Žádost o udělení českého víza. Application for Czech Visa

Transkript

1 FOTO PHOTO Číslo žádosti ŘSCPP č. 5 / 2003 Razítko úřadu 3,5 x 4,5 cm Žádost o udělení českého víza Tento formulář je zdarma Application for Czech Visa This application form is free 1. Příjmení / Surname(s) (Family name(s)) 2. Ostatní jména (původní příjmení) / Surname(s) at birth (earlier family name(s)) 3. Křestní jméno(a) / First names (given names) Datum podání: Date of application: 4. Datum narození (dd-mm-rrrr) / Date of birth (dd-mm-yyyy) 5. Identifikační číslo / ID - number (optional) 6.a Místo narození / Place of birth Zpracováno kým: File handled by: 6.b Země narození (kód) / Country of birth (code) 7. Současná(é) státní příslušnost(i) / Current nationality(ies) 8. Státní příslušnost původní / Original nationality (nationality at birth) 9. Pohlaví / Sex mužské / Male 10. Rodinný stav / Marital status svobodný(á) / Single žijící odděleně / Separated ovdovělý(á) / Widow(er) 11. Jméno a příjmení otce / Father's name ženské / Female ženatý-vdaná / Married rozvedený(á) / Divorced jiný / Other Doplňující dokumenty: Supporting documents: Platný pas: Valid passport: Finanční prostředky: Financial means: Pozvání: Invitation Dopravní prostředky: Means of transport: Zdravotní pojištění: Health insurance: Další: Other: 12. Jméno a příjmení matky / Mother's name 13. Druh cestovního pasu nebo cestovního dokladu / Type of passport Národní cestovní pas / National passport Diplomatický pas / Diplomatic passport Námořní knížka / Seaman's passport Vizum: Visa: Odmítnuto Refused Uděleno Granted Cestovní doklad (Ženevská konvence 1951) / Travel document (1951 Convention) Služební pas / Service passport Cizinecký pas / Alien's passport Jiný cestovní doklad (uveďte bližší údaje) / Other travel document (please specify) 14. Číslo pasu / Number of passport 15. Vystaven kým / Issued by 16. Datum vystavení (dd-mm-rrrr) / Date of issue (dd-mm-yyyy) 17. Platný do (dd-mm-rrrr) / Valid until (dd-mm-yyyy) 18. Jestliže se zdržujete v jiné než domovské zemi, uveďte, zda máte oprávnění k návratu pro zemi bydliště. / If you reside in a country other than your country of origin, have you permission to return to that country? Ne / No Ano (číslo) / Yes (number) Doba platnosti / Validity 1 / 5

2 *19. Současné povolání / Current occupation *20. Zaměstnavatel (název školy) / Employer (Name of school) Adresa zaměstnavatele (školy) / Address of employer (school) Telefon / Telephone number 21. Hlavní cíl cesty / Main destination 22. Druh víza / Type of Visa Letištní tranzit / Airport transit Tranzit / Transit Krátkodobý pobyt / Short stay Dlouhodobý pobyt / Long stay 23. Vízum / Visa Samostatné / Individual Hromadné (soupiska) / Collective 24. Počet požadovaných vstupů / Number of entries requested jednorázové / Single entry na dvě cesty / Two entries vícerázové / Multiple entries 25. Doba pobytu / Duration of stay vízum je žádáno na / Visa is requested for 26. Předchozí víza (udělená v posledních třech letech) a jejich platnost Other visas (issued during the past three years) and their period of validity dní / days Druh víza: Characteristics of Visa: LTV A B C D C + D Počet vstupů: Number of entries: 1 2 více Multiple Platné od: Valid from: 27. V případě tranzitu máte povolení k přicestování do cílového státu? In the case of transit, have you an entry permit for the final country destination? Ne / No Vystaveno kým / Issuing authority Ano, platné do / Yes, valid until *28. Předchozí pobyty v tomto a dalších schengenských státech / Previous stay in this or other Schengen States Stát / Country Od / From Do / Until Platné do: Valid until: 29. Účel cesty / Purpose of travel Turistika / Tourism Kultura, sport / Culture, sports Platné pro: Valid for: Zdravotní důvody / Medical reasons Obchodní cesta / Business Oficiální návštěva / Official visit Návštěva příbuzných nebo přátel / Visit to family or friends jiné důvody (uveďte jaké) / Other (please specify) *30. Datum příjezdu / Date of arrival *31. Datum odjezdu / Date of departure *32. Hranice prvního vstupu nebo trasa průjezdu / Border of first entry or transit route *33. Dopravní prostředek / Means of transport 2 / 5

3 *34. Jméno zvoucí osoby, zvoucí firmy v schengenských státech a kontaktní osoba ve firmě. V jiných případech uveďte jméno hotelu nebo adresu přechodného pobytu v schengenských státech. Name of host or company in the Schengen States and contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in the Schengen States. Jméno firmy (hotelu) / Name of company (hotel) Jméno osoby / Name of person Úplná adresa / Full address Telefon / Telephone FAX / FAX ová adresa / address *35. Kdo přebírá Vaše cestovní a ubytovací náklady? / Who is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay? Žadatel / Myself Zvoucí osoba / Host person/s Zvoucí firma / Host company Uveďte způsob a připojte příslušné doklady / State who and how and present corresponding documentation *36. Finanční prostředky k živobytí po dobu pobytu / Means of support during your stay Finanční hotovost / Cash Platební karty / Credit cards Ostatní (doklad o ubytování) / Other Šeky (cestovní) / Traveller's cheques Ubytování / Accommodation Cestovní zdravotní pojištění / Travel and/or health insurance platné do / valid until Manžel (-ka) / Spouse 37. Příjmení / Spouse s family name 38. Rodné příjmení / Spouse s family name at birth 39. Jméno / Spouse s first name 40. Datum narození / Spouse s date of birth 41. Místo narození / Spouse s place of birth 42. Děti (pro každý cestovní pas musí být podána samostatná žádost) Children (Applications must be submitted separately for each passport) a. Příjmení / Name b. Příjmení / Name c. Příjmení / Name 3 / 5

4 43. Osobní údaje týkající se občana EU nebo EHP (evropský hospodářský prostor), který Vás vyživuje. Tato otázka musí být zodpovězena pouze rodinnými příslušníky občanů EU nebo EHP. Personal data of the EU or EAA citizen you depend on. This question should be answered only by family members of EU or EEA citizens. Příjmení / Name Státní příslušnost / Nationality Číslo cestovního pasu / Number of passport Příbuzenský vztah / Family relationship občana EU nebo EHP / of an EU or EEA citizen 44. Jsem si vědom a souhlasím s následujícím: jakékoliv mé osobní údaje uvedené v této žádosti o vízum budou poskytnuty příslušným úřadům schengenských států a jimi v případě potřeby použity za účelem rozhodnutí o mé žádosti o vízum. Takovéto údaje mohou být vloženy do databází a uschovány v databázích přístupných příslušným úřadům v různých schengenských státech. Na mou výslovnou žádost mě konzulární úřad vyřizující mou žádost bude informovat o způsobu, jakým mohu uplatnit své právo zkontrolovat své osobní údaje, nechat je pozměnit či vymazat, zejména pokud by byly nepřesné, v souladu se zákony uvedeného státu. Prohlašuji podle svého nejlepšího vědomí, že všechny mnou uvedené údaje jsou správné a úplné. Jsem si vědom, že jakékoliv chybné údaje povedou k zamítnutí mé žádosti či ke zrušení již uděleného víza a mohou mě rovněž vystavit trestnímu stíhání podle zákonů toho schengenského státu, jenž žádost vyřizuje. Zavazuji se opustit území schengenských států po vypršení platnosti víza, bude-li mi uděleno. Byl jsem informován o skutečnosti, že udělení víza je jen jednou z podmínek vstupu na evropské území schengenských států. Pouhá skutečnost že mi bylo uděleno vízum, neznamená, že budu mít nárok na odškodnění, pokud nesplním příslušná ustanovení článku 5.1 Schengenské prováděcí úmluvy a bude mi tudíž odmítnut vstup. Podmínky nutné pro vstup budou znovu překontrolovány při mém vstupu na evropské území schengenských států. I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the relevant authorities in the Schengen States and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of a decision on my visa application. Such data may be input into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities in the various Schengen States. At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them altered or deleted. in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the State concerned. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Schengen State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Schengen States upon the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5.1 of the Schengen Implementing Convention and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Schengen States. 45. Domovská adresa žadatele / Applicant's home address 46. Telefonní číslo / Telephone number Datum / Date 47. Místo / Place 48. Podpis (u nezletilých podpis zákonného zástupce): Signature (for minors, signature of custodian/guardian): Místo pro nalepení kontrolní části vízového štítku Space for control part of visa sticker Razítko vydávajícího úřadu Stamp of Embassy or... Podpis pracovníka vydávajícího vízum Signature of issuing authority * The questions marked with * do not have to be answered by family members of EU or EEA citizens (spouse, child or dependent ascendant). Family members of EU or EEA citizens have to present documents to prove their relationship. 4 / 5

5 Index of Country Codes Afghanistan AFG Gibraltar GIB Northern Mariana Island MNP Aland XFA Greece GRC Norway NOR Albania ALB Greenland GRL Oman OMN Algeria DZA Grenada GRD Pakistan PAK American Samoa ASM Guadeloupe GLP Palau PLW Andorra AND Guam GUM Palestine PSE Angola AGO Guatemala GTM Panama PAN Anguilla AIA Guernsey XGG Papua New Guinea PNG Antarctica ATA Guinea GIN Paraguay PRY Antigua and Barbuda ATG Guinea- Bissau GNB Peru PER Argentina ARG Guyana GUY Philippines PHL Armenia ARM Haiti HTI Pitcairn PCN Aruba ABW Heard and McDonald Isl. HMD Poland POL Australia AUS Holy See (Vatican C.S.) VAT Portugal PRT Austria AUT Honduras HND Puerto Rico PRI Azerbaijan AZE Hong Kong HKG Qatar QAT Bahamas BHS Hungary HUN Réunion REU Bahrain BHR Chad TCD Romania ROU Bangladesh BGD Chile CHL Russian Federation RUS Barbados BRB China CHN Rwanda RWA Belarus BLR Christmas Island CXR Saint Helena SHN Belgium BEL Iceland ISL Saint Kitts and Nevis KNA Belize BLZ India IND Saint Lucia LCA Benin BEN Indonesia IDN Saint Pierre and Miquel SPM Bermuda BMU Iran / Islamic Republic IRN Saint Vincent and the G VCT Bhutan BTN Iraq IRQ Samoa WSM Bolivia BOL Ireland IRL San Marino SMR Bosnia and Herzegovina BIH Israel ISR Sao Tome and Principe STP Botswana BWA Italy ITA Saudi Arabia SAU Bouvet Island BVT Jamaika JAM Senegal SEN Brazil BRA Japan JPN Serbia and Montenegro SCG British Dependent Territories GBD Jersey XJE Seychelles SYC British Indian Ocean Te IOT Jordan JOR Sierra Leone SLE British National (Overseas) GBN Kazakstan KAZ Singapore SGP British Overseas Territory GBO Kenya KEN Slovakia SVK British Protected Person GBP Kiribati KIR Slovenia SVN British subjects GBS Knights of Malta XMR Solomon Islands SLB Brunei Darussalam BRN Korea, Democratic Peopl PRK Somalia SOM Bulgaria BGR Korea, Republic of KOR South Africa ZAF Burkina Faso BFA Kuwait KWT South Georgia and S.S.I SGS Burundi BDI Kyrgyzstan KGZ Spain ESP Cambodia KHM Lao people s Democratic Republic LAO Sri Lanka LKA Cameroon CMR Latvia LVA Sudan SDN Canada CAN Lebanon LBN Suriname SUR Cape Verde CPV Lesotho LSO Svalbard and Jan Mayen SJM Cayman Islands CYM Liberia LBR Swaziland SWZ Central African Republ. CAF Libyan Arab Jamahiriya LBY Sweden SWE Cocos (Keeling) Islands CCK Liechtenstein LIE Switzerland CHE Colombia COL Lithuania LTU Syrian Arab Republic SYR Comoros COM Luxembourg LUX Taiwan, Province of Ch. TWN Congo COG Macau MAC Tajikistan TJK Congo, the Democr.R.of COD Macedonia, the Former Yu MKD Tanzania, United Republi TZA Cook Islands COK Madagascar MDG Thailand THA Costa Rica CRI Malawi MWI Timor-Leste TLS Côte d Ivoire CIV Malaysia MYS Togo TGO Croatia HRV Maldives MDV Tokelau TKL Cuba CUB Mali MLI Tonga TON Cyprus CYP Malta MLT Trinidad and Tobago TTO Czechia CZE Marshall Islands MHL Tunisia TUN Denmark DNK Martinique MTQ Turkey TUR Djibouti DJI Mauritania MRT Turkmenistan TKM Dominica DMA Mauritius MUS Turks and Caicos Island TCA Dominician Republic DOM Mayotte MYT Tuvalu TUV East Timor TMP Mexico MEX Uganda UGA Ecuador ECU Micronesia, Fed.Stat.of FSM Ukraine UKR Egypt EGY Moldova, Republic of MDA United Arab Emirates ARE El Salvador SLV Monaco MCO United Kingdom GBR Equatorial Guinea GNQ Mongolia MNG United States USA Eritrea ERI Montserrat MSR United States Minor Out UMI Estonia EST Morocco MAR Uruguay URY Ethiopia ETH Mozambique MOZ Uzbekistan UZB Falkland Isl.(Malvinas) FLK Myanmar MMR Vanuatu VUT Faroe Islands FRO Namibia NAM Venezuela VEN Fiji FJI Nauru NRU Viet Nam VNM Finland FIN Nepal NPL Virgin Islands /U.S./ VIR France FRA Netherlands NLD Virgin Islands, British VGB French Guiana GUF Netherlands Antilles ANT Wallis and Futuna Isl. WLF French Polynesia PYF New Caledonia NCL Western Sahara ESH French Southern Territ. ATF New Zealand NZL Yemen YEM Gabon GAB Nicaragua NIC Zambia ZMB Gambia GMB Niger NER Zimbabwe ZWE Georgia GEO Nigeria NGA Germany DEU Niue NIU Ghana GHA Norfolk Island NFK