PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 M 8 9 N Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ NIP ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc Sušilovo náměstí HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 D 8 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 1 6 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 196,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 520,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 240,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 880,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 76,00 60,00 40,00 0,00 0,00 758,00 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ VENTILAČNÍ PÉČE (NVP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ INTENZIVNÍ PÉČE (NIP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) OŠETŘOVACÍ DEN DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE (DIOP) PRO NEMOCNICE TYPU 0 (KATEGORIE 3) ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM (VZP) OŠETŘOVACÍ DEN NÁSLEDNÉ INTENZIVNÍ PÉČE O DĚTI A DOROST SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /3

4 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od formulář CC s datem uplatnění od Změny provedeny v těchto částech: - součet kapacit pracovníků poskytujících péči - seznam č.1, pracovníci poskytující péči na pracovišti, - seznam č.3, zdravotní technika - aktualizace číselníku přístrojů. **************************************************************************************************** K : - nasmlouván výkon OD 00315, - nasmlouván výkon OD 00334, - odsmlouvány výkony OD 00318, OD 00319, - navýšení počtu lůžek o 6. S platností od došlo k navýšení počtu lůžek NIP, odb. 7D8 o 6 lůžek. VZP ČR uhradí na nově nasmlouvaných 6 lůžkách péči nejvýše v rozsahu 90 dnů (počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladu na jiné pracoviště NIP poskytovatele nebo i jiného poskytovatele NIP). Při delším pobytu je poskytovatel oprávněn vykázat pojišťovně k úhradě pouze OD DIOP DOSTUPNOST: OD lze vykázat maximálně 90 dní/urč, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP Poskytovatele nebo i jiného Poskytovatele NIP s platností od Překlad na jiné pracoviště NIP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. OD lze vykázat maximálně 365 dní/urč, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko NIP, včetně překladů na jiné pracoviště NIP Poskytovatele nebo i jiného Poskytovatele NIP s platností od Prodloužení v dané výši je možné jen se souhlasem revizního lékaře. Překlad na jiné pracoviště NIP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. OD lze vykázat maximálně 190 dní/urč, počítáno od prvního dne přijetí na lůžko DIOP, včetně překladů na jiné pracoviště DIOP Poskytovatele nebo i jiného poskytovatele DIOP s platností od Překlad na jiné pracoviště DIOP je možný pouze s předchozím souhlasem revizního lékaře. Spolu s OD 00315, 00317, a nelze vykazovat ZUM. Jako ZULP lze s OD 00317, a vykázat pouze přípravky, jejichž úhrada formou ZULP je povolena pro poskytování resuscitační a intenzivní péče. Jako ZULP lze s OD vykázat pouze přípravky, jejichž úhrada formou ZULP je povolena pro poskytování péče na ošetřovatelském lůžku. Strana: CC /4

5 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 X 40,00 S3 X 40,00 S3 O 38,00 SBM O 20,00 SBM O 20,00 L3 O 40,00 L2 O 8,00 L2 O 8,00 L3 O 40,00 L3 O 40,00 K3 O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /5 li.10

6 L3 O 4,00 S4 O 40,00 L2 O 40,00 L2 O 20,00 K2 O 40,00 K3 O 20,00 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo F L Skiaskopický pojízdný rtg přístroj Přístroj hemofiltrační cena dle reg. listu Počet přístr. RTG - C rameno mobilní základní, SIEMENS Německo do 2 kw Přístroj hemofiltrační Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do FRESENIUS Německo MCAG Mobilní skiagrafický RTG přístroj MOBILETT XP MULTIFILTRATE Ci-Ca PŘÍSTR.PRO KONTINUÁLNÍ DIALÝZU Strana: CC /6

7 Centrála monitorovací SPACELABS Centrála monitorovací SPACELABS Centrála monitorovací 1 Centrální rozvod medicinálních plynů 1 Dávkovač injekční (stříkačkový) Defibrilátor LIFEPAK Defibrilátor EKG přístroj FN-4C SHENZHEN Mindrai Bio- 1 Medical Electronics Co Glukometr D xx Glukometr D Lůžko resuscitační Monitor EKG 10 Monitor EKG, SpO2, IBP, TEMP 13 ABBOTT GmbH DIAGNOSTIKA SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS SPACELABS Centrální monitorovací stanice Xhibit, SPacelabs Healthcare Centrální monitorovací stanice Xhibit, SPacelabs Healthcare Defibrilátor Lifepak 20e PhysioControl EKG BENEHEART R12 S BEZDOTYKOVOU OBRAZOVKOU, eč. D Strana: CC /7