PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 4 E 6 2 N Název IČO Nemocnice Pardubického kraje, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ JIP interního oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL I (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Chrudim Václavská HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 I 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 1 1 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 112,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 59 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 8 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 8 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 4 36 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) (DRG) KRITICKÁ KONČETINOVÁ ISCHEMIE (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3

4 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností nahrazuje formulář z Výkon 90954, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Zdravotnické zařízení doloží na požádání všechny potřebné doklady k přístrojovému vybavení. Strana: CC /4

5 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X 4 lic.1 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 SBM O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 L3 O 16,00 S3 O 4 L3 Y 32,00 S2 O 4 S3 O 4 SBM O 4 S2 O 4 L3 O 24,00 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S2 O 4 L2 O 4 S3 O 4 S2 O 4 S3 O 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /5 li.10

6 S2 O 1 S2 O 2 S2 O 4 S1 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S1 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr Centrála monitorovací 5 Spacelabs AMI Centrální rozvod medicinálních plynů Dávkovač injekční 30 X Dávkovač injekční (stříkačkový) Defibrilátor EKG přístroj alespoň 3 kanálový Kardiostimulátor jednodutinový externí X X 30 X 3 1 Fukuda Denshi Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Monitor centrální SL 3800 Centrální rozvod medicinálních plynů dávkovač injekční ID, IPB,Agilia dávkovač injekční ID, IPB,Agilia 1 Nihon Kohden Defibrilátor TEC 5621 EKG Fukuda - FX 3010, EKG Cardiosunny Fukuda Denshi 4 1 MEDIATRADE Kardiostimulátor Lůžko resuscitační 24 LINET Eleganza Monitor EKG, NIBP 20 Spacelabs AMI Monitor lůžkový Spacelabs, Monitor BSM Monitor EKG, SpO2, IBP, Monitor lůžkový Spacelabs AMI TEMP Spacelabs, Monitor BSM Nebulizátor 12 Fisher Paykel Nebulizátor Odsávačka 10 X Regulátor podtlakový, Odsávačka Medela, Odsávačka ASKIR Oxymetr pulzní 22 Spacelabs, AMI, Medela Pumpa infuzní Argus Medical, 28 Fresenius Ventilátor DRAGER, GEHEALLTHC 79 ARE Oximetr pulzní Tuff Sat, H100B + saturační moduly v monitorech Pumpa infuzní Alaris GW, ARGUS, AGILIA Ventilátor EVITA Strana: CC /6