m m m\ 28. října Ostrava

Transkript

1 Moravskoslezský kraj Moravskoslezský kraj 28. října Ostrava PID žádosti Z A D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 219 Evidenční číslo: Název programu: Název a kód titulu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v Moravskoslezském kraji na rok 219 Název projektu: Žadatel: Sídlo žadatele: ulice: obec: telefon: mobil: >d CL PSČ: >d O webová stránka: Zástupce/zástupci žadatele: Titul: Jméno: Příjmení: Funkce a právní důvod zastoupení m m m\ Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: Název banky: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele: Název banky zřizovatele: V Kód banky: IČO zřizovatele: Kód banky: Spec. symbol: Příspěvková organizace prohlašuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 zákona č. 25/2 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne IČO/datum narození: Název/obchodní firma/jméno, příjmení, bydliště: Výše podílu v %, % 1

2 Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl: Ano Ne IČO Název/obchodní firma: Výše podílu v %, % PROJEKTOVÁ CAST Název programu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v rok 219 Název projektu: Doba, v níž má být dosaženo účelu (období, na které bude dotace poskytnuta): Termín zahájení projektu: Osoba odpovědná za realizaci projektu: Termín ukončení projektu: titul Jméno Příjmení: Pracovní zařazení, funkce: II! Mobil: ^ ^ Telefon: ^ ^ Registrační číslo sociální služby Druh poskytované sociální služby Požadovaná výše dotace zaokrouhlena na stokoruny A H ^ w Kč Celkem požaciovaná výše dotace: Kč 2

3 Účel projektu Odůvodnění žádosti (stručný popis, cíl a potřebnost projektu): 3

4 Popis projektu (maximálně 5 stran dle zadaného obsahu): Popis projektu stáhněte! Vyplněný popis přiložte jako přílohu č. 1. Popis projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout popis projektu Územní působnost projektu: Místo realizace: Moravskoslezský kraj, Česká republika Indikátor naplnění účelu projektu: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt v Kč:, Kč Požadovaná výše dotace v Kč (zaokrouhleno na stokoruny dolů):, Kč Procentuální spoluúčast poskytovatele na uznatelných nákladech:, % Jiné zdroje financování uznatelných nákladů v Kč:, Kč Procentuální účast žadatele na uznatelných nákladech:, % Nákladový rozpočet: Rozpočet stáhněte! Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu č. 2. Rozpočet projektu je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet 4

5 Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Moravskoslezského kraje Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může není plátce DPH, nemůže si tuto daň uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). Žadatel dále prohlašuje, že projekt nebude spolufinancován z jiné v e ř e ý m krajem, není obchodní společností, ve kte znění pozdějších předpisů (člen vlá ovládaná osoba vlastní podíl předst veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 p sm. c) zákona č. 159/26 Sb., o střetu zájmů, ve nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jím ující alespoň 25% účast společníka v obchodní společnosti. potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně: bere na vědomí, že Moravskoslezský kraj je oprávněn zveřejnit jeho název (firmu), IČO, sídlo a v případě vyhovění žádosti také účel a výši poskytnuté dotace, je-li žadatel fyzickou osobou, je Moravskoslezský kraj oprávněn zveřejnit v případě vyhovění žádosti jeho jméno a příjmení, IČO, sídlo, účel a výši poskytnuté dotace. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele / zástupce žadatele:

6 Seznam povinných příloh k žádosti 1. Popis projektu. 2. Rozpočet projektu. 3 Aktuální doklad o právní subjektivitě a doklad o oprávnění k vykonávané činnosti smlouva, stanovy, statut, zřizovací listina, výpis z živnostenského rejstříku, vý (zejména společenská ' veřejného rejstříku apod.) 4 Doklad o přidělení ICO (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladu uvedených pod bodem č. 3) 5 Doklad o volbě nebo jmenování člena statutárního orgánu a o tom, zda je oprávněn zastupovat žadatele samostatně, nebo společně s jiným členem statutárního orgánu (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3); podepsal-li žádost zástupce žadatele na základě pověření nebo plné moci, též kopii tohoto pověření nebo plné moci, Smlouva o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který bude dotace zaslána, prokazující činnost v oblasti uvedené v čl. V podmínek po dobu minimálně 1 roku ke dni podání žádosti o dotaci (činnost lze doložit např. výroční zprávou, referencemi odborníků, vyjádřením představitele státní správy či samosprávy

7 Obálka: Pokud jste přesvědčeni, že Vaše žádost je kompletní, uložte ji a odešlete prostřednictvím elektronického formuláře v systému RAP. Zároveň je nutné, aby tato žádost byla kraji doručena s podpisem žadatele v souladu se zákonem č. 25/2 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Vyplněnou žádost (bez příloh) prosím následně, tzn. po odeslání vyplněného elektronického formuláře ke 28. října Ostrava NEOTVÍRAT - ŽÁDOST O DOTACI Název programu: Název titulu a kód titulu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v Moravskoslezském kraji na rok 219

8 Příloha č. 1 žádosti o dotaci Název programu: Kód titulu: Program na podporu zvýšení kvality sociálních služeb poskytovaných v Moravskoslezském kraji na rok 219 Název žadatele: Název projektu: Popis projektu Osnova: 1. Potřebnost projektu: popis současného stavu, kterou projekt řeší, cíle - změna, které bude prostřednictvím projektu dosaženo DOPLŇTE 2. Cílová skupina projektu: konkrétní popis a kvantifikace (velikost, složení), potřeby či problémy cílové skupiny, vazba projektu na potřeby cílové skupiny DOPLŇTE 3. Realizace projektu: popis jednotlivých aktivit projektu, metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován, časový harmonogram aktivit, personální zabezpečení projektu, včetně pracovních úvazků - kompetence pracovníků 4. Výstupy projektu: konkrétní popis a kvantifikace, včetně indikátoru naplnění účelu projektu, pokud je u dotačního titulu stanoven DOPLŇTE 5. Konkretizace jednotlivých položek rozpočtu (jejich vazba na účel a cíle projektu, jeho aktivity a výstupy) DOPLŇTE

9 Příloha č. 2 žádosti o dotaci Vyplňte prosím žadatele a název projektu Žadatel: Název projektu: Vyplňte prosím pouze bílá políčka Nákladový rozpočet projektu - Uznatelné investiční výdaje Celkové plánované výdaje na pořízení dlouhodobého m ajetku v rámci projektu Druh dlouhodobého majetku Plánované uznatelné výdaje Požadovaná výše dotace U pravená výše požadované dotace (zaokrouhleno na celé stokoruny směrem dolů) (v Kč) a b c 1. Dlouhodobý majetek Druh 1.1 Dlouhodobý nehm otný m ajetek Položka Software Položka Položka Položka Položka Projektová dokumentace Položka Položka Položka Položka Jiné uznatelné náklady dle vyhlášeného dotačního programu Položka Položka Položka Druh 1.2 Dlouhodobý hm otný m ajetek Položka Budovy, haly, stavby Položka Položka Položka Položka Samostatné movité věci a soubory movitých věcí Položka Položka Položka Položka Pozemky, pěstitelské celky trvalých porostů Položka Položka Položka Položka Jiné uznatelné náklady dle vyhlášeného dotačního programu Položka Položka Položka Investiční výdaje celkem: (v Kč) (v Kč)

10 Příloha č. 2 žádosti o dotaci Vyplňte prosím žadatele a název projektu Žadatel: Název projektu: Vyplňte prosím pouze bílá políčka Nákladový rozpočet projektu - Uznatelné neinvestiční náklady/výdaje C e lk o v é p lá n o v an é n ák la d y/ v ýd a je p rojektu U p ra ve n á výše Druh nákladu/výdaje P lá n o v a n é u zn a te ln é n ák la d y/výdaje P o žadovan á výše d o ta c e p o ž a d o v a n é d o ta c e (zaokrouhleno na celé stokoruny směrem dolů) (v Kč) (v Kč) (v Kč) a b c 1. Spotřebované nákupy celkem Druh 1.1 Spotřeba m ateriálu Položka Položka w Položka Položka Druh 1.2 Drobný dlouhodobý hm otný m ajetek Položka Položka Druh 1.3 Drobný dlouhodobý nehm otný m ajetek Položka Položka D ruh 1.4 S p o tře b a en e rg ie Položka Spotřeba elektrické energie Položka Vodné, stočné Položka Spotřeba plynu 2. Služby celkem Druh 2.1 O prava a udržování (položkově rozepsat) Položka Položka Položka D ruh 2.2 C e s to vn é Položka Položka D ruh 2.3 J in é u zn a te ln é slu žb y Položka Položka Položka Položka O sobní náklady celkem Druh 3.1 M zdové náklady Položka Mzdy a platy (hrubá mzda) Položka Zákonné odvody z mezd (mimo odvod na FKSP) Položka Dohody konané mimo pracovní poměr D ruh 3.2 H onoráře Položka Položka Položka Jin é uznatelné náklady Položka Stran a 1 z 2

11 Položka Položka Neinvestiční náklady/výdaje celkem: Stránka 2 z 2