FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE KULTURA PROGRAM NA PODPORU AUDIOVIZUÁLNÍ TVORBY VE ZLÍNSKÉM KRAJI KUL04-18 PRO ROK 2018 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE

Transkript

1 FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE KULTURA PROGRAM NA PODPORU AUDIOVIZUÁLNÍ TVORBY VE ZLÍNSKÉM KRAJI KUL04-18 PRO ROK 2018 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE (dále jen Žádost ) Žadatel vyplňuje pouze žlutá pole! Registrační číslo: (žadatel nevyplňuje, pouze pro vnitřní potřebu poskytovatele dotace) Podporované aktivity: Podpora na přípravu produkce a na samotnou produkci audiovizuálních děl. IČ žadatele: Název žadatele / zde nevypňujte, toto pole se naplňuje automaticky! zde nevypňujte, toto pole se naplňuje automaticky! Název projektu Požadovaná výše dotace v Kč: Zde nevyplňujte, toto pole se naplňuje automaticky! Stránka 1

2 1. IDENTIFIKACE ŽADATELE Typ žadatele: Právní forma: (Vyplňte jen jste-li právnická osoba, fyzické osoby nevyplňují) Datum narození: (Vyplňte jen jste-li fyzická osoba / podnikající) Název žadatele / IČ: (je-li přiděleno) DIČ: (je-li přiděleno ) Zapsaný u krajského/městského soudu: v oddíl vložka Jiná evidence:(vyplňte, jste-li právnická osoba nezapsaná ve veřejném rejstříku) Sídlo: (fyzické osoby vyplní adresu trvalého bydliště ) Ulice: PSČ: č. p.: Obec: Korespondenční adresa: (Vyplňte jen je-li odlišná od sídla žadatele) Ulice: č. p.: PSČ: Obec: Osoba/osoby zastupující žadatele: (vyplňují právnické osoby) Titul: Příjmení: Titul: Příjmení: Titul: Příjmení: Kontaktní osoba: Telefonní číslo: Jméno: Titul za: Jméno: Titul za: Jméno: Titul za: Identifikace osob s podílem v této právnické osobě: (vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích) Má nějaká právnická či fyzická osoba podíl v osobě žadatele: Pokud jste uvedli ANO, doplňte seznam osob (fyzických, právnických) s uvedením výše podílu/akcií (u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů). Datum narození: Adresa: FYZICKÉ OSOBY IČ: (bylo-li přiděleno) Výše podílu/akcií Jmenovitá hodnota akcií Počet kusů akcií: Stránka 2

3 PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Sídlo: IČ (bylo-li přiděleno): Výše podílu/akcií Jmenovitá hodnota akcií Počet kusů akcií: Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, včetně uvedení výše tohoto podílu: Má žadatel přímý podíl v nějaké právnické osobě: Pokud jste uvedli ANO, doplňte seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akci (u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů): PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Sídlo: IČ (bylo-li přiděleno) : Výše podílu/akcií Jmenovitá hodnota akcií Počet kusů akcií: Stránka 3

4 1.1 Údaje o bankovním spojení žadatele Název banky: Číslo účtu a kód banky: 1.2 Údaje o plátcovství daně z přidané hodnoty Jste registrován jako plátce DPH? Jste-li registrován jako plátce DPH uveďte, zda máte nárok na odpočet vstupu u aktivity, na kterou žádáte podporu? Uplatnění v režimu přenesené daňové povinnosti? 2. IDENTIFIKACE PROJEKTU 2.1 Doba, v níž má být dosaženo účelu: Specifikujte dobu realizace projektu ve formátu den-měsíc-rok. Žadateli se při nastavení doby realizace projektu, akce nebo aktivity doporučuje počítat s časovou rezervou pro případ neočekávaných okolností, které by vedly k prodloužení realizace projektu. Za způsobilé výdaje, které budou poskytovatelem podpory proplaceny, budou považovány pouze ty výdaje, které žadateli v této době vzniknou a budou v ní i uhrazeny Doba realizace projektu Datum zahájení projektu: Od data písemného doručení žádosti Datum ukončení projektu (nejzazší datum): Termín fyzické realizace projektu Datum zahájení fyzické realizace projektu: (jedná se o informativní údaj pro poskytovatele dotace) Datum ukončení fyzické realizace projektu: (jedná se o informativní údaj pro poskytovatele dotace) Termín distribuce audiovizuálního díla: (jedná se o předpokládaný termín, ve formátu měsíc/rok) 2.2 Místo fyzické realizace projektu: Okres: Obec: (převažující místo fyzické realizace) 2.3 Specifikace audiovizuálního díla Podporovaný typ audiovizuálního díla: 2.4 Délka audiovizuálního díla Délka audiovizuálního díla (v min.): Stránka 4

5 2.5 Požadovaná podpora a její forma: Požadovaná výše podpory v Kč: % z celkových způsobilých výdajů projektu: Forma podpory: naplňuje se automaticky nelze vypočítat Dotace 3. VÝSTUPY PROJEKTU Výstup Měrná jednotka Minimální předpokládaná hodnota Audiovizuální dílo ks 1 Celkový počet zapojených členů štábových profesí, herců, studentů filmových a jiných škol a jiných uměleckých profesí ze Zlínského kraje osoby Výstupy a jejich kvantifikace uvedené v Žádosti se stanou v případě přidělení podpory orgány kraje součástí Smlouvy o poskytnutí podpory a poskytnutí finančních prostředků bude vázáno na jejich splnění. Naplnění výstupů uvedených v Žádosti bude specifikováno příjemcem podpory v Závěrečné zprávě s vyúčtováním podpory. 4. ROZPOČET PROJEKTU 4.1 Předpokládané způsobilé výdaje projektu: Maximální míra dotace činí 50 % celkových způsobilých výdajů projektu. Procentní vyjádření bude zaokrouhleno matematicky na dvě desetinná místa. Výdajová položka Způsobilé NEINVESTIČNÍ výdaje Počet jednotek Jednotková cena (Kč) Předpokládané způsobilé výdaje neinvestiční (rozpočet): CELKEM Celkové způsobilé výdaje Celkové způsobilé výdaje a předpokládané finanční zdroje Částka Kč vč. DPH % z celkové částky Vyplňte sloupec Částka Kč vč. DPH Požadovaná podpora z rozpočtu ZK Podpory od jiných veřejných zdrojů ČR nebo EU Podpory od jiných soukromých zdrojů ČR nebo EU a od jiných organizací (partneři, sponzoři, ) Finanční podíl žadatele nelze vypočítat nelze vypočítat nelze vypočítat nelze vypočítat Dotace bude proplacena po realizaci projektu na základě předložené Závěrečné zprávy s vyúčtováním podpory a doložení vzniku a úhrady všech výdajů projektu. Stránka 5

6 5. ÚČEL A ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI Účel, na který bude dotace použita: Popis odůvodnění Žádosti: (max. 700 znaků ) Specifikace přínosů projektu a marketingového dopadu pro Kraj (propagace Kraje, zviditelnění lokací, filmová turistika, cestovní ruch). Zejména jaké lokace a objekty budou ve filmu zobrazeny, v jaké stopáži, zda případně lokace budou rozpoznatelným způsobem zobrazeny jako lokace Kraje a jakým způsobem bude Kraj propagován po dobu realizace projektu: (max znaků) Počet natáčecích dnů v Kraji: Stránka 6

7 Specifikace přínosů pro rozvoj místní kultury Kraje (např. rozvíjení nových forem spolupráce aktérů místní kultury včetně využití potenciálu tradičního a uměleckého řemesla Kraje): (max. 700 znaků) 6. SPECIFICKÁ KRITÉRIA (Jsou součástí hodnocení a výběru nejvhodnějších Žádostí.) Specifická kriteria Štábové profese z Kraje, typ, počty: Hodnota specifického kritéria Studenti a absolventi filmových a jiných škol z Kraje, počty a způsob jejich zapojení: Herci z divadel z Kraje, jejich obsazení: Hudební tělesa z Kraje: Počet členů komparzu z Kraje: Stránka 7

8 7. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE Žadatel o podporu prohlašuje, že: a) ve všech částech této Žádosti o poskytnutí podpory, uvedl úplně a pravdivě všechny údaje jemu známé o skutečnostech a záměrech, k jejichž sdělení byl v této Žádosti o poskytnutí podpory vyzván, b) není v likvidaci; pokud je žadatel fyzickou osobou, prohlašuje dále, že mu nebyl v předchozích třech letech uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti, týkající se provozování živnosti, c) vůči jeho majetku neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo nebyl insolvenční návrh zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující k uspokojení věřitelů (zákon č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon, ve znění pozdějších předpisů),a není proti němu vedeno exekuční řízení; d) nepozastavil své činnosti, které mají bezprostřední vztah k realizaci projektu, anebo není v nějaké analogické situaci, e) ke dni zpracování této Žádosti nemá v evidenci daní zachycen daňový nedoplatek nebo splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, f) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s ředmětem podnikání žadatele podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, musí tuto podmínku splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem žadatele či členem statutárního orgánu žadatele právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li Žádost o poskytnutí podpory zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí žadatel splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště, g) nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem podpory, h) má zajištěny finanční zdroje na spolufinancování projektu ve stanovené výši, struktuře (neakceptovatelné je spolufinancování prostřednictvím leasingu), i) oznámí Poskytovateli podpory (Zlínský kraj) veškeré změny v údajích, uvedených v této Žádosti o poskytnutí podpory v průběhu jejího posuzování. j) není podnikem v obtížích podle Sdělení Komise Pokyny pro státní podporu na záchranu a restrukturalizaci nefinančních podniků v obtížích (2014/C 249/01) či podle Nařízení Komise (EU) č. 651/2014 ze dne 17. června 2014, kterým se v souladu s články 107 a 108 Smlouvy prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné s vnitřním trhem, k) mu nebyl vystaven inkasní příkaz ve vztahu k jakékoliv podpoře, kterou obdržel z veřejných prostředků, v návaznosti na rozhodnutí Evropské Komise, jímž byla podpora poskytnutá poskytovatelem z České republiky prohlášena za protiprávní a neslučitelnou s vnitřním trhem, l) žadatel či podniky s ním propojené nemají vyčerpaný limit v registru de minimis a zároveň má žadatel dostatečný prostor pro přijetí podpory v režimu de minimis. Žadatel dále čestně prohlašuje, že pořizovaný majetek je v souladu se specifikací způsobilých výdajů projektu uvedených v Programu. 8. SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ (týká se pouze žadatele, kterým je fyzická osoba podnikající) Správce: Zlínský kraj, IČ , se sídlem ve Zlíně, tř. Tomáše Bati 21 Účel zpracování: Rozhodování o poskytnutí dotace včetně zveřejnění výsledků rozhodnutí orgánů kraje o poskytnutí/neposkytnutí dotace na webových stránkách Zlínského kraje, uzavření veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace a její následné plnění. Rozsah zpracovávaných osobních údajů: Adresa trvalého bydliště: Datum narození: Období, na které je souhlas dáván: Způsob a prostředky zpracování osobních údajů: Stránka 8

9 Prostřednictvím zaměstnanců správce, a to a) automatizovaně v elektronické podobě b) manuálně Osoby, jimž mohou být osobní údaje zpřístupněny: zaměstnanci správce a veřejnost Poučení o právech subjektu údajů podle 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Právo na přístup k osobním údajům ( 12 zákona): Požádáte-li jako subjekt údajů o informaci o zpracování Vašich osobních údajů, je správce osobních údajů povinen Vám tuto informaci bez zbytečného odkladu předat, a to v zákonem stanoveném rozsahu ( 12 odst. 2 zákona). Správce osobních údajů má právo za poskytnutí informace požadovat přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace. Právo na opravu osobních údajů ( 21 zákona): Pokud jako subjekt údajů zjistíte nebo se domníváte, že správce osobních údajů provádí zpracování Vašich osobních údajů v rozporu s ochranou Vašeho soukromého a osobního života nebo v rozporu se zákonem, zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, můžete a) požádat správce o vysvětlení, b) požadovat, aby správce odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Bude-li Vaše žádost podle předchozího odstavce shledána oprávněnou, správce osobních údajů odstraní neprodleně závadný stav. Nebude-li Vaší žádosti vyhověno, máte právo obrátit se přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů; právo obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů přímo tím není dotčeno. Poskytnutí Souhlasu se zpracováním osobních údajů je dobrovolné. S výše uvedeným Souhlasem se zpracováním údajů souhlasím: 9. SEZNAM PŘÍLOH Povinné přílohy, které jsou dokládány společně s Žádostí: 1. Podrobný popis projektu. 2. Podrobný položkový rozpočet obsahující vymezení plánovaných výdajů projektu po jednotlivých položkách v rámci přehledně členěných rozpočtových kapitol a pro každou rozpočtovou položku způsob výpočtu (jednotková cena, počet jednotek, celkem). 3. Finanční plán obsahující vymezení předpokládaných zdrojů krytí výdajů projektu s označením zdrojů financování pocházejících od zahraničních subjektů účastnících se realizace projektu, a to pro každý zdroj financování ve struktuře: označení zdroje financování, výše finančního plnění, procentní podíl takového plnění na celkových výdajích projektu, forma zajištění zdroje financování (smlouva, rozhodnutí apod.) a stadium jeho závazného zajištění pro realizaci projektu 4. Kompletní seznam výdajů realizovaných na území Zlínského kraje (dále též Kraj), celková výše prostředků utracených v Kraji. Objem služeb a dodávek od dodavatelů v Kraji. 5. Smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí také potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který má být dotace zaslána. 6. Plná moc (povinná příloha v případě zastoupení na základě plné moci) Doklad prokazující formální ustavení subjektu žadatele a všech jeho partnerů tj. ověřený výpis z živnostenského rejstříku, příp. jiného oprávnění k podnikání (vztahující se k projektu) u fyzické osoby podnikatele, nebo výpis z Obchodního rejstříku (výpis ze serveru provozovaného Ministerstvem spravedlnosti ČR ( nebo oficiální listina získaná z Czech POINT) nebo jiného příslušného rejstříku (ne starší než 90 dnů ode dne uzávěrky přijímání Žádostí) u právnické osoby, je-li tato v rejstříku vedena. V případě církevních právnických osob, nadací a nadačních fondů doklad o registraci podle příslušného zákona. U spolků nebo zájmových sdružení právnických osob též stanovy a doklad o zvolení či jmenování statutárního zástupce. Prezentace dosavadní činnosti žadatele v oblasti kinematografie a filmového průmyslu. Scénář, v případě dokumentárního filmu námět (poslední verzi). Režisérská explikace tvůrčího záměru. Producentská explikace producentského záměru, realizačních podmínek a distribuční strategie. Profesní životopisy osob, které se mají podílet na hlavních tvůrčích činnostech v rámci výroby audiovizuálního díla 12. (režisér, scenárista, autor hudby, kameraman, autor kostýmních návrhů, architekt apod.). 13. Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis Stránka 9

10 10. PODPIS ŽADATELE/OSOBY OPRÁVNĚNÉ JEDNAT JMÉNEM ŽADATELE Podpis(y): (případně otisk razítka) Místo: Datum: Stránka 10