Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE. OBECNÁ ČÁST Evidenční číslo:

Transkript

1 Moravskoslezský kraj 28. října Ostrava PID žádosti Název programu: Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Kód dotačního programu: PPA NM 2019 Název projektu: Žadatel: Zástupce/zástupci žadatele: OBECNÁ ČÁST Evidenční číslo: Dotace pro rok: 2019 Program podpory aktivit příslušníků národnostních menšin žijících na území Moravskoslezského kraje na rok 2019 Název: IČO: DIČ: Právní forma žadatele: Sídlo žadatele: ulice: č. p. obec: telefon: webová stránka: Titul: Jméno: Příjmení: Funkce a právní důvod zastoupení Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne IČO/datum narození: Výše podílu v % 0,00 % Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl: Ano Ne IČO Výše podílu v % 0,00 % 0 mobil: Název/obchodní firma: Název/obchodní firma/jméno, příjmení, bydliště: PSČ: č. or. Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: Název banky: Kód banky: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele: Název banky zřizovatele: 1 IČO zřizovatele: Kód banky: Spec. symbol:

2 Kód dotačního programu: Název dotačního programu: Osoba odpovědná za realizaci projektu: titul Jméno Pracovní zařazení, funkce: Mobil: Účel, na který bude dotace poskytnuta (stručný popis) Odůvodnění žádosti 1. Odůvodnění žádosti PPA NM Popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší PROJEKTOVÁ ČÁST Telefon: 3. Účel, na který chce žadatel dotaci použít; změna, která bude prostřednictvím projektu dosažena Program podpory aktivit příslušníků národnostních menšin žijících na území Moravskoslezského kraje na rok 2019 Název projektu: Doba, v níž má být dosaženo účelu (období, na které bude dotace poskytnuta): Termín zahájení projektu: Termín ukončení projektu projektu: Příjmení: 4. Vymezení cílové skupiny - konkrétně definovat a kvantifikovat, její potřeby či problémy, vazba projektu na potřeby cílové skupiny 5. Popis jednotlivých aktivit projektu, metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován, časový harmonogram aktivit 6. Výstupy projektu (konkrétně popsat a kvantifikovat) včetně indikátoru naplnění účelu projektu, pokud je u dotačního titulu stanoven 7. Konkretizace jednotlivých položek rozpočtu (jejich vazba na účel a cíle projektu, jeho aktivity a výstupy) 2

3 Místo realizace: Termín kulturní akce: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt v Kč: Požadovaná výše dotace v Kč (zaokrouhleno na stokoruny dolů): Jiné zdroje financování uznatelných nákladů v Kč: Nákladový rozpočet: Procentuální spoluúčast poskytovatele 0,00 Kč 0,00 % na uznatelných nákladech: 0,00 Kč Procentuální účast žadatele na 0,00 Kč 0,00 % uznatelných nákladech: Rozpočet stáhněte! Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu č. 1. Rozpočet projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet 3

4 Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). Žadatel dále prohlašuje, že není plátce DPH, nemůže si tuto daň uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, projekt nebude spolufinancován z jiné veřejné finanční podpory poskytnuté Moravskoslezským krajem, není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25% účast společníka v obchodní společnosti. 4

5 Prohlášení k podpoře de minimis 1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek 2. Podniky propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČO/Datum narození 3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku, konec vznikl spojením (fúzí splynutím) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: ). Obchodní jméno podniku Sídlo IČO 6

6 Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou Obchodní jméno podniku Sídlo IČO a převzal jeho činnost, na něž byla dříve poskynutá podpora de minimis použitá. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 5. Žadatel níže svým podpisem zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; bere na vědomí, že Moravskoslezský kraj je oprávněn zveřejnit jeho název (firmu), IČO, sídlo a v případě vyhovění žádosti také účel a výši poskytnuté dotace; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele / zástupce žadatele:

7 Seznam povinných příloh k žádosti 1. Rozpočet projektu. 2. Aktuální doklad o právní subjektivitě a doklad o oprávnění k vykonávané činnosti (zejména společenská smlouva, stanovy, statut, zřizovací listina, výpis z živnostenského rejstříku, výpis z veřejného rejstříku apod.), 3. Doklad o přidělení IČO (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3), 4. Doklad o volbě nebo jmenování člena statutárního orgánu a o tom, zda je oprávněn zastupovat žadatele samostatně, nebo společně s jiným členem statutárního orgánu (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3); podepsal-li žádost zástupce žadatele na základě pověření nebo plné moci, též kopii tohoto pověření nebo plné moci, 5. Kopie smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, a v případě příspěvkové organizace i zřizovatele, 6. Doklady prokazující činnost v oblasti uvedené v čl. V podmínek po dobu minimálně 1 roku ke dni podání žádosti o dotaci (činnost lze doložit např. výroční zprávou, referencemi odborníků, vyjádřením představitele státní správy či samosprávy apod.). 8

8 Obálka: Pokud jste přesvědčeni, že Vaše žádost je kompletní, uložte ji a odešlete prostřednictvím elektronického formuláře v systému RAP. Zároveň je nutné, aby tato žádost byla kraji doručena s podpisem žadatele v souladu se zákonem č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Vyplněnou žádost (bez příloh) prosím následně, tzn. po odeslání vyplněného elektronického formuláře ke zpracování BUĎ vytiskněte včetně obálky (obálka musí obsahovat PID žádosti, který se automaticky vygeneruje po odeslání žádosti v elektronickém systému), podepište a zašlete poštou, příp. doneste osobně na podatelnu krajského úřadu, ul. 28. října 117, Ostrava NEBO zašlete tuto žádost datovou zprávou do datové schránky ID: 8x6bxsd, do věci uveďte Žádost o dotaci v Programu PPA NM NEOTVÍRAT - ŽÁDOST O DOTACI / Moravskoslezský kraj Odbor kultury a památkové péče 28. října Ostrava Název programu: Název titulu a kód titulu: Program podpory aktivit příslušníků národnostních menšin žijících na území Moravskoslezského kraje na rok 2019 PPA NM 2019