Název IČO Kroměřížská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 Z 7 7 N 0 0 Název IČO Kroměřížská nemocnice a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oční oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Kroměříž Havlíčková HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 H 5 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 5 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 3 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 0 MINUT KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI GONIOSKOPIE ( OKO) EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM ( OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ ( OKO) PERIMETR STATICKÝ ( OKO) ECHO OČNÍ A SCANN ( OKO) ECHO OČNÍ B SCAN ( OKO) ECHO OČNÍ BIOMETRIE ( OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA KERATEKTOMIE PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKA, KERATOPROTÉZA EXCIZE DUHOVKOVÉ LÉZE IRIDEKTOMIE OPERACÍ EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - PMMA ( OKO) IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - MĚKKÁ (FOLDABLE) ( OKO) CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ PŘEDNÍ VITREKTOMIE ÚPRAVA ŠILHÁNÍ NA PŘÍMÝCH SVALECH A ŠIKMÉM OČNÍM SVALU ( OKO) ENUKLEACE A EVISCERACE BULBU TARSORAFIE, BLEFARORAFIE ( OKO) OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA OČNÍHO VÍČKA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU KOREKCE VÍČKA VOLNÝM TRANSPLANTÁTEM EXSTIRPACE SLZNÉHO VAKU ( OKO) FAKOEMULZIFIKACE - OKO INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY KAPSULOTOMIE YAG LASEREM ( OKO) KVADRATICKÁ EXCIZE SLZNÝCH CEST (DISCIZE SLZNÉHO BODU) OKO KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) Strana: CC /3

4 SKLEROPLASTICKÁ OPERACE - OKO (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=5 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Výkony s kódy 75347, 75348, smí být vykazovány v rámci odbornosti 7H5 a 7F5 maximálně v 5% případů. K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) (VZP) Zákrok na levé straně b) (VZP) Zákrok na pravé straně *** Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od *** Dostupnost zajišťuje: - Strana: CC /5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Autorefraktometr Canon Inc. MedicalEquipm Autorefraktometr ent Group Biometr oční ultrazvukový Alcon UZV oftalmologický Laboratories Inc Digitální fundus kamera Fundus kamera Topcon Kamera sítnicová Corporation (fundus) Kryopřístroj (cena dle reg. listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) sn: Laser YAg Laser YAG Mikroskop operační v ceně ,- Operační mikroskop pro všeobecné použití Speciální Medicínská Technologie s.r. o. CSO Costruzione Strumenti Oftalmici S.r.l. Jednotka vysokofrekvenční Lampa šterbinová OPTON Lampa šterbinová Ellex Medical Pty. Ltd. Leica Microsystems Inc. Laser YAG Mikroskop operační Oftalmoskop přímý ( cena dle reg.listu 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena dle reg.listu 5 000,-) Perimetr statický Perimetr statický Přís. pro fakoemulsif. Fakoemulsifikáto Alcon Přístroj +extrakaps. extrak. r Laboratories Inc. fakoemulzifikační Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro Alcon Přístroj ceně ,- vitrektomii Laboratories Inc. fakoemulzifikační Strana: CC /6

7 Sonograf A scan včetně sondy A Sonograf B scan Tonometr C34 (cena dle reg Tonometr C34 (cena dle reg UZ zobrazovací systém oční Alcon UZV oftalmologický Laboratories Inc Alcon UZV oftalmologický Laboratories Inc PIS Spofa PIS Spofa /2 PIS Spofa OPTON Lampa štěrbinová OPTON Lampa štěrbinová Tonometr impresní /2 PIS Spofa Tonometr impresní PIS Spofa Tonometr impresní PIS Spofa Viktrektom Vitrektom Alcon Přístroj Laboratories Inc. fakoemulzifikační Strana: CC /7