Oddíl II. Údaje o odborných zástupcích 5 : A. Odborný zástupce pro obory specializačního vzdělávání lékařů obec ulice č.p./č.o. /... D

Transkript

1 Krajský úřad Zlínského kraje Odbor zdravotnictví tř. T. Bati Zlín Identifikátor datové schránky: scsbwku Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb právnická osoba dle 121 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) - dále jen zákon Oddíl I. Údaje o právnické osobě 1 : Obchodní firma (název):. Adresa sídla: obec ulice č.p./č.o. /... Místo usazení v ČR IČO (bylo-li přiděleno):... Zřizovatel 3 : Název... Adresa sídla: IČO: Statutární orgán 4 : Jméno, příjmení, titul: Rodné příjmení: Státní občanství:. Datum a místo/okres narození: Jméno, příjmení, titul: Rodné příjmení: Státní občanství:.. Datum a místo/okres narození:

2 Oddíl II. Údaje o odborných zástupcích 5 : A. Odborný zástupce pro obory specializačního vzdělávání lékařů obec ulice č.p./č.o. /... Datum a místo/okres narození: B. Odborný zástupce pro obor zubní lékař nebo obory specializačního vzdělávání zubních lékařů Jméno, příjmení, titul: Rodné příjmení:. Státní občanství:... obec ulice č.p./č.o. /.. stát..... Datum a místo/okres narození: C. Odborný zástupce pro obor farmaceut nebo obory specializačního vzdělávání farmaceutů obec ulice č.p./č.o. /... stát Datum a místo/okres narození: D. Odborný zástupce pro obory vzdělávání zdravotnických pracovníků nelékařského povolání nebo jiných odborných pracovníků obec ulice č.p./č.o. /... stát Datum a místo/okres narození:

3 Oddíl III. Údaje vztahující se k místu poskytování zdravotních služeb 7 (vyplňte samostatně pro každé místo poskytování zdravotních služeb ) Adresa místa poskytování zdravotních služeb (v případě zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče uveďte místa jednotlivých pracovišť, v případě poskytování domácí péče uveďte místa kontaktních pracovišť): obec:... ulice... č.p./č.o.... /... PSČ.. Telefon:... Formy, obory, druhy zdravotní péče nebo název zdravotní služby: 8 Ambulantní péče primární Ambulantní péče specializovaná Ambulantní péče stacionární. Akutní lůžková péče intenzivní....

4 Akutní lůžková péče standardní Následná lůžková péče. Dlouhodobá lůžková péče..... Jednodenní péče Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - návštěvní služba.. Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta - domácí péče.. Název zdravotní služby: Zdravotnická záchranná služba Zdravotnická dopravní služba Přeprava pacientů neodkladné péče

5 Oddíl IV 9. Datum, k němuž žadatel hodlá zahájit poskytování zdravotních služeb: dnem nabytí právní moci rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb Doba, po kterou žadatel hodlá poskytovat zdravotní služby: (vyplní pouze žadatelé, kteří žádají o udělení oprávnění na dobu určitou):... Prohlašuji (prohlašujeme), že nedošlo ke změně týkající se údajů uvedených v platném rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení ani ke změně týkající se dokladů, které jsem (jsme) k žádosti o registraci NZZ předkládal(i). Rovněž prohlašuji (prohlašujeme), že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů ( 21 odst. 1 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů). Dne: jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat za žadatele ( jméno, příjmení vypište hůlkovým písmem)... jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat za žadatele ( jméno, příjmení vypište hůlkovým písmem) Telefon 10 : Poznámka: Vydání rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku ve výši 1000 Kč. Správní poplatek bude uhrazen (zvolený způsob označte): v hotovosti převodem z účtu údaje k platbě: číslo účtu Zlínského kraje: /0800 variabilní symbol: konstantní symbol: 0558 Rozhodnutí převezme žadatel (zvolený způsob označte): osobní převzetí poštovní doručení doručení datovou schránkou