2 0,0 Stáří rány* 26,1 73,9 0,0 Velikost rány 0,0 36,2 63,8 Hloubka rány 0,0 43,5 56,5 Lokalizace rány 0,0 31,9 68,1 Okraje rány 4,3 52,2 43,5 Okolí rány 0,0 55,1 44,9 Spodina rány 0,0 43,5 56,5 Terapie lokální* 0,0 100,0 0,0 Terapie celková* 13,0 87,0 0,0 (%) 58

59 Etiologie rány* Stáří rány* Velikost rány Hloubka rány Lokalizace rány Okraje rány Okolí rány Spodina rány Terapie lokální* Terapie 0% 20% 40% 60% 80% 100% ne ano objektivizace Graf 4: Základní sledované parametry rány Etiologii rány dokumentují v 65 zúčastněných agenturách domácí péče (94,2 %), naopak ve 4 ADP (5,8 %) příčinu rány nedokumentují. Z grafu č. 4 je patrné, že stáří rány je nejméně sledovaným základním parametrem rány. Dokumentováno je v 51 zúčastněných ADP (73,9 %). Nezaznamenávají ho v 18 agenturách (26,1 %). Velikost rány hodnotí ve všech 69 agenturách domácí péče (100 %). Velikost rány objektivně měřením zjišťují ve 44 ADP (63,8 %) vždy, v 19 agenturách (27,5 %) někdy a v 6 agenturách (8,7 %) velikost objektivně nezjišťují. Vzhledem k tomu, že nelze přesně určit v jakém procentu případů dochází k objektivnímu zjištění velikosti rány v agenturách, které uvedly, že měření provádí někdy, jsou pro další zpracování zařazeny do kategorie neobjektivizují. Hloubka rány je hodnocena ve všech 69 agenturách domácí péče (100 %). Ve 39 agenturách (56,5 %) hloubku rány zjišťují vždy objektivně měřením, ve 21 agenturách (30,5 %) hloubku rány objektivně měřením zjišťují někdy a v 9 (13 %) agenturách hloubku rány objektivně nezjišťují. Ze stejného důvodu jako u velikosti rány jsou agentury, které hloubku rány objektivizují někdy, zařazeny do kategorie neobjektivizují. Lokalizace rány je též dokumentována u všech 69 agentur domácí péče (100 %). Záznamy objektivizuje zakreslením do mapy lidského jedince 47 agentur (68,1 %), 22 agentur (31,9 %) záznamy lokalizace rány neobjektivizuje. 59

60 Okraje rány nehodnotí ve 3 agenturách domácí péče (4,3 %), hodnotí je v 66 agenturách (95,7 %). Škálu k hodnocení okrajů využívá 30 agentur (43,5 %), hodnocení okrajů neobjektivizují v 36 agenturách (52,2 %). Stav okolí rány dokumentuje všech 69 agentur domácí péče (100%). Škálu pro objektivizující hodnocení okolí rány využívá 31 agentur (44,9 %), naopak 38 agentur (55,1 %) hodnocení okolí rány neobjektivizuje. Spodinu rány hodnotí opět ve všech 69 agenturách (100 %). Klasifikaci rány pro objektivizaci hodnocení spodiny rány využívá 39 ADP (56,5 %) a nevyužívá ji 30 agentur (43,5 %). Záznam lokální terapie provádí všech 69 zúčastněných agentur (100 %). Celkovou terapii pacienta zaznamenává 60 agentur domácí péče (87,0 %), naopak 9 agentur (13,0 %) ji nezaznamenává. K tomuto dotazu připsali 3 respondenti poznámku: ano někdy lékaři moc neřeší, příjmový list, při zavedení péče klienta DP Sledování specifických parametrů rány Sledované specifické parametry rány v jednotlivých agenturách domácí péče znázorňuje souhrnná tabulka č. 6 a graf č. 5. Tabulka 6: Specifické sledované parametry rány Specifické sledované parametry rány Ne (%) Ano (%) Objektivizace Známky zánětu/infekce 8,7 66,7 24,6 Exsudace 2,9 68,1 29,0 Zápach 2,9 97,1 0,0 Kontaminace, kolonizace 44,9 55,1 0,0 Komorbidity 24,6 75,4 0,0 Bolest 0,0 36,2 63,8 (%) 60

61 Známky zánětu/infekce Exs udace Zápach Kontaminace, kolonizace Komorbidity Boles t 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ne ano objektivizace Graf 5: Specifické parametry rány Známky infekce z 69 zúčastněných agentur domácí péče sledují v 63 agenturách (91,3 %), naopak v 6 agenturách (8,7 %) známky infekce nesledují. Škálu pro hodnocení známek infekce využívá 17 agentur (24,6 %), v 46 agenturách (66,7 %) hodnocení známek infekce neobjektivizují. Exsudaci nehodnotí ve 2 agenturách domácí péče (2,9 %) a v 67 ADP (97,1 %) exsudaci hodnotí. Škálu pro objektivizaci hodnocení exsudace využívá 20 agentur (29,0 %) a bez objektivizace hodnotí exsudaci ve 47 agenturách (68,1 %). Zápach dokumentují v 67 agenturách domácí péče (97,1 %), avšak ve 2 agenturách (2,9 %) ho nedokumentují. Známky kontaminace a kolonizace sledují v 38 agenturách (55,1 %) a nesledují v 31 ADP (44,9 %). Pro zjištění infekce v ráně provádí ve 30 agenturách (43,5 %) stěr z rány, ostatních 39 ADP (56,5 %) ho neprovádí, obtisk spodiny rány na filtrační papír provádí v jedné agentuře (1,4 %) a v 68 ADP (98,6 %) ho neprovádí. V jedné ADP (1,4 %) provádí pro zjištění infekce v ráně biopsii, v ostatních 68 agenturách (98,6 %) biopsii neprovádí. K této položce v dotazníku čtyři respondenti poznamenali: dle ord. lékaře, zřídka, výjimečně stěry, dle indikace lékaře. Komorbidity neboli přidružená onemocnění, monitorují v 52 zúčastněných agenturách domácí péče (75,4 %), ale v 17 agenturách (24,6 %) je nemonitorují. Respondenti poznamenali: příjmový list, při přijetí do ADP. 61

62 Bolest je jediným specifickým parametrem rány, který sledují ve všech 69 zúčastněných agenturách (100 %). Ve 44 agenturách (63,8 %) využívají škály k objektivizaci bolesti, naopak ve 25 agenturách sledování bolesti neobjektivizují Volná vyjádření repondentů Respondenti měli možnost doplnit vlastní poznámky. Tuto možnost využilo celkem šest z nich.. Vrchní sestra agentury domácí péče, jejímž zřizovatelem je fyzická osoba zaměstnávající 5 všeobecných sester, uvedla: Některé údaje jsou součástí ošetřovatelské dokumentace viz příjmový list. Fotodokumentace: á 30 dní (ev. častěji), uložena v programu PC DOKTOR + tisk v archu hodnocení defektu. Vrchní sestra charitní agentury domácí péče zaměstnávající 8 všeobecných sester, uvedla: Škála bolesti samostatný dokument. Vrchní sestra agentury domácí péče, jejímž zřizovatelem je církevní organizace zaměstnávající 5 všeobecných sester, uvedla: Ukázka popisu výkonu: Převaz na plosce pravé dolní končetiny toaleta rány osprchováním, mechanická očista odstranění odumřelé kůže, částečné odstranění hyperkeratózy a macerovaných částí na okrajích rány, dezinfekce, do defektu léčivo. Při převazu přísně dodržen aseptický ošetřovatelský postup pro dg. MRSA v ráně. Monitoring bolestí, hojení, sekrece, TT. Dezinfekce Skinsept mucosa, do defektu MEPILEX Ag, na zarudnutí v okolí rány Braunovidon mast. Sterilní krytí, zetuvit, pehe crepp, fixace. Obj: def. Na plosce PDK, velký 2x1,5cm, sekrece: mírná krvavo serozní, v okolí stále projevy hyperkeratózy, která se neustále tvoří. Subj. VAS 1, má jen mírné bolesti při došlápnutí, afebrilní. Vrchní sestra charitní agentury domácí péče zaměstnávající 8 všeobecných sester, uvedla: Kde není zaškrtnuto škálování, tak používáme slovní popis. Vrchní sestra agentury domácí péče, jejímž zřizovatelem je obecně prospěšná společnost zaměstnávající 8 všeobecných sester, uvedla: Spolupracujeme s Gerontologickou ambulancí pro léčbu ran, kožním oddělením, Komplexem ambulancí chirurgie, cévní, traumatologie průtok dat obousměrný. 62

63 Vrchní sestra agentury domácí péče, jejímž zřizovatelem je fyzická osoba zaměstnávající 3 všeobecné sestry, uvedla: Problém při ošetření ran v domácím prostředí bývá nejvíce ve spolupráci s lékařem. 8.2 Analýza dokumentace rány Jak bylo uvedeno, agentury domácí péče, které se zúčastnily průzkumu, poskytly k dispozici 17 dokumentací nehojící se rány (100%). Jednalo se v 15 případech (88,2 %) o záznamový arch pro dokumentování rány a ve dvou případech (11,8 %) o denní záznam pacienta. Ve 13 dokumentacích nehojící se rány (76,5 %) bylo k označení rozdílné množství předdefinovaných položek týkajících se nehojící rány. Naopak 4 dokumentace nehojící se rány (23,5 %) předdefinované položky neobsahovaly. Poskytnuté dokumentace nehojící se rány ve 14 případech (82,4 %) obsahovaly identifikační údaje poskytovatele dle 53 odstavce (2) písmena c) zákona č. 372/2011 Sb. 150, avšak tři dokumentace (17,6 %) identifikační údaje zdravotnického zařízení neobsahovaly. Záznamy v 15 poskytnutých dokumentacích nehojící se rány (88,2 %) byly čitelné, jak je požadováno zákonem č. 372/2011 Sb. 151, ale ve dvou poskytnutých dokumentacích (11,8 %) veškeré záznamy čitelné nebyly. Pouze v 8 dokumentacích nehojící se rány (47,1 %) byly záznamy autorizovány dle zákona č. 372/2011 Sb., ve čtyřech dokumentacích (23,5 %) byly záznamy autorizovány, ale autorizace nesplňovala požadavky dle 54 odstavce (2) písmena a) zákona č. 372/2011 Sb., kdy záznam má být opatřen podpisem zdravotnického 150 Srov. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. In: Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě : nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům : podle stavu k Srov. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. In: Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě : nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům : podle stavu k

64 pracovníka a otiskem razítka se jmenovkou, případně čitelným přepisem jeho jména. 152 Dokonce v 5 dokumentacích nehojící se rány (29,4 %) autorizace záznamů zcela chyběla. Autorizace 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ano Ano, ale ne dle procento zákona Ne Graf 6: Analýza záznamů autorizace v dokumentaci Sledování základních parametrů rány v dokumentaci nehojící se rány Sledované základní parametry rány v dokumentacích nehojící se rány znázorňuje souhrnná tabulka č. 7 a graf č. 7. Tabulka 7: Základní sledované parametry rány v dokumentaci nehojící se rány Základní sledované parametry rány Ne (%) Ano (%) Objektivizace (%) Etiologie rány* 35,3 64,7 0 Stáří rány* 82,4 17,8 0 Velikost rány* 11,8 88,2 0 Hloubka rány* 58,8 41,2 0 Lokalizace rány 5,9 23,5 70,6 Okraje rány 52,9 11,8 35,3 Okolí rány 11,8 47,0 41,2 Spodina rány 5,9 23,5 70,6 Terapie lokální* 11,8 88,2 0 Terapie celková* 88,2 11, Srov. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. In: Zdravotní služby: zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon o specifických zdravotních službách, zákon o zdravotnické záchranné službě : nové prováděcí vyhlášky k reformním zákonům : podle stavu k

65 Etiologie rány* Stáří rány* Velikost rány* Hloubka rány* Lokalizace rány Okraje rány Okolí rány Spodina rány Terapie lokální* Terapie 0% 20% 40% 60% 80% 100% ne ano objektivizace procento Graf 7: Základní sledované parametry rány v dokumentaci nehojící se rány Etiologie rány byla zdokumentována v 11 poskytnutých dokumentacích nehojící se rány (67,7 %), ale v 6 dokumentacích (35,3 %) zaznamenána nebyla. Stáří rány bylo uvedeno pouze ve třech poskytnutých dokumentacích nehojící se rány (17,8 %), avšak ve většině dokumentací (n = 14; 82,4 %) stáří rány uvedeno nebylo. Velikost rány obsahovalo 15 dokumentací nehojící se rány (88,2 %), nicméně ve dvou dokumentacích (11,8 %) velikost rány uvedena nebyla. Objektivizace hodnocena nebyla, neboť ze záznamu nelze určit, zda byla velikost zjišťována pomocí měřítka nebo odhadem. Hloubka rány byla uvedena pouze v 7 poskytnutých dokumentacích nehojící se rány (41,2 %), avšak v 10 dokumentacích (58,8 %) uvedena nebyla. Objektivizace nebyla hodnocena ze stejného důvodu jako u velikosti rány. Lokalizace rány byla uvedena v 16 dokumentacích nehojící se rány (94,1 %), ve čtyřech případech (23,5 %) nebyla objektivizována, dvanáctkrát (70,6 %) objektivizována byla (11x zakreslením do mapy lidského jedince, jedenkrát na přiložené fotografii), ale v jednom případě (5,9 %) lokalizace rány uvedena nebyla. Při hodnocení následujících parametrů rány, které mohly být objektivizovány, bylo za objektivizující metodu považováno i hodnocení podle škály vytvořené agenturou domácí péče v rámci dokumentace rány. Okraje rány byly hodnoceny v 8 dokumentacích nehojící se rány (47,1 %), v 6 dokumentacích (35,3 %) byly údaje objektivizovány pomocí škály, dvakrát (11,8 %) 65

66 hodnocení objektivizováno nebylo. Hodnocení okrajů neobsahovala více než polovina poskytnutých dokumentací (n = 9; 52,9 %). Poskytnuté dokumentace rány obsahovaly v 15 případech (88,2 %) hodnocení okolí rány, které bylo 7x objektivizováno (41,2 %) pomocí škály a 8x (47,0 %) objektivizováno nebylo. Dvě dokumentace (11,8 %) hodnocení okolí rány neobsahovaly. Spodina rány byla zhodnocena v 16 poskytnutých dokumentacích rány (94,1 %), ve 12 dokumentacích (70,6 %) bylo hodnocení objektivizováno pomocí škály, ve čtyřech (23,5 %) dokumentacích objektivizováno nebylo. Pouze v jedné poskytnuté dokumentaci (5,9 %) spodina rány zhodnocena nebyla. Lokální terapii rány obsahovalo 15 poskytnutých dokumentací rány (88,2%), ale v 7 případech (41,2 %) byla zaznamenána pouze lokální terapie a nebyla uvedena frekvence převazů. Dvě dokumentace nehojící se rány (11,8 %) údaje o lokální terapii neobsahovaly. Údaje o celkové terapii obsahovaly pouze dvě dokumentace rány (11,8 %), 15 dokumentací (88,2 %) tyto údaje neobsahovalo Sledování specifických parametrů rány v dokumentaci nehojící se rány Specifické sledované parametry rány v dokumentaci rány znázorňuje souhrnná tabulka č. 8 a graf č. 8. Tabulka 8: Specifické sledované parametry rány v dokumentaci nehojící se rány Specifické sledované parametry rány Ne (%) Ano (%) Objektivizace (%) Známky zánětu/infekce 76,5 23,5 0 Exsudace 17,6 41,2 41,2 Zápach 52,9 47,1 0 Kontaminace, kolonizace Komorbidity 94,1 5,9 0 Bolest 17,6 41,2 41,2 66

67 Známky zánětu/infekce Exs udace Zápach Kontaminace, kolonizace Komorbidity Boles t 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ne ano objektivizace procento Graf 8: Specifické sledované parametry v dokumentaci nehojící se rány Hodnocení známek infekce obsahovaly 4 dokumentace nehojící se rány (23,5 %), zbývajících 13 dokumentací (76,5 %) hodnocení známek infekce neobsahovalo. Exsudace byla hodnocena ve 14 dodaných dokumentací nehojící se rány (82,4 %). Hodnocení bylo v 7 případech (41,2 %) objektivizováno pomocí škály a v 7 případech (41,2 %) objektivizováno nebylo. Tři dokumentace nehojící se rány (17,6 %) hodnocení exsudace neobsahovaly. Zápach rány byl hodnocen v 8 dokumentacích nehojící se rány (47,1 %), ale 9 (52,9 %) dokumentací rány hodnocení rány neobsahovalo. Hodnocení kontaminace a kolonizace neobsahovala žádná dokumentace nehojící se rány (100 %). Komorbidity byly zaznamenány pouze v jedné dokumentaci nehojící se rány (5,9 %), zbývajících 16 dokumentací (94,1 %) záznam o přidružených onemocněních neobsahovalo. Hodnocení bolesti obsahovalo 14 poskytnutých dokumentací rány (42,4 %), v 7 případech bylo hodnocení objektivizováno pomocí škály (41,2 %). Většinou se jednalo o škálu vytvořenou agenturou domácí péče, ve dvou případech se jednalo o numerickou hodnotící škálu. V 7 případech (41,2 %) hodnocení bolesti objektivizováno nebylo. Tři dokumentace rány (17,6 %) hodnocení bolesti neobsahovaly. 67

68 8.3 Statistické testování a ověření hypotéz Následující podkapitoly obsahují výsledky statistického zpracování dat získaných z dotazníkového průzkumu a ověření jednotlivých hypotéz Testování první hypotézy 1 H 0 : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě nezávisí. 1 H A : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě závisí. V rámci první hypotézy jsme zjišťovali, zda je existence záznamového archu pro dokumentaci rány závislá na zřizovateli agentury domácí péče a ISO certifikaci. Každá proměnná byla testována zvlášť. Předpokládali jsme, že existence záznamového archu není závislá na zřizovateli ADP. Pro statistické zpracování bylo nutné zřizovatele agentur domácí péče rozdělit s ohledem na četnost výskytu v jednotlivých kategoriích na dvě finální skupiny, a to na charitu a na ostatní (zahrnuje tyto zřizovatele: fyzická osoba, a.s nebo s.r.o., Červený kříž, církevní organizace mimo charity, jiné). V případě certifikace ISO jsme předpokládali, že je statisticky významný rozdíl mezi existencí záznamového archu ve prospěch agentur domácí péče s ISO certifikací, protože ISO certifikace je zaměřena na standardizované procesní postupy, a proto by mělo být i dokumentování kvalitněji a exaktněji prováděno. Tabulka 9: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle zřizovatele ADP Zřizovatel Záznamový arch pro dokumentaci rány Charita (%) Ostatní (%) Celkem Ne 9,3 11,5 10,1 Ano 90,7 88,5 89,9 Celkem 100,0 100,0 100,0 (%) 68

69 Ano Ne procento případů Zřizovatel charita Zřizovatel ostatní Zřizovatel Celkem Graf 9: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle zřizovatele ADP Z tabulky č. 9 a grafu č. 9, je patrné, že rozdíl v existenci záznamového archu pro dokumentaci rány dle zřizovatele agentury domácí péče je minimální, protože existence záznamového archu byla zjištěna častěji pouze o 2,2 % u charitních agentur. Tabulka 10: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle ISO certifikace ISO certifikace Záznamový arch pro dokumentaci rány Ne (%) Ano (%) Celkem Ne 11,3 0 10,1 Ano 88,7 100,0 89,9 Celkem 100,0 100,0 100,0 (%) Ano Ne procento případů ISO certifikace ne ISO ano ISO Celkem Graf 10: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle ISO certifikace Z tabulky č. 10 a grafu č. 10 je patrné, že existence záznamového archu pro dokumentaci rány je o 11,3 % častější u agentur domácí péče s ISO certifikací. 69

70 Tabulka 11: Statistické zpracování první hypotézy TEST CHÍ KVADRÁT Hodnota χ 2 Počet stupňů volnosti Signifikance - ZŘIZOVATEL 0,1 1 0,999 ISO 0,9 1 0,999 p Ze statistického testování dat vyplývá hladina významnosti v závislosti na zřizovateli agentury domácí péče p 0,999 a hladina významnosti v závislosti na ISO certifikaci ADP p 0,999. Obě tyto hodnoty překročily stanovenou hladinu významnosti (p = 0,05), proto nelze zamítnout nulovou hypotézu. Závěr: Ač lze z věcného hlediska připustit rozdíl v existenci záznamového archu pro dokumentaci rány ve prospěch agentur domácí péče s ISO certifikací, není tento rozdíl statisticky významný. Nulovou hypotézu nelze zamítnout a lze tvrdit, že ve sledovaném souboru nezáleží na zřizovateli ani ISO certifikaci s ohledem na využívání záznamového archu pro hodnocení nehojící se rány Testování druhé hypotézy 2 H 0 : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě nezávisí. 2 H A : Existence záznamového archu pro dokumentaci rány a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě závisí. V rámci druhé hypotézy jsme zjišťovali, zda existence záznamového archu pro dokumentaci nehojící se rány závisí na velikosti agentury domácí péče a přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo přítomnosti sestry s certifikátem ČSLR. Každá proměnná byla testována zvlášť. Předpokládali jsme, že větší agentury domácí péče (hodnoceno podle počtu zaměstnaných všeobecných sester) využívají záznamový arch k hodnocení nehojících se ran častěji, protože poskytují péči většímu množství pacientů a správně vedená dokumentace rány zajistí kontinuitu péče i v případě výměny všeobecné sestry ošetřující pacientovu ránu. Též jsme předpokládali, že agentury domácí péče, ve kterých je přítomna konzultantka 70

71 pro hojení ran nebo sestra s certifikátem ČSLR, využívají záznamový arch pro dokumentaci nehojící se rány častěji, vzhledem k jejich proškolení ve wound managementu. Pro statistické zpracování této proměnné jsme agentury domácí péče rozdělili na ty, ve kterých je přítomna buď konzultantka pro hojení ran nebo sestra s certifikátem ČSLR a agentury domácí péče, kde není přítomna ani konzultantka pro hojení ran, ani všeobecná sestra s certifikátem ČSLR. Tabulka 12: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle velikosti agentury Záznamový arch pro dokumentaci rány Průměr - počet sester Počet případů Směrodatná odchylka Agentura nevede záznamové archy 7,3 7,0 2,4 Agentura vede záznamové archy 8,5 62,0 5,9 Agentury celkově 8,4 69,0 5,7 Agentura vede záznamové archy Agentura nevede záznamové archy Průměr - počet sester Graf 11: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle velikosti agentury Tabulka 13: Test statistické významnosti existence záznamového archu v závislosti na velikosti ADP Test statistické významnosti Počet sester/celá čísla Hodnota testové statistiky (Mann-Whitney U) 206,0 Hodnota testové statistiky (Wilcoxon W) 234,0 Hodnota statistiky Z (z-skór) -0,22 Signifikance testu - p 0,826 Z tabulky č. 12 a grafu č. 11 je patrné, že agentury domácí péče, které záznamový arch pro dokumentaci nehojící se rány využívají zaměstnávají v průměru o 1,2 všeobecnou sestru více než agentury, které záznamový arch pro dokumentování nehojící se rány nevyužívají. Na základě testu statistické významnosti, 71

72 kdy signifikance testu na hladině p 0,826 je vyšší než stanovená hladina významnosti (p = 0,05), lze tvrdit, že ve sledovaném souboru existence záznamového archu pro dokumentaci rány nezávisí na velikosti agentury domácí péče. Tabulka 14: Existence záznamového archu pro dokumentaci rány dle přítomnosti konzultantky pro hojení ran / sestry s certifikátem ČSLR Konzultantka/sestra ČSLR Záznamový arch pro dokumentaci rány Ne % Ano % Celkem Agentura nevede záznamové archy 10,6 9,1 10,1 Agentura vede záznamové archy 89,4 90,9 89,9 Celkem 100,0 100,0 100,0 % Agentura vede záznamové archy Agentura nevede záznamové archy procento případů Konzultantka/sestra ČSLR ne konzultantka/sestra ČSLR ano konzultantka/sestra ČSLR Celkem Graf 12: Přítomnost záznamového archu pro dokumentaci rány dle přítomnosti konzultantky pro hojení ran / sestry s certifikátem ČSLR Tabulka 15: Test statistické významnosti existence záznamového archu v závislosti na přítomnosti konzultantky pro hojení ran / sestry s certifikátem ČSLR TEST CHÍ KVADRÁT hodnota χ 2 počet stupňů Signifikance - volnosti Konzultantka/sestra ČSLR 0,0 1 0,999 p Z tabulky č. 14 a grafu č. 12 je patrné, že existence záznamového archu pro dokumentaci rány byla zjištěna častěji pouze o 1,5 % u agentur domácí péče, ve kterých je přítomna konzultantka pro hojení ran nebo sestra s certifikátem ČSLR. Též ze statistického testování dat vyplývá, že hladina závislosti p 0,999 překročila stanovenou hladinu významnosti (p = 0,05) a tudíž lze tvrdit, že u sledovaného 72

73 souboru existence záznamového archu pro dokumentaci rány nezávisí na přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR. Závěr: Ač lze z věcného hlediska připustit rozdíl v existenci záznamového archu pro dokumentaci rány ve prospěch větších agentur domácí péče, není tento rozdíl statisticky významný. Nulovou hypotézu nelze zamítnout a je možno tvrdit, že ve sledovaném souboru nezáleží na velikosti agentury domácí péče ani na přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR s ohledem na využívání záznamového archu pro hodnocení nehojící se rány Testování třetí hypotézy 3 H 0 : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě nezávisí. 3 H A : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě závisí. V rámci třetí hypotézy jsme zjišťovali, zda rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran závisí na zřizovateli agentury domácí péče a ISO certifikaci. Každá proměnná byla testována zvlášť. Předpokládali jsme, že rozsah hodnocených parametrů není závislý na zřizovateli ADP. Pro statistické zpracování byly agentury domácí péče dle zřizovatele opět rozděleny na charitu a ostatní. V případě ISO certifikace jsme předpokládali větší rozsah hodnocených parametrů nehojících se ran u agentur domácí péče s ISO certifikací. Hodnocené parametry rány byly rozděleny na základní a specifické sledované parametry rány a takto rozdělené byly zvlášť statisticky testovány. Maximálně mohly agentury domácí péče hodnotit 9 základních parametrů rány (etiologie rány, stáří rány, velikost rány, hloubka rány, okraje rány, okolí rány, spodina rány, terapie lokální, terapie celková) a 6 specifických parametrů rány (známky zánětu/infekce, exsudace, zápach, kontaminace a kolonizace, komorbidity, bolest). 73

74 Tabulka 16: Rozsah hodnocených parametrů rány dle zřizovatele ADP Průměr Směrodatná odchylka Zřizovatel Základní sledované parametry rány - počet Specifické sledované parametry rány - počet Základní sledované parametry rány - počet Specifické sledované parametry rány - počet Počet případů Charita 9,3 5,0 0,9 1,0 43 Ostatní 9,8 5,3 0,5 0,9 26 Celkově 9,5 5,2 0,8 1,0 69 Základní sledované parametry rány - počet Specifické s ledované parametry rány - počet průměr Charita Ostatní Graf 13: Rozsah hodnocených parametrů rány dle zřizovatele ADP Tabulka 17: Test statistické významnosti rozsahu hodnocených parametrů rány v závislosti na zřizovateli ADP TEST STATISTICKÉ VÝZNAMNOSTI Základní Specifické sledované parametry rány - počet sledované parametry rány - počet Hodnota testové statistiky (Mann-Whitney U) 424,5 454,5 Hodnota testové statistiky (Wilcoxon W) 1370,5 1400,5 Hodnota statisitky Z (z-skór) -2,00-1,39 Signifikance testu - p 0,045 0,164 Z tabulky č 16 a grafu č 13 je patrné, že agentury domácí péče hodnotí průměrně 9,5 základních parametrů rány a 5,2 specifických parametrů rány. Charitní agentury hodnotí o 0,5 základních parametrů rány a o 0,3 specifických parametrů rány méně. Z testu statistické významnosti vyplývá, že je hladina významnosti p 0,045 74

75 u základních sledovaných parametrů rány a p 0,164 u specifických parametrů rány. Hladina významnosti u hodnocení základních sledovaných parametrů rány je nižší než stanovená hladina významnosti (p = 0,05), proto lze tvrdit, že u sledovaného souboru závisí rozsah hodnocených základních parametrů rány na zřizovateli ADP ve prospěch agentur ostatních zřizovatelů. Tabulka 18: Rozsah hodnocených parametrů rány dle ISO certifikace Průměr Směrodatná odchylka ISO Základní sledované parametry rány - počet Specifické sledované parametry rány - počet Základní sledované parametry rány - počet Specifické sledované parametry rány - počet Počet případů ISO: ne 9,5 5,1 0,9 1,0 62 ISO: ano 9,9 5,6 0,4 0,5 7 Celkově 9,5 5,2 0,8 1,0 69 Základní sledované parametry rány - počet Specifické s ledované parametry rány - počet průměr ISO: ne ISO: ano Graf 14: Rozsah hodnocených parametrů rány dle ISO certifikace Tabulka 19: Test statistické významnosti rozsahu hodnocených parametrů rány v závislosti na ISO certifikaci TEST STATISTICKÉ VÝZNAMNOSTI Základní Specifické sledované parametry rány - počet sledované parametry rány - počet Hodnota testové statistiky (Mann-Whitney U) 167,5 167,5 Hodnota testové statistiky (Wilcoxon W) 2120,5 2120,5 Hodnota statistiky Z (z-skór) -1,18-1,06 Signifikance testu - p 0,237 0,290 75

76 Z tabulky č. 18 a grafu č. 14 je patrné, že agentury s ISO certifikací hodnotí základní parametry rány více v průměru o 0,4 základních parametrů rány a o 0,5 specifických parametrů rány než agentury domácí péče bez ISO certifikace. Statistickým testováním byla zjištěna hladina významnosti p 0,237 u základních parametrů rány a p 0,290 u specifických parametrů rány. Obě hodnoty překročily stanovenou hladinu významnosti (p = 0,05), proto lze tvrdit, že u sledovaného souboru rozsah hodnocených parametrů rány nezávisí na ISO certifikaci agentury domácí péče. Závěr: Ač lze z věcného hlediska připustit, že agentury s ISO certifikací hodnotí více základních i specifických parametrů rány, není tento rozdíl statisticky významný. Rozdíl v rozsahu hodnocených základních parametrů rány v závislosti na zřizovateli agentury domácí péče je statisticky významný. Nulovou hypotézu lze zamítnout a je možno tvrdit, že ve sledovaném souboru je nižší rozsah hodnocených základních parametrů rány u charitních agentur domácí péče Testování čtvrté hypotézy 4 H 0 : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě nezávisí. 4 H A : Rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran v agenturách domácí péče a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě závisí. V rámci čtvrté hypotézy jsme zjišťovali, zda rozsah hodnocených parametrů (znaků a symptomů) nehojících se ran závisí na velikosti agentury domácí péče a přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo přítomnosti sestry s certifikátem ČSLR. Každá proměnná byla testována zvlášť. Předpokládali jsme, že rozsah hodnocených parametrů nezávisí na velikosti agentury domácí péče, ale je vyšší u agentur domácí péče, ve kterých je přítomna konzultantka pro hojení ran nebo sestra s certifikátem ČSLR. V rámci statistického zpracování byly opět základní a specifické parametry rány hodnoceny jednotlivě. 76

77 Tabulka 20: Statistické testování rozsahu hodnocených parametrů rány v závislosti na velikosti ADP Pearsonovo R signifikance testu Základní sledované parametry rány - počet -0,058 0,634 Specifické sledované parametry rány - počet 0,152 0,213 Spearmanovo ró signifikance testu Základní sledované parametry rány - počet -0,028 0,822 Specifické sledované parametry rány - počet 0,116 0,341 Graf 15: Rozsah hodnocených základních parametrů rány v závislosti na velikosti ADP 77

78 Graf 16: Rozsah hodnocených specifických parametrů rány v závislosti na velikosti ADP Statistickým testováním bylo zjišťováno, zda rozsah hodnocených parametrů rány nezávisí na velikosti agentury domácí péče. Testováním pomocí Pearsonova korelačního koeficientu byla zjištěna signifikance testu na hladině p 0,634 u základních sledovaných parametrů rány a p 0,213 u specifických sledovaných parametrů rány. Testováním pomocí Spearmanova korelačního koeficientu byla zjištěna signifikance testu na hladině p 0,822 u základních sledovaných parametrů rány a na hladině p 0,341 u specifických sledovaných parametrů rány. Vzhledem k tomu, že stanovená hladina významnosti (p = 0,05) byla v obou testech překročena, lze tvrdit, že rozsah hodnocených parametrů rány nezávisí na velikosti agentury domácí péče. 78

79 Tabulka 21: Rozsah hodnocených parametrů rány dle přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR Průměr Směrodatná odchylka Konzultantka/sestra ČSLR Základní sledované Specifické sledované Základní sledované Specifické sledované Počet případů parametry rány - počet parametry rány - počet parametry rány - počet parametry rány - počet Konzultantka/sestra ČSLR: ne 9,4 5,0 0,9 1,0 47 Konzultantka/sestra ČSLR: ano 9,6 5,6 0,7 0,6 22 Celkově 9,5 5,2 0,8 1,0 69 Základní sledované parametry rány - počet Specifické s ledované parametry rány - počet průměr Konzultantka/sestra ČSLR: ne Konzultantka/sestra ČSLR: ano Graf 17: Rozsah hodnocených parametrů rány dle přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR Tabulka 22: Test statistické významnosti rozsahu hodnocených parametrů rány v závislosti na přítomnosti konzultantky nebo hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR TEST STATISTICKÉ VÝZNAMNOSTI Základní sledované parametry rány - počet Specifické sledované parametry rány - počet Hodnota testové statistiky (Mann-Whitney U) 463,0 341,5 Hodnota testové statistiky (Wilcoxon W) 1591,0 1469,5 Hodnota statistiky Z (z-skór) -0,84-2,43 Signifikance testu - p 0,403 0,015 Z tabulky č. 21 a grafu č. 17 je patrné, že agentury domácí péče, ve kterých je přítomna konzultantka pro hojení ran nebo sestra s certifikátem ČSLR, hodnotí v průměru pouze o 0,2 základních sledovaných parametrů rány více, ale o 0,6 79

80 specifických sledovaných parametrů rány více. Na základě testu statistické významnosti byla zjištěna hladina významnosti p 0,403 u základních sledovaných parametrů rány a hladina významnosti p 0,015 u specifických sledovaných parametrů rány. Signifikance testu hodnocení specifických parametrů rány je nižší než stanovená hladina významnosti, proto lze tvrdit, že u sledovaného souboru závisí rozsah specifických hodnocených parametrů rány na přítomnosti konzultantky nebo sestry s certifikátem ČSLR. Závěr: Nebyla zjištěna statistická významnost mezi velikostí agentury domácí péče a rozsahem sledovaných parametrů rány, ale byl zjištěn statisticky významný rozdíl v rozsahu hodnocených specifických parametrů rány v závislosti na přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR. Nulovou hypotézu lze zamítnout a je možno tvrdit, že ve sledovaném souboru rozsah hodnocených parametrů rány nezávisí na velikosti agentury domácí péče, ale agentury domácí péče, ve kterých je přítomna konzultantka pro hojení rány nebo sestra s certifikátem ČSLR hodnotí větší rozsah specifických parametrů rány Testování páté hypotézy 5 H 0 : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě nezávisí. 5 H A : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a zřizovatel agentury domácí péče či ISO certifikace na sobě závisí. V rámci páté hypotézy jsme zjišťovali, zda rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně závisí na zřizovateli agentury domácí péče a ISO certifikaci. Každá proměnná byla opět hodnocena zvlášť. Předpokládali jsme, že rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně nezávisí na zřizovateli agentury domácí péče. Pro statistické zpracování byly opět ADP dle zřizovatele rozděleny na charitu a ostatní. V případě ISO certifikace jsme předpokládali, že agentury s ISO certifikací využívají k hodnocení rány větší množství objektivizujících metod. Respondenti byli dotazováni na využívání 9 objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně. Jednalo se o měření při hodnocení velikosti a hloubky rány, 80

81 grafický záznam lokalizace rány na obrázku lidského jedince při dokumentování rány, využití škály při hodnocení okrajů rány, okolí rány, známek zánětu, exsudace a bolesti a využití klasifikace rány při hodnocení spodiny rány. Tabulka 23: Rozsah využívaných objektivizujících metod dle zřizovatele ADP Zřizovatel Rozsah objektivizace - Počet případů Směrodatná odchylka průměr Charita 3,9 43,0 2,7 Ostatní 5,5 26,0 3,2 Celkově 4,5 69,0 3,0 Ostatní Charita rozsah objektivizace - průměr Graf 18: Rozsah využívaných objektivizovaných metod dle zřizovatele ADP Tabulka 24: Test statistické významnosti rozsahu objektivizujících metod v závislosti na zřizovateli ADP TEST STATISTICKÉ VÝZNAMNOSTI Rozsah objektivizace (počet) Hodnota testové statistiky (Mann-Whitney U) 394,0 Hodnota testové statistiky (Wilcoxon W) 1340,0 Hodnota statistiky Z (z-skór) -2,06 Signifikance testu - p 0,040 Z tabulky č. 23 a grafu č. 18 je patrné, že agentury domácí péče využívají průměrně 4,5 objektivizující metody k hodnocení rány. Charitní agentury domácí péče využívají k hodnocení nehojící se rány v průměru o 1,6 objektivizujících metod méně než agentury ostatních zřizovatelů. Statistickým testováním byla zjištěna hladina 81

82 významnosti p 0,040, která je nižší než stanovená hladina významnosti (p = 0,05), proto lze tvrdit, že rozsah využívaných objektivizujících metod závisí na zřizovateli agentury domácí péče ve prospěch agentur domácí péče ostatních zřizovatelů. Tabulka 25: Rozsah využívaných objektivizovaných metod dle ISO certifikace ISO Rozsah objektivizace - Počet případů Směrodatná odchylka průměr ISO: ne 4,2 62,0 2,9 ISO: ano 7,1 7,0 2,5 Celkově 4,5 69,0 3,0 ISO: ano ISO: ne rozsah objektivizace - průměr Graf 19: Rozsah využívaných objektivizovaných metod dle ISO certifikace Tabulka 26: Test statistické významnosti rozsahu objektivizujících metod v závislosti na ISO certifikaci TEST STATISTICKÉ VÝZNAMNOSTI Rozsah objektivizace (počet) Hodnota testové statistiky (Mann-Whitney U) 94,5 Hodnota testové statistiky (Wilcoxon W) 2047,5 Hodnota statistiky Z (z-skór) -2,45 Signifikance testu - p 0,014 Z tabulky č. 25 a grafu č. 19 je patrné, že agentury domácí péče s ISO certifikací využívají k hodnocení nehojící se rány v průměru o 2,9 objektivizujících metod více než agentury bez ISO certifikace. Též ze statistického testování je zřejmé, že hladina závislosti p 0,014 nepřekročila stanovenou hladinu významnosti (p = 0,05) a tudíž lze 82

83 tvrdit, že rozsah využívaných objektivizujících metod závisí na ISO certifikaci ve prospěch agentur s ISO certifikací. Závěr: Rozdíl v rozsahu využívaných objektivizujících metod v závislosti na zřizovateli agentury domácí péče a ISO certifikaci je statisticky významný. Nulovou hypotézu lze zamítnout a je možno tvrdit, že ve sledovaném souboru charitní agentury domácí péče využívají méně objektivizujících metod k hodnocení nehojící se rány, než ADP jiných zřizovatelů, a agentury s ISO certifikací využívají více objektivizujících metod k hodnocení nehojící se rány Testování šesté hypotézy 6 H 0 : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a velikosti agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě nezávisí. 6 H A : Rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně a velikost agentury domácí péče či přítomnost konzultantky pro hojení ran nebo přítomnost sestry s certifikátem ČSLR na sobě závisí. V rámci šesté hypotézy jsme zjišťovali, zda rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně závisí na velikosti agentury domácí péče a přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR. Každá proměnná byla opět hodnocena zvlášť. Předpokládali jsme, že rozsah využívaných objektivizujících metod vztahujících se k nehojící se ráně nezávisí na velikosti agentury domácí péče, ale závisí na přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR. Hodnoceno bylo využívání devíti stejných objektivizujících metod jako u předchozí páté hypotézy. 83

84 Graf 20: Rozsah využívaných objektivizujících metod v závislosti na velikosti ADP Tabulka 27: Test statistické významnosti rozsahu využívaných objektivizujících metod v závislosti na velikosti ADP Výpočet korelace Počet Rozsah objektivizace (počet) sester/celá čísla Pearsonův korelační koeficient 0,061 Signifikance testu 0,620 N 69 Z bodového grafu č. 20 i výsledku Pearsonova korelačního koeficientu, kdy byla signifikance testu p 0,620, vyplývá, že rozsah využívaných objektivizujících metod není závislý na velikosti agentury domácí péče. Tabulka 28: Rozsah využívaných objektivizujících metod dle přítomnosti konzultantky pro hojení ran nebo sestry s certifikátem ČSLR Konzultantka/sestra ČSLR Průměr N Směrodatná odchylka Konzultantka/sestra ČSLR: ne 3,8 47,0 2,8 Konzultantka/sestra ČSLR: ano 6,1 22,0 2,8 Celkově 4,5 69,0 3,0 84