PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 U 5 9 M Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Všeobecná interna - příjmová ambulance ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Labem Sociální péče A SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 1 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů Počet dospávacích lůžek Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 0,00 S4 0,00 S3 0,00 S2 0,00 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 0,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY ANALÝZA MOČI CHEMICKY PULZNÍ OXYMETRIE UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-30 CM ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU - PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ SUPERKONZILIÁRNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU MONITOROVÁNI EKG - MIMO JIP KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CB / 3

4 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ od přiřazen pro výkon přístroj: Pulsní oxymetr model 515C a 515B EKG(Hawlett Packard) 1 EKG (MAC 1200 ST) z oddělení 1 Defibrilátor SD 12 Chirana 2 UZ přístroj Aloka SSD Glukometr Medisence Optium 1 Tonometr Omron 1 Výkony 11024, jsou nasmlouvány od Tato příloha nahrazuje s účinností od přílohu ze dne Strana: CB / 5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 Defibrilátor s monitorem (cena dle reg. listu 300 EKG přístroj (cena dle reg listu Kč) EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu Počet přístr. 4 1 neuvedeno 5 1 neuvedeno 8 1 neuvedeno Glukometr 2 1 neuvedeno Monitor EKG (cena dle reg listu Kč) Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu ,-) Sonograf v ceně ,- UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Defibrilátor SD 12 Chirana Defibrilátor SD 12 Chirana EKG (MAC 1200 ST) z oddělení 6 1 neuvedeno EKG(Hawlett Packard) Glukometr Medisence Optium 1 1 neuvedeno Monitor EKG 7 1 neuvedeno 3 1 neuvedeno Pulsní oxymetr model 515C a 515B UZ přístroj Aloka SSD 4000 Strana: CB / 6