Mimotělní oběh, hypotermie. P. Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Mimotělní oběh, hypotermie. P. Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno"

Dagmar Kopecká
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Mimotělní oběh, hypotermie P. Pavlík Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

2 Historie Bieglow 1950 experiment na zvířeti - hypotermie zvyšuje odolnost tkání proti hypoxii Mimotělní oběh + Hypotermie Březen John Gibbon

3 Důvody používání hypotermie Ochrana orgánů proti low - flow perfuzi Snížení metabolických nároků tkání Snížení potřeby O2 Ochrana mozku před hypoperfuzí a hypoxií Šetření tkáňových energetických zásob

tkání Snížení potřeby O2 Ochrana mozku před

4 Historie Historický vývoj metod Začátky kardiochirurgie - chlazení po úvodu do anestezie zevními metodami vana s ledovou tříští Problém nedařilo se dosáhnout potřebného stupně hypotermie termoregulační centrum- adrenergní reakce - snaha organizmu zabránit podchlazení vyplavení katecholaminů, vazokonstrikce, třesavka, centralizace oběhu Hledání nejúčinnějších tzv. lytických koktejlů

hypotermie termoregulační centrum- adrenergní reakce - snaha organizmu zabránit podchlazení

5 Historie Historický vývoj metod Později zařazení výměníku tepla do okruhu - spuštění ECC při normotermii pacienta, pak chlazení náplně ECC chladová blokáda (plegie) termoregulačního centra - adrenergní reakce je silně tlumena, chlazení probíhá bez problémů, dojde k podstatně menšímu vyplavení katecholaminů Organizmus snáší hypotermii mnohem lépe, daleko menší spotřeba energetických zásob v buňkách Výsledek - menší poškození organizmu hypotermií

silně tlumena, chlazení probíhá bez problémů, dojde k podstatně menšímu vyplavení katecholaminů Organizmus

6 Mimotělní oběh

8 Sestava mimotělního oběhu Oxygenátor Terumo Capiox SX 10-R H 1/1, manitol, heparin

9 Sestava mimotělního oběhu Centrifugální pumpy H 1/1, manitol, heparin 9

10 Reakce organizmu na ECC v hypotermii Vyšší hodnoty SVR i PVR Vzestup viskozity krve fyzikálně (10 C - 25%), vzestup permeability kapilár, pokles osm. tlaku Zvýšená produkce endogenních katecholaminů zvýšení SVR Snížená sekrece kortikoidů

11 Reakce organizmu na ECC v hypotermii Větší intenzita SIRS Uvolnění zánětlivých mediátorů (TNFα, interleukiny, adheziny, HSP, Narušení kapilární stěny aktivovanými leukocyty Poruchy mikrocirkulace orgánů, zhoršení funkce

interleukiny, adheziny, HSP, Narušení kapilární stěny

12 Teplota Organizmus člověka je homeotermní Všechny fyziologické pochody jsou vývojově optimalizovány na teplotu 37 C

13 Hypotermie Nerespektuje homeotermní fyziologii člověka Vyvolává aktivaci kompenzačních mechanizmů Má stresující vliv na organizmus Je tedy poškozujícím faktorem ALE : U některých výkonů je nezbytná

mechanizmů Má stresující vliv na organizmus Je

14 Klasifikace hypotermie Mírná C Střední C Hluboká C Velmi hluboká C

15 Indikace hypotermie Mírná střední : Rizikoví pacienti Postižení karotického řečiště Postižení jiných orgánů Přání operatéra Problémy s udržením arteriálního tlaku na začátku ECC Vývoj technického problému při normotermii Hluboká : Kombinované výkony s nutností zástavy oběhu

s udržením arteriálního tlaku na začátku ECC Vývoj technického

16 Výhody hypotermie Redukce tkáňové spotřeby O2 o 50 % na 10 C poklesu Chladová vazokonstrikce lepší oběhová stabilita na začátku ECC Menší spotřeba vasokonstrikční medikace Menší ohřívání myokardu Větší časová rezerva při problémech Bezpečná doba zástavy oběhu při 30 C 10 min Nižší průtoky menší peroperační krvácení

vasokonstrikční medikace Menší ohřívání myokardu Větší časová rezerva při

17 Nevýhody hypotermie Narušení : Mikrovaskulární vazomotoriky Perfuze orgánů Vaskulární permeability Stability membrán Buněčných funkcí Tkáňového obsahu vody Výměny krevních plynů Koagulačních mechanizmů

permeability Stability membrán Buněčných funkcí

18 Výhody normotermie Eliminace negativních vlivů hypotermie Respektování fyziologie Redukce intenzity SIRS Snížení výskytu MOSF po operaci Zlepšení pooperačního průběhu Snížení morbidity a mortality Snížení hospitalizačních nákladů

výskytu MOSF po operaci Zlepšení pooperačního průběhu

19 Výhody normotermie Zkrácení doby ECC Menší laktátová acidoza Častější spont. návrat SR po povolení Ao Snadnější odpojování od ECC Nižší výskyt LCO Méně častá potřeba mechanické podpory Menší narušení koagulace - pooperační krvácení Nižší výskyt pooperačních dysfunkcí CNS

návrat SR po povolení Ao Snadnější odpojování od ECC Nižší výskyt

20 Nevýhody normotermie Menší časová rezerva při problémech Zhoršená ochrana myokardu ohřívání Nepřítomnost chladové vazokonstrikce Vyšší spotřeba vazokonstrikční medikace Vyšší průtoky větší peroperační krvácení, více embolizujících částic

vazokonstrikce Vyšší spotřeba vazokonstrikční medikace

21 Měření teploty Centrální teplota jícen teplota jádra Pokles i vzestup je rychlejší Periferní teplota rektum Větší tepelná setrvačnost vazokonstrikce, snížený průtok a pomalejší změny teploty

22 Vedení perfuze v hypotermii Ohřívání : Doba ohřívání závisí na : Teplotě v hypotermii Hmotnosti pacienta Průtoku krve Teplotním gradientu voda krev Teplotní gradient voda krev Max. 10 C

23 Krevní plyny v hypotermii Zvýšení rozpustnosti plynů v kapalinách Zvýšená afinita hemoglobinu ke kyslíku Posun disociační křivky oxyhemoglobinu doleva

24 Průtok Dopor. hodnota : stačí nižší než v normotermii 28 C l/m2/min 20 C l/m2/min Podle požadavků pacienta: MAP, venozní saturace, diureza, věk,

25 Systémová vaskulární rezistence v hypotermii Během hypotermie jsou vyšší hodnoty SVR i PVR než v normotermii Při ohřívání dochází k ústupu chladové vazokonstrikce a SVR klesá pod normu Po povolení svorky je častější hypotenze Periferní části organizmu ale dlouho zůstávají ve stavu vazokonstrikce často i po skončení op.

26 Průběh SVR během ECC v hypotermii SVRi před op. zač. ECC perf. perf. reperf reperf

27 Průtok - tlak PRŮTOK - je důležitější pro dostatečnou oxygenaci tkání Prokázáno, že při udržení potřebného průtoku nedojde k hypoxii tkání ani při sníženém perfuzním tlaku Normální venozní saturace je ukazatelem přiměřené oxygenace tkání

28 Ohřívání Začít zavčas podle fáze operace a přání chirurga (předehřátí výměníku) Prakticky lze počítat s rychlostí ohřívání 2 3 min na 1 C Výpočet doby ohřevu orientačně Ohřívání má být dokončeno před povolením svorky lépe, ale není nezbytné (našívání centrálních anastomoz, )

29 Ohřívání Nastavení teploty vody ve výměníku Gradient max. 10 C Vpuštění teplé vody do matrace na op. stole Vpuštění teplé vody do oxygenátoru Nastavení směšovače plynů na vyšší FiO2 Zvýšení průtoku krve pokles SvO2 Častější kontrola Astrupa a korekce hodnot po2, pco2, ph acidoza, ionty,

30 Ohřívání Ohřívání do dosažení centrální teploty cca 37.5 C (v jícnu) Pak udržování této teploty do zastavení ECC v ideálním případě až do vzestupu teploty periferie na normotermii Po zastavení ECC dochází většinou k poklesu teploty po odeznění periferní vazokonstrikce dojde k návratu chladnější krve z periferie do oběhu

31 Hluboká hypotermie: Pacienti, u kterých zvolený operační postup vyžaduje zástavu oběhu

32 Pacienti charakteristika : Urgentní Stav ohrožení vitálních funkcí Hypotenze Bezvědomí MOF

33 Operační Dg. a výkony hluboká hypotermie: Disekce Ao Ruptura Ao Aneurysma Ao Náhrada ascendentní aorty a oblouku Rekonstrukční výkony na Ao oblouku Komplexní vady u dětí

34 Problémy Hlavní problém : Ochrana mozku Ochrana ostatních orgánů

35 Požadavky chirurga: Přehledné operační pole Dostatečný čas k provedení výkonu Minimalizace rizika pro pacienta... Zástava oběhu v hluboké hypotermii

36 Zástava oběhu Bezpečná doba zástavy závisí na teplotě : C min

37 Možnosti ochrany mozku při zástavě oběhu: Hluboká hypotermie : Samostatně Intermitentní obnovení oběhu Retrográdní perfuze mozku - RCP Antegrádní perfuze mozku - ACP Farmakologická ochrana mozku

38 Kriteria pro zástavu oběhu: hypotermie t < 20 C SO2 > 96% v jugulární žíle EEG izoelektrická linie

39 Léčba podchlazení: Indikace: centrální teplota nad 15 C K+ pod 9 mmol / l ph nad 6,50 ACT pod 400 s Femoro femorální bypass Plná heparinizace Teplota náplně shodná s centrální teplotou Ohřívání o cca 4 C za hod Perfuzní tlak cca 60 mmhg Defibrilace časně - podle teploty

40 Léčba podchlazení: Indikace ECC v léčbě a prognosa Mortalita x morbidita Hypotermie při/po asfyxii - mortalita až 90% Hypotermie bez asfyxie - mortalita 30 50% Zástava oběhu + KPR a její délka

41 Hypertermie klinické použití Celková Prevence recidivy bakteriální endokarditidy Po povolení svorky ( 39 C, 30 min) Lokální Léčba nádorů končetin Izolovaná perfuze cytostatikem ( 40 C, 1 hod) U některých nádorů i vyšší teploty nutné speciální vybavení

42 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

VZDUCHOVÉ TEPELNÉ ČERPADLO A SOLÁRNÍ TERMICKÉ KOLEKTORY. JH SOLAR, s r.o.

VZDUCHOVÉ TEPELNÉ ČERPADLO A SOLÁRNÍ TERMICKÉ KOLEKTORY Jiří Hrádek JH SOLAR, s r.o. jiri.hradek@jhsolar.cz DUO SYSTÉM unikátní spojení tepelného čerpadla a plochých vakuových kolektorů Při dostatečně