Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE 2016/2017 OBECNÁ ČÁST

Transkript

1 Příloha č. 2 Dotačního programu Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Dotační program Podpora aktivit v oblasti prevence rizikových projevů chování u dětí a mládeže na školní rok 2016/2017 OBECNÁ ČÁST Kód programu: Název dotační priority 1) : ŠMS/P Dotace pro školní rok: 2016/2017 Evidenč ní číslo: Název projektu:

2 Zástupce žadatele: Funkce, důvod zastoupení 2) : Telefon: Mobil:

3 Obchodní podíly žadatele: Osoby s podílem v žadateli 3) : Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl 4) : Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Kód banky: Název banky: Specifický symbol: Název zřizovatele 5) : IČ zřizovatele 5) : Číslo účtu zřizovatele 5): Kód banky zřizovatele 5) : Zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: Zástupce žadatele (je-li žadatelem příspěvková organizace města/obce) stvrzuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím účelové neinvestiční dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 odst. 12 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Místo a datum: Jméno a podpis statutárního zástupce žadatele, razítko: Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním názvu nebo obchodní firmy, sídla, dotačního titulu, účelového určení dotace, názvu projektu a výše poskytnuté dotace. Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele, razítko: Poznámky: 1) specifikujte dle vyhlášeného dotačního programu (viz Podmínky dotačního programu, III. Priority programu a cíl programu) 2) uveďte vedle funkce i důvod zastoupení, např. člen statutárního orgánu, na základě plné moci apod. 3) uveďte identifikační údaje osoby, která má majetkový (obchodní) podíl v žadateli (např. pan XY 100% podíl); vyplňte NE, pokud takové osoby není 4) uveďte identifikační údaje osoby, ve které má žadatel majetkový (obchodní) podíl a jeho výši (např. ve společnosti XY, IČO:xxxxxxxx 20% podíl); vyplňte NE, pokud takové osoby není 5) vyplňte pouze v případě, že je žadatel příspěvkovou organizací města nebo obce

4 Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Podpora aktivit v oblasti prevence rizikových projevů chování u dětí a mládeže na školní rok 2016/2017 PROJEKTOVÁ ČÁST Projektová část popis projektu Možné využít jako 1. územní působnost projektu, místo realizace projektu samostatnou přílohu 2. odůvodnění žádosti (potřebnost dotace) Popis projektu. 3. účel dotace, obsah a cíle projektu Pokud takto využijete, 4. vymezení cílové populace (konkrétně definovat a kvantifikovat) nezapomeňte ji 5. popis realizace projektu dle aktivit (metody a formy realizace) včetně zároveň zaslat i jejich návaznosti na rozpočet projektu a harmonogramu, elektronicky. prostřednictvím projektového rámce (příloha 2a), u DPP nastiňte Rozsah: max. 6 náplň stran, vel. písma 6. způsob hodnocení efektivity dosažení stanoveného cíle max. 12 spolupracující subjekty, pokračování projektu 7. forma a rozsah propagace a prezentace projektu a poskytovatele Doba, v níž má být dosaženo účelu dotace: Termín zahájení projektu 6) : Termín konání akce: Termín ukončení projektu 7) : Počet měsíců realizace: Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt (100%) v Kč: Požadovaná výše dotace: Předpokládané zdroje spolufinancování: Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech: (zaokrouhlit na 2 desetinná místa) Poskytovatel, kdo konkrétně Částka Osoba odpovědná za realizaci projektu (realizátor - kontaktní osoba): Pracovní zařazení, funkce: Telefon: Mobil.: Supervize projektu Kvalifikace supervizora Pracovní zařazení, funkce: Seznam příloh žádosti 6) první den, od kdy může příjemce začít vykonávat činnosti spojené s realizací projektu, od kdy mohou vznikat uznatelné náklady, mohou být hrazeny výdaje na úhradu uznatelných nákladů (např. u adaptačních pobytů je to první den, kdy zaplatíte zálohu na ubytování, dopravu apod.) 7) poslední den, kdy příjemce musí v plném rozsahu dosáhnout stanoveného účelu, které definoval v projektu - v obou případech dbejte na dostatečný časový prostor k úhradě uznatelných nákladů a

5 plnění harmonogramu projektu