Závazná přihláška na týdenní pobyt Letní muzicírování CIFÉRKA IV.

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Závazná přihláška na týdenní pobyt Letní muzicírování CIFÉRKA IV."

Vladimír Havel
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Závazná přihláška na týdenní pobyt Letní muzicírování CIFÉRKA IV. Termín: Místo pobytu: Penzion Žítková, Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Rodné číslo dítěte: 1 Bydliště: Město: PSČ: Dítě je: PLAVEC x NEPLAVEC 2 Místo odjezdu dítěte 2 Boršice Staré Město Dolní Němčí Na jaký(é) hudební nástroj(e) dítě hraje: jak dlouho Zdravotní a jiná omezení dítěte, případné alergie, diety Zdravotní pojišťovna Užívá pravidelně léky: Souhlasím s pořizováním fotografické dokumentace v průběhu letního pobytu a jejím případným zveřejněním: 2 ANO x NE Aktuální kontakt na zákonného zástupce: Jméno a příjmení: Telefon: Bydliště: Město: PSČ: Přihlašujeme tímto výše uvedené dítě k letnímu pobytu a zavazujeme se uhradit cenu tábora 3.300,- Kč nejpozději do , přihlášku je nutno odeslat em na let.muz.ciferka@gmail.com do spolu s nevratnou zálohou 1.500,- Kč. Číslo účtu k uhrazení /2010, VS neuvádět, do popisu pro příjemce uveďte jméno dítěte. V dne Podpis Podrobné informace najdete na stránkách Jakub Špalek IČO: let.muz.ciferka@gmail.com 1; bez rodného čísla nelze dítě na pobyt pojistit 2; nehodící se škrtněte

nástroj(e) dítě hraje: jak dlouho Zdravotní a jiná omezení dítěte, případné alergie, diety Zdravotní pojišťovna Užívá pravidelně léky: Souhlasím s pořizováním fotografické dokumentace v průběhu

4 Zmocnění a určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách Údaje zákonného zástupce: Jméno a příjmení: nar. dne Kontakt (telefon, ): Údaje nezletilého dítěte: Jméno a příjmení: nar. dne Trvale bytem:. Jako zákonný zástupce zmocňuji paní: MDDr. Barboru Pončíkovou (zdravotník zotavovací akce), nar , trvale bytem Osvětimany 352, Osvětimany a Jakuba Špalka (vedoucí zotavovací akce), nar , trvale bytem Boršice 446, Boršice, aby po dobu konání letního tábora, tj. od do , udělovali za mé nezletilé dítě souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jejichž potřeba v této době nastane (např. ošetření úrazu i takového, jenž nespadá do kategorie nezbytné péče, léčba běžných nemocí). Současně souhlasím s tím, aby ve shora uvedené době byl zmocněnec informován o zdravotním stavu mého nezletilého dítěte ve smyslu ustanovení 31 zák. č. 372/2011Sb. Zároveň určuji paní MDDr. Barboru Pončíkovou nebo pana Jakuba Špalka osobou, na jejíž nepřetržitou přítomnost má moje nezletilé dítě právo při poskytování zdravotních služeb podle 28 odst. 3 písm. e) bod 1, a to ve shora uvedené době konání letního muzicírování CIFÉRKA IV (zotavovací akce, soustředění). V dne. podpis zákonného zástupce PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti... narozenému bytem změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí (vši apod.). Dítě je schopno zúčastnit se letního tábora od do Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. V. dne.. (den odjezdu).... podpis zákonných zástupců dítěte

1989, trvale bytem Osvětimany 352, Osvětimany 687 42 a Jakuba Špalka (vedoucí zotavovací akce), nar. 28. 5. 1986, trvale bytem Boršice 446, 687 09 Boršice, aby po dobu konání letního tábora, tj. od 6.

5 Informace pro rodiče a účastníky tábora Termín: , Odjezd Autobus bude odjíždět ze tří míst. Nejprve v 10:00 vyjede z Boršic z parkoviště u Jednoty. Další odjezd bude ze Starého Města z vlakového nádraží v 10:15 a poslední z Dolního Němčí od kulturního domu v 10:45. Sraz v Boršicích bude v 9:30, ve Starém Městě v 10:00 a v Dolním Němčí v 10:30. Před nástupem do autobusu je nutné odevzdat posudek o zdravotní způsobilosti (potvrzený od lékaře), prohlášení o bezinfekčnosti (podepisují rodiče v den odjezdu na pobyt), kartičku pojištěnce (kopii) + podepsané upozornění. Veškeré dokumenty odevzdejte v čitelně podepsané obálce. Bez těchto dokumentů nebude dítě na pobyt přijato. Pokud dítě užívá pravidelně nějaké léky, dejte je dítěti s sebou odevzdáte je při nástupu do autobusu zdravotnici s písemnými údaji o užívání, případně sdělíte další nezbytné informace vedoucím pobytu. Pokud dojde u dítěte k vyskytnutí potíží v důsledku přerušení neohlášené léčby, vedoucí nenesou žádnou zodpovědnost za vzniklou situaci a její následky. Prosím, nedávejte dítěti běžné léky (paralen, acylpyrin, kapky apod.), aniž by o tom vedoucí věděli. Dle zákona jsme vybaveni vlastní lékárničkou, která obsahuje veškeré léky, jež by mohly být třeba. Upozornění: U účastníků, kteří nebudou respektovat pokyny vedoucích nebo budou ohrožovat zdraví a bezpečnost svou i ostatních účastníků pobytu, může hlavní vedoucí pobytu rozhodnout o ukončení účasti před stanoveným koncem tohoto pobytu. V takovém případě účastnický poplatek propadá. Nezapomeňte, prosím, Vašeho syna/dceru o této podmínce informovat! Souhlas a podpis rodičů Seznam věcí: - spodní prádlo, pyžamo - ručníky, osušku, hygienické potřeby (kartáček na zuby, pastu, sprchový gel, šampón, opalovací krém, hřeben, repelent, kapesníky) - plavky, pokrývku hlavy - trička s krátkým a dlouhým rukávem, mikinu, bundu - kraťasy, tepláky, dlouhé kalhoty - pevnou obuv, přezůvky, holínky, sandály - pláštěnku, sportovní oblečení a obuv - batůžek, podepsaná láhev na pití, sluneční brýle - zápisník, pouzdro (fixy, pastelky, guma, nůžky, tužky, propiska) - hadr na čištění obuvi - peníze na drobnosti dle vlastního uvážení (sladkosti lze koupit v objektu) - taneční oblečení (chlapci tepláky nebo kraťasy, trička, taneční boty nejlépe cvičky, návleky na kotníky pokud mají, dívky legíny, sukně, trička, taneční boty nejlépe cvičky, návleky na kotníky) - baterka nebo čelovka - věci prosím označte a dítěti dejte seznam - hudební nástroje (flétna, trubka, housle, harmonika, kytara a podobně vzít si nástroje s sebou) klavír, cimbál, keyboard NE - noty, které si chce dítě na táboře cvičit Věci, které si rozhodně nebrat! - drahé mobilní telefony, notebooky, tablety a podobnou elektroniku, fotoaparáty, drahou bižuterii, kapesní nože - Milí rodiče, velmi zvažte vybavenost dítěte mob. telefonem z vlastní loňské zkušenosti víme, že je v místě pobytu velmi špatný signál, navíc, pokud se budete chtít informovat, můžete přes nás, vedoucí. Za odcizené a rozbité věci NERUČÍME! Kontakt na každého vedoucího je uveden na webových stránkách

Před nástupem do autobusu je nutné odevzdat posudek o zdravotní způsobilosti (potvrzený od lékaře), prohlášení o bezinfekčnosti (podepisují rodiče v den odjezdu na pobyt), kartičku pojištěnce (kopii)

Podobné dokumenty

TÁBOR 2016-96. ODDÍL ŠIPKA-PRAHA Základní informace

TÁBOR 2016-96. ODDÍL ŠIPKA-PRAHA Základní informace Termín: 2. 7. 2016-16. 7. 2016 Místo: Nový Dvůr (část obce Číhaň; PSČ: 34142), okres Klatovy, kraj Plzeňský Mapka: GPS souřadnice tábora: Loc: 49 20'34.34"N,13