PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 1 A 0 6 K Název IČO CITYLAB spol. s r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oddělení klinické biochemie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 6 Čílova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Úterý 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Středa 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Čtvrtek 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Pátek 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Sobota 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Neděle 00:01 12:00 12:01 23:59 Čílova 303/10, Praha 6 Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 12:00 12:30 15:00 Úterý 08:00 12:00 12:30 15:00 Středa 08:00 12:00 12:30 15:00 Čtvrtek 08:00 12:00 12:30 15:00 Pátek 08:00 12:00 12:30 14:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 40,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 210,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 100,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 40,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 72,00 44,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: B / 3 li.10

4 L3 O ,00 S1 O 40,00 S1 O ,00 SBM O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S2 O 30,00 S3 O 40,00 S2 O ,00 S2 O 40,00 S3 O 4,00 J1 O 40,00 S2 O ,00 S2 O 20,00 S1 O 40,00 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO 0 ERYTROCYTY - V SÉRII, ZKUMAVKOVÝ TEST VYŠETŘENÍ JEDNOHO ERYTROCYTÁRNÍHO ANTIGENU (KROMĚ ABO, RH, (D)) PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, ZKUMAVKOVÝ TEST DOPLNĚNÍ SCREENINGU ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, 7 ZKUMAVKOVÝ ENZYMOVÝ TEST OPIS KREVNÍ SKUPINY A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM Strana: B / 4

5 FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KETOLÁTKY STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ ph MOČE PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA ANGIOTENSIN KONVERTUJÍCÍ ENZYM V SÉRU (ACE) LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU A L T AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) HYDROXYBUTYRÁTDEHYDROGENÁZA (HBDH) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) ESTRIOL VOLNÝ ESTROGENY CELKOVÉ FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) Strana: B / 5

6 GLUTAMÁTDEHYDROGENÁZA (GLDH) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HYDROGENUHLIČITANOVÝ ANION KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ - PRŮKAZ HOMOCYSTEIN CELKOVÝ HOŘČÍK HYDROXYPROLIN CELKOVÝ CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KETOLÁTKY KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA LIPOPROTEIN - Lp (a) MĚĎ MYOGLOBIN V MOČI PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) OXALÁTY PANDYHO ZKOUŠKA PENTAGASTRINOVÝ TEST PORFYRINY PRŮKAZ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA RIVALTOVA ZKOUŠKA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TRYPSIN, CHYMOTRYPSIN V DUODENÁLNÍ ŠŤÁVĚ UREA KYSELINA VANILMANDLOVÁ VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA CHOLESTEROL VLDL ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU MIKROALBUMINURIE CHYLOMIKRONOVÝ TEST PORFOBILINOGEN V MOČI ORIENTAČNĚ STANOVENÍ IGF - I (INSULIN - LIKE GROWTH FACTOR) CYSTATIN C STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ACETYLCHOLINOVÝM RECEPTORŮM (ACHR) Strana: B / 6

7 CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA STANOVENÍ KONCENTRACE MYELIN BASICKÉHO PROTEINU V LIKVORU A SÉRU STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU PEPSINOGEN I (PGI) V SÉRU PAPP - A (TĚHOTENSKÝ PLASMATICKÝ PROTEIN - A) STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ RRR STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 1-3 PREPARÁTY STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ SP1 - GLYKOPROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ LYZOZYMU TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCU KAPPA STANOVENÍ LEHKÝCH ŘETĚZCŮ LAMBDA STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S POLYVALENTNÍMI ANTISÉRY IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY (JEDNOTLIVĚ) IE IMUNOELEKTROFORÉZA (MIKRO) S MONOVALENTNÍMI ANTISÉRY - KOMPLEX (IgG, 3 IgA, IgM, kappa, lambda) IE STANOVENÍ ANTIGENŮ IMUNOELELEKTROFORÉZOU DLE LAURELLA IE ELEKTROFORESA S NÁSLEDNOU IMUNOFIXACÍ (KOMPLEX - IGG, IGA, IGM, KAPPA, 7 LAMBDA) CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK PROTI SPECIFICKÝM 3 ANTIGENŮM JATERNÍ TKÁNĚ AUTOPROTILÁTKY PROTI GAD AUTOPROTILÁTKY PROTI ICA AUTOPROTILÁTKY IA STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY Strana: B / 7

8 STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT IMUNOGLOBULIN E (IGE) (RIA) FOLÁTY ESTRIOL FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN NEURON - SPECIFICKÁ ENOLÁZA (NSE) OSTEOKALCIN PARATHORMON PROLAKTIN SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) TYROXIN VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (TBG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY KARCINOEMBRYONÁLNÍ ANTIGEN (CEA) NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK (SCC) TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDICKÝ ANTIGEN (TPA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) OSTEÁZA (KOSTNÍ FRAKCE ALKALICKÉ FOSFATÁZY) TELOPEPTID PROKOLAGENU I. TYPU: IC - TP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - CP PROKOLAGEN III. TYPU: PIII - NP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP NTX CROSSLAPS NÁDOROVÝ ANTIGEN CA KARBOHYDRÁT-DEFICIENTNÍ TRANSFERIN (CDT) CYFRA 21-1 (NÁDOROVÝ ANTIGEN, CYTOKERATIN FRAGMENT 19) STANOVENÍ KONCENTRACE UBC (URINARY BLADDER CANCER) Strana: B / 8

9 STANOVENÍ KONCETRACE NÁDOROVÉHO ANTIGENU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (BTA) IZOLACE A UCHOVÁNÍ LIDSKÉ DNA (RNA) PCR ANALÝZA LIDSKÉ DNA HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ AMPLIFIKACE METODOU PCR KREVNÍ OBRAZ S TŘÍPOPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ 5 VYŠETŘENÍ POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY FIBRINOGEN (SÉRIE) HEINZOVA TĚLÍSKA FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO 5 PANOPTICKY FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY KLINICKOFARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ KONCENTRACE LÉKU BEZ VÝPOČTU FARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ LÉČBY KLINICKÝM FARMAKOLOGEM VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM ANTIBIOTIKA V SERII TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIBIOTIKA JEDNOTLIVĚ TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ ANTIEPILEPTIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ LITHIUM URČENÍ ACETYLAČNÍHO FENOTYPU SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční Počet Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do pro skupinu číslo přístr Analyzátor automatický Beckman Analyzátor biochemický Beckman statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v Interlab ceně , Analyzátor biochemický v ceně , Beckman Analyzátor imunochemický E247 1 Brahms Analyzátor imunochemický v ceně Dynex Analyzátor imunochemický Beckman v ceně ,- Analyzátor ISE v ceně Beckman 000,- Strana: B / 9

10 Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par. Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Analyzátor s odpov detekčním vybavením Centrifuga vysokoobrátková chlazená v ceně Chromatograf kapalinový v ceně ,- Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Detektor fluorometrický HPLC v ceně ,- Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Elektroforéza IEF komplet v ceně ,- Elektroforéza vertikální komplet v ceně ,- Fotometr plamenový v ceně ,- Fotometr programovatelný v ceně ,- Fotometr programovatelný v ceně ,- Fotometr programovatelný v ceně ,- v.č. AJ dodavatel Beckman Analyzátor krev. elementů multiparametrický (3par Technomedica Roche Gen-Probe J Siemens Interlab Beckman Interlab Interlab Gen-Probe Beckman Arkray Inc.,Iris 1 Diagn. AH Beckman Arkray Inc Fotometr v ceně , Zeis Fotometr v ceně , Beckman Koagulometr automatický v ceně ,- v.č dod. MEDESA Koagulometr Behnk CL Luminometr zkumavkový Roche Mikroskop v ceně ,- v.č dod. INTRA 1 MICRO s.r.o. Mikroskop LM320 B PC Mikroskop v ceně ,- v.č dodavatel IN Mikroskop BRESSER 1 OPTIK SCIENCE TRM Mnohokanálový gamaspektrometr v ceně , Dynex Nefelometr BN II Beckman Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor Beckman Osmometr v ceně , Beckman Pec hybridizační Gen-Probe Pipeta automatická elektronická Gen-Probe Reader ELISA v ceně Beckman 000,- Reader UV-VIS v ceně Beckman 000,- Spektrofluorometr v ceně Beckman ,- Spektrofotometr atomový Beckman absorbční v ceně Spektrofotometr UV-VIS v ceně , Gen-Probe Termocyklér PE Gen-Probe Termocykler/Perkin Elmir Gen-Probe Strana: B / 10

11 Zařízení k měření odezvy v ceně ,- Zařízení k měření radioaktivity gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení na měření RA vzorků Zdroj stejnosměrného napětí 300 V v ceně ,- Zdroj stejnosměrného napětí 3000 V v ceně , Beckman J Siemens Beckman Roche Gen-Probe Gen-Probe SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátory-glukozový-Senzo,imunochem.-Immulite,močový-IRIS,HbA1Ic,biochem.912,ABR Mikroskop Elektroforéza Kap Elfo Centrifugy SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 11

12 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 12

13 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 IČP s účinností od z důvodu úpravy personálního obsazení. Kódy výkonů beze změny. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. PZS prohlašuje, že kvalifikace personálu je založena v jeho evidenci a na vyžádání bude předložena pověřenému zástupci VZP ČR. Strana: B / 13