PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1

2 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tvrdá tobolka Tobolky s neprůhledným víčkem bílé barvy a neprůhledným tělem bílé barvy, velikosti 2, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem R KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Primární prevence žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii Doporučená dávka přípravku Pradaxa a doba trvání léčby v primární prevenci žilní tromboembolie v ortopedii jsou uvedeny v tabulce 1. 2

3 Tabulka 1: Doporučení pro dávkování a dobu trvání léčby v primární prevenci žilní tromboembolie v ortopedii Pacienti po elektivní náhradě kolenního kloubu Pacienti po elektivní náhradě kyčelního kloubu Doporučeno snížení dávky Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu (CrCL ml/min) Pacienti, kteří současně užívají verapamil*, amiodaron, chinidin Pacienti ve věku 75 let nebo starší Zahájení léčby v den operace 1 4 hodiny po dokončené operaci Jedna tobolka 110 mg přípravku Pradaxa Jedna tobolka 75 mg přípravku Pradaxa Udržovací dávka od prvního dne po operaci 220 mg přípravku Pradaxa užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 110 mg 150 mg přípravku Pradaxa užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 75 mg Doba trvání udržovací dávky 10 dní dní 10 dní (náhrada kolenního kloubu) nebo dní (náhrada kyčelního kloubu) *U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin současně léčených verapamilem viz Zvláštní populace U obou typů operací platí, že pokud není zabezpečena hemostáza, je nutno zahájení léčby odložit. Pokud léčba není zahájena v den operace, pak je třeba ji zahájit podáním 2 tobolek jednou denně. Zhodnocení funkce ledvin před a během léčby přípravkem Pradaxa U všech pacientů a zvláště u starších pacientů (> 75 let), protože u této věkové skupiny může být častá porucha funkce ledvin: Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem clearance kreatininu (CrCL) před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (např. CrCL < 30 ml/min) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Funkce ledvin by měla být také zhodnocena během léčby, pokud je podezření na pokles funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a v případě souběžné léčby určitými léčivými přípravky). Ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min) má být používána metoda dle Cockcroft-Gaulta. Vynechaná dávka Je doporučeno pokračovat v užívání zbývajících denních dávek přípravku Pradaxa ve stejnou dobu další den. Neměla by být zdvojnásobována dávka pro náhradu vynechaných jednotlivých dávek. Vysazení přípravku Pradaxa Přípravek Pradaxa by neměl být vysazen bez porady s lékařem. Pacienti by měli být informováni, aby kontaktovali svého ošetřujícího lékaře, pokud se u nich projeví gastrointestinální příznaky, jako je dyspepsie (viz bod 4.8). 3

4 Změna léčby Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu: S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa: Podávání parenterálního antikoagulačního přípravku je třeba ukončit a začít podávat přípravek Pradaxa 0 2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem (UFH)) (viz bod 4.5). Zvláštní populace Porucha funkce ledvin U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min) je doporučeno snížení dávky (viz tabulka 1 výše a body 4.4 a 5.1). Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil Dávku je nutno snížit, jak je uvedeno v tabulce 1 (viz také body 4.4 a 4.5). V těchto případech je nutno užívat přípravek Pradaxa a zmíněné léčivé přípravky ve stejnou dobu. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a současně léčených verapamilem je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.4 a 4.5). Starší pacienti U starších pacientů (> 75 let) je doporučeno snížení dávky (viz tabulka 1 výše a body 4.4 a 5.1). Tělesná hmotnost Existuje velice omezená klinická zkušenost s podáváním doporučených dávek u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg nebo > 110 kg. Vzhledem k dostupným klinickým a farmakokinetickým údajům není nutná žádná úprava dávky (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled (viz bod 4.4). Pohlaví Není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2). Pediatrická populace Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci primární prevence žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Způsob podání Přípravek Pradaxa je určen pro perorální podání. Tobolky mohou být užívány s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. 4

5 Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body 5.2 a 6.6). 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1 Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) Klinicky významné aktivní krvácení Organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být současné nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie. Souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny (enoxaparin, dalteparin apod.), deriváty heparinu (fondaparinux apod.), perorální antikoagulancia (warfarin, rivaroxaban, apixaban apod.) kromě zvláštních situací. Jedná se o změnu antikoagulační léčby (viz bod 4.2), když je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru, nebo když je nefrakcionovaný heparin podáván během katetrizační ablace u fibrilace síní (viz bod 4.5) Porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití Souběžná léčba následujícími silnými inhibitory P-gp: systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem (viz bod 4.5) Umělé srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu (viz bod 5.1). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Riziko krvácení Přípravek Pradaxa musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení nebo při současném podávání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. Během léčby přípravkem Pradaxa může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení. Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9). Riziko gastrointestinálního krvácení zvyšuje podávání inhibitorů agregace krevních destiček, jako je klopidogrel a kyselina acetylsalicylová (ASA) nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID), stejně jako přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. Rizikové faktory Tabulka 2 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. 5

6 Tabulka 2: Faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Farmakodynamické a farmakokinetické faktory Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu Věk 75 let Hlavní: středně těžká porucha funkce ledvin (CrCL ml/min) silné inhibitory glykoproteinu P (viz bod 4.3 a 4.5) současné podávání slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaron, verapamil, chinidin a tikagrelor; viz bod 4.5) Vedlejší: nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) Farmakodynamické interakce (viz bod 4.5) ASA a další inhibitory agregace krevních destiček, jako je klopidogrel NSAID SSRI nebo SNRI jiné léčivé přípravky ovlivňující hemostázu Onemocnění / lékařské výkony / zákroky, u nichž vrozené nebo získané poruchy koagulace je riziko krvácení zvýšené trombocytopenie nebo poruchy funkce trombocytů nedávná biopsie, závažné zranění bakteriální endokarditida ezofagitida, gastritida nebo gastroezofageální reflux U pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg jsou k dispozici omezené údaje (viz bod 5.2). Upozornění a léčba při riziku krvácení Pro léčbu krvácivých komplikací viz také bod 4.9. Hodnocení přínosu a rizika Poruchy, stavy, postupy a/nebo druhy farmakologické léčby (jako jsou NSAID, antiagregancia, SSRI a SNRI, viz bod 4.5), které významně zvyšují riziko závažného krvácení, vyžadují pečlivé zhodnocení poměru riziko-přínos. Přípravek Pradaxa je možné podávat, pouze pokud přínos převáží nad rizikem krvácení. Pečlivý klinický dohled V průběhu léčebné fáze je doporučeno pečlivé sledování známek krvácení nebo anémie, zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz tabulka 2 výše). Zvláštní pozornost je třeba věnovat situacím, kdy je přípravek Pradaxa podáván současně s verapamilem, amiodaronem, chinidinem nebo klarithromycinem (inhibitory P-gp) a zvláště při výskytu krvácení, zejména u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.5). U pacientů, kteří jsou současně léčeni pomocí NSAID je doporučeno pečlivé sledování známek krvácení (viz bod 4.5). 6

7 Ukončení léčby přípravkem Pradaxa Pacienti, u kterých dojde k akutnímu selhání ledvin, musí přípravek Pradaxa přestat užívat (viz také bod 4.3). Když se objeví závažné krvácení, musí být léčba ukončena, zdroj krvácení musí být vyšetřen a může být zváženo podání specifického přípravku Praxbind (idarucizumabum) k reverzi účinku dabigatranu (viz bod 4.9 Léčba krvácivých komplikací). Snížení dávky Je doporučeno snížení dávky, jak je uvedeno v bodě 4.2. Použití inhibitorů protonové pumpy Pro prevenci gastrointestinálního krvácení může být zváženo podávání inhibitoru protonové pumpy (PPI). Laboratorní koagulační parametry Ačkoli při podávání přípravku Pradaxa obecně není nutno rutinně monitorovat antikoagulační účinek, měření úrovně antikoagulace související s dabigatranem může být užitečné pro detekci nadměrně vysoké expozice dabigatranu v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů. Dilutovaný trombinový čas (dtt), ecarinový koagulační čas (ECT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt) mohou poskytnout užitečné informace, ale výsledky je nutno interpretovat s opatrností v důsledku jejich variability (viz bod 5.1). Test mezinárodního normalizovaného poměru (INR) je u pacientů léčených přípravkem Pradaxa nespolehlivý a byla hlášena falešně pozitivní zvýšení INR. Proto by test INR neměl být prováděn. Tabulka 3 uvádí hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci (trough), které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení (viz bod 5.1) Tabulka 3: Hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci, které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení Test (hodnota při minimální koncentraci) dtt (ng/ml) > 67 ECT (x-násobek horní hranice normálního rozmezí) údaje nejsou k dispozici aptt (x-násobek horní hranice normálního rozmezí) > 1,3 INR neměl by být prováděn Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody lze zvážit u pacientů s hodnotami dtt (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aptt (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normálního rozmezí (ULN) místních referenčních hodnot. Chirurgické a jiné výkony Pacientům, kterým je podáván přípravek Pradaxa a kteří podstupují chirurgické nebo jiné invazivní výkony, hrozí zvýšené riziko krvácení. Z tohoto důvodu může být nutné přípravek Pradaxa před chirurgickými výkony dočasně vysadit. Pokud je léčba z důvodu nějakého výkonu dočasně přerušena, je třeba postupovat s opatrností a antikoagulační účinek je vhodné monitorovat. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí 7

8 může trvat déle (viz bod 5.2). To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. V takových případech mohou koagulační testy (viz body 4.4 a 5.1) pomoci určit, zda je hemostáza ještě narušená. Neodkladné chirurgické nebo urgentní výkony Podávání přípravku Pradaxa je třeba dočasně přerušit. Pokud je nutno antikoagulační účinek přípravku Pradaxa rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum). Zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu vystavuje pacienty riziku trombózy, které vyplývá z jejich základního onemocnění. Léčbu přípravkem Pradaxa lze znovu zahájit 24 hodin po podání přípravku Praxbind (idarucizumabum), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo adekvátní hemostázy. Subakutní operace/výkony Podávání přípravku Pradaxa je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu. Elektivní chirurgické výkony Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 4 dny před operací. Tabulka 4 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony. Tabulka 4: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony Funkce ledvin (CrCL v ml/min) Odhadovaný poločas Podávání přípravku Pradaxa se má před elektivním výkonem ukončit (v hodinách) Vysoké riziko krvácení nebo Běžné riziko rozsáhlý chirurgický výkon 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před asi dny před 1-2 dny před asi 18 4 dny před 2-3 dny před ( 48 hodin) Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlouhodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky přípravku Pradaxa. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu. Pooperační fáze Léčba přípravkem Pradaxa by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy. 8

9 Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1). Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti přípravku Pradaxa u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností. Operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu Neexistují údaje o podávání přípravku Pradaxa u pacientů podstupujících operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu. Z tohoto důvodu se léčba nedoporučuje. Porucha funkce jater Z kontrolovaných klinických studií hodnotících prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa u těchto pacientů nedoporučuje. Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Interakce s induktory glykoproteinu P Očekává se, že současné podávání dabigatran-etexilátu s induktory glykoproteinu P povede ke snížení plazmatické koncentrace dabigatranu, a proto je třeba se mu vyhnout (viz body 4.5 a 5.2). 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Transportní interakce Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (viz tabulka 5) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu. Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). Při kombinaci s některými inhibitory P-gp může být nutné snížení dávky (viz body 4.2, 4.3, 4.4 a 5.1). 9

10 Tabulka 5: Transportní interakce Inhibitory P-gp Současné použití je kontraindikováno (viz bod 4.3) Ketokonazol Dronedaron Itrakonazol, cyklosporin Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC 0- dabigatranu 2,38násobně a celkové hodnoty C max dabigatranu 2,35násobně, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny 2,53násobně, respektive 2,49násobně. Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC 0- respektive C max dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně, a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně po jednotlivé dávce 400 mg. Z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu. Současné použití není doporučeno Takrolimus In vitro bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P, jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Opatrnost, která je nutná v případě současného použití (viz body 4.2 a 4.4) Verapamil Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly C max a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4). Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení C max přibližně 2,8násobné a AUC asi 2,5násobné). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení C max zhruba 1,9násobné a AUC přibližně 1,7násobné) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení C max asi 1,6násobné a AUC asi 1,5násobné). Amiodaron Chinidin Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení C max asi 1,1násobné a AUC asi 1,2násobné). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách. Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. AUC dabigatranu se zvýšila asi 1,6násobně, jeho C max asi 1,5násobně. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4). Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUC τ,ss dabigatranu zvýšila v průměru 1,53násobně a C max,ss dabigatranu 1,56násobně (viz body 4.2 a 4.4). 10

11 Klarithromycin Tikagrelor Pokud byl klarithromycin (v dávce 500 mg dvakrát denně) podáván společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně 1,19násobné a C max asi 1,15násobné. Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s nasycovací dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a C max 1,95násobně. Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně u C max, respektive AUC. Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUC τ,ss dabigatranu 1,49násobně a C max,ss dabigatranu 1,65násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUC τ,ss dabigatranu bylo sníženo 1,27násobně a C max,ss dabigatranu 1,23násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou. Posakonazol Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUC τ,ss dabigatranu 1,26násobně a C max,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost. Induktory P-gp Současné použití není vhodné. Např. rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), karbamazepin nebo fenytoin Očekává se, že současné podávání bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu. Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti. Inhibitory proteázy, jako je ritonavir Současné použití není doporučeno Např. ritonavir a jeho kombinace s jinými inhibitory proteázy Mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje. 11

12 Substrát P-gp Digoxin Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu. Antikoagulancia a inhibitory agregace krevních destiček Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a antiagregační léčivé přípravky jako jsou antagonisté receptoru GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4). Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru, nebo během katetrizační ablace u fibrilace síní (viz body 4.3). Tabulka 6: Interakce s antikoagulancii a inhibitory agregace krevních destiček NSAID Klopidogrel ASA Nízkomolekulární hepariny (LMWH) Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. U zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUC,ss a C max,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUC,ss a C max,ss dabigatranu zvýšily asi o % (viz bod 4.4). Současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 %, respektive 24 % při podávání 81 mg, respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4). Současné podávání LMWH jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-fxa/fiia aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily. 12

13 Další interakce Tabulka 7: Další interakce Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) SSRI, SNRI SSRI a SNRI zvyšovaly riziko krvácení ve všech léčebných skupinách studie fáze III porovnávající dabigatran s warfarinem v prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní (RE-LY). Látky ovlivňující žaludeční ph Pantoprazol Ranitidin Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení AUC dabigatranu. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa. Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu. Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa musí vyhnout otěhotnění. Těhotenství O užívání přípravku Pradaxa během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení. Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka. Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení 13

14 fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu Ve studiích prevence VTE s aktivní kontrolou bylo léčeno pacientů přípravkem Pradaxa v denní dávce 150 mg nebo 220 mg. Nejčastěji hlášenou nežádoucí příhodou je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 14 % pacientů; frekvence závažného krvácení (včetně krvácení z rány) je menší než 2 %. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. Tabulkový seznam nežádoucích účinků Tabulka 8 uvádí nežádoucí účinky rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až 1/10); méně časté ( 1/1000 až 1/100); vzácné ( 1/ až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 8: Nežádoucí účinky Třídy orgánových systémů / Preferovaný název Poruchy krve a lymfatického systému Snížení koncentrace hemoglobinu Anémie Snížení hematokritu Trombocytopenie Poruchy imunitního systému Hypersenzitivita na léčivý přípravek Anafylaktická reakce Angioedém Kopřivka Vyrážka Svědění Bronchospasmus Poruchy nervového systému Intrakraniální krvácení Cévní poruchy Hematom Krvácení z rány Krvácení Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Epistaxe Hemoptýza Frekvence Časté Méně časté Méně časté Vzácné Méně časté Vzácné Vzácné Vzácné Vzácné Vzácné Není známo Vzácné Méně časté Méně časté Vzácné Méně časté Vzácné 14

15 Gastrointestinální poruchy Gastrointestinální krvácení Rektální krvácení Krvácení z hemoroidů Průjem Nauzea Zvracení Gastrointestinální vřed, včetně jícnového vředu Zánět žaludku a jícnu Gastroesofageální reflux Bolest břicha Dyspepsie Dysfagie Poruchy jater a žlučových cest Abnormální jaterní funkce/abnormální hodnoty funkčních jaterních testů Zvýšená hodnota alaninaminotransferázy Zvýšená hodnota aspartátaminotransferázy Zvýšení jaterních enzymů Hyperbilirubinémie Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní krvácení Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Hemartros Poruchy ledvin a močových cest Urogenitální krvácení, včetně hematurie Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Krvácení v místě injekčního vpichu Krvácení v místě katetru Výtok s příměsí krve Poranění, otravy a procedurální komplikace Traumatické krvácení Hematom po zákroku Krvácení po zákroku Výtok po zákroku Sekrece z rány Krvácení v místě incize Pooperační anémie Chirurgické a léčebné postupy Drenáž rány Drenáž po zákroku Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Vzácné Vzácné Vzácné Vzácné Vzácné Vzácné Časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Vzácné Vzácné Vzácné Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Vzácné Vzácné Vzácné Vzácné Popis vybraných nežádoucích účinků Krvácení V důsledku farmakologického mechanismu účinku může použití přípravku Pradaxa souviset se zvýšeným rizikem okultního nebo zjevného krvácení z jakékoli tkáně nebo orgánu. Známky, příznaky a závažnost (včetně fatálního výsledku) se budou měnit v závislosti na lokalizaci a stupni nebo rozsahu krvácení a/nebo anémie. V klinických studiích bylo častěji pozorováno slizniční krvácení (např. gastrointestinální, genitourinární) během dlouhodobé léčby přípravkem Pradaxa v porovnání s léčbou pomocí VKA. Kromě odpovídajícího klinického dohledu je proto laboratorní vyšetření hemoglobinu/hematokritu přínosné pro detekci okultního krvácení. Riziko krvácení se může zvýšit u určitých skupin pacientů, např. u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a/nebo při současné léčbě ovlivňující hemostázu či silnými inhibitory P-gp (viz bod 4.4 Riziko krvácení). 15

16 Hemoragické komplikace se mohou projevovat jako slabost, bledost, závratě, bolest hlavy nebo nevysvětlitelné otoky, dušnost a nevysvětlitelný šok. U přípravku Pradaxa byly hlášeny známé komplikace krvácení, jako je kompartmentový syndrom a akutní renální selhání v důsledku hypoperfúze. Proto má být zvážena možnost krvácení při vyšetření stavu u jakéhokoli pacienta podstupujícího antikoagulaci. V případě nekontrolovaného krvácení je k dispozici specifická látka idarucizumab, která ruší antikoagulační účinek dabigatranu (viz bod 4.9). Tabulka 9 ukazuje počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení během léčebného období při prevenci žilní tromboembolie ve dvou pivotních klinických studiích, uvedený podle podané dávky. Tabulka 9: Počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení Pradaxa 150 mg n (%) Pradaxa 220 mg n (%) Enoxaparin n (%) Léčených (100,0) (100,0) (100,0) Závažné krvácení 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5) Jakékoli krvácení 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4) Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování Dávky přípravku Pradaxa překračující dávky doporučené vystavují pacienta zvýšenému riziku krvácení. V případě podezření na předávkování mohou koagulační testy pomoci při určení rizika krvácení (viz body 4.4 a 5.1). Kalibrovaný kvantitativní dtt test nebo opakovaná měření dtt dovolí předpovědět dobu, kdy budou dosaženy určité hladiny dabigatranu (viz bod 5.1), také v případě, kdy byla zahájena dodatečná opatření, například dialýza. Nadměrná antikoagulace si může vyžádat přerušení léčby přípravkem Pradaxa. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvátní diuréza. Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny lze dabigatran dialyzovat; existuje omezená klinická zkušenost prokazující užitečnost takového přístupu v klinických studiích (viz bod 5.2). Léčba krvácivých komplikací V případě krvácivých komplikací musí být léčba přípravkem Pradaxa přerušena a zjištěn zdroj krvácení. V závislosti na klinické situaci a podle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu. Pro situace, které vyžadují rychlé zrušení antikoagulačního účinku přípravku Pradaxa, je dostupný specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum), který antagonizuje farmakodynamický účinek přípravku Pradaxa (viz bod 4.4). Je možné zvážit podání koncentrátů koagulačních faktorů (aktivovaných nebo neaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existuje jistý experimentální důkaz, že tyto léčivé přípravky mohou zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu, ale údaje o jejich použitelnosti v klinické praxi a také o možném riziku rebound tromboembolie, jsou velmi omezené. Koagulační testy mohou být po podání navrhovaných koncentrátů koagulačních faktorů nespolehlivé. Opatrnosti je třeba při interpretaci 16

17 výsledků těchto vyšetření. Pozornost je třeba věnovat také podání koncentrátů krevních destiček v případech, kdy je přítomna trombocytopenie nebo byly použity dlouhodobě působící antiagregační léčivé přípravky. Veškerá symptomatická léčba musí být podána dle zvážení lékaře. V závislosti na místní dostupnosti je třeba v případě závažného krvácení zvážit konzultaci s hematologem. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček. Farmakodynamické účinky Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy. Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aptt. Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dtt test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dtt testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aptt. ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu. Test aptt je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aptt má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aptt s opatrností, svědčí vysoké hodnoty aptt o tom, že je pacient antikoagulován. Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aptt, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aptt viz bod 4.4, Tabulka 3), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení. Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu (po 3. dnu), měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 220 mg dabigatran-etexilátu, byl 70,8 ng/ml, s rozpětím 35,2 162 ng/ml (v rozsahu percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených na konci dávkovacího intervalu (tedy 24 hodin po 17

18 podání dávky 220 mg dabigatranu) byl v průměru 22,0 ng/ml, s rozpětím 13,0-35,7 ng/ml (v rozsahu percentilu). Ve studii určené k provedení výlučně u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu CrCL ml/min) léčených dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg denně, byl geometrický průměr minimální koncentrace dabigatranu měřené na konci dávkového intervalu průměrně 47,5 ng/ml, s rozsahem 29,6-72,2 ng/ml (rozsah percentilu). U pacientů léčených dávkou 220 mg dabigatran-etexilátu jednou denně v rámci prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu byl 67 ng/ml při měření v okamžiku minimální koncentrace (20-28 hodin po podání předchozí dávky) (viz bod 4.4 a 4.9). 90. percentil aptt v okamžiku minimální koncentrace (20-28 hodin po podání předchozí dávky) byl 51 sekund, což představuje 1,3násobek horní hranice normálního rozmezí. ECT nebyl měřen u pacientů léčených dávkou 220 mg dabigatran-etexilátu jednou denně v rámci prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Klinická účinnost a bezpečnost Etnický původ Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Klinické studie prevence žilní tromboembolie (VTE) po operacích s náhradou velkých kloubů Ve dvou rozsáhlých dvojitě zaslepených randomizovaných studiích k potvrzení dávky s paralelním uspořádáním skupin dostávali pacienti podstupující elektivní velké ortopedické operace (v jedné studii šlo o náhradu kolenního kloubu, ve druhé o náhradu kloubu kyčelního) přípravek Pradaxa v dávce 75 mg nebo 110 mg během 1-4 hodin po operaci, poté v dávce 150 mg nebo 220 mg jednou denně při zabezpečené hemostáze nebo enoxaparin 40 mg den před operací a poté denně. Ve studii RE-MODEL (s náhradou kolenního kloubu) trvala léčba 6 10 dní, ve studii RE-NOVATE (s náhradou kyčelního kloubu) dní. Celkový počet léčených pacientů byl 2076 (koleno), respektive 3494 (kyčel). Primárním cílovým parametrem v obou studiích byla kombinace celkového počtu žilních tromboembolií (včetně plicní embolie, proximální a distální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality z jakékoliv příčiny. Sekundárním cílovým parametrem, který je považován za klinicky významnější, byla kombinace významných/velkých žilních tromboembolií (včetně plicní embolie a proximální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality spojené s žilní tromboembolií. Výsledky obou studií ukázaly, že antitrombotický účinek přípravku Pradaxa v dávce 220 mg a 150 mg byl statisticky non-inferiorní než účinek enoxaparinu, pokud jde o celkový počet žilních tromboembolií a mortalitu ze všech příčin. Bodový odhad výskytu významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilní tromboembolií byl u dávky 150 mg mírně horší než u enoxaparinu (tabulka 10). Lepší výsledky byly pozorovány u dávky 220 mg, u které byl bodový odhad výskytu významných žilních tromboembolií mírně lepší než u enoxaparinu (tabulka 10). Klinické studie byly provedeny u populace pacientů s průměrným věkem > 65 let. V klinických studiích fáze 3 nebyly žádné rozdíly mezi muži a ženami, pokud jde o údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti. 18

19 Ve studované populaci pacientů RE-MODEL a RE-NOVATE (5539 léčených pacientů), 51 % současně trpělo hypertenzí, 9 % mělo současně diabetes, 9 % mělo současně onemocnění koronárních tepen a 20 % mělo v anamnéze žilní nedostatečnost. Nebylo pozorováno, že by tato onemocnění ovlivňovala účinek dabigatranu na prevenci žilních tromboembolií nebo frekvenci krvácení. Údaje týkající se významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilními tromboemboliemi byly homogenní, pokud jde o primární cílový parametr účinnosti, a jsou uvedeny v tabulce 10. Údaje týkající se cílového parametru celkového počtu žilních tromboembolií a mortality ze všech příčin jsou uvedeny v tabulce 11. Údaje týkající se posuzovaných cílových parametrů závažného krvácení jsou uvedeny níže v tabulce 12. Tabulka 10: Analýza významné/velké VTE a mortality spojené s VTE během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE. Studie Pradaxa 220 mg Pradaxa 150 mg Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,78 1,09 95% interval spolehlivosti 0,48; 1,27 0,70; 1,70 RE-MODEL (koleno) n Incidence (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,73 1,08 95% interval spolehlivosti 0,36; 1,47 0,58; 2,01 Tabulka 11: Analýza celkového počtu VTE a mortality ze všech příčin během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Pradaxa 220 mg Pradaxa 150 mg Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n Incidence (%) 53 (6,0) 75 (8,6) 60 (6,7) Poměr rizika oproti 0,9 1,28 enoxaparinu 95% interval spolehlivosti (0,63; 1,29) (0,93; 1,78) RE-MODEL (koleno) n Incidence (%) 183 (36,4) 213 (40,5) 193 (37,7) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,97 1,07 95% interval spolehlivosti (0,82; 1,13) (0,92; 1,25) 19

20 Tabulka 12: Závažné krvácivé příhody (VKP) individuálně podle druhu léčby ve studiích RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Pradaxa 220 mg Pradaxa 150 mg Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) Počet léčených pacientů (n) Počet VKP (%) 23 (2,0) 15 (1,3) 18 (1,6) RE-MODEL (koleno) Počet léčených pacientů (n) Počet VKP (%) 10 (1,5) 9 (1,3) 9 (1,3) Klinické studie prevence tromboembolické nemoci u pacientů s umělou náhradou srdeční chlopně Studie fáze II hodnotila dabigatran-etexilát a warfarin celkem u 252 pacientů po operační mechanické náhradě srdeční chlopně v časné pooperační době (tj. podávání bylo zahájeno během hospitalizace po operaci) a u pacientů, kteří dostali mechanickou náhradu srdeční chlopně před více než třemi měsíci. U dabigatran-etexilátu bylo pozorováno více tromboembolických příhod (především cévní mozkové příhody a symptomatické/asymptomatické trombózy umělé chlopně) a více krvácivých příhod než u warfarinu. U pacientů v časné pooperační fázi se závažné krvácení projevilo zejména ve formě hemoragických perikardiálních výpotků, hlavně u pacientů, u kterých bylo podávání dabigatran-etexilátu zahájeno časně (tj. v Den 3) po operační náhradě srdeční chlopně (viz bod 4.3). Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace v indikaci prevence tromboembolických příhod (informace o použití u dětí viz bod 4.2). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Po perorálním podání je dabigatran-etexilát rychle a úplně konvertován na dabigatran, který je účinnou formou v plazmě. Hydrolytické štěpení proléčiva dabigatran-etexilátu na aktivní dabigatran, které je katalyzováno esterázou, představuje hlavní metabolickou reakci. Absolutní biologická dostupnost dabigatranu po perorálním podání přípravku Pradaxa byla přibližně 6,5 %. Po perorálním podání přípravku Pradaxa u zdravých dobrovolníků je farmakokinetický profil dabigatranu v plazmě charakterizován rychlým nárůstem plazmatických koncentrací s dosažením C max do 0,5 až 2,0 hodin po podání. Absorpce Studie hodnotící pooperační vstřebávání dabigatran-etexilátu 1-3 hodiny po chirurgickém výkonu prokázala jeho relativně pomalou absorpci v porovnání se zdravými dobrovolníky. Objevil se plynulý profil plazmatických koncentrací v čase s absencí výrazných vrcholových plazmatických koncentrací. Vrcholových plazmatických koncentrací je v pooperačním období dosaženo za 6 hodin po podání díky přispívajícím faktorům, jako je anestezie, paréza gastrointestinálního traktu a vliv chirurgického výkonu, a to bez závislosti na perorální formě léčivého přípravku. V další studii bylo prokázáno, že zpomalení a opoždění absorpce se obvykle objevuje pouze v den operace. V následujících dnech je absorpce dabigatranu rychlá s dosažením vrcholových plazmatických koncentrací za 2 hodiny po podání léčivého přípravku. Jídlo neovlivňuje biologickou dostupnost dabigatran-etexilátu, ale zpožďuje čas dosažení maximální plazmatické koncentrace o 2 hodiny. C max a AUC byly úměrné dávce. 20

21 Biologická dostupnost po perorálním podání může být zvýšena o 75% po podání jedné dávky a o 37 % v rovnovážném stavu ve srovnání s referenční tobolkou, pokud jsou pelety přijímány bez HPMC (hydroxypropylmethylcelulosa) obalu tobolky. Proto by celistvost HPMC tobolky měla být vždy v klinické praxi zachována, aby se zabránilo nežádoucímu zvýšení biologické dostupnosti dabigatran-etexilátu (viz bod 4.2). Distribuce U lidí byla zjištěna nízká vazba dabigatranu na plazmatické bílkoviny (34 35 %), nezávislá na koncentraci. Distribuční objem dabigatranu l převyšuje objem celkové tělesné vody, což svědčí o středně významné tkáňové distribuci dabigatranu. Biotransformace Metabolismus a vylučování dabigatranu bylo hodnoceno po podání jednotlivé intravenózní dávky radioaktivně značeného dabigatranu u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví. Po podání nitrožilní dávky byla radioaktivita spojená s dabigatranem vylučována zejména do moči (85 %). Fekální exkrece tvořila 6 % podané dávky. Celkové množství zpětně zachycené radioaktivity kolísalo mezi % podané dávky za 168 hodin po jejím podání. Dabigatran podléhá konjugaci, přičemž vznikají farmakologicky aktivní acylglukuronidy. Existují čtyři polohové izomery, 1-O-, 2-O-, 3-O- a 4-O-acylglukuronid, a na každý z nich připadá méně než 10 % z celkového množství dabigatranu v plazmě. Stopy dalších metabolitů byly zjistitelné jen vysoce citlivými analytickými metodami. Dabigatran je vylučován zejména v nezměněné formě močí rychlostí přibližně 100 ml/min, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace. Eliminace Plazmatické koncentrace dabigatranu vykázaly biexponenciální pokles s průměrným terminálním poločasem 11 hodin u zdravých dobrovolníků vyššího věku. Po opakovaném podání byl pozorován terminální poločas okolo hodin. Poločas nebyl závislý na dávce. Poločas se prodlužuje při poruše funkce ledvin, což ukazuje tabulka 13. Zvláštní skupiny pacientů Insuficience ledvin Ve studiích fáze I je expozice (AUC) dabigatranem po perorálním podání přípravku Pradaxa přibližně 2,7krát vyšší u dobrovolníků se středně těžkou insuficiencí ledvin (CrCL mezi ml/min) než u dobrovolníků bez insuficience ledvin. U nízkého počtu dobrovolníků s těžkou insuficiencí ledvin (CrCL ml/min), byla expozice (AUC) vůči dabigatranu přibližně 6krát vyšší a poločas přibližně 2x delší než identické parametry zjištěné u populace bez insuficience ledvin (viz body 4.2, 4.3 a 4.4). Tabulka 13: Poločas celkového dabigatranu u zdravých jedinců a jedinců s poruchou funkce ledvin Rychlost glomerulární filtrace (CrCL) [ml/min] g průměr (gcv%; rozpětí) poločas [h] 80 13,4 (25,7 %; 11,0-21,6) 50 - < 80 15,3 (42,7 %; 11,7-34,1) 30 - < 50 18,4 (18,5 %; 13,3-23,0) < 30 27,2 (15,3 %; 21,6-35,0) Kromě toho byla expozice dabigatranu (nejnižší a nejvyšší hodnota) hodnocena v prospektivní, otevřené, randomizované farmakokinetické studii u pacientů s NVFS se závažnou poruchou funkce 21

22 ledvin (definovanou jako clearance kreatininu [CrCL] ml/min), kteří dostávali dabigatran-etexilát v dávce 75 mg dvakrát denně. Tento režim vedl ke geometrické průměrné minimální koncentraci 155 ng/ml (gcv 76,9 %) naměřené ihned před podáním další dávky a geometrické průměrné maximální koncentraci 202 ng/ml (gcv 70,6 %) naměřené dvě hodiny po podání poslední dávky. Clearance dabigatranu při hemodialýze byla hodnocena u 7 pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD) bez fibrilace síní. Dialýza byla prováděna s rychlostí průtoku dialyzačního roztoku 700 ml/min po dobu čtyř hodin a s krevním průtokem buď 200 ml/min nebo ml/min. To vedlo k odstranění 50 % až 60 % koncentrace dabigatranu. Množství látky odstraněné dialýzou je úměrné rychlosti krevního průtoku až k hodnotě rychlosti krevního průtoku 300 ml/min. Antikoagulační aktivita dabigatranu klesla s klesajícími plazmatickými koncentracemi a FK/FD (farmakokineticko-farmakodynamický) vztah nebyl procedurou ovlivněn. Starší pacienti Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení C max o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4). Porucha funkce jater Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4). Tělesná hmotnost Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje. Pohlaví Expozice vůči léčivé látce byla ve studiích primární prevence žilní tromboembolie asi o 40 % až 50 % vyšší u žen a nedoporučuje se žádná úprava dávky. Etnický původ Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu. Farmakokinetické interakce Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu. Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro 22

23 matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek). V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg. Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky Kyselina vinná Arabská klovatina Hypromelosa Dimetikon 350 Mastek Hyprolosa Obal tobolky Karagenan Chlorid draselný Oxid titaničitý Hypromelosa Černý potiskový inkoust Šelak Černý oxid železitý (E172) Hydroxid draselný 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti Blistr a lahvička 3 roky Po otevření lahvičky je nutno léčivý přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Blistr Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou. 23

24 6.5 Druh obalu a obsah balení Krabičky obsahující 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1 tvrdou tobolku v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Krabička obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech. Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny: Jednodávkový blistr má být oddělen z celého blistru podél perforační linie. Fólie na zadní straně blistru má být sloupnuta a tobolka vyjmuta. Neprotlačujte tvrdé tobolky přes fólii blistru. Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tvrdou tobolku užít. Při užívání tvrdé tobolky z lahvičky mají být dodržovány následující pokyny: Pro otevření stlačte víčko a otočte jím. Po vyjmutí tobolky je třeba ihned vrátit víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřít. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/08/442/001 EU/1/08/442/002 EU/1/08/442/003 EU/1/08/442/004 EU/1/08/442/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 18. března 2008 Datum posledního prodloužení registrace: 8. ledna

25 10. DATUM REVIZE TEXTU Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 25

26 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tvrdá tobolka Tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem světle modré barvy, velikosti 1, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem R KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Primární prevence žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS), s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk 75 let; srdeční selhání (NYHA třída II); diabetes mellitus; hypertenze. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii Doporučené dávky přípravku Pradaxa a doba trvání léčby v primární prevenci žilní tromboembolie v ortopedii jsou uvedeny v tabulce 1. 26

27 Tabulka 1: Doporučení pro dávkování a dobu trvání léčby v primární prevenci žilní tromboembolie v ortopedii Pacienti po elektivní náhradě kolenního kloubu Pacienti po elektivní náhradě kyčelního kloubu Doporučeno snížení dávky Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu (CrCL ml/min) Pacienti, kteří současně užívají verapamil*, amiodaron, chinidin Pacienti ve věku 75 let nebo starší Zahájení léčby v den operace 1 4 hodiny po dokončené operaci Jedna tobolka 110 mg přípravku Pradaxa Jedna tobolka 75 mg přípravku Pradaxa Udržovací dávka od prvního dne po operaci 220 mg přípravku Pradaxa užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 110 mg 150 mg přípravku Pradaxa užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 75 mg Doba trvání udržovací dávky 10 dní dní 10 dní (náhrada kolenního kloubu) nebo dní (náhrada kyčelního kloubu) *U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin současně léčených verapamilem viz Zvláštní populace U obou typů operací platí, že pokud není zabezpečena hemostáza, je nutno zahájení léčby odložit. Pokud léčba není zahájena v den operace, pak je třeba ji zahájit podáním 2 tobolek jednou denně. Zhodnocení funkce ledvin před a během léčby přípravkem Pradaxa U všech pacientů a zvláště u starších pacientů (> 75 let), protože u této věkové skupiny může být častá porucha funkce ledvin: Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem clearance kreatininu (CrCL) před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (např. CrCL < 30 ml/min) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Funkce ledvin by měla být také zhodnocena během léčby, pokud je podezření na pokles funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a v případě souběžné léčby určitými léčivými přípravky). Ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min) má být používána metoda dle Cockcroft-Gaulta. Vynechaná dávka Je doporučeno pokračovat v užívání zbývajících denních dávek přípravku Pradaxa ve stejnou dobu další den. Neměla by být zdvojnásobována dávka pro náhradu vynechaných jednotlivých dávek. Vysazení přípravku Pradaxa Přípravek Pradaxa by neměl být vysazen bez porady s lékařem. Pacienti by měli být informováni, aby kontaktovali svého ošetřujícího lékaře, pokud se u nich projeví gastrointestinální příznaky, jako je dyspepsie (viz bod 4.8). 27

28 Změna léčby Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu: S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa: Podávání parenterálního antikoagulačního přípravku je třeba ukončit a začít podávat přípravek Pradaxa 0 2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem (UFH)) (viz bod 4.5). Zvláštní populace Porucha funkce ledvin U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min) je doporučeno snížení dávky (viz tabulka 1 výše a body 4.4 a 5.1). Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil Dávku je nutno snížit, jak je uvedeno v tabulce 1 (viz také body 4.4 a 4.5). V těchto případech je nutno užívat přípravek Pradaxa a zmíněné léčivé přípravky ve stejnou dobu. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a současně léčených verapamilem je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.4 a 4.5). Starší pacienti U starších pacientů (> 75 let) je doporučeno snížení dávky (viz tabulka 1 výše a body 4.4 a 5.1). Tělesná hmotnost Existuje velice omezená klinická zkušenost s podáváním doporučených dávek u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg nebo > 110 kg. Vzhledem k dostupným klinickým a farmakokinetickým údajům není nutná žádná úprava dávky (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled (viz bod 4.4). Pohlaví Není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2). Pediatrická populace Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: primární prevence žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. 28

29 Prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Doporučené dávky přípravku Pradaxa v indikacích SPAF, DVT a PE jsou uvedeny v tabulce 2. Tabulka 2: Doporučení pro dávkování u SPAF, DVT a PE Prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Doporučeno snížení dávky Pacienti ve věku 80 let Pacienti, kteří dostávají současně verapamil Doporučení pro dávkování 300 mg přípravku Pradaxa, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně 300 mg přípravku Pradaxa, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg následující po léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem, která trvala nejméně 5 dní Denní dávka přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně Snížení dávky je třeba zvážit Pacienti ve věku let Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min) Pacienti s gastritidou, ezofagitidou nebo gastroezofageálním refluxem Ostatní pacienti se zvýšeným rizikem krvácení Měla by být zvolena denní dávka přípravku Pradaxa 300 mg nebo 220 mg na základě individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení U indikace DVT/PE je doporučení pro užívání přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně založeno na farmakokinetických a farmakodynamických analýzách a nebylo zkoumáno v tomto klinickém prostředí. Viz dále níže a body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2. Pacienti musí být poučeni, aby se v případě nesnášenlivosti přípravku Pradaxa, okamžitě poradili se svým ošetřujícím lékařem, aby mohli být převedeni na přijatelnou alternativní léčbu k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie spojené s fibrilací síní nebo k prevenci a léčbě DVT/PE. Zhodnocení funkce ledvin před a během léčby přípravkem Pradaxa U všech pacientů, a zvláště u starších pacientů (> 75 let), protože u této věkové skupiny může být častá porucha funkce ledvin: Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem clearance kreatininu (CrCL) před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (např. CrCL < 30 ml/min) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Funkce ledvin by měla být také zhodnocena během léčby, pokud je podezření na pokles funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a v případě souběžné léčby určitými léčivými přípravky). 29

30 Další požadavky u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin a u pacientů ve věku starších 75 let: U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba určitými léčivými přípravky). Ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min) má být používána metoda dle Cockcroft-Gaulta. Doba použití Doba použití přípravku Pradaxa v indikacích SPAF, DVT a PE je uvedena v tabulce 3. Tabulka 3: Indikace SPAF DVT/PE Doba použití pro SPAF a DVT/PE Doba použití Léčba by měla být dlouhodobá. Délku léčby je nutno stanovit individuálně po pečlivém posouzení přínosu léčby oproti riziku krvácení (viz bod 4.4). Krátké trvání léčby (nejméně 3 měsíce) musí být zdůvodněno přítomností přechodných rizikových faktorů (například nedávným chirurgickým výkonem, traumatem, imobilizací), delší trvání léčby musí být zdůvodněno trvale přítomnými rizikovými faktory nebo diagnózou idiopatické DVT či PE. Vynechaná dávka Zapomenutá dávka přípravku Pradaxa může být užita ještě do 6 hodin před podáním následující dávky. Pokud je čas do následující dávky kratší než 6 hodin, je nutno zapomenutou dávku vynechat. Neměla by být zdvojnásobována dávka pro náhradu vynechaných jednotlivých dávek. Vysazení přípravku Pradaxa Přípravek Pradaxa by neměl být vysazen bez porady s lékařem. Pacienti by měli být informováni, aby kontaktovali svého ošetřujícího lékaře, pokud se u nich projeví gastrointestinální příznaky, jako je dyspepsie (viz bod 4.8). Změna léčby Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu: S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 12 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa: Podávání parenterálního antikoagulačního přípravku je třeba ukončit a začít podávat přípravek Pradaxa 0 2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka při alternativní léčbě, nebo v čase ukončení léčby v případě pokračující léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem) (viz bod 4.5). Z léčby přípravkem Pradaxa na antagonistu vitaminu K (VKA): Léčbu pomocí antagonisty vitaminu K je třeba upravit podle úrovně CrCL následujícím způsobem: CrCL 50 ml/min: podávání VKA je třeba zahájit 3 dny před vysazením přípravku Pradaxa CrCL 30 - < 50 ml/min: podávání VKA je třeba zahájit 2 dny před vysazením přípravku Pradaxa 30

31 Protože přípravek Pradaxa může ovlivnit mezinárodní normalizovaný poměr (INR), bude hodnota INR lépe odrážet účinek antagonistů vitaminu K (VKA) teprve poté, co bylo podávání přípravku Pradaxa zastaveno na dobu nejméně 2 dní. Do té doby je třeba interpretovat hodnoty INR s opatrností. Z antagonisty vitaminu K (VKA) na léčbu přípravkem Pradaxa: Podávání antagonistů vitaminu K je nutno ukončit. Přípravek Pradaxa lze podat, jakmile hodnota INR je < 2,0. Kardioverze (SPAF) Léčbu přípravkem Pradaxa není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Katetrizační ablace u fibrilace síní (SPAF) Nejsou dostupné žádné údaje pro léčbu přípravkem Pradaxa 110 mg dvakrát denně. Perkutánní koronární intervence (PCI) se zavedením stentu (SPAF) Pacienty s nevalvulární fibrilací síní podstupující perkutánní koronární intervenci se zavedením stentu lze po dosažení hemostázy léčit přípravkem Pradaxa v kombinaci s antiagregancii (viz bod 5.1). Zvláštní populace Starší pacienti Pro úpravy dávky u této populace viz tabulka 2 výše. Pacienti s rizikem krvácení Pacienti se zvýšeným rizikem krvácení (viz body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2) mají být pečlivě klinicky sledováni (zda se neobjevují známky krvácení nebo anémie). O úpravě dávky musí rozhodnout lékař po zhodnocení potenciálního prospěchu a rizika u jednotlivých pacientů (viz tabulka 2 výše). Při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu mohou napomoci koagulační testy (viz bod 4.4). Pokud je zjištěna nadměrná expozice vůči dabigatranu u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení, doporučuje se podávání snížené dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně. Pokud dojde ke klinicky významnému krvácení, je nutno léčbu přerušit. U jedinců s gastritidou, esofagitidou nebo s gastroesofageálním refluxem lze zvážit snížení dávky z důvodu zvýšeného rizika závažného gastrointestinálního krvácení (viz tabulka 2 výše a bod 4.4). Porucha funkce ledvin U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). Není nutná žádná úprava dávky u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (CrCL 50 až 80 ml/min). Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min) je doporučená dávka přípravku Pradaxa také 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. U pacientů s vysokým rizikem krvácení je však třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz body 4.4 a 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje pečlivý klinický dohled. 31

32 Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil Není nutná žádná úprava dávkování pro současné podávání amiodaronu a chinidinu (viz body 4.4, 4.5 a 5.2). Je doporučeno snížit dávkování u pacientů, kteří současně užívají verapamil (viz tabulka 2 výše a body 4.4 a 4.5). V tomto případě by měl být přípravek Pradaxa a verapamil užívány ve stejnou dobu. Tělesná hmotnost Není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 4.4). Pohlaví Není potřeba žádná úprava dávkování (viz bod 5.2). Pediatrická populace Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVFS. Pro indikaci DVT/PE bezpečnost a účinnost přípravku Pradaxa u dětí ve věku od narození do 18 let dosud nebyla stanovena. V současné době dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale nelze podat žádné doporučení, pokud jde o dávkování. Způsob podání Přípravek Pradaxa je určen pro perorální podání. Tobolky mohou být užívány s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body 5.2 a 6.6). 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1 Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) Klinicky významné aktivní krvácení Organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být současné nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie. Souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny (enoxaparin, dalteparin apod.), deriváty heparinu (fondaparinux apod.), perorální antikoagulancia (warfarin, rivaroxaban, apixaban apod.) kromě zvláštních situací. Jedná se o změnu antikoagulační léčby (viz bod 4.2), když je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru, nebo když je nefrakcionovaný heparin podáván během katetrizační ablace u fibrilace síní (viz bod 4.5) Porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití 32

33 Souběžná léčba následujícími silnými inhibitory P-gp: systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem (viz bod 4.5) Umělé srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu (viz bod 5.1). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Riziko krvácení Přípravek Pradaxa musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení nebo při současném podávání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. Během léčby přípravkem Pradaxa může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení. Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9). V klinických studiích byl přípravek Pradaxa spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení. Zvýšené riziko bylo pozorováno u starších osob ( 75 let) u režimu dávkování 150 mg dvakrát denně. Další rizikové faktory (viz také tabulka 4) zahrnují současné podávání inhibitorů agregace krevních destiček, jako je klopidogrel a kyselina acetylsalicylová (ASA) nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID) a rovněž přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. Rizikové faktory Tabulka 4 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Tabulka 4: Rizikové faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Farmakodynamické a farmakokinetické faktory Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu Věk 75 let Hlavní: středně těžká porucha funkce ledvin (CrCL ml/min) silné inhibitory glykoproteinu P (viz bod 4.3 a 4.5) současné podávání slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaron, verapamil, chinidin a tikagrelor, viz bod 4.5) Vedlejší: nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) Farmakodynamické interakce (viz bod 4.5) ASA a další inhibitory agregace krevních destiček, jako je klopidogrel NSAID SSRI nebo SNRI jiné léčivé přípravky ovlivňující hemostázu Onemocnění / lékařské výkony / zákroky, u nichž vrozené nebo získané poruchy koagulace je riziko krvácení zvýšené trombocytopenie nebo poruchy funkce trombocytů nedávná biopsie, závažné zranění bakteriální endokarditida ezofagitida, gastritida a gastroezofageální reflux 33

34 U pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg jsou k dispozici omezené údaje (viz bod 5.2). Upozornění a léčba při riziku krvácení Pro léčbu krvácivých komplikací viz také bod 4.9. Hodnocení přínosu a rizika Poruchy, stavy, postupy a/nebo druhy farmakologické léčby (jako jsou NSAID, antiagregancia, SSRI a SNRI, viz bod 4.5), které významně zvyšují riziko závažného krvácení, vyžadují pečlivé zhodnocení poměru riziko-přínos. Přípravek Pradaxa je možné podávat, pouze pokud přínos převáží nad rizikem krvácení. Pečlivý klinický dohled V průběhu léčebné fáze je doporučeno pečlivé sledování známek krvácení nebo anémie, zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz tabulka 4 výše). Zvláštní pozornost je třeba věnovat situacím, kdy je přípravek Pradaxa podáván současně s verapamilem, amiodaronem, chinidinem nebo klarithromycinem (inhibitory P-gp) a zvláště při výskytu krvácení, zejména u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.5). U pacientů, kteří jsou současně léčeni pomocí NSAID je doporučeno pečlivé sledování známek krvácení (viz bod 4.5). Ukončení léčby přípravkem Pradaxa Pacienti, u kterých dojde k akutnímu selhání ledvin, musí přípravek Pradaxa přestat užívat (viz také bod 4.3). Když se objeví závažné krvácení, musí být léčba ukončena, zdroj krvácení musí být vyšetřen a může být zváženo podání specifického přípravku Praxbind (idarucizumabum) k reverzi účinku dabigatranu (viz bod 4.9 Léčba krvácivých komplikací). Snížení dávky Snížení dávky by mělo být buď zváženo nebo je doporučeno, jak je uvedeno v bodě 4.2. Použití inhibitorů protonové pumpy Pro prevenci gastrointestinálního krvácení může být zváženo podávání inhibitoru protonové pumpy (PPI). Laboratorní koagulační parametry Ačkoli při podávání přípravku Pradaxa obecně není nutno rutinně monitorovat antikoagulační účinek, měření úrovně antikoagulace související s dabigatranem však může být užitečné pro detekci nadměrně vysoké expozice dabigatranu v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů. Dilutovaný trombinový čas (dtt), ecarinový koagulační čas (ECT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt) mohou poskytnout užitečné informace, ale výsledky je nutno interpretovat s opatrností v důsledku jejich variability (viz bod 5.1). Test mezinárodního normalizovaného poměru (INR) je u pacientů léčených přípravkem Pradaxa nespolehlivý a byla hlášena falešně pozitivní zvýšení INR. Proto by test INR neměl být prováděn. 34

35 Tabulka 5 uvádí hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci (trough), které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení (viz bod 5.1) Tabulka 5: Hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci, které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení Test (hodnota při minimální Indikace koncentraci) Primární prevence žilní SPAF a DVT/PE tromboembolizace v ortopedii dtt (ng/ml) > 67 > 200 ECT (x-násobek horní hranice údaje nejsou k dispozici > 3 normálního rozmezí) aptt (x-násobek horní hranice > 1,3 > 2 normálního rozmezí) INR neměl by být prováděn neměl by být prováděn Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody lze zvážit u pacientů s hodnotami dtt (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aptt (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normálního rozmezí (ULN) místních referenčních hodnot. Chirurgické a jiné výkony Pacientům, kterým je podáván přípravek Pradaxa a kteří podstupují chirurgické nebo jiné invazivní výkony, hrozí zvýšené riziko krvácení. Z tohoto důvodu může být nutné přípravek Pradaxa před chirurgickými výkony dočasně vysadit. Léčbu přípravkem Pradaxa není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Nejsou dostupné žádné údaje pro léčbu přípravkem Pradaxa 110 mg dvakrát denně u pacientů podstupujících katetrizační ablaci u fibrilace síní (viz bod 4.2). Pokud je léčba z důvodu nějakého výkonu dočasně přerušena, a je třeba postupovat s opatrností a antikoagulační účinek je vhodné monitorovat. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle (viz bod 5.2). To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. V takových případech mohou koagulační testy (viz body 4.4 a 5.1) pomoci určit, zda je hemostáza ještě narušená. Neodkladné chirurgické nebo urgentní výkony Podávání přípravku Pradaxa je třeba dočasně přerušit. Pokud je nutno antikoagulační účinek přípravku Pradaxa rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum). Zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu vystavuje pacienty riziku trombózy, které vyplývá z jejich základního onemocnění. Léčbu přípravkem Pradaxa lze znovu zahájit 24 hodin po podání přípravku Praxbind (idarucizumabum), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo adekvátní hemostázy. Subakutní operace/výkony Podávání přípravku Pradaxa je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu. 35

36 Elektivní chirurgické výkony Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 4 dny před operací. Tabulka 6 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony. Tabulka 6: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony Funkce ledvin (CrCL v ml/min) Odhadovaný poločas Podávání přípravku Pradaxa se má před elektivním výkonem ukončit (v hodinách) Vysoké riziko krvácení nebo Běžné riziko rozsáhlý chirurgický výkon 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před asi dny před 1-2 dny před asi 18 4 dny před 2-3 dny před ( 48 hodin) Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlouhodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky přípravku Pradaxa. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu. Pooperační fáze Léčba přípravkem Pradaxa by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu znovu zahájena/zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy. Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1). Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti přípravku Pradaxa u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností. Operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu Neexistují údaje o podávání přípravku Pradaxa u pacientů podstupujících operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu. Z tohoto důvodu se léčba nedoporučuje. Porucha funkce jater Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje. Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). 36

37 Interakce s induktory glykoproteinu P Očekává se, že současné podávání s induktory glykoproteinu P povede ke snížení plazmatické koncentrace dabigatranu, a proto je třeba se mu vyhnout (viz body 4.5 a 5.2). Infarkt myokardu (IM) Ve studii fáze III RE-LY (SPAF, viz bod 5.1) byl celkový výskyt infarktu myokardu 0,82 %/rok při dávce 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, 0,81 %/rok při dávce 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 0,64 %/rok při podávání warfarinu, nárůst relativního rizika pro dabigatran je 29 % a 27 % v porovnání s warfarinem. Bez ohledu na léčbu bylo nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu pozorováno v následujících podskupinách, a to s podobným relativním rizikem: pacienti s infarktem myokardu v anamnéze, pacienti ve věku 65 let nebo starší buď s diabetem nebo s ischemickou chorobou srdeční, pacienti s ejekční frakcí levé komory nižší než 40 % a pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin. Dále bylo pozorováno vyšší riziko infarktu myokardu u pacientů současně užívajících kyselinu acetylsalicylovou s klopidogrelem nebo klopidogrel samotný. Ve třech studiích fáze III u DVT/PE kontrolovaných aktivní látkou byl hlášen vyšší výskyt infarktu myokardu u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, než u těch, kteří dostávali warfarin: 0,4 % oproti 0,2 % v krátkodobých studiích RE-COVER a RE-COVER II; a 0,8 % oproti 0,1 % v dlouhodobé studii RE-MEDY. Zvýšení bylo v této studii statisticky významné (p=0,022). Ve studii RE-SONATE, která porovnávala dabigatran-etexilát s placebem, byl výskyt infarktu myokardu 0,1 % u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát a 0,2 % u pacientů, kteří dostávali placebo. Pacienti s aktivním maligním nádorovým onemocněním (DVT/PE) Účinnost a bezpečnost nebyla stanovena u pacientů s DVT/PE a aktivním maligním nádorovým onemocněním. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Transportní interakce Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (viz tabulka 7) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu. Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). Při kombinaci s některými inhibitory P-gp může být nutné snížení dávky (viz body 4.2, 4.3, 4.4 a 5.1). 37

38 Tabulka 7: Transportní interakce Inhibitory P-gp Současné použití je kontraindikováno (viz bod 4.3) Ketokonazol Dronedaron Itrakonazol, cyklosporin Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC 0- dabigatranu 2,38násobně a celkové hodnoty C max dabigatranu 2,35násobně, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny 2,53násobně, respektive 2,49násobně. Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC 0- respektive C max dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně, a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně po jednotlivé dávce 400 mg. Z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu. Současné použití není doporučeno Takrolimus In vitro bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P, jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Opatrnost, která je nutná v případě současného použití (viz body 4.2 a 4.4) Verapamil Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly C max a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4). Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení C max přibližně 2,8násobné a AUC asi 2,5násobné). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení C max zhruba 1,9násobné a AUC přibližně 1,7násobné) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení C max asi 1,6násobné a AUC asi 1,5násobné). Amiodaron Chinidin Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení C max asi 1,1násobné a AUC asi 1,2násobné). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách. Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. AUC dabigatranu se zvýšila asi 1,6násobně, jeho C max asi 1,5násobně. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4). Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUC τ,ss dabigatranu zvýšila v průměru 1,53násobně a C max,ss dabigatranu 1,56násobně (viz body 4.2 a 4.4). 38

39 Klarithromycin Tikagrelor Pokud byl klarithromycin (v dávce 500 mg dvakrát denně) podáván společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně 1,19násobné a C max asi 1,15násobné. Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s nasycovací dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a C max 1,95násobně. Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně u C max, respektive AUC. Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUCτ, ss dabigatranu 1,49násobně a C max,ss dabigatranu 1,65násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUC τ,ss dabigatranu bylo sníženo 1,27násobně a C max,ss dabigatranu 1,23násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou. Posakonazol Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUC τ,ss dabigatranu 1,26násobně a C max,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost. Induktory P-gp Současné použití není vhodné. Např. rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), karbamazepin nebo fenytoin Očekává se, že současné podávání bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu. Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti. Inhibitory proteázy, jako je ritonavir Současné použití není doporučeno Např. ritonavir a jeho kombinace s jinými inhibitory proteázy Mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje. 39

40 Substrát P-gp Digoxin Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu. Antikoagulancia a inhibitory agregace krevních destiček Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a antiagregační léčivé přípravky jako jsou antagonisté receptoru GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4). Z údajů získaných ze studie fáze III RE-LY (viz bod 5.1) bylo pozorováno, že souběžná léčba dalšími perorálními nebo parenterálními antikoagulancii zvyšuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu přibližně 2,5krát, zejména v souvislosti se situacemi, kdy se mění jedno antikoagulans za druhé (viz bod 4.3). Souběžná léčba s antiagregancii, ASA nebo klopidogrelem dále přibližně zdvojnásobila míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu (viz bod 4.4). Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru, nebo během katetrizační ablace u fibrilace síní (viz body 4.3). Tabulka 8: Interakce s antikoagulancii a inhibitory agregace trombocytů NSAID Klopidogrel ASA Nízkomolekulární hepariny Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky ve studii RE-LY zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. U zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUC,ss a C max,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUC,ss a C max,ss dabigatranu zvýšily asi o % (viz bod 4.4). Současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 %, respektive 24 % při podávání 81 mg, respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4). Současné podávání nízkomolekulárních heparinů jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-fxa/fiia aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily. 40

41 Další interakce Tabulka 9: Další interakce Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) SSRI, SNRI SSRI a SNRI zvyšovaly riziko krvácení ve všech léčebných skupinách studie RE-LY. Látky ovlivňující žaludeční ph Pantoprazol Ranitidin Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení AUC dabigatranu. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa. Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu. Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa musí vyhnout otěhotnění. Těhotenství O užívání přípravku Pradaxa během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení. Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka. Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. 41

42 V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu Bezpečnost přípravku Pradaxa byla hodnocena v deseti studiích fáze III, do kterých bylo zařazeno pacientů, kterým byl podáván přípravek Pradaxa (viz tabulka 10). Tabulka 10: Počet hodnocených pacientů, maximální denní dávka ve studiích fáze III Indikace Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Léčba DVT/PE (RE-COVER, RE-COVER II) Prevence DVT/PE (RE-MEDY, RE-SONATE) Počet pacientů léčených přípravkem Pradaxa mg Maximální denní dávka 300 mg 220 mg mg mg Celkově okolo 9 % pacientů léčených pro elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu (krátkodobá léčba trvající až 42 dní), 22 % pacientů s fibrilací síní, kterým byl podáván přípravek Pradaxa k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie (dlouhodobá léčba až na 3 roky), 14 % pacientů léčených pro DVT/PE a 15 % pacientů, kterým byl podáván přípravek k prevenci DVT/PE, zaznamenalo nežádoucí účinky. Nejčastěji hlášenou nežádoucí příhodou je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 14 % pacientů léčených krátkodobě pro elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu, u 16,6 % pacientů s fibrilací síní léčených dlouhodobě k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a u 14,4 % pacientů léčených pro DVT/PE. Dále se krvácení vyskytlo u 19,4% pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a u 10,5 % pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Jelikož populace pacientů léčených ve výše uvedených třech indikacích nejsou srovnatelné a krvácivé příhody jsou rozloženy do několika tříd orgánových systémů (TOS), je souhrnný popis závažného krvácení a jakéhokoliv krvácení rozdělen podle indikace a uveden v tabulkách níže. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. 42

43 Tabulkový seznam nežádoucích účinků Tabulka 11 uvádí nežádoucí účinky hlášené ve studiích primární prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, ve studii prevence tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní a ve studiích léčby a prevence DVT/PE. Nežádoucí účinky jsou rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až 1/10); méně časté ( 1/1000 až 1/100); vzácné ( 1/ až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 11: Nežádoucí účinky Třídy orgánových systémů / Preferovaný název Primární prevence VTE po operativní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu Frekvence Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Léčba a prevence DVT/PE Poruchy krve a lymfatického systému Anémie Méně časté Časté Méně časté Snížení koncentrace Časté Méně časté Není známo hemoglobinu Trombocytopenie Vzácné Méně časté Vzácné Snížení hematokritu Méně časté Vzácné Není známo Poruchy imunitního systému Hypersenzitivita na léčivý přípravek Méně časté Méně časté Méně časté Vyrážka Vzácné Méně časté Méně časté Svědění Vzácné Méně časté Méně časté Anafylaktická reakce Vzácné Vzácné Vzácné Angioedém Vzácné Vzácné Vzácné Kopřivka Vzácné Vzácné Vzácné Bronchospasmus Není známo Není známo Není známo Poruchy nervového systému Intrakraniální krvácení Vzácné Méně časté Vzácné Cévní poruchy Hematom Méně časté Méně časté Méně časté Krvácení Vzácné Méně časté Méně časté Krvácení z rány Méně časté - Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Epistaxe Méně časté Časté Časté Hemoptýza Vzácné Méně časté Méně časté Gastrointestinální poruchy Gastrointestinální krvácení Méně časté Časté Časté Bolest břicha Vzácné Časté Méně časté Průjem Méně časté Časté Méně časté Dyspepsie Vzácné Časté Časté Nauzea Méně časté Časté Méně časté Rektální krvácení Méně časté Méně časté Časté Krvácení z hemoroidů Méně časté Méně časté Méně časté Gastrointestinální vřed, Vzácné Méně časté Méně časté včetně jícnového vředu Zánět žaludku a jícnu Vzácné Méně časté Méně časté Gastroesofageální reflux Vzácné Méně časté Méně časté Zvracení Méně časté Méně časté Méně časté 43

44 Dysfagie Vzácné Méně časté Vzácné Poruchy jater a žlučových cest Abnormální jaterní Časté Méně časté Méně časté funkce/abnormální hodnoty funkčních jaterních testů Zvýšená hodnota Méně časté Méně časté Méně časté alaninaminotransferázy Zvýšená hodnota Méně časté Méně časté Méně časté aspartátaminotransferázy Zvýšení jaterních enzymů Méně časté Vzácné Méně časté Hyperbilirubinémie Méně časté Vzácné Není známo Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní krvácení Méně časté Časté Časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Hemartros Méně časté Vzácné Méně časté Poruchy ledvin a močových cest Urogenitální krvácení, včetně hematurie Méně časté Časté Časté Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Krvácení v místě Vzácné Vzácné Vzácné injekčního vpichu Krvácení v místě katetru Vzácné Vzácné Vzácné Výtok s příměsí krve Vzácné - - Poranění, otravy a procedurální komplikace Traumatické krvácení Méně časté Vzácné Méně časté Krvácení v místě incize Vzácné Vzácné Vzácné Hematom po zákroku Méně časté - - Krvácení po zákroku Méně časté - - Pooperační anémie Vzácné - - Výtok po zákroku Méně časté - - Sekrece z rány Méně časté - - Chirurgické a léčebné postupy Drenáž rány Vzácné - - Drenáž po zákroku Vzácné - - Popis vybraných nežádoucích účinků Krvácení V důsledku farmakologického mechanismu účinku může použití přípravku Pradaxa souviset se zvýšeným rizikem okultního nebo zjevného krvácení z jakékoli tkáně nebo orgánu. Známky, příznaky a závažnost (včetně fatálního výsledku) se budou měnit v závislosti na lokalizaci a stupni nebo rozsahu krvácení a/nebo anémie. V klinických studiích bylo častěji pozorováno slizniční krvácení (např. gastrointestinální, genitourinární) během dlouhodobé léčby přípravkem Pradaxa v porovnání s léčbou pomocí VKA. Kromě odpovídajícího klinického dohledu je proto laboratorní vyšetření hemoglobinu/hematokritu přínosné pro detekci okultního krvácení. Riziko krvácení se může zvýšit u určitých skupin pacientů, např. u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a/nebo při současné léčbě ovlivňující hemostázu či silnými inhibitory P-gp (viz bod 4.4 Riziko krvácení). Hemoragické komplikace se mohou projevovat jako slabost, bledost, závratě, bolest hlavy nebo nevysvětlitelné otoky, dušnost a nevysvětlitelný šok. 44

45 U přípravku Pradaxa byly hlášeny známé komplikace krvácení, jako je kompartmentový syndrom a akutní renální selhání v důsledku hypoperfúze. Proto má být zvážena možnost krvácení při vyšetření stavu u jakéhokoli pacienta podstupujícího antikoagulaci. V případě nekontrolovaného krvácení je k dispozici specifická látka idarucizumab, která ruší antikoagulační účinek dabigatranu (viz bod 4.9). Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii Tabulka 12 ukazuje počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení během léčebného období při prevenci žilní tromboembolie ve dvou pivotních klinických studiích, uvedený podle podané dávky. Tabulka 12: Počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení Pradaxa 150 mg jednou denně n (%) Pradaxa 220 mg jednou denně n (%) Enoxaparin n (%) Léčených (100,0) (100,0) (100,0) Závažné krvácení 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5) Jakékoli krvácení 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4) Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory Tabulka 13 uvádí krvácivé příhody rozdělené na závažné a jakékoliv krvácení v pivotní studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní. Tabulka 13: Krvácivé příhody ve studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci Závažné krvácení 347 (2,92 %) 409 (3,40 %) 426 (3,61 %) Intrakraniální krvácení 27 (0,23 %) 39 (0,32 %) 91 (0,77 %) Gastrointestinální 134 (1,13 %) 192 (1,60 %) 128 (1,09 %) krvácení Fatální krvácení 26 (0,22 %) 30 (0,25 %) 42 (0,36 %) Méně závažné krvácení (13,16 %) (14,85 %) (16,37 %) Jakékoliv krvácení (14,78 %) (16,60 %) (18,39 %) Jedinci randomizovaní k podávání přípravku Pradaxa v dávce 110 mg dvakrát denně nebo 150 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko život ohrožujícího krvácení a intrakraniálního krvácení ve srovnání s warfarinem [p < 0,05]. Obě síly přípravku Pradaxa měly také statisticky významně nižší výskyt všech krvácení. Jedinci randomizovaní k podávání přípravku Pradaxa v dávce 110 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko závažného krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 0,81 [p = 0,0027]). Jedinci randomizovaní k podávání přípravku Pradaxa v dávce 150 mg dvakrát denně měli významně vyšší riziko závažného gastrointestinálního krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 1,48 [p = 0,0005]. Tento účinek byl pozorován zejména u pacientů ve věku 75 let. Klinická prospěšnost podávání dabigatranu ve srovnání s warfarinem, pokud jde o prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a snížení rizika intrakraniálního krvácení, je zachována napříč jednotlivými podskupinami, například v podskupině s poruchou funkce ledvin, při současném užívání léčivých přípravků, jako jsou antiagregancia nebo inhibitory P-gp a nezávisle na věku. Zatímco riziko závažného krvácení je při podávání antikoagulacií zvýšené u určitých podskupin pacientů, vyšší riziko krvácení u dabigatranu je dáno gastrointestinálním krvácením typicky pozorovaným během prvních 3-6 měsíců po zahájení léčby přípravkem Pradaxa. 45

46 Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (léčba DVT/PE) Tabulka 14 uvádí krvácivé příhody v souhrnu pivotních studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). V souhrnu studií byly na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % primární cílové parametry - závažné krvácení, závažné nebo klinicky významné krvácení a jakékoliv krvácení - významně nižší než u warfarinu. Tabulka 14: Krvácivé příhody ve studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Poměr rizika oproti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Pacienti zahrnutí do analýzy bezpečnosti Závažná krvácivá příhoda 24 (1,0 %) 40 (1,6 %) 0,60 (0,36; 0,99) Intrakraniální 2 (0,1 %) 4 (0,2 %) 0,50 (0,09; 2,74) krvácení Závažné GI krvácení 10 (0,4 %) 12 (0,5 %) 0,83 (0,36; 1,93) Život ohrožující 4 (0,2 %) 6 (0,2 %) 0,66 (0,19; 2,36) krvácení Závažná krvácivá příhoda/klinicky významné krvácení 109 (4,4 %) 189 (7,7 %) 0,56 (0,45; 0,71) Jakékoliv krvácení 354 (14,4 %) 503 (20,4 %) 0,67 (0,59; 0,77) Jakékoliv GI krvácení 70 (2,9 %) 55 (2,2 %) 1,27 (0,90; 1,82) Krvácivé příhody pro oba druhy léčby jsou počítány od prvního užití přípravku Pradaxa nebo warfarinu po přerušení parenterální léčby (pouze v době perorálního léčebného období). To zahrnuje všechny krvácivé příhody, které nastaly během léčby přípravkem Pradaxa. Jsou zde zahrnuty všechny krvácivé příhody, ke kterým došlo během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem. Tabulka 15 uvádí krvácivé příhody v pivotní studii RE-MEDY, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). Některé krvácivé příhody (MBE/CRBE; jakékoliv krvácení) byly významně nižší na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % u pacientů užívajících přípravek Pradaxa ve srovnání s pacienty, kteří užívali warfarin. Tabulka 15: Krvácivé příhody ve studii RE-MEDY, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Poměr rizika oproti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Počet léčených pacientů Závažné krvácení 13 (0,9 %) 25 (1,8 %) 0,54 (0,25; 1,16) Intrakraniální 2 (0,1 %) 4 (0,3 %) Nelze vypočítat* krvácení Závažné GI krvácení 4 (0,3 %) 8 (0,5 %) Nelze vypočítat* Život ohrožující 1 (0,1 %) 3 (0,2 %) Nelze vypočítat* krvácení Závažná krvácivá 80 (5,6 %) 145 (10,2 %) 0,55 (0,41; 0,72) 46

47 příhoda/klinicky významné krvácení Jakékoliv krvácení 278 (19,4 %) 373 (26,2 %) 0,71 (0,61; 0,83) Jakékoliv GI krvácení 45 (3,1 %) 32 (2,2 %) 1,39 (0,87; 2,20) *HR (= poměr rizika) nelze stanovit vzhledem k tomu, že nenastala žádná příhoda ani v jedné z kohort/léčeb Tabulka 16 uvádí krvácivé příhody v pivotní studii RE-SONATE, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). Výskyt MBE a kombinace MBE/CRBE a výskyt jakéhokoli krvácení byly významně nižší na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % u pacientů užívajících placebo ve srovnání s pacienty, kteří užívali přípravek Pradaxa. Tabulka 16: Krvácivé příhody ve studii RE-SONATE, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Pradaxa 150 mg dvakrát denně Placebo Poměr rizika oproti placebu (95% interval spolehlivosti) Počet léčených pacientů Závažné krvácení (0,3 %) 0 Nelze vypočítat* Intrakraniální 0 0 Nelze vypočítat* krvácení Závažné GI krvácení 2 (0,3 %) 0 Nelze vypočítat* Život ohrožující 0 0 Nelze vypočítat* krvácení Závažná krvácivá příhoda/klinicky významné krvácení 36 (5,3 %) 13 (2,0 %) 2,69 (1,43; 5,07) Jakékoliv krvácení 72 (10,5 %) 40 (6,1 %) 1,77 (1,20; 2,61) Jakékoliv GI krvácení 5 (0,7 %) 2 (0,3 %) 2,38 (0,46; 12,27) *HR (= poměr rizika) nelze stanovit vzhledem k tomu, že nenastala žádná příhoda ani v jedné z léčeb Pediatrická populace (DVT/PE) V klinické studii celkem 9 dospívajících pacientů (ve věku 12 až < 18 let) s diagnózou primární VTE dostávalo úvodní perorální dávku dabigatran-etexilátu 1,71 (± 10 %) mg/kg tělesné hmotnosti. Na základě koncentrací dabigatranu určených testem dilutovaného trombinového času a na základě klinického hodnocení, byla dávka dabigatran-etexilátu přizpůsobena cílové dávce 2,14 (± 10 %) mg/kg tělesné hmotnosti. Při léčbě se u 2 pacientů (22,1 %) objevily mírné související nežádoucí účinky (gastroezofageální reflux/bolest břicha; abdominální diskomfort) a u 1 pacienta (11,1 %) došlo k nesouvisejícímu závažnému nežádoucímu účinku (rekurence VTE v oblasti nohy) v období po léčbě > 3 dny po ukončení dabigatran-etexilátu. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování Dávky přípravku Pradaxa překračující dávky doporučené vystavují pacienta zvýšenému riziku krvácení. 47

48 V případě podezření na předávkování mohou koagulační testy pomoci při určení rizika krvácení (viz body 4.4 a 5.1). Kalibrovaný kvantitativní dtt test nebo opakovaná měření dtt dovolí předpovědět dobu, kdy budou dosaženy určité hladiny dabigatranu (viz bod 5.1), také v případě, kdy byla zahájena dodatečná opatření, například dialýza. Nadměrná antikoagulace si může vyžádat přerušení léčby přípravkem Pradaxa. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvátní diuréza. Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny lze dabigatran dialyzovat; existuje omezená klinická zkušenost prokazující užitečnost takového přístupu v klinických studiích (viz bod 5.2). Léčba krvácivých komplikací V případě krvácivých komplikací musí být léčba přípravkem Pradaxa přerušena a zjištěn zdroj krvácení. V závislosti na klinické situaci a podle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu. Pro situace, které vyžadují rychlé zrušení antikoagulačního účinku přípravku Pradaxa, je dostupný specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum), který antagonizuje farmakodynamický účinek přípravku Pradaxa (viz bod 4.4). Je možné zvážit podání koncentrátů koagulačních faktorů (aktivovaných nebo neaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existuje jistý experimentální důkaz, že tyto léčivé přípravky mohou zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu, ale údaje o jejich použitelnosti v klinické praxi a také o možném riziku rebound tromboembolie, jsou velmi omezené. Koagulační testy mohou být po podání navrhovaných koncentrátů koagulačních faktorů nespolehlivé. Opatrnosti je třeba při interpretaci výsledků těchto vyšetření. Pozornost je třeba věnovat také podání koncentrátů krevních destiček v případech, kdy je přítomna trombocytopenie nebo byly použity dlouhodobě působící antiagregační léčivé přípravky. Veškerá symptomatická léčba musí být podána dle zvážení lékaře. V závislosti na místní dostupnosti je třeba v případě závažného krvácení zvážit konzultaci s hematologem. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček. Farmakodynamické účinky Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy. 48

49 Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aptt. Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dtt test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dtt testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aptt. ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu. Test aptt je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aptt má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aptt s opatrností, svědčí vysoké hodnoty aptt o tom, že je pacient antikoagulován. Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aptt, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aptt viz bod 4.4, Tabulka 5), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení. Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu (po 3. dnu), měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 220 mg dabigatran-etexilátu, byl 70,8 ng/ml, s rozpětím 35,2 162 ng/ml (v rozsahu percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených na konci dávkovacího intervalu (tedy 24 hodin po podání dávky 220 mg dabigatranu) byl v průměru 22,0 ng/ml, s rozpětím 13,0-35,7 ng/ml (v rozsahu percentilu). Ve studii určené k provedení výlučně u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu CrCL ml/min) léčených dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg denně, byl geometrický průměr minimální koncentrace dabigatranu měřené na konci dávkového intervalu průměrně 47,5 ng/ml, s rozsahem 29,6-72,2 ng/ml (rozsah percentilu). U pacientů léčených dávkou 220 mg dabigatran-etexilátu jednou denně v rámci prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu byl 67 ng/ml při měření v okamžiku minimální koncentrace (20-28 hodin po podání předchozí dávky) (viz bod 4.4 a 4.9). 90. percentil aptt v okamžiku minimální koncentrace (20-28 hodin po podání předchozí dávky) byl 51 sekund, což představuje 1,3násobek horní hranice normálního rozmezí. ECT nebyl měřen u pacientů léčených dávkou 220 mg dabigatran-etexilátu jednou denně v rámci prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 150 mg dabigatran-etexilátu v režimu dvakrát denně byl 175 ng/ml s rozpětím ng/ml (v rozmezí percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených v době ranního minima na konci dávkovacího intervalu (tedy 12 hodin po podání večerní dávky 150 mg dabigatranu) byl v průměru 91,0 ng/ml s rozpětím 61,0 143 ng/ml (v rozmezí percentilu). U pacientů s NVFS léčených v rámci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie dávkou 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně 49

50 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu měřených v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po předchozí dávce) byl okolo 200 ng/ml, ECT v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) zvýšený přibližně na trojnásobek horní hranice normálního rozmezí se vztahuje k pozorovanému 90. percentilu prodloužení ECT na 103 sekund, aptt poměr vyšší než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí (prodloužení aptt na hodnotu kolem 80 sekund) v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) odpovídá 90. percentilu pozorování. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) U pacientů léčených pro DVT a PE dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně byl geometrický průměr minimální koncentrace dabigatranu měřené během hodin po podání dávky, na konci dávkovacího intervalu (tj. 12 hodin po podání večerní dávky 150 mg dabigatranu) 59,7 ng/ml, s rozmezím 38,6 94,5 ng/ml (v rozmezí percentilu). Pro léčbu DVT a PE dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu měřených v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po předchozí dávce) byl okolo 146 ng/ml, ECT v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) zvýšený přibližně 2,3krát v porovnání s výchozím stavem, odpovídá pozorovanému 90. percentilu prodloužení ECT 74 sekund, 90. percentil aptt v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) byl 62 sekund, což odpovídá 1,8násobku ve srovnání s výchozím stavem. U pacientů léčených pro prevenci rekurence DVT a PE dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje. Klinická účinnost a bezpečnost Etnický původ Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Klinické studie prevence žilní tromboembolie (VTE) po operacích s náhradou velkých kloubů Ve dvou rozsáhlých dvojitě zaslepených randomizovaných studiích k potvrzení dávky s paralelním uspořádáním skupin dostávali pacienti podstupující elektivní velké ortopedické operace (v jedné studii šlo o náhradu kolenního kloubu, ve druhé o náhradu kloubu kyčelního) přípravek Pradaxa v dávce 75 mg nebo 110 mg během 1-4 hodin po operaci, poté v dávce 150 mg nebo 220 mg jednou denně při zabezpečené hemostáze nebo enoxaparin 40 mg den před operací a poté denně. Ve studii RE-MODEL (s náhradou kolenního kloubu) trvala léčba 6 10 dní, ve studii RE-NOVATE (s náhradou kyčelního kloubu) dní. Celkový počet léčených pacientů byl 2076 (koleno), respektive 3494 (kyčel). Primárním cílovým parametrem v obou studiích byla kombinace celkového počtu žilních tromboembolií (včetně plicní embolie, proximální a distální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality z jakékoliv příčiny. Sekundárním cílovým parametrem, který je považován za klinicky významnější, byla kombinace významných/velkých žilních tromboembolií (včetně plicní embolie a proximální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality spojené s žilní tromboembolií. Výsledky obou studií ukázaly, že antitrombotický účinek přípravku Pradaxa v dávce 220 mg a 150 mg byl statisticky non-inferiorní než účinek enoxaparinu, pokud jde o celkový počet žilních 50

51 tromboembolií a mortalitu ze všech příčin. Bodový odhad výskytu významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilní tromboembolií byl u dávky 150 mg mírně horší než u enoxaparinu (tabulka 17). Lepší výsledky byly pozorovány u dávky 220 mg, u které byl bodový odhad výskytu významných žilních tromboembolií mírně lepší než u enoxaparinu (tabulka 17). Klinické studie byly provedeny u populace pacientů s průměrným věkem > 65 let. V klinických studiích fáze 3 nebyly žádné rozdíly mezi muži a ženami, pokud jde o údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti. Ve studované populaci pacientů RE-MODEL a RE-NOVATE (5539 léčených pacientů), 51 % současně trpělo hypertenzí, 9 % mělo současně diabetes, 9 % mělo současně onemocnění koronárních tepen a 20 % mělo v anamnéze žilní nedostatečnost. Nebylo pozorováno, že by tato onemocnění ovlivňovala účinek dabigatranu na prevenci žilních tromboembolií nebo frekvenci krvácení. Údaje týkající se významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilními tromboemboliemi byly homogenní, pokud jde o primární cílový parametr účinnosti, a jsou uvedeny v tabulce 17. Údaje týkající se cílového parametru celkového počtu žilních tromboembolií a mortality ze všech příčin jsou uvedeny v tabulce 18. Údaje týkající se posuzovaných cílových parametrů závažného krvácení jsou uvedeny níže v tabulce 19. Tabulka 17: Analýza významné/velké VTE a mortality spojené s VTE během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Pradaxa 220 mg jednou denně Pradaxa 150 mg jednou denně Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9) Poměr rizika oproti 0,78 1,09 enoxaparinu 95% interval spolehlivosti 0,48; 1,27 0,70; 1,70 RE-MODEL (koleno) n Incidence (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,73 1,08 95% interval spolehlivosti 0,36; 1,47 0,58; 2,01 51

52 Tabulka 18: Analýza celkového počtu VTE a mortality ze všech příčin během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Pradaxa 220 mg jednou denně Pradaxa 150 mg jednou denně Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n Incidence (%) 53 (6,0) 75 (8,6) 60 (6,7) Poměr rizika oproti 0,9 1,28 enoxaparinu 95% interval spolehlivosti (0,63; 1,29) (0,93; 1,78) RE-MODEL (koleno) n Incidence (%) 183 (36,4) 213 (40,5) 193 (37,7) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,97 1,07 95% interval spolehlivosti (0,82; 1,13) (0,92; 1,25) Tabulka 19: Závažné krvácivé příhody (VKP) individuálně podle druhu léčby ve studiích RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Pradaxa 220 mg jednou denně Pradaxa 150 mg jednou denně Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) Počet léčených pacientů (n) Počet VKP (%) 23 (2,0) 15 (1,3) 18 (1,6) RE-MODEL (koleno) Počet léčených pacientů (n) Počet VKP (%) 10 (1,5) 9 (1,3) 9 (1,3) Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory Klinický důkaz účinnosti dabigatran-etexilátu pochází ze studie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy = Randomizované hodnocení dlouhodobé antikoagulační léčby), multicentrické, mezinárodní randomizované studie s paralelním uspořádáním skupin, ve které byly srovnávány dvě dávky dabigatran-etexilátu (110 mg a 150 mg dvakrát denně) podávané zaslepeným způsobem s otevřeným podáváním warfarinu u pacientů s fibrilací síní se středním až vysokým rizikem cévní mozkové příhody a systémové embolie. Primárním cílem této studie bylo prokázat, zda dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu složeného cílového parametru - cévní mozková příhoda a systémová embolie. Bylo také analyzováno, zda je dabigatran účinnější (statistická superiorita). Ve studii RE-LY bylo randomizováno celkem pacientů s průměrným věkem 71,5 roku a s průměrným CHADS 2 skóre 2,1. Populaci pacientů tvořili ze 64 % muži, 70 % bylo bělochů a 16 % Asiatů. U pacientů randomizovaných k warfarinu bylo průměrné procento času v terapeutickém rozpětí (TTR) (INR 2-3) 64,4 % (medián TTR 67 %). Studie RE-LY ukázala, že dabigatran-etexilát v dávce 110 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u jedinců s fibrilací síní, a to při sníženém riziku intrakraniálního krvácení, celkového krvácení a závažného krvácení. Dávka 150 mg dvakrát denně významně snižuje riziko ischemické a krvácivé cévní mozkové příhody, úmrtí z vaskulárních příčin, intrakraniálního krvácení a celkového krvácení ve srovnání s warfarinem. Výskyt závažného krvácení byl u této dávky srovnatelný s warfarinem. Výskyt infarktu 52

53 myokardu byl ve srovnání s warfarinem mírně zvýšený u dabigatran-etexilátu 110 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,29; p = 0,0929), respektive dabigatran-etexilátu 150 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,27; p = 0,1240). Při zlepšení monitorování INR se pozorované přínosy dabigatran-etexilátu v porovnání s warfarinem snižují. Tabulky uvádí podrobné klíčové výsledky u celkové populace: Tabulka 20: Analýza prvního výskytu cévní mozkové příhody nebo systémové embolie (primární cílový parametr) během sledovaného období studie RE-LY. Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci CMP a/nebo systémová embolie Incidence (%) 183 (1,54) 135 (1,12) 203 (1,72) Poměr rizik vs. warfarin 0,89 (0,73; 1,09) 0,65 (0,52; 0,81) (95% interval spolehlivosti) p superiority p = 0,2721 p = 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulka 21: Analýza prvního výskytu ischemických nebo krvácivých cévních mozkových příhod během sledovaného období studie RE-LY. Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci Cévní mozková příhoda Incidence (%) 171 (1,44) 123 (1,02) 187 (1,59) Poměr rizik 0,91 (0,74; 1,12) 0,64 (0,51; 0,81) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,3553 0,0001 Systémová embolie Incidence (%) 15 (0,13) 13 (0,11) 21 (0,18) Poměr rizik 0,71 (0,37; 1,38) 0,61 (0,30; 1,21) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,3099 0,1582 Ischemická CMP Incidence (%) 152 (1,28) 104 (0,86) 134 (1,14) Poměr rizik 1,13 (0,89; 1,42) 0,76 (0,59; 0,98) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,3138 0,0351 Krvácivá CMP Incidence (%) 14 (0,12) 12 (0,10) 45 (0,38) Poměr rizik 0,31 (0,17; 0,56) 0,26 (0,14; 0,49) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,0001 < 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod 53

54 Tabulka 22: Analýza úmrtí ze všech příčin a kardiovaskulárního přežívání během sledovaného období studie RE-LY. Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci Úmrtí ze všech příčin Incidence (%) 446 (3,75) 438 (3,64) 487 (4,13) Poměr rizik 0,91 (0,80; 1,03) 0,88 (0,77; 1,00) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,1308 0,0517 Úmrtí z vaskulárních příčin Incidence (%) 289 (2,43) 274 (2,28) 317 (2,69) Poměr rizik 0,90 (0,77; 1,06) 0,85 (0,72; 0,99) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,2081 0,0430 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulky uvádějí výsledky primárního cílového parametru účinnosti a bezpečnosti v odpovídajících subpopulacích: Pro primární cílový parametr cévní mozková příhoda a systémová embolie nebyly zjištěny žádné podskupiny (t.j. věk, váha, pohlaví, funkce ledvin, etnikum atd.) s odlišným poměrem rizik ve srovnání s warfarinem. Tabulka 23: Poměr rizik a 95% CI pro cévní mozkovou příhodu/systémovou embolii podle podskupin Cíl Pradaxa 110 mg dvakrát denně versus warfarin Pradaxa 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 1,10 (0,64; 1,87) 0,51 (0,26; 0,98) 65 a < 75 0,86 (0,62; 1,19) 0,67 (0,47; 0,95) 75 0,88 (0,66; 1,17) 0,68 (0,50; 0,92) 80 0,68 (0,44; 1,05) 0,67 (0,44; 1,02) CrCL (ml/min) 30 a < 50 0,89 (0,61; 1,31) 0,48 (0,31; 0,76) 50 a < 80 0,91 (0,68; 1,20) 0,65 (0,47; 0,88) 80 0,81 (0,51; 1,28) 0,69 (0,43; 1,12) Pro primární cílový parametr bezpečnosti - závažné krvácení - existovala interakce léčebného účinku a věku. Relativní riziko krvácení se u dabigatranu ve srovnání s warfarinem zvyšovalo s věkem. Relativní riziko bylo nejvyšší u pacientů ve věku 75 let a starších. Souběžná léčba s antiagregancii, ASA nebo klopidogrelem přibližně zdvojnásobuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatranetexilátu, tak u warfarinu. Neexistovala žádná významná interakce léčebných účinků a podskupin dle renálních funkcí a skóre CHADS 2. 54

55 Tabulka 24: Poměr rizik a 95% CI pro závažné krvácení podle podskupin Cíl Pradaxa 110 mg dvakrát denně versus warfarin Pradaxa 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 0,32 (0,18; 0,57) 0,35 (0,20; 0,61) 65 a < 75 0,71 (0,56; 0,89) 0,82 (0,66; 1,03) 75 1,01 (0,84; 1,23) 1,19 (0,99; 1,43) 80 1,14 (0,86; 1,51) 1,35 (1,03; 1,76) CrCL (ml/min) 30 a < 50 1,02 (0,79; 1,32) 0,94 (0,73; 1,22) 50 a < 80 0,75 (0,61; 0,92) 0,90 (0,74; 1,09) 80 0,59 (0,43; 0,82) 0,87 (0,65; 1,17) Podání ASA 0,84 (0,69; 1,03) 0,97 (0,79; 1,18) Podání klopidogrelu 0,89 (0,55; 1,45) 0,92 (0,57; 1,48) RELY-ABLE (dlouhodobé multicentrické prodloužení léčby dabigatranem u pacientů s fibrilací síní, kteří dokončili studii RE-LY) Prodloužení studie RE-LY (s názvem RELY-ABLE) poskytlo dodatečné bezpečnostní informace pro skupinu pacientů, kteří pokračovali v užívání stejné dávky dabigatran-etexilátu, jakou měli ve studii RE-LY. Pacienti byli vhodní pro studii RELY-ABLE, pokud trvale neukončili studovanou léčbu v době své závěrečné návštěvy ve studii RE-LY. Zařazení pacienti pokračovali v užívání stále stejné dvojitě zaslepené dávky dabigatran-etexilátu náhodně přidělené ve studii RE-LY, a to po dobu sledování až 43 měsíců po ukončení studie RE-LY (celková průměrná doba sledování ve studiích RE-LY a RELY-ABLE byla 4,5 roku). Celkem bylo zařazeno 5897 pacientů, což představuje 49 % pacientů původně náhodně přidělených k užívání dabigatran-etexilátu ve studii RE-LY a 86 % pacientů vhodných pro studii RELY-ABLE. Během dalších 2,5 let léčby ve studii RELY-ABLE, s maximální expozicí trvání přes 6 let (celková expozice ve studii RE-LY a RELY-ABLE), byl potvrzen dlouhodobý bezpečnostní profil dabigatran-etexilátu pro obě hodnocené dávky 110 mg dvakrát denně a 150 mg dvakrát denně. Nebyla pozorována žádná nová bezpečnostní zjištění. Výskyt sledovaných příhod zahrnujících závažné krvácení a další krvácivé příhody byly shodné s výskytem pozorovaným ve studii RE-LY. Pacienti, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) se zavedením stentu U 2725 pacientů s nevalvulární fibrilací síní, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci se zavedením stentu, bylo provedeno prospektivní, randomizované, otevřené klinické hodnocení (fáze IIIb) se zaslepeným vyhodnocením cílových parametrů (PROBE) pro posouzení duální léčby dabigatran-etexilátem (110 mg nebo 150 mg dvakrát denně) a klopidogrelem nebo tikagrelorem (antagonista P2Y12) v porovnání s trojkombinací warfarinu (úprava na INR 2,0 3,0), klopidogrelu nebo tikagreloru a kyseliny acetylsalicylové (RE-DUAL PCI). Pacienti byli randomizováni do skupiny s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, do skupiny s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně nebo do skupiny s léčbou trojkombinací s warfarinem. Starší pacienti mimo území Spojených států amerických ( 80 let věku ve všech zemích, 70 let věku v Japonsku) byli náhodně zařazeni do skupiny s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu nebo do skupiny s léčbou trojkombinací s warfarinem. Primární cílový parametr byl složený z parametru závažného krvácení na základě definice ISTH nebo klinicky významného nezávažného krvácení. Incidence primárního cílového parametru byla 15,4 % (151 pacientů) ve skupině s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu ve srovnání s 26,9 % (264 pacientů) ve skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,52; 95% CI 0,42, 0,63; p< 0,0001 pro non-inferioritu a p< 0,0001 pro superioritu) a 20,2 % (154 pacientů) ve skupině s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 25,7 % (196 pacientů) v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem 55

56 (poměr rizika 0,72; 95% CI 0,58, 0,88; p< 0,0001 pro non-inferioritu a p = 0,002 pro superioritu). V rámci deskriptivní analýzy byl výskyt příhod závažného krvácení dle klasifikace TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) u obou skupin s duální léčbou s dabigatran-etexilátem v porovnání se skupinou s léčbou trojkombinací s warfarinem nižší: 14 příhod (1,4 %) ve skupině s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 37 příhodami (3,8 %) ve skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,37; 95% CI 0,20, 0,68; p = 0,002) a 16 příhod (2,1 %) ve skupině s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 30 příhodami (3,9 %) v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,51; 95% CI 0,28, 0,93; p = 0,03). V obou skupinách s duální léčbou dabigatran-etexilátem byly hodnoty výskytu intrakraniálního krvácení nižší než v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem: 3 příhody (0,3 %) ve skupině s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 10 příhodami (1,0 %) ve skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,30; 95% CI 0,08, 1,07; p = 0,06) a 1 příhoda (0,1 %) ve skupině s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 8 příhodami (1,0 %) v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,12; 95% CI 0,02, 0,98; p = 0,047). Incidence kombinovaného cílového parametru účinnosti úmrtí, tromboembolických příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo systémová embolie) nebo neplánované revaskularizace byla v obou skupinách s duální léčbou dabigatran-etexilátem vzhledem ke skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem non-inferiorní (13,7 % vs. 13,4 % v uvedeném pořadí; poměr rizika 1,04; 95% CI: 0,84, 1,29; p = 0,0047 pro non-inferioritu).u jednotlivých složek cílových parametrů účinnosti nebyly zjištěny statistické rozdíly mezi skupinami s duální léčbou dabigatran-etexilátem a skupinou s léčbou trojkombinací s warfarinem. V tomto klinickém hodnocení bylo prokázáno, že u pacientů s fibrilací síní, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci se zavedením stentu, duální léčba dabigatran-etexilátem a antagonistou P2Y12 v porovnání s léčbou trojkombinací s warfarinem významně snížila riziko krvácení, přičemž u tromboembolických příhod byla zjištěna non-inferiorita. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (léčba DVT/PE) Účinnost a bezpečnost byla zkoumána ve dvou multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených totožných studiích RE-COVER a RE-COVER II s paralelním uspořádáním skupin. Tyto studie srovnávaly dabigatran-etexilát (150 mg 2x denně) s warfarinem (cílové INR 2,0-3,0) u pacientů s akutní DVT a/nebo PE. Primárním cílem těchto studií bylo prokázat, že dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu primárního cílového parametru, který byl složený z rekurence symptomatické DVT a/nebo PE a s ní spojenými úmrtími během 6měsíčního léčebného období. V souhrnu studií RE-COVER a RE-COVER II bylo randomizováno celkem 5153 pacientů a 5107 z nich bylo léčeno. Doba léčby fixní dávkou dabigatranu byla 174,0 dní bez monitorování koagulace. U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v léčebném rozmezí (INR 2,0 až 3,0) 60,6 %. Studie ukázaly, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než léčba warfarinem (hranice pro non-inferioritu: RE-COVER a RE-COVER II: 3,6 pro rozdíl rizik a 2,75 pro poměr rizik hazard ratio). 56

57 Tabulka 25: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) pro souhrn studií RE-COVER a RE-COVER II do konce období po léčbě Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti 68 (2,7 %) 62 (2,4 %) s VTE Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 1,09 (0,77, 1,54) 109 (4,3 %) 104 (4,1 %) 95 % interval spolehlivosti 3,52; 5,13 3,34; 4,91 Symptomatická DVT 45 (1,8 %) 39 (1,5 %) 95 % interval spolehlivosti 1,29; 2,35 1,09; 2,08 Symptomatická PE 27 (1,1 %) 26 (1,0 %) 95 % interval spolehlivosti 0,70; 1,54 0,67; 1,49 Úmrtí ve spojitosti s VTE 4 (0,2 %) 3 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,04; 0,40 0,02; 0,34 Úmrtí ze všech příčin 51 (2,0 %) 52 (2,0 %) 95 % interval spolehlivosti 1,49; 2,62 1,52; 2,66 Prevence rekurence hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (prevence DVT/PE) Byly provedeny dvě randomizované dvojitě zaslepené studie s paralelním uspořádáním skupin u pacientů dříve léčených antikoagulační léčbou. RE-MEDY, warfarinem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 3 až 12 měsíců s potřebou další antikoagulační léčby a RE-SONATE, placebem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 6 až 18 měsíců inhibitory vitaminu K. Cílem studie RE-MEDY bylo porovnat bezpečnost a účinnost perorálního dabigatran-etexilátu (150 mg 2x denně) oproti warfarinu (cílové INR 2,0-3,0) při dlouhodobé léčbě a prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE. Celkem bylo randomizováno 2866 pacientů a 2856 pacientů bylo léčeno. Trvání léčby dabigatran-etexilátem se pohybovalo v rozmezí od 6 do 36 měsíců (medián 534,0 dní). U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v terapeutickém rozmezí (INR 2,0-3,0) 64,9 %. 57

58 Studie RE-MEDY prokázala, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin (hranice pro non-inferioritu: 2,85 pro poměr rizik hazard ratio a 2,8 pro rozdíl rizik). Tabulka 26: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) do konce období po léčbě pro studii RE-MEDY Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti s VTE 26 (1,8 %) 18 (1,3 %) Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) 1,44 (0,78; 2,64) Hranice pro non-inferioritu 2,85 Pacienti s příhodou za 18 měsíců Kumulativní riziko za 18 měsíců (%) 1,7 1,4 Rozdíl rizika oproti warfarinu (%) 0,4 95% interval spolehlivosti Hranice pro non-inferioritu 2,8 Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 42 (2,9 %) 36 (2,5 %) 95 % interval spolehlivosti 2,12; 3,95 1,77; 3,48 Symptomatická DVT 17 (1,2 %) 13 (0,9 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,49; 1,55 Symptomatická PE 10 (0,7 %) 5 (0,4 %) 95 % interval spolehlivosti 0,34; 1,28 0,11; 0,82 Úmrtí ve spojitosti s VTE 1 (0,1 %) 1 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,39 0,00; 0,39 Úmrtí ze všech příčin 17 (1,2 %) 19 (1,3 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,80; 2,07 Cílem studie RE-SONATE bylo zhodnotit vyšší účinnost (superioritu) dabigatran-etexilátu oproti placebu v prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE u pacientů, kteří již dokončili 6 až 18 měsíců léčby pomocí VKA. Zamýšlenou léčbou bylo 6 měsíců dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně bez potřeby monitorace. Studie RE-SONATE prokázala, že dabigatran-etexilát byl účinnější (superiorní) oproti placebu v prevenci rekurencí symptomatických příhod DVT/PE zahrnujících nevysvětlená úmrtí, se snížením rizika z 5,6 % na 0,4 % (snížení relativního rizika o 92 % na základě poměru rizik hazard ratio) během léčebného období (p<0,0001). Všechny sekundární analýzy a analýzy senzitivity primárního cíle a všech sekundárních cílů ukázaly superioritu dabigatran-etexilátu oproti placebu. Studie zahrnovala observační následné sledování po dobu 12 měsíců po ukončení léčby. Po přerušení podávání studijní medikace účinek přetrval až do konce sledování, což svědčí o tom, že se počáteční léčebný účinek dabigatran-etexilátu udržel. Nebyl pozorován žádný rebound efekt. Na konci období následného sledování byly VTE příhody u pacientů léčených dabigatran-etexilátem 6,9 % oproti 10,7 % ve skupině placeba (poměr rizika 0,61 (95% CI 0,42; 0,88), p=0,0082). 58

59 Tabulka 27: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) do konce období po léčbě pro studii RE-SONATE. Pradaxa 150 mg dvakrát denně Placebo Počet léčených pacientů Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti 3 (0,4 %) 37 (5,6 %) s VTE Poměr rizika proti placebu (95% interval spolehlivosti) 0,08 (0,02; 0,25) Hodnota p pro superioritu < 0,0001 Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 3 (0,4 %) 37 (5,6 %) 95 % interval spolehlivosti 0,09; 1,28 3,97; 7,62 Symptomatická DVT 2 (0,3 %) 23 (3,5 %) 95 % interval spolehlivosti 0,04; 1,06 2,21; 5,17 Symptomatická PE 1 (0,1 %) 14 (2,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,82 1,16; 3,52 Úmrtí ve spojitosti s VTE 0 (0) 0 (0) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,54 0,00; 0,56 Nevysvětlená úmrtí 0 (0) 2 (0,3 %) 95% interval spolehlivosti 0,00; 0,54 0,04; 1,09 Úmrtí ze všech příčin 0 (0) 2 (0,3 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,54 0,04; 1,09 Klinické studie prevence tromboembolické nemoci u pacientů s umělou náhradou srdeční chlopně Studie fáze II hodnotila dabigatran-etexilát a warfarin celkem u 252 pacientů po operační mechanické náhradě srdeční chlopně v časné pooperační době (tj. podávání bylo zahájeno během hospitalizace po operaci) a u pacientů, kteří dostali mechanickou náhradu srdeční chlopně před více než třemi měsíci. U dabigatran-etexilátu bylo pozorováno více tromboembolických příhod (především cévní mozkové příhody a symptomatické/asymptomatické trombózy umělé chlopně) a více krvácivých příhod než u warfarinu. U pacientů v časné pooperační fázi se závažné krvácení projevilo zejména ve formě hemoragických perikardiálních výpotků, hlavně u pacientů, u kterých bylo podávání dabigatran-etexilátu zahájeno časně (tj. v Den 3) po operační náhradě srdeční chlopně (viz bod 4.3). Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace ve schválené indikaci (informace o použití u dětí viz bod 4.2). 59

60 Farmakokinetika a farmakodynamika dabigatran-etexilátu podávaného dvakrát denně po dobu tří po sobě jdoucích dní (celkem 6 dávek) na konci standardní antikoagulační léčby byla hodnocena v otevřené studii bezpečnosti a snášenlivosti u 9 stabilních dospívajících pacientů (věk 12 až < 18 let). Všichni pacienti dostali úvodní perorální dávku 1,71 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (80 % dávky dospělých pacientů ve výši 150 mg/70 kg přizpůsobené na hmotnost pacienta). Na základě koncentrací dabigatranu a klinického hodnocení byla dávka následně upravena na cílovou dávku 2,14 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (100 % dávky pro dospělé přizpůsobené na hmotnost pacienta). U tohoto malého počtu adolescentů byly tobolky dabigatran-etexilátu očividně snášeny s jen třemi mírnými a přechodnými gastrointestinálními nežádoucími účinky hlášenými dvěma pacienty. Při relativně nízké expozici byla koagulace po 72 hodinách (předpokládaná minimální hladina dabigatranu v rovnovážném stavu nebo blízko podmínek rovnovážného stavu) jen mírně prodloužena s maximem aptt na 1,60násobku, ECT na 1,86násobku a testem Hemoclot TT (Anti-FIIa) na 1,36 násobku. Plazmatické koncentrace dabigatranu pozorované po 72 hodinách byly relativně nízké, mezi 32,9 ng/ml a 97,2 ng/ml na konečných dávkách mezi 100 mg a 150 mg (geometrický průměr gmean dávky se normalizoval na celkovou plazmatickou koncentraci dabigatranu 0,493 ng/ml/mg). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Po perorálním podání je dabigatran-etexilát rychle a úplně konvertován na dabigatran, který je účinnou formou v plazmě. Hydrolytické štěpení proléčiva dabigatran-etexilátu na aktivní dabigatran, které je katalyzováno esterázou, představuje hlavní metabolickou reakci. Absolutní biologická dostupnost dabigatranu po perorálním podání přípravku Pradaxa byla přibližně 6,5 %. Po perorálním podání přípravku Pradaxa u zdravých dobrovolníků je farmakokinetický profil dabigatranu v plazmě charakterizován rychlým nárůstem plazmatických koncentrací s dosažením C max do 0,5 až 2,0 hodin po podání. Absorpce Studie hodnotící pooperační vstřebávání dabigatran-etexilátu 1-3 hodiny po chirurgickém výkonu prokázala jeho relativně pomalou absorpci v porovnání se zdravými dobrovolníky. Objevil se plynulý profil plazmatických koncentrací v čase s absencí výrazných vrcholových plazmatických koncentrací. Vrcholových plazmatických koncentrací je v pooperačním období dosaženo za 6 hodin po podání díky přispívajícím faktorům, jako je anestezie, paréza gastrointestinálního traktu a vliv chirurgického výkonu, a to bez závislosti na perorální formě léčivého přípravku. V další studii bylo prokázáno, že zpomalení a opoždění absorpce se obvykle objevuje pouze v den operace. V následujících dnech je absorpce dabigatranu rychlá s dosažením vrcholových plazmatických koncentrací za 2 hodiny po podání léčivého přípravku. Jídlo neovlivňuje biologickou dostupnost dabigatran-etexilátu, ale zpožďuje čas dosažení maximální plazmatické koncentrace o 2 hodiny. C max a AUC byly úměrné dávce. Biologická dostupnost po perorálním podání může být zvýšena o 75 % po podání jedné dávky a o 37 % v rovnovážném stavu ve srovnání s referenční tobolkou, pokud jsou pelety přijímány bez HPMC (hydroxypropylmethylcelulosa) obalu tobolky. Proto by celistvost HPMC tobolky měla být vždy v klinické praxi zachována, aby se zabránilo nežádoucímu zvýšení biologické dostupnosti dabigatran-etexilátu (viz bod 4.2). Distribuce U lidí byla zjištěna nízká vazba dabigatranu na plazmatické bílkoviny (34 35 %), nezávislá na koncentraci. Distribuční objem dabigatranu l převyšuje objem celkové tělesné vody, což svědčí o středně významné tkáňové distribuci dabigatranu. 60

61 Biotransformace Metabolismus a vylučování dabigatranu bylo hodnoceno po podání jednotlivé intravenózní dávky radioaktivně značeného dabigatranu u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví. Po podání nitrožilní dávky byla radioaktivita spojená s dabigatranem vylučována zejména do moči (85 %). Fekální exkrece tvořila 6 % podané dávky. Celkové množství zpětně zachycené radioaktivity kolísalo mezi % podané dávky za 168 hodin po jejím podání. Dabigatran podléhá konjugaci, přičemž vznikají farmakologicky aktivní acylglukuronidy. Existují čtyři polohové izomery, 1-O-, 2-O-, 3-O- a 4-O-acylglukuronid, a na každý z nich připadá méně než 10 % z celkového množství dabigatranu v plazmě. Stopy dalších metabolitů byly zjistitelné jen vysoce citlivými analytickými metodami. Dabigatran je vylučován zejména v nezměněné formě močí rychlostí přibližně 100 ml/min, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace. Eliminace Plazmatické koncentrace dabigatranu vykázaly biexponenciální pokles s průměrným terminálním poločasem 11 hodin u zdravých dobrovolníků vyššího věku. Po opakovaném podání byl pozorován terminální poločas okolo hodin. Poločas nebyl závislý na dávce. Poločas se prodlužuje při poruše funkce ledvin, což ukazuje tabulka 28. Zvláštní skupiny pacientů Insuficience ledvin Ve studiích fáze I je expozice (AUC) dabigatranem po perorálním podání přípravku Pradaxa přibližně 2,7krát vyšší u dobrovolníků se středně těžkou insuficiencí ledvin (CrCL mezi ml/min) než u dobrovolníků bez insuficience ledvin. U nízkého počtu dobrovolníků s těžkou insuficiencí ledvin (CrCL ml/min), byla expozice (AUC) vůči dabigatranu přibližně 6krát vyšší a poločas přibližně 2x delší než identické parametry zjištěné u populace bez insuficience ledvin (viz body 4.2, 4.3 a 4.4). Tabulka 28: Poločas celkového dabigatranu u zdravých jedinců a jedinců s poruchou funkce ledvin Rychlost glomerulární filtrace (CrCL) [ml/min] g průměr (gcv%; rozpětí) poločas [h] 80 13,4 (25,7 %; 11,0-21,6) 50 - < 80 15,3 (42,7 %; 11,7-34,1) 30 - < 50 18,4 (18,5 %; 13,3-23,0) < 30 27,2 (15,3 %; 21,6-35,0) Kromě toho byla expozice dabigatranu (nejnižší a nejvyšší hodnota) hodnocena v prospektivní, otevřené, randomizované farmakokinetické studii u pacientů s NVFS se závažnou poruchou funkce ledvin (definovanou jako clearance kreatininu [CrCL] ml/min), kteří dostávali dabigatran-etexilát v dávce 75 mg dvakrát denně. Tento režim vedl ke geometrické průměrné minimální koncentraci 155 ng/ml (gcv 76,9 %) naměřené ihned před podáním další dávky a geometrické průměrné maximální koncentraci 202 ng/ml (gcv 70,6 %) naměřené dvě hodiny po podání poslední dávky. Clearance dabigatranu při hemodialýze byla hodnocena u 7 pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD) bez fibrilace síní. Dialýza byla prováděna s rychlostí průtoku dialyzačního roztoku 700 ml/min po dobu čtyř hodin a s krevním průtokem buď 200 ml/min nebo ml/min. To vedlo k odstranění 50 % až 60 % koncentrace dabigatranu. Množství látky odstraněné dialýzou je úměrné rychlosti krevního průtoku až k hodnotě rychlosti krevního průtoku 300 ml/min. 61

62 Antikoagulační aktivita dabigatranu klesla s klesajícími plazmatickými koncentracemi a FK/FD (farmakokineticko-farmakodynamický) vztah nebyl procedurou ovlivněn. Medián CrCL ve studii RE-LY byl 68,4 ml/min. Téměř polovina pacientů (45,8 %) ve studii RE-LY měla CrCL > 50 - < 80 ml/min. Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL mezi ml/min) měli v průměru 2,29-krát a 1,81-krát vyšší koncentrace dabigatranu v plazmě před podáním dávky a po podání dávky ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin (CrCL 80 ml/min). Medián CrCL ve studii RE-COVER byl 100,4 ml/min. 21,7 % pacientů mělo mírnou poruchu funkce ledvin (CrCL > 50 - < 80 ml/min), a 4,5 % pacientů mělo středně těžkou poruchu funkce ledvin (CrCL mezi 30 a 50 ml/min). Pacienti s mírnou respektive středně těžkou poruchou funkce ledvin měli v rovnovážném stavu průměrně 1,8krát respektive 3,6krát vyšší plazmatickou koncentraci dabigatranu před dávkou v porovnání s pacienty s CrCL > 80 ml/min. Podobné hodnoty CrCL byly nalezeny ve studii RE-COVER II. Medián CrCL ve studii RE-MEDY respektive RE-SONATE byl 99,0 ml/min respektive 99,7 ml/min. 22,9 % a 22,5 % pacientů mělo CrCL > 50 - < 80 ml/min a 4,1 % a 4,8 % mělo CrCL mezi 30 a 50 ml/min ve studii RE-MEDY a RE-SONATE. Starší pacienti Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení C max o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4). Porucha funkce jater Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4). Tělesná hmotnost Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje. Pohlaví Expozice vůči léčivé látce byla ve studiích primární prevence žilní tromboembolie asi o 40 % až 50 % vyšší u žen a nedoporučuje se žádná úprava dávky. Pacientky s fibrilací síní měly v průměru o 30 % vyšší minimální koncentrace a koncentrace po podání dávky. Není nutná žádná úprava dávky (viz bod 4.2). Etnický původ Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu. Farmakokinetické interakce Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9). 62

63 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu. Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek). V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg. Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky Kyselina vinná Arabská klovatina Hypromelosa Dimetikon 350 Mastek Hyprolosa Obal tobolky Karagenan Chlorid draselný Oxid titaničitý Indigokarmín (E132) Hypromelosa Černý potiskový inkoust Šelak Černý oxid železitý (E172) Hydroxid draselný 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti Blistr a lahvička 3 roky Po otevření lahvičky je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 63

64 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Blistr Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou. 6.5 Druh obalu a obsah balení Krabičky obsahující 10 x 1, 30 x 1, 60 x 1 tvrdou tobolku v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Vícenásobné balení obsahující 3 balení po 60 x 1 tvrdé tobolce (180 tvrdých tobolek) v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Vícenásobné balení obsahující 2 balení po 50 x 1 tvrdé tobolce (100 tvrdých tobolek) v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Krabička obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech. Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny: Jednodávkový blistr má být oddělen z celého blistru podél perforační linie. Fólie na zadní straně blistru má být sloupnuta a tobolka vyjmuta. Neprotlačujte tvrdé tobolky přes fólii blistru. Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tvrdou tobolku užít. Při užívání tvrdé tobolky z lahvičky mají být dodržovány následující pokyny: Pro otevření stlačte víčko a otočte jím. Po vyjmutí tobolky je třeba ihned vrátit víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřít. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/08/442/005 EU/1/08/442/006 64

65 EU/1/08/442/007 EU/1/08/442/008 EU/1/08/442/014 EU/1/08/442/015 EU/1/08/442/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 18. března 2008 Datum posledního prodloužení registrace: 8. ledna DATUM REVIZE TEXTU Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 65

66 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tvrdá tobolka Tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem bílé barvy, velikosti 0, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem R KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS), s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk 75 let; srdeční selhání (NYHA třída II); diabetes mellitus; hypertenze. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování Prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Doporučené dávky přípravku Pradaxa v indikacích SPAF, DVT a PE jsou uvedeny v tabulce 1. 66

67 Tabulka 1: Doporučení pro dávkování pro SPAF, DVT a PE Prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Doporučeno snížení dávky Pacienti ve věku 80 let Pacienti, kteří dostávají současně verapamil Doporučení pro dávkování 300 mg přípravku Pradaxa, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně 300 mg přípravku Pradaxa, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg následující po léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem, která trvala nejméně 5 dní Denní dávka přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně Snížení dávky je třeba zvážit Pacienti ve věku let Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min) Pacienti s gastritidou, ezofagitidou nebo gastroezofageálním refluxem Ostatní pacienti se zvýšeným rizikem krvácení Měla by být zvolena denní dávka přípravku Pradaxa 300 mg nebo 220 mg na základě individuálního posouzení rizika tromboembolie nebo rizika krvácení U indikace DVT/PE je doporučení pro užívání přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně založeno na farmakokinetických a farmakodynamických analýzách a nebylo zkoumáno v tomto klinickém prostředí. Viz dále níže a body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2. Pacienti musí být poučeni, aby se v případě nesnášenlivosti dabigatranu, okamžitě poradili se svým ošetřujícím lékařem, aby mohli být převedeni na přijatelnou alternativní léčbu k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie spojené s fibrilací síní nebo k prevenci a léčbě DVT/PE. Zhodnocení funkce ledvin před a během léčby přípravkem Pradaxa U všech pacientů a zvláště u starších pacientů (>75 let), protože u této věkové skupiny může být častá porucha funkce ledvin: Funkce ledvin by měla být zhodnocena výpočtem clearance kreatininu (CrCL) před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (např. CrCL < 30 ml/min) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Funkce ledvin by měla být také zhodnocena během léčby, pokud je podezření na pokles funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a v případě souběžné léčby určitými léčivými přípravky) Další požadavky u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin a u pacientů ve věku nad 75 let: U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba určitými léčivými přípravky). Ke zhodnocení funkce ledvin (CrCL v ml/min) má být používána metoda dle Cockcroft-Gaulta. 67

68 Doba použití Doba použití přípravku Pradaxa v indikacích SPAF, DVT a PE je uvedena v tabulce 2. Tabulka 2: Indikace SPAF DVT/PE Doba použití pro SPAF a DVT/PE Doba použití Léčba by měla být dlouhodobá. Délku léčby je nutno stanovit individuálně po pečlivém posouzení přínosu léčby oproti riziku krvácení (viz bod 4.4). Krátké trvání léčby (nejméně 3 měsíce) musí být zdůvodněno přítomností přechodných rizikových faktorů (například nedávným chirurgickým výkonem, traumatem, imobilizací), delší trvání léčby musí být zdůvodněno trvale přítomnými rizikovými faktory nebo diagnózou idiopatické DVT či PE. Vynechaná dávka Zapomenutá dávka přípravku Pradaxa může být užita ještě do 6 hodin před podáním následující dávky. Pokud je čas do následující dávky kratší než 6 hodin, je nutno zapomenutou dávku vynechat. Neměla by být zdvojnásobována dávka pro náhradu vynechaných jednotlivých dávek. Vysazení přípravku Pradaxa Přípravek Pradaxa by neměl být vysazen bez porady s lékařem. Pacienti by měli být informováni, aby kontaktovali svého ošetřujícího lékaře, pokud se u nich projeví gastrointestinální příznaky, jako je dyspepsie (viz bod 4.8). Změna léčby Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu: S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 12 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa: Podávání parenterálního antikoagulačního přípravku je třeba ukončit a začít podávat přípravek Pradaxa 0 2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem (UFH)) (viz bod 4.5). Z léčby přípravkem Pradaxa na antagonistu vitaminu K (VKA): Léčbu pomocí antagonisty vitaminu K je třeba upravit podle úrovně CrCL následujícím způsobem: CrCL 50 ml/min: podávání VKA je třeba zahájit 3 dny před vysazením přípravku Pradaxa CrCL 30 - < 50 ml/min: podávání VKA je třeba zahájit 2 dny před vysazením přípravku Pradaxa Protože přípravek Pradaxa může ovlivnit mezinárodní normalizovaný poměr (INR), bude hodnota INR lépe odrážet účinek antagonistů vitaminu K (VKA) teprve poté, co bylo podávání přípravku Pradaxa zastaveno na dobu nejméně 2 dní. Do té doby je třeba interpretovat hodnoty INR s opatrností. Z antagonisty vitaminu K (VKA) na léčbu přípravkem Pradaxa: Podávání antagonistů vitaminu K je nutno ukončit. Přípravek Pradaxa lze podat, jakmile hodnota INR je < 2,0. 68

69 Kardioverze Léčbu přípravkem Pradaxa není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Katetrizační ablace u fibrilace síní (SPAF) Katetrizační ablaci lze provádět u pacientů léčených přípravkem Pradaxa v dávce 150 mg dvakrát denně. Léčba přípravkem Pradaxa se nemusí přerušovat (viz bod 5.1). Perkutánní koronární intervence (PCI) se zavedením stentu (SPAF) Pacienty s nevalvulární fibrilací síní podstupující perkutánní koronární intervenci se zavedením stentu lze po dosažení hemostázy léčit přípravkem Pradaxa v kombinaci s antiagregancii (viz bod 5.1). Zvláštní populace Starší pacienti Pro úpravy dávky u této populace viz tabulka 1 výše. Pacienti s rizikem krvácení Pacienti se zvýšeným rizikem krvácení (viz body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2) mají být pečlivě klinicky sledováni (zda se neobjevují známky krvácení nebo anémie). O úpravě dávky musí rozhodnout lékař po zhodnocení potenciálního prospěchu a rizika u jednotlivých pacientů (viz tabulka 1 výše). Při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu mohou napomoci koagulační testy (viz bod 4.4). Pokud je zjištěna nadměrná expozice vůči dabigatranu u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení, doporučuje se podávání snížené dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně. Pokud dojde ke klinicky významnému krvácení, je nutno léčbu přerušit. U jedinců s gastritidou, esofagitidou nebo s gastroesofageálním refluxem lze zvážit snížení dávky z důvodu zvýšeného rizika závažného gastrointestinálního krvácení (viz tabulka 1 výše a bod 4.4). Porucha funkce ledvin U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). Není nutná žádná úprava dávky u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (CrCL 50 až 80 ml/min). Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min) je doporučená dávka přípravku Pradaxa také 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. U pacientů s vysokým rizikem krvácení je však třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz body 4.4 a 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje pečlivý klinický dohled. Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil Není nutná žádná úprava dávkování pro současné podávání amiodaronu a chinidinu (viz body 4.4, 4.5 a 5.2). Je doporučeno snížit dávkování u pacientů, kteří současně užívají verapamil (viz tabulka 1 výše a body 4.4 a 4.5). V tomto případě by měl být přípravek Pradaxa a verapamil užívány ve stejnou dobu. 69

70 Tělesná hmotnost Není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 4.4). Pohlaví Není potřeba žádná úprava dávkování (viz bod 5.2). Pediatrická populace Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVFS. Pro indikaci DVT/PE bezpečnost a účinnost přípravku Pradaxa u dětí ve věku od narození do 18 let dosud nebyla stanovena. V současné době dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale nelze podat žádné doporučení, pokud jde o dávkování a způsob podávání. Způsob podání Přípravek Pradaxa je určen pro perorální podání Tobolky lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body 5.2 a 6.6). 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1 Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) Klinicky významné aktivní krvácení Organické léze nebo stavy, jestliže jsou považovány za významné rizikové faktory závažného krvácení. Mohou to být současné nebo nedávné gastrointestinální ulcerace, přítomnost maligních nádorů s vysokým rizikem krvácení, nedávné poranění mozku nebo páteře, nedávný chirurgický výkon v oblasti mozku, páteře nebo oka, nedávné intrakraniální krvácení, známá přítomnost nebo podezření na jícnové varixy, arteriovenózní malformace, cévní aneurysmata nebo závažné intraspinální či intracerebrální cévní anomálie. Souběžná léčba jinými antikoagulancii např. nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny (enoxaparin, dalteparin apod.), deriváty heparinu (fondaparinux apod.), perorální antikoagulancia (warfarin, rivaroxaban, apixaban apod.) kromě zvláštních situací. Jedná se o změnu antikoagulační léčby (viz bod 4.2), když je nefrakcionovaný heparin podáván v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru, nebo když je nefrakcionovaný heparin podáván během katetrizační ablace u fibrilace síní (viz bod 4.5) Porucha funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití Souběžná léčba následujícími silnými inhibitory P-gp: systémově podávaným ketokonazolem, cyklosporinem, itrakonazolem a dronedaronem (viz bod 4.5) Umělé srdeční chlopně vyžadující antikoagulační léčbu (viz bod 5.1). 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Riziko krvácení Přípravek Pradaxa musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení nebo při současném podávání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. 70

71 Během léčby přípravkem Pradaxa může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení. Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9). V klinických studiích byl přípravek Pradaxa spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení. Zvýšené riziko bylo pozorováno u starších osob ( 75 let) u režimu dávkování 150 mg dvakrát denně. Další rizikové faktory (viz také tabulka 3) zahrnují současné podávání inhibitorů agregace krevních destiček, jako je klopidogrel a kyselina acetylsalicylová (ASA) nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID) a rovněž přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. Rizikové faktory Tabulka 3 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Tabulka 3: Rizikové faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Farmakodynamické a farmakokinetické faktory Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu Věk 75 let Hlavní: středně těžká porucha funkce ledvin (CrCL ml/min) silné inhibitory glykoproteinu P (viz bod 4.3 a 4.5) současné podávání slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P (např. amiodaron, verapamil, chinidin a tikagrelor, viz bod 4.3 a 4.5) Vedlejší: nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) Farmakodynamické interakce (viz bod 4.5) ASA a další inhibitory agregace krevních destiček, jako je klopidogrel NSAID SSRI nebo SNRI jiné léčivé přípravky ovlivňující hemostázu Onemocnění / lékařské výkony / zákroky, u nichž vrozené nebo získané poruchy koagulace je riziko krvácení zvýšené trombocytopenie nebo poruchy funkce trombocytů nedávná biopsie, závažné zranění bakteriální endokarditida ezofagitida, gastritida nebo gastroezofageální reflux U pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg jsou k dispozici omezené údaje (viz bod 5.2). Upozornění a léčba při riziku krvácení Pro léčbu krvácivých komplikací viz také bod

72 Hodnocení přínosu a rizika Poruchy, stavy, postupy a/nebo druhy farmakologické léčby (jako jsou NSAID, antiagregancia, SSRI a SNRI, viz bod 4.5), které významně zvyšují riziko závažného krvácení, vyžadují pečlivé zhodnocení poměru riziko-přínos. Přípravek Pradaxa je možné podávat, pouze pokud přínos převáží nad rizikem krvácení. Pečlivý klinický dohled V průběhu léčebné fáze je doporučeno pečlivé sledování známek krvácení nebo anémie, zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz tabulka 3 výše). Zvláštní pozornost je třeba věnovat situacím, kdy je přípravek Pradaxa podáván současně s verapamilem, amiodaronem, chinidinem nebo klarithromycinem (inhibitory P-gp) a zvláště při výskytu krvácení, zejména u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.5). U pacientů, kteří jsou současně léčeni pomocí NSAID je doporučeno pečlivé sledování známek krvácení (viz bod 4.5). Ukončení léčby přípravkem Pradaxa U pacientů, u kterých se vyvine akutní selhání ledvin, musí být léčba přípravkem Pradaxa ukončena (viz také bod 4.3). Když se objeví závažné krvácení, musí být léčba ukončena, zdroj krvácení musí být vyšetřen a může být zváženo podání přípravku Praxbind (idarucizumabum) (viz bod 4.9 Léčba krvácivých komplikací). Snížení dávky Snížení dávky by mělo být buď zváženo nebo je doporučeno, jak je uvedeno v bodě 4.2. Použití inhibitorů protonové pumpy Pro prevenci gastrointestinálního krvácení může být zváženo podávání inhibitoru protonové pumpy (PPI). Laboratorní koagulační parametry Ačkoli při podávání přípravku Pradaxa obecně není nutno rutinně monitorovat antikoagulační účinek, měření úrovně antikoagulace související s dabigatranem může být užitečné pro detekci nadměrně vysoké expozice dabigatranu v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů. Dilutovaný trombinový čas (dtt), ecarinový koagulační čas (ECT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt) mohou poskytnout užitečné informace, ale výsledky je nutno interpretovat s opatrností v důsledku jejich variability (viz bod 5.1). Test mezinárodního normalizovaného poměru (INR) je u pacientů léčených přípravkem Pradaxa nespolehlivý a byla hlášena falešně pozitivní zvýšení INR. Proto by test INR neměl být prováděn. 72

73 Tabulka 4 uvádí hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci (trough), které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení (viz bod 5.1) Tabulka 4: Hraniční hodnoty koagulačních testů při minimální koncentraci, které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem krvácení Test (hodnota při minimální koncentraci) dtt (ng/ml) > 200 ECT (x-násobek horní hranice normálního rozmezí) > 3 Indikace SPAF a DVT/PE aptt (x-násobek horní hranice normálního rozmezí) > 2 INR neměl by být prováděn Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody Použití fibrinolytik při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody lze zvážit u pacientů s hodnotami dtt (dilutovaný trombinový čas), ECT (ecarinový test) nebo aptt (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) nepřesahujícími horní hranice normálního rozmezí (ULN) místních referenčních hodnot. Chirurgické a jiné výkony Pacientům, kterým je podáván přípravek Pradaxa a kteří podstupují chirurgické nebo jiné invazivní výkony, hrozí zvýšené riziko krvácení. Z tohoto důvodu může být nutné přípravek Pradaxa před chirurgickými výkony dočasně vysadit. Léčbu přípravkem Pradaxa není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Léčbu přípravkem Pradaxa (150 mg dvakrát denně) není nuto přerušovat u pacientů podstupujících katetrizační ablaci u fibrilace síní (viz bod 4.2). Pokud je léčba z důvodu nějakého výkonu dočasně přerušena, je třeba postupovat s opatrností a antikoagulační účinek je vhodné monitorovat. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle (viz bod 5.2). To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. V takových případech mohou koagulační testy (viz body 4.4 a 5.1) pomoci určit, zda je hemostáza ještě narušená. Neodkladné chirurgické nebo urgentní výkony Podávání přípravku Pradaxa je třeba dočasně přerušit. Pokud je nutno antikoagulační účinek přípravku Pradaxa rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum). Zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu vystavuje pacienty riziku trombózy, které vyplývá z jejich základního onemocnění. Léčbu přípravkem Pradaxa lze znovu zahájit 24 hodin po podání přípravku Praxbind (idarucizumabum), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo adekvátní hemostázy. Subakutní operace/výkony Podávání přípravku Pradaxa je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu. Elektivní chirurgické výkony Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém 73

74 výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 4 dny před operací. Tabulka 5 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony. Tabulka 5: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony Funkce ledvin (CrCL v ml/min) Odhadovaný poločas Podávání přípravku Pradaxa se má před elektivním výkonem ukončit (v hodinách) Vysoké riziko krvácení nebo Běžné riziko rozsáhlý chirurgický výkon 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před asi dny před 1-2 dny před asi 18 4 dny před 2-3 dny před ( 48 hodin) Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlouhodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky přípravku Pradaxa. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu. Pooperační fáze Léčba přípravkem Pradaxa by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu znovu zahájena/zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy. Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1). Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti přípravku Pradaxa u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností. Porucha funkce jater Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje. Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Interakce s induktory glykoproteinu P Očekává se, že současné podávání dabigatran-etexilátu s induktory glykoproteinu P povede ke snížení plazmatické koncentrace dabigatranu, a proto je třeba se mu vyhnout (viz body 4.5 a 5.2). Infarkt myokardu (IM) Ve studii fáze III RE-LY (SPAF, viz bod 5.1) byl celkový výskyt infarktu myokardu 0,82 %/rok při dávce 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, 0,81 %/rok při dávce 150 mg dabigatran-etexilátu 74

75 dvakrát denně a 0,64 %/rok při podávání warfarinu, nárůst relativního rizika pro dabigatran je 29 % a 27 % v porovnání s warfarinem. Bez ohledu na léčbu bylo nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu pozorováno v následujících podskupinách, a to s podobným relativním rizikem: pacienti s infarktem myokardu v anamnéze, pacienti ve věku 65 let nebo starší buď s diabetem nebo s ischemickou chorobou srdeční, pacienti s ejekční frakcí levé komory nižší než 40 % a pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin. Dále bylo pozorováno vyšší riziko infarktu myokardu u pacientů současně užívajících kyselinu acetylsalicylovou s klopidogrelem nebo klopidogrel samotný. Ve třech studiích fáze III u DVT/PE kontrolovaných aktivní látkou byl hlášen vyšší výskyt infarktu myokardu u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, než u těch, kteří dostávali warfarin: 0,4 % oproti 0,2 % v krátkodobých studiích RE-COVER a RE-COVER II; a 0,8 % oproti 0,1 % v dlouhodobé studii RE-MEDY. Zvýšení bylo v této studii statisticky významné (p=0,022). Ve studii RE-SONATE, která porovnávala dabigatran-etexilát s placebem, byl výskyt infarktu myokardu 0,1 % u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát a 0,2 % u pacientů, kteří dostávali placebo. Pacienti s aktivním maligním nádorovým onemocněním (DVT/PE) Účinnost a bezpečnost nebyla stanovena u pacientů s DVT/PE a aktivním maligním nádorovým onemocněním. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Transportní interakce Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (viz tabulka 6) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu. Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). Při kombinaci s některými inhibitory P-gp může být nutné snížení dávky (viz body 4.2, 4.3, 4.4 a 5.1). 75

76 Tabulka 6: Transportní interakce Inhibitory P-gp Současné použití je kontraindikováno (viz bod 4.3) Ketokonazol Dronedaron Itrakonazol, cyklosporin Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC 0- dabigatranu 2,38násobně a celkové hodnoty C max dabigatranu 2,35násobně, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny 2,53násobně, respektive 2,49násobně. Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC 0- respektive C max dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně, a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně po jednotlivé dávce 400 mg. Z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu. Současné použití není doporučeno Takrolimus In vitro bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P, jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Opatrnost, která je nutná v případě současného použití (viz body 4.2 a 4.4) Verapamil Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly C max a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4). Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení C max přibližně 2,8násobné a AUC asi 2,5násobné). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení C max zhruba 1,9násobné a AUC přibližně 1,7násobné) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení C max asi 1,6násobné a AUC asi 1,5násobné). Amiodaron Chinidin Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení C max asi 1,1násobné a AUC asi 1,2násobné). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách. Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. AUC dabigatranu se zvýšila asi 1,6násobně, jeho C max asi 1,5násobně. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4). Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUC τ,ss dabigatranu zvýšila v průměru 1,53násobně a C max,ss dabigatranu 1,56násobně (viz body 4.2 a 4.4). 76

77 Klarithromycin Tikagrelor Pokud byl klarithromycin (v dávce 500 mg dvakrát denně) podáván společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně 1,19násobné a C max asi 1,15násobné. Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s nasycovací dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a C max 1,95násobně. Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně u C max, respektive AUC. Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUC τ,ss dabigatranu 1,49násobně a C max,ss dabigatranu 1,65násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUC τ,ss dabigatranu bylo sníženo 1,27násobně a C max,ss dabigatranu 1,23násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou. Posakonazol Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUC τ, ss dabigatranu 1,26násobně a C max,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost. Induktory P-gp Současné použití není vhodné. Např. rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), karbamazepin nebo fenytoin Očekává se, že současné podávání bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu. Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti. Inhibitory proteázy, jako je ritonavir Současné použití není doporučeno Např. ritonavir a jeho kombinace s jinými inhibitory proteázy Mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje. 77

78 Substrát P-gp Digoxin Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu. Antikoagulancia a inhibitory agregace krevních destiček Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a antiagregační léčivé přípravky jako jsou antagonisté receptoru GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4). Z údajů získaných ze studie fáze III RE-LY (viz bod 5.1) bylo pozorováno, že souběžná léčba dalšími perorálními nebo parenterálními antikoagulancii zvyšuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu přibližně 2,5krát, zejména v souvislosti se situacemi, kdy se mění jedno antikoagulans za druhé (viz bod 4.3). Souběžná léčba s antiagregancii, ASA nebo klopidogrelem dále přibližně zdvojnásobila míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu (viz bod 4.4). Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru, nebo během katetrizační ablace u fibrilace síní (viz body 4.3). Tabulka 7: Interakce s antikoagulancii a léčivými přípravky inhibujícími agregaci krevních destiček NSAID Klopidogrel ASA Nízkomolekulární hepariny Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání ve studii RE-LY nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. U zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUC,ss a C max,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUC,ss a C max,ss dabigatranu zvýšily asi o % (viz bod 4.4). Současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 %, respektive 24 % při podávání 81 mg, respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4). Současné podávání nízkomolekulárních heparinů jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-fxa/fiia aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily. 78

79 Další interakce Tabulka 8: Další interakce Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) SSRI, SNRI SSRI a SNRI zvyšovaly riziko krvácení ve všech léčebných skupinách studie RE-LY. Látky ovlivňující žaludeční ph Pantoprazol Ranitidin Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení AUC dabigatranu. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa. Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu. Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa musí vyhnout otěhotnění. Těhotenství O užívání přípravku Pradaxa během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení. Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka. Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. 79

80 V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Souhrn bezpečnostního profilu Bezpečnost přípravku Pradaxa byla hodnocena v pivotní studii hodnotící prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní, ve dvou aktivně kontrolovaných studiích u léčby DVT/PE a v jedné aktivně kontrolované studii u prevence DVT/PE. V těchto čtyřech studiích fáze III bylo vystaveno přípravku Pradaxa pacientů (viz tabulka 9). Tabulka 9: Počet hodnocených pacientů, maximální denní dávka ve studiích fáze III Indikace Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Léčba DVT/PE (RE-COVER, RE-COVER II) Prevence DVT/PE (RE-MEDY, RE-SONATE) Počet pacientů léčených přípravkem Pradaxa Maximální denní dávka 300 mg 220 mg mg mg Celkově 22 % pacientů s fibrilací síní, kterým byl podáván přípravek Pradaxa k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie (dlouhodobá léčba až na 3 roky), 14 % pacientů léčebných pro DVT/PE a 15 % pacientů, kterým byl podáván přípravek k prevenci DVT/PE, zaznamenalo nežádoucí účinky. Nejčastěji hlášenou nežádoucí příhodou je krvácení, které nastalo přibližně u 16,6 % pacientů s fibrilací síní léčených dlouhodobě k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a u 14,4 % pacientů léčených pro DVT/PE. Dále se krvácení vyskytlo u 19,4% pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a u 10,5 % pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Jelikož populace pacientů léčených ve výše uvedených třech indikacích nejsou srovnatelné a krvácivé příhody jsou rozloženy do několika tříd orgánových systémů (TOS), je souhrnný popis závažného krvácení a jakéhokoliv krvácení rozdělen podle indikace a uveden v tabulkách níže. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. Tabulkový seznam nežádoucích účinků Tabulka 10 uvádí nežádoucí účinky hlášené ve studii prevence tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní a ve studiích léčby a prevence DVT/PE. 80

81 Nežádoucí účinky jsou rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až 1/10); méně časté ( 1/1000 až 1/100); vzácné ( 1/ až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 10: Nežádoucí účinky Třídy orgánových systémů / Preferovaný název Frekvence Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Léčba a prevence DVT/PE Poruchy krve a lymfatického systému Anémie Časté Méně časté Snížení koncentrace hemoglobinu Méně časté Není známo Trombocytopenie Méně časté Vzácné Snížení hematokritu Vzácné Není známo Poruchy imunitního systému Hypersenzitivita na léčivý přípravek Méně časté Méně časté Vyrážka Méně časté Méně časté Svědění Méně časté Méně časté Anafylaktická reakce Vzácné Vzácné Angioedém Vzácné Vzácné Kopřivka Vzácné Vzácné Bronchospasmus Není známo Není známo Poruchy nervového systému Intrakraniální krvácení Méně časté Vzácné Cévní poruchy Hematom Méně časté Méně časté Krvácení Méně časté Méně časté Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Epistaxe Časté Časté Hemoptýza Méně časté Méně časté Gastrointestinální poruchy Gastrointestinální krvácení Časté Časté Bolest břicha Časté Méně časté Průjem Časté Méně časté Dyspepsie Časté Časté Nauzea Časté Méně časté Rektální krvácení Méně časté Časté Krvácení z hemoroidů Méně časté Méně časté Gastrointestinální vřed, včetně Méně časté Méně časté jícnového vředu Zánět žaludku a jícnu Méně časté Méně časté Gastroesofageální reflux Méně časté Méně časté Zvracení Méně časté Méně časté Dysfagie Méně časté Vzácné Poruchy jater a žlučových cest Abnormální jaterní funkce/abnormální hodnoty funkčních jaterních testů Zvýšená hodnota alaninaminotransferázy Zvýšená hodnota aspartátaminotransferázy Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté Méně časté 81

82 Zvýšení jaterních enzymů Vzácné Méně časté Hyperbilirubinémie Vzácné Není známo Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní krvácení Časté Časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Hemartros Vzácné Méně časté Poruchy ledvin a močových cest Urogenitální krvácení, včetně Časté Časté hematurie Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Krvácení v místě injekčního vpichu Vzácné Vzácné Krvácení v místě katetru Vzácné Vzácné Poranění, otravy a procedurální komplikace Traumatické krvácení Vzácné Méně časté Krvácení v místě incize Vzácné Vzácné Popis vybraných nežádoucích účinků Krvácení V důsledku farmakologického mechanismu účinku může použití přípravku Pradaxa souviset se zvýšeným rizikem okultního nebo zjevného krvácení z jakékoli tkáně nebo orgánu. Známky, příznaky a závažnost (včetně fatálního výsledku) se budou měnit v závislosti na lokalizaci a stupni nebo rozsahu krvácení a/nebo anémie. V klinických studiích bylo častěji pozorováno slizniční krvácení (např. gastrointestinální, genitourinární) během dlouhodobé léčby přípravkem Pradaxa v porovnání s léčbou pomocí VKA. Kromě odpovídajícího klinického dohledu je proto laboratorní vyšetření hemoglobinu/hematokritu přínosné pro detekci okultního krvácení. Riziko krvácení se může zvýšit u určitých skupin pacientů, např. u pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a/nebo při současné léčbě ovlivňující hemostázu či silnými inhibitory P-gp (viz bod 4.4 Riziko krvácení). Hemoragické komplikace se mohou projevovat jako slabost, bledost, závratě, bolest hlavy nebo nevysvětlitelné otoky, dušnost a nevysvětlitelný šok. U přípravku Pradaxa byly hlášeny známé komplikace krvácení, jako je kompartmentový syndrom a akutní renální selhání v důsledku hypoperfúze. Proto má být zvážena možnost krvácení při vyšetření stavu u jakéhokoli pacienta podstupujícího antikoagulaci. V případě nekontrolovaného krvácení je k dispozici specifická látka idarucizumab, která ruší antikoagulační účinek dabigatranu (viz bod 4.9). Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Tabulka 11 uvádí krvácivé příhody rozdělené na závažné a jakékoliv krvácení v pivotní studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní. 82

83 Tabulka 11: Krvácivé příhody ve studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci Závažné krvácení 347 (2,92 %) 409 (3,40 %) 426 (3,61 %) Intrakraniální krvácení 27 (0,23 %) 39 (0,32 %) 91 (0,77 %) Gastrointestinální 134 (1,13 %) 192 (1,60 %) 128 (1,09 %) Krvácení Fatální krvácení 26 (0,22 %) 30 (0,25 %) 42 (0,36 %) Méně závažné krvácení (13,16 %) (14,85 %) (16,37 %) Jakékoliv krvácení (14,78 %) (16,60 %) (18,39 %) Jedinci randomizovaní k podávání přípravku Pradaxa v dávce 110 mg dvakrát denně nebo 150 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko život ohrožujícího krvácení a intrakraniálního krvácení ve srovnání s warfarinem [p < 0,05]. Obě síly přípravku Pradaxa měly také statisticky významně nižší výskyt všech krvácení. Jedinci randomizovaní k podávání přípravku Pradaxa v dávce 110 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko závažného krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 0,81 [p = 0,0027]). Jedinci randomizovaní k podávání přípravku Pradaxa v dávce 150 mg dvakrát denně měli významně vyšší riziko závažného gastrointestinálního krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 1,48 [p = 0,0005]. Tento účinek byl pozorován zejména pacientů ve věku 75 let. Klinická prospěšnost podávání dabigatranu ve srovnání s warfarinem, pokud jde o prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a snížení rizika intrakraniálního krvácení, je zachována napříč jednotlivými podskupinami, například v podskupině s poruchou funkce ledvin, při současném užívání léčivých přípravků, jako jsou antiagregancia nebo inhibitory P-gp a nezávisle na věku. Zatímco riziko závažného krvácení je při podávání antikoagulancií zvýšené u určitých podskupin pacientů, vyšší riziko krvácení u dabigatranu je dáno gastrointestinálním krvácením typicky pozorovaným během prvních 3-6 měsíců po zahájení léčby přípravkem Pradaxa. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (léčba DVT/PE) Tabulka 12 uvádí krvácivé příhody v souhrnu pivotních studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). V souhrnu studií byly na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % primární cílové parametry - závažné krvácení, závažné nebo klinicky významné krvácení a jakékoliv krvácení - významně nižší než u warfarinu. 83

84 Tabulka 12: Krvácivé příhody ve studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Poměr rizika oproti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Pacienti zahrnutí do analýzy bezpečnosti Závažná krvácivá příhoda 24 (1,0 %) 40 (1,6 %) 0,60 (0,36; 0,99) Intrakraniální 2 (0,1 %) 4 (0,2 %) 0,50 (0,09; 2,74) krvácení Závažné GI krvácení 10 (0,4 %) 12 (0,5 %) 0,83 (0,36; 1,93) Život ohrožující 4 (0,2 %) 6 (0,2 %) 0,66 (0,19; 2,36) krvácení Závažná krvácivá příhoda/klinicky významné krvácení 109 (4,4 %) 189 (7,7 %) 0,56 (0,45; 0,71) Jakékoliv krvácení 354 (14,4 %) 503 (20,4 %) 0,67 (0,59; 0,77) Jakékoliv GI krvácení 70 (2,9 %) 55 (2,2 %) 1,27 (0,90; 1,82) Krvácivé příhody pro oba druhy léčby jsou počítány od prvního užití přípravku Pradaxa nebo warfarinu po přerušení parenterální léčby (pouze v době perorálního léčebného období). To zahrnuje všechny krvácivé příhody, které nastaly během léčby přípravkem Pradaxa. Jsou zde zahrnuty všechny krvácivé příhody, ke kterým došlo během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem. Tabulka 13 uvádí krvácivé příhody v pivotní studii RE-MEDY, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). Některé krvácivé příhody (MBE/CRBE; jakékoliv krvácení) byly významně nižší na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % u pacientů užívajících přípravek Pradaxa ve srovnání s pacienty, kteří užívali warfarin. Tabulka 13: Krvácivé příhody ve studii RE-MEDY, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Poměr rizika oproti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Počet léčených pacientů Závažné krvácení 13 (0,9 %) 25 (1,8 %) 0,54 (0,25; 1,16) Intrakraniální 2 (0,1 %) 4 (0,3 %) Nelze vypočítat* krvácení Závažné GI krvácení 4 (0,3 %) 8 (0,5 %) Nelze vypočítat* Život ohrožující 1 (0,1 %) 3 (0,2 %) Nelze vypočítat* krvácení Závažná krvácivá příhoda/klinicky významné krvácení 80 (5,6 %) 145 (10,2 %) 0,55 (0,41; 0,72) Jakékoliv krvácení 278 (19,4 %) 373 (26,2 %) 0,71 (0,61; 0,83) Jakékoliv GI krvácení 45 (3,1 %) 32 (2,2 %) 1,39 (0,87; 2,20) *HR (= poměr rizika) nelze stanovit vzhledem k tomu, že nenastala žádná příhoda ani v jedné z kohort/léčeb 84

85 Tabulka 14 uvádí krvácivé příhody v pivotní studii RE-SONATE, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). Výskyt MBE a kombinace MBE/CRBE a výskyt jakéhokoli krvácení byly významně nižší na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % u pacientů užívajících placebo ve srovnání s pacienty, kteří užívali přípravek Pradaxa. Tabulka 14: Krvácivé příhody ve studii RE-SONATE, testující prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Pradaxa 150 mg dvakrát denně Placebo Poměr rizika oproti placebu (95% interval spolehlivosti) Počet léčených pacientů Závažné krvácení 2 (0,3 %) 0 Nelze vypočítat* Intrakraniální 0 0 Nelze vypočítat* krvácení Závažné GI krvácení 2 (0,3 %) 0 Nelze vypočítat* Život ohrožující 0 0 Nelze vypočítat* krvácení Závažná krvácivá příhoda/klinicky významné krvácení 36 (5,3 %) 13 (2,0 %) 2,69 (1,43; 5,07) Jakékoliv krvácení 72 (10,5 %) 40 (6,1 %) 1,77 (1,20; 2,61) Jakékoliv GI krvácení 5 (0,7 %) 2 (0,3 %) 2,38 (0,46; 12,27) *HR (= poměr rizika) nelze stanovit vzhledem k tomu, že nenastala žádná příhoda ani v jedné z léčeb Pediatrická populace (DVT/PE) V klinické studii celkem 9 dospívajících pacientů (ve věku 12 až < 18 let) s diagnózou primární VTE dostávalo úvodní perorální dávku dabigatran-etexilátu 1,71 (± 10 %) mg/kg tělesné hmotnosti. Na základě koncentrací dabigatranu určených testem dilutovaného trombinového času a na základě klinického hodnocení, byla dávka dabigatran-etexilátu přizpůsobena cílové dávce 2,14 (± 10 %) mg/kg tělesné hmotnosti. Při léčbě se u 2 pacientů (22,1 %) objevily mírné související nežádoucí účinky (gastroezofageální reflux/bolest břicha; abdominální diskomfort) a u 1 pacienta (11,1 %) došlo k nesouvisejícímu závažnému nežádoucímu účinku (rekurence VTE v oblasti nohy) v období po léčbě > 3 dny po ukončení dabigatran-etexilátu. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování Dávky přípravku Pradaxa překračující dávky doporučené vystavují pacienta zvýšenému riziku krvácení. V případě podezření na předávkování mohou koagulační testy pomoci při určení rizika krvácení (viz body 4.4 a 5.1). Kalibrovaný kvantitativní dtt test nebo opakovaná měření dtt dovolí předpovědět dobu, kdy budou dosaženy určité hladiny dabigatranu (viz bod 5.1), také v případě, kdy byla zahájena dodatečná opatření, například dialýza. 85

86 Nadměrná antikoagulace si může vyžádat přerušení léčby přípravkem Pradaxa. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvátní diuréza. Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny lze dabigatran dialyzovat; existuje omezená klinická zkušenost prokazující užitečnost takového přístupu v klinických studiích (viz bod 5.2). Léčba krvácivých komplikací V případě krvácivých komplikací musí být léčba přípravkem Pradaxa přerušena a zjištěn zdroj krvácení. V závislosti na klinické situaci a podle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu. Pro situace, které vyžadují rychlé zrušení antikoagulačního účinku přípravku Pradaxa, je dostupný specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum), který antagonizuje farmakodynamický účinek přípravku Pradaxa (viz bod 4.4). Je možné zvážit podání koncentrátů koagulačních faktorů (aktivovaných nebo neaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existuje jistý experimentální důkaz, že tyto léčivé přípravky mohou zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu, ale údaje o jejich použitelnosti v klinické praxi a také o možném riziku rebound tromboembolie, jsou velmi omezené. Koagulační testy mohou být po podání navrhovaných koncentrátů koagulačních faktorů nespolehlivé. Opatrnosti je třeba při interpretaci výsledků těchto vyšetření. Pozornost je třeba věnovat také podání koncentrátů krevních destiček v případech, kdy je přítomna trombocytopenie nebo byly použity dlouhodobě působící antiagregační léčivé přípravky. Veškerá symptomatická léčba musí být podána dle zvážení lékaře. V závislosti na místní dostupnosti je třeba v případě závažného krvácení zvážit konzultaci s hematologem. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček. Farmakodynamické účinky Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy. Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aptt. Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dtt test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je 86

87 výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dtt testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aptt. ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu. Test aptt je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aptt má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aptt s opatrností, svědčí vysoké hodnoty aptt o tom, že je pacient antikoagulován. Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aptt, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aptt viz bod 4.4, Tabulka 4), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení. Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 150 mg dabigatran-etexilátu v režimu dvakrát denně byl 175 ng/ml s rozpětím ng/ml (v rozmezí percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených v době ranního minima na konci dávkovacího intervalu (tedy 12 hodin po podání večerní dávky 150 mg dabigatranu) byl v průměru 91,0 ng/ml s rozpětím 61,0 143 ng/ml (v rozmezí percentilu). U pacientů s NVFS léčených v rámci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie dávkou 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu měřených v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po předchozí dávce) byl okolo 200 ng/ml, ECT v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) zvýšený přibližně na trojnásobek horní hranice normálního rozmezí se vztahuje k pozorovanému 90. percentilu prodloužení ECT na 103 sekund, aptt poměr vyšší než dvojnásobek horní hranice normálního rozmezí (prodloužení aptt na hodnotu kolem 80 sekund) v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) odpovídá 90. percentilu pozorování. U pacientů léčených pro DVT a PE dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně byl geometrický průměr minimální koncentrace dabigatranu měřené během hodin po podání dávky, na konci dávkovacího intervalu (tj. 12 hodin po podání večerní dávky 150 mg dabigatranu) 59,7 ng/ml, s rozmezím 38,6 94,5 ng/ml (v rozmezí percentilu). Pro léčbu DVT a PE dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně 90. percentil plazmatických koncentrací dabigatranu měřených v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po předchozí dávce) byl okolo 146 ng/ml, ECT v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) zvýšený přibližně 2,3krát v porovnání s výchozím stavem, odpovídá pozorovanému 90. percentilu prodloužení ECT 74 sekund, 90. percentil aptt v okamžiku minimální koncentrace (10-16 hodin po podání předchozí dávky) byl 62 sekund, což odpovídá 1,8násobku ve srovnání s výchozím stavem. U pacientů léčených pro prevenci rekurence DVT a PE dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje. 87

88 Klinická účinnost a bezpečnost Etnický původ Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory Klinický důkaz účinnosti dabigatran-etexilátu pochází ze studie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy = Randomizované hodnocení dlouhodobé antikoagulační léčby), multicentrické, mezinárodní randomizované studie s paralelním uspořádáním skupin, ve které byly srovnávány dvě dávky dabigatran-etexilátu (110 mg a 150 mg dvakrát denně) podávané zaslepeným způsobem s otevřeným podáváním warfarinu u pacientů s fibrilací síní se středním až vysokým rizikem cévní mozkové příhody a systémové embolie. Primárním cílem této studie bylo prokázat, zda dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu složeného cílového parametru - cévní mozková příhoda a systémová embolie. Bylo také analyzováno, zda je dabigatran účinnější (statistická superiorita). Ve studii RE-LY bylo randomizováno celkem pacientů s průměrným věkem 71,5 roku a s průměrným CHADS 2 skóre 2,1. Populaci pacientů tvořili ze 64 % muži, 70 % bylo bělochů a 16 % Asiatů. U pacientů randomizovaných k warfarinu bylo průměrné procento času v terapeutickém rozpětí (TTR) (INR 2-3) 64,4 % (medián TTR 67 %). Studie RE-LY ukázala, že dabigatran-etexilát v dávce 110 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u jedinců s fibrilací síní, a to při sníženém riziku intrakraniálního krvácení, celkového krvácení a závažného krvácení. Dávka 150 mg dvakrát denně významně snižuje riziko ischemické a krvácivé cévní mozkové příhody, úmrtí z vaskulárních příčin, intrakraniálního krvácení a celkového krvácení ve srovnání s warfarinem. Výskyt závažného krvácení byl u této dávky srovnatelný s warfarinem. Výskyt infarktu myokardu byl ve srovnání s warfarinem mírně zvýšený u dabigatran-etexilátu 110 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,29; p = 0,0929), respektive dabigatran-etexilátu 150 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,27; p = 0,1240). Při zlepšení monitorování INR se pozorované přínosy dabigatran-etexilátu v porovnání s warfarinem snižují. Tabulky uvádí podrobné klíčové výsledky u celkové populace: Tabulka 15: Analýza prvního výskytu cévní mozkové příhody nebo systémové embolie (primární cílový parametr) během sledovaného období studie RE-LY. Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci CMP a/nebo systémová embolie Incidence (%) 183 (1,54) 135 (1,12) 203 (1,72) Poměr rizik vs. warfarin 0,89 (0,73; 1,09) 0,65 (0,52; 0,81) (95% interval spolehlivosti) p superiority p = 0,2721 p = 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod 88

89 Tabulka 16: Analýza prvního výskytu ischemických nebo krvácivých cévních mozkových příhod během sledovaného období studie RE-LY. Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci Cévní mozková příhoda Incidence (%) 171 (1,44) 123 (1,02) 187 (1,59) Poměr rizik 0,91 (0,74; 1,12) 0,64 (0,51; 0,81) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,3553 0,0001 Systémová embolie Incidence (%) 15 (0,13) 13 (0,11) 21 (0,18) Poměr rizik 0,71 (0,37; 1,38) 0,61 (0,30; 1,21) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,3099 0,1582 Ischemická CMP Incidence (%) 152 (1,28) 104 (0,86) 134 (1,14) Poměr rizik 1,13 (0,89; 1,42) 0,76 (0,59; 0,98) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,3138 0,0351 Krvácivá CMP Incidence (%) 14 (0,12) 12 (0,10) 45 (0,38) Poměr rizik 0,31 (0,17; 0,56) 0,26 (0,14; 0,49) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,0001 < 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulka 17: Analýza úmrtí ze všech příčin a kardiovaskulárního přežívání během sledovaného období studie RE-LY. Pradaxa Pradaxa Warfarin 110 mg dvakrát denně 150 mg dvakrát denně Randomizovaní jedinci Úmrtí ze všech příčin Incidence (%) 446 (3,75) 438 (3,64) 487 (4,13) Poměr rizik 0,91 (0,80; 1,03) 0,88 (0,77; 1,00) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,1308 0,0517 Úmrtí z vaskulárních příčin Incidence (%) 289 (2,43) 274 (2,28) 317 (2,69) Poměr rizik 0,90 (0,77; 1,06) 0,85 (0,72; 0,99) vs. warfarin (95% CI) hodnota p 0,2081 0,0430 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod 89

90 Tabulky uvádějí výsledky primárního cílového parametru účinnosti a bezpečnosti v odpovídajících subpopulacích: Pro primární cílový parametr cévní mozková příhoda a systémová embolie nebyly zjištěny žádné podskupiny (tj. věk, váha, pohlaví, funkce ledvin, etnikum atd.) s odlišným poměrem rizik ve srovnání s warfarinem. Tabulka 18: Poměr rizik a 95% CI pro cévní mozkovou příhodu/systémovou embolii podle podskupin Cíl Pradaxa 110 mg dvakrát denně versus warfarin Pradaxa 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 1,10 (0,64; 1,87) 0,51 (0,26; 0,98) 65 a < 75 0,86 (0,62; 1,19) 0,67 (0,47; 0,95) 75 0,88 (0,66; 1,17) 0,68 (0,50; 0,92) 80 0,68 (0,44; 1,05) 0,67 (0,44; 1,02) CrCL (ml/min) 30 a < 50 0,89 (0,61; 1,31) 0,48 (0,31; 0,76) 50 a < 80 0,91 (0,68; 1,20) 0,65 (0,47; 0,88) 80 0,81 (0,51; 1,28) 0,69 (0,43; 1,12) Pro primární cílový parametr bezpečnosti - závažné krvácení - existovala interakce léčebného účinku a věku. Relativní riziko krvácení se u dabigatranu ve srovnání s warfarinem zvyšovalo s věkem. Relativní riziko bylo nejvyšší u pacientů ve věku 75 let a starších. Souběžná léčba s antiagregancii, ASA nebo klopidogrelem přibližně zdvojnásobuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatranetexilátu, tak u warfarinu. Neexistovala žádná významná interakce léčebných účinků a podskupin dle renálních funkcí a skóre CHADS 2. Tabulka 19: Poměr rizik a 95% CI pro závažné krvácení podle podskupin Cíl Pradaxa 110 mg dvakrát denně versus warfarin Pradaxa 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 0,32 (0,18; 0,57) 0,35 (0,20; 0,61) 65 a < 75 0,71 (0,56; 0,89) 0,82 (0,66; 1,03) 75 1,01 (0,84; 1,23) 1,19 (0,99; 1,43) 80 1,14 (0,86; 1,51) 1,35 (1,03; 1,76) CrCL (ml/min) 30 a < 50 1,02 (0,79; 1,32) 0,94 (0,73; 1,22) 50 a < 80 0,75 (0,61; 0,92) 0,90 (0,74; 1,09) 80 0,59 (0,43; 0,82) 0,87 (0,65; 1,17) Podání ASA 0,84 (0,69; 1,03) 0,97 (0,79; 1,18) Podání klopidogrelu 0,89 (0,55; 1,45) 0,92 (0,57; 1,48) RELY-ABLE (dlouhodobé multicentrické prodloužení léčby dabigatranem u pacientů s fibrilací síní, kteří dokončili studii RE-LY) Prodloužení studie RE-LY (s názvem RELY-ABLE) poskytlo dodatečné bezpečnostní informace pro skupinu pacientů, kteří pokračovali v užívání stejné dávky dabigatran-etexilátu, jakou měli ve studii RE-LY. Pacienti byli vhodní pro studii RELY-ABLE pokud trvale neukončili studovanou léčbu v době své závěrečné návštěvy ve studii RE-LY. Zařazení pacienti pokračovali v užívání stále stejné dvojitě zaslepené dávky dabigatran-etexilátu náhodně přidělené ve studii RE-LY, a to po dobu 90

91 sledování až 43 měsíců po ukončení studie RE-LY (celková průměrná doba sledování ve studiích RE-LY a RELY-ABLE byla 4,5 roku). Celkem bylo zařazeno 5897 pacientů, což představuje 49 % pacientů původně náhodně přidělených k užívání dabigatran-etexilátu ve studii RE-LY a 86 % pacientů vhodných pro studii RELY-ABLE. Během dalších 2,5 let léčby ve studii RELY-ABLE, s maximální expozicí trvání přes 6 let (celková expozice ve studii RE-LY a RELY-ABLE), byl potvrzen dlouhodobý bezpečnostní profil dabigatran-etexilátu pro obě hodnocené dávky 110 mg dvakrát denně a 150 mg dvakrát denně. Nebyla pozorována žádná nová bezpečnostní zjištění. Výskyt sledovaných příhod zahrnujících závažné krvácení a další krvácivé příhody byly shodné s výskytem pozorovaným ve studii RE-LY. Pacienti podstupující katetrizační ablaci u fibrilace síní Byla provedena prospektivní, randomizovaná, otevřená, multicentrická explorativní studie se zaslepeným, centrálně posuzovaným hodnocením cílového parametru (RE-CIRCUIT) u 704 pacientů, kteří měli stabilní antikoagulační léčbu. Studie porovnávala nepřerušované podávání dabigatran-etexilátu 150 mg dvakrát denně s nepřerušovaným podáváním warfarinu v dávkování upraveném dle INR při katetrizační ablaci paroxysmální nebo perzistentní fibrilace síní. Ze 704 zařazených pacientů 317 podstoupilo ablaci fibrilace síní při nepřerušovaném podávání dabigatranu a 318 podstoupilo ablaci fibrilace síní při nepřerušeném podávání warfarinu. Všichni pacienti podstoupili před katetrizační ablací transezofageální echokardiografii (TEE). Primární výsledek (posuzovaný jako závažné krvácení podle kritérií ISTH) nastal u 5 (1,6 %) pacientů ve skupině s dabigatran-etexilátem a u 22 (6,9 %) pacientů ve skupině s warfarinem (rozdíl rizik -5,3 %, 95% CI -8,4, -2,2; p = 0,0009). Nedošlo k žádné cévní mozkové příhodě/systémové embolizaci/tia (kompozitní) v ramenu s dabigatran-etexilátem a jedna příhoda (TIA) se objevila v ramenu s warfarinem od doby ablace do 8 týdnů po ablaci. Tato explorativní studie ukázala, že dabigatran-etexilát byl spojen s významným snížením míry MBE v porovnání s warfarinem upraveným podle INR při ablaci. Pacienti, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) se zavedením stentu U 2725 pacientů s nevalvulární fibrilací síní, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci se zavedením stentu, bylo provedeno prospektivní, randomizované, otevřené klinické hodnocení (fáze IIIb) se zaslepeným vyhodnocením cílových parametrů (PROBE) pro posouzení duální léčby dabigatran-etexilátem (110 mg nebo 150 mg dvakrát denně) a klopidogrelem nebo tikagrelorem (antagonista P2Y12) v porovnání s trojkombinací warfarinu (úprava na INR 2,0 3,0), klopidogrelu nebo tikagreloru a kyseliny acetylsalicylové (RE-DUAL PCI). Pacienti byli randomizováni do skupiny s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, do skupiny s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně nebo do skupiny s léčbou trojkombinací s warfarinem. Starší pacienti mimo území Spojených států amerických ( 80 let věku ve všech zemích, 70 let věku v Japonsku) byli náhodně zařazeni do skupiny s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu nebo do skupiny s léčbou trojkombinací s warfarinem. Primární cílový parametr byl složený z parametru závažného krvácení na základě definice ISTH nebo klinicky významného nezávažného krvácení. Incidence primárního cílového parametru byla 15,4 % (151 pacientů) ve skupině s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu ve srovnání s 26,9 % (264 pacientů) ve skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,52; 95% CI 0,42, 0,63; p< 0,0001 pro non-inferioritu a p< 0,0001 pro superioritu) a 20,2 % (154 pacientů) ve skupině s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 25,7 % (196 pacientů) v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,72; 95% CI 0,58, 0,88; p< 0,0001 pro non-inferioritu a p = 0,002 pro superioritu). V rámci deskriptivní analýzy byl výskyt příhod závažného krvácení dle klasifikace TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) u obou skupin s duální léčbou s dabigatran-etexilátem v porovnání se skupinou s léčbou trojkombinací s warfarinem nižší: 14 příhod (1,4 %) ve skupině s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 37 příhodami (3,8 %) ve skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,37; 95% CI 0,20, 0,68; p = 0,002) a 16 příhod (2,1 %) ve skupině s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 30 příhodami (3,9 %) 91

92 v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,51; 95% CI 0,28, 0,93; p = 0,03). V obou skupinách s duální léčbou dabigatran-etexilátem byly hodnoty výskytu intrakraniálního krvácení nižší než v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem: 3 příhody (0,3 %) ve skupině s duální léčbou se 110 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 10 příhodami (1,0 %) ve skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,30; 95% CI 0,08, 1,07; p = 0,06) a 1 příhoda (0,1 %) ve skupině s duální léčbou se 150 mg dabigatran-etexilátu v porovnání s 8 příhodami (1,0 %) v odpovídající skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem (poměr rizika 0,12; 95% CI 0,02, 0,98; p = 0,047). Incidence kombinovaného cílového parametru účinnosti úmrtí, tromboembolických příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo systémová embolie) nebo neplánované revaskularizace byla v obou skupinách s duální léčbou dabigatran-etexilátem vzhledem ke skupině s léčbou trojkombinací s warfarinem non-inferiorní (13,7 % vs. 13,4 % v uvedeném pořadí; poměr rizika 1,04; 95% CI: 0,84, 1,29; p = 0,0047 pro non-inferioritu).u jednotlivých složek cílových parametrů účinnosti nebyly zjištěny statistické rozdíly mezi skupinami s duální léčbou dabigatran-etexilátem a skupinou s léčbou trojkombinací s warfarinem. V tomto klinickém hodnocení bylo prokázáno, že u pacientů s fibrilací síní, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci se zavedením stentu, duální léčba dabigatran-etexilátem a antagonistou P2Y12 v porovnání s léčbou trojkombinací s warfarinem významně snížila riziko krvácení, přičemž u tromboembolických příhod byla zjištěna non-inferiorita. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (léčba DVT/PE) Účinnost a bezpečnost byla zkoumána ve dvou multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených totožných studiích RE-COVER a RE-COVER II s paralelním uspořádáním skupin. Tyto studie srovnávaly dabigatran-etexilát (150 mg 2x denně) s warfarinem (cílové INR 2,0-3,0) u pacientů s akutní DVT a/nebo PE. Primárním cílem těchto studií bylo prokázat, že dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu primárního cílového parametru, který byl složený z rekurence symptomatické DVT a/nebo PE a s ní spojenými úmrtími během 6měsíčního léčebného období. V souhrnu studií RE-COVER a RE-COVER II bylo randomizováno celkem 5153 pacientů a 5107 z nich bylo léčeno. Doba léčby fixní dávkou dabigatranu byla 174,0 dní bez monitorování koagulace. U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v léčebném rozmezí (INR 2,0 až 3,0) 60,6 %. Studie ukázaly, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než léčba warfarinem (hranice pro non-inferioritu: RE-COVER a RE-COVER II: 3,6 pro rozdíl rizik a 2,75 pro poměr rizik hazard ratio). 92

93 Tabulka 20: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) pro souhrn studií RE-COVER a RE-COVER II do konce období po léčbě Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti 68 (2,7 %) 62 (2,4 %) s VTE Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 1,09 (0,77, 1,54) 109 (4,3 %) 104 (4,1 %) 95 % interval spolehlivosti 3,52; 5,13 3,34; 4,91 Symptomatická DVT 45 (1,8 %) 39 (1,5 %) 95 % interval spolehlivosti 1,29; 2,35 1,09; 2,08 Symptomatická PE 27 (1,1 %) 26 (1,0 %) 95 % interval spolehlivosti 0,70; 1,54 0,67; 1,49 Úmrtí ve spojitosti s VTE 4 (0,2 %) 3 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,04; 0,40 0,02; 0,34 Úmrtí ze všech příčin 51 (2,0 %) 52 (2,0 %) 95 % interval spolehlivosti 1,49; 2,62 1,52; 2,66 Prevence rekurence hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (prevence DVT/PE) Byly provedeny dvě randomizované dvojitě zaslepené studie s paralelním uspořádáním skupin u pacientů dříve léčených antikoagulační léčbou. RE-MEDY, warfarinem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 3 až 12 měsíců s potřebou další antikoagulační léčby a RE-SONATE, placebem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 6 až 18 měsíců inhibitory vitaminu K. Cílem studie RE-MEDY bylo porovnat bezpečnost a účinnost perorálního dabigatran-etexilátu (150 mg 2x denně) oproti warfarinu (cílové INR 2,0-3,0) při dlouhodobé léčbě a prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE. Celkem bylo randomizováno 2866 pacientů a 2856 pacientů bylo léčeno. Trvání léčby dabigatran-etexilátem se pohybovalo v rozmezí od 6 do 36 měsíců (medián 534,0 dní). U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v terapeutickém rozmezí (INR 2,0-3,0) 64,9 %. 93

94 Studie RE-MEDY prokázala, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin (hranice pro non-inferioritu: 2,85 pro poměr rizik - hazard ratio a 2,8 pro rozdíl rizik). Tabulka 21: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) do konce období po léčbě pro studii RE-MEDY Pradaxa 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti s VTE 26 (1,8 %) 18 (1,3 %) Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) 1,44 (0,78; 2,64) Hranice pro non-inferioritu 2,85 Pacienti s příhodou za 18 měsíců Kumulativní riziko za 18 měsíců (%) 1,7 1,4 Rozdíl rizika oproti warfarinu (%) 0,4 95% interval spolehlivosti Hranice pro non-inferioritu 2,8 Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 42 (2,9 %) 36 (2,5 %) 95 % interval spolehlivosti 2,12; 3,95 1,77; 3,48 Symptomatická DVT 17 (1,2 %) 13 (0,9 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,49; 1,55 Symptomatická PE 10 (0,7 %) 5 (0,4 %) 95 % interval spolehlivosti 0,34; 1,28 0,11; 0,82 Úmrtí ve spojitosti s VTE 1 (0,1 %) 1 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,39 0,00; 0,39 Úmrtí ze všech příčin 17 (1,2 %) 19 (1,3 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,80; 2,07 Cílem studie RE-SONATE bylo zhodnotit vyšší účinnost (superioritu) dabigatran-etexilátu oproti placebu v prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE u pacientů, kteří již dokončili 6 až 18 měsíců léčby pomocí VKA. Zamýšlenou léčbou bylo 6 měsíců dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně bez potřeby monitorace. Studie RE-SONATE prokázala, že dabigatran-etexilát byl účinnější (superiorní) oproti placebu v prevenci rekurencí symptomatických příhod DVT/PE zahrnujících nevysvětlená úmrtí, se snížením rizika z 5,6 % na 0,4 % (snížení relativního rizika o 92 % na základě poměru rizik hazard ratio) během léčebného období (p<0,0001). Všechny sekundární analýzy a analýzy senzitivity primárního cíle a všech sekundárních cílů ukázaly superioritu dabigatran-etexilátu oproti placebu. Studie zahrnovala observační následné sledování po dobu 12 měsíců po ukončení léčby. Po přerušení podávání studijní medikace účinek přetrval až do konce sledování, což svědčí o tom, že se počáteční léčebný účinek dabigatran-etexilátu udržel. Nebyl pozorován žádný rebound efekt. Na konci období následného sledování byly VTE příhody u pacientů léčených dabigatran-etexilátem 6,9 % oproti 10,7 % ve skupině placeba (poměr rizika 0,61 (95% CI 0,42; 0,88), p=0,0082). 94

95 Tabulka 22: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) do konce období po léčbě pro studii RE-SONATE. Pradaxa 150 mg dvakrát denně Placebo Počet léčených pacientů Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti 3 (0,4 %) 37 (5,6 %) s VTE Poměr rizika proti placebu (95% interval spolehlivosti) 0,08 (0,02; 0,25) Hodnota p pro superioritu < 0,0001 Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 3 (0,4 %) 37 (5,6 %) 95 % interval spolehlivosti 0,09; 1,28 3,97; 7,62 Symptomatická DVT 2 (0,3 %) 23 (3,5 %) 95 % interval spolehlivosti 0,04; 1,06 2,21; 5,17 Symptomatická PE 1 (0,1 %) 14 (2,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,82 1,16; 3,52 Úmrtí ve spojitosti s VTE 0 (0) 0 (0) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,54 0,00; 0,56 Nevysvětlená úmrtí 0 (0) 2 (0,3 %) 95% interval spolehlivosti 0,00; 0,54 0,04; 1,09 Úmrtí ze všech příčin 0 (0) 2 (0,3 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,54 0,04; 1,09 Klinické studie prevence tromboembolické nemoci u pacientů s umělou náhradou srdeční chlopně Studie fáze II hodnotila dabigatran-etexilát a warfarin celkem u 252 pacientů po operační mechanické náhradě srdeční chlopně v časné pooperační době (tj. podávání bylo zahájeno během hospitalizace po operaci) a u pacientů, kteří dostali mechanickou náhradu srdeční chlopně před více než třemi měsíci. U dabigatran-etexilátu bylo pozorováno více tromboembolických příhod (především cévní mozkové příhody a symptomatické/asymptomatické trombózy umělé chlopně) a více krvácivých příhod než u warfarinu. U pacientů v časné pooperační fázi se závažné krvácení projevilo zejména ve formě hemoragických perikardiálních výpotků, hlavně u pacientů, u kterých bylo podávání dabigatran-etexilátu zahájeno časně (tj. v Den 3) po operační náhradě srdeční chlopně (viz bod 4.3). Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace ve schválené indikaci (informace o použití u dětí viz bod 4.2). Farmakokinetika a farmakodynamika dabigatran-etexilátu podávaného dvakrát denně po dobu tří po sobě jdoucích dní (celkem 6 dávek) na konci standardní antikoagulační léčby byla hodnocena v otevřené studii bezpečnosti a snášenlivosti u 9 stabilních dospívajících pacientů (věk 12 až < 18 let). Všichni pacienti dostali úvodní perorální dávku 1,71 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (80 % dávky dospělých pacientů ve výši 150 mg/70 kg přizpůsobených na hmotnost pacienta). Na základě koncentrací dabigatranu a klinického hodnocení byla dávka následně upravena na cílovou dávku 2,14 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (100 % dávky pro dospělé přizpůsobené na hmotnost pacienta). U tohoto malého počtu adolescentů byly tobolky dabigatran-etexilátu očividně snášeny s jen 95

96 třemi mírnými a přechodnými gastrointestinálními nežádoucími účinky hlášenými dvěma pacienty. Při relativně nízké expozici byla koagulace po 72 hodinách (předpokládaná minimální hladina dabigatranu v rovnovážném stavu nebo blízko podmínek rovnovážného stavu) jen mírně prodloužena s maximem aptt na 1,60násobku, ECT na 1,86násobku a testem Hemoclot TT (Anti-FIIa) na 1,36 násobku. Plazmatické koncentrace dabigatranu pozorované po 72 hodinách byly relativně nízké, mezi 32,9 ng/ml a 97,2 ng/ml na konečných dávkách mezi 100 mg a 150 mg (geometrický průměr gmean dávky se normalizoval na celkovou plazmatickou koncentraci dabigatranu 0,493 ng/ml/mg). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Po perorálním podání je dabigatran-etexilát rychle a úplně konvertován na dabigatran, který je účinnou formou v plazmě. Hydrolytické štěpení proléčiva dabigatran-etexilátu na aktivní dabigatran, které je katalyzováno esterázou, představuje hlavní metabolickou reakci. Absolutní biologická dostupnost dabigatranu po perorálním podání přípravku Pradaxa byla přibližně 6,5 %. Po perorálním podání přípravku Pradaxa u zdravých dobrovolníků je farmakokinetický profil dabigatranu v plazmě charakterizován rychlým nárůstem plazmatických koncentrací s dosažením C max do 0,5 až 2,0 hodin po podání. Absorpce Studie hodnotící pooperační vstřebávání dabigatran-etexilátu 1-3 hodiny po chirurgickém výkonu prokázala jeho relativně pomalou absorpci v porovnání se zdravými dobrovolníky. Objevil se plynulý profil plazmatických koncentrací v čase s absencí výrazných vrcholových plazmatických koncentrací. Vrcholových plazmatických koncentrací je v pooperačním období dosaženo za 6 hodin po podání díky přispívajícím faktorům, jako je anestezie, paréza gastrointestinálního traktu a vliv chirurgického výkonu, a to bez závislosti na perorální formě léčivého přípravku. V další studii bylo prokázáno, že zpomalení a opoždění absorpce se obvykle objevuje pouze v den operace. V následujících dnech je absorpce dabigatranu rychlá s dosažením vrcholových plazmatických koncentrací za 2 hodiny po podání léčivého přípravku. Jídlo neovlivňuje biologickou dostupnost dabigatran-etexilátu, ale zpožďuje čas dosažení maximální plazmatické koncentrace o 2 hodiny. C max a AUC byly úměrné dávce. Biologická dostupnost po perorálním podání může být zvýšena o 75 % po podání jedné dávky a o 37 % v rovnovážném stavu ve srovnání s referenční tobolkou, pokud jsou pelety přijímány bez HPMC (hydroxypropylmethylcelulosa) obalu tobolky. Proto by celistvost HPMC tobolky měla být vždy v klinické praxi zachována, aby se zabránilo nežádoucímu zvýšení biologické dostupnosti dabigatran-etexilátu. Distribuce U lidí byla zjištěna nízká vazba dabigatranu na plazmatické bílkoviny (34 35 %), nezávislá na koncentraci. Distribuční objem dabigatranu l převyšuje objem celkové tělesné vody, což svědčí o středně významné tkáňové distribuci dabigatranu. Biotransformace Metabolismus a vylučování dabigatranu bylo hodnoceno po podání jednotlivé intravenózní dávky radioaktivně značeného dabigatranu u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví. Po podání nitrožilní dávky byla radioaktivita spojená s dabigatranem vylučována zejména do moči (85 %). Fekální exkrece tvořila 6 % podané dávky. Celkové množství zpětně zachycené radioaktivity kolísalo mezi % podané dávky za 168 hodin po jejím podání. Dabigatran podléhá konjugaci, přičemž vznikají farmakologicky aktivní acylglukuronidy. Existují čtyři polohové izomery, 1-O-, 2-O-, 3-O- a 4-O-acylglukuronid, a na každý z nich připadá méně než 96

97 10 % z celkového množství dabigatranu v plazmě. Stopy dalších metabolitů byly zjistitelné jen vysoce citlivými analytickými metodami. Dabigatran je vylučován zejména v nezměněné formě močí rychlostí přibližně 100 ml/min, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace. Eliminace Plazmatické koncentrace dabigatranu vykázaly biexponenciální pokles s průměrným terminálním poločasem 11 hodin u zdravých dobrovolníků vyššího věku. Po opakovaném podání byl pozorován terminální poločas okolo hodin. Poločas nebyl závislý na dávce. Poločas se prodlužuje při poruše funkce ledvin, což ukazuje tabulka 23. Zvláštní skupiny pacientů Insuficience ledvin Ve studiích fáze I je expozice (AUC) dabigatranem po perorálním podání přípravku Pradaxa přibližně 2,7krát vyšší u dobrovolníků se středně těžkou insuficiencí ledvin (CrCL mezi ml/min) než u dobrovolníků bez insuficience ledvin. U nízkého počtu dobrovolníků s těžkou insuficiencí ledvin (CrCL ml/min), byla expozice (AUC) vůči dabigatranu přibližně 6krát vyšší a poločas přibližně 2x delší než identické parametry zjištěné u populace bez insuficience ledvin (viz body 4.2, 4.3 a 4.4). Tabulka 23: Poločas celkového dabigatranu u zdravých jedinců a jedinců s poruchou funkcí ledvin Rychlost glomerulární filtrace (CrCL) [ml/min] g průměr (gcv%; rozpětí) poločas [h] 80 13,4 (25,7 %; 11,0-21,6) 50 - < 80 15,3 (42,7 %; 11,7-34,1) 30 - < 50 18,4 (18,5 %; 13,3-23,0) < 30 27,2 (15,3 %; 21,6-35,0) Kromě toho byla expozice dabigatranu (nejnižší a nejvyšší hodnota) hodnocena v prospektivní, otevřené, randomizované farmakokinetické studii u pacientů s NVFS se závažnou poruchou funkce ledvin (definovanou jako clearance kreatininu [CrCL] ml/min), kteří dostávali dabigatran-etexilát v dávce 75 mg dvakrát denně. Tento režim vedl ke geometrické průměrné minimální koncentraci 155 ng/ml (gcv 76,9 %) naměřené ihned před podáním další dávky a geometrické průměrné maximální koncentraci 202 ng/ml (gcv 70,6 %) naměřené dvě hodiny po podání poslední dávky. Clearance dabigatranu při hemodialýze byla hodnocena u 7 pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD) bez fibrilace síní. Dialýza byla prováděna s rychlostí průtoku dialyzačního roztoku 700 ml/min po dobu čtyř hodin a s krevním průtokem buď 200 ml/min nebo ml/min. To vedlo k odstranění 50 % až 60 % koncentrace dabigatranu. Množství látky odstraněné dialýzou je úměrné rychlosti krevního průtoku až k hodnotě rychlosti krevního průtoku 300 ml/min. Antikoagulační aktivita dabigatranu klesla s klesajícími plazmatickými koncentracemi a FK/FD (farmakokineticko-farmakodynamický) vztah nebyl procedurou ovlivněn. Medián CrCL ve studii RE-LY byl 68,4 ml/min. Téměř polovina pacientů (45,8 %) ve studii RE-LY měla CrCL > 50 - < 80 ml/min. Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL mezi ml/min) měli v průměru 2,29-krát a 1,81-krát vyšší koncentrace dabigatranu v plazmě před podáním dávky a po podání dávky ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin (CrCL 80 ml/min). 97

98 Medián CrCL ve studii RE-COVER byl 100,4 ml/min. 21,7 % pacientů mělo mírnou poruchu funkce ledvin (CrCL > 50 - < 80 ml/min), a 4,5 % pacientů mělo středně těžkou poruchu funkce ledvin (CrCL mezi 30 a 50 ml/min). Pacienti s mírnou respektive středně těžkou poruchou funkce ledvin měli v rovnovážném stavu průměrně 1,8krát respektive 3,6krát vyšší plazmatickou koncentraci dabigatranu před dávkou v porovnání s pacienty s CrCL > 80 ml/min. Podobné hodnoty CrCL byly nalezeny ve studii RE-COVER II. Medián CrCL ve studii RE-MEDY respektive RE-SONATE byl 99,0 ml/min respektive 99,7 ml/min. 22,9 % a 22,5 % pacientů mělo CrCL > 50 - < 80 ml/min a 4,1 % a 4,8 % mělo CrCL mezi 30 a 50 ml/min ve studii RE-MEDY a RE-SONATE. Starší pacienti Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení C max o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4). Porucha funkce jater Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4). Tělesná hmotnost Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje. Pohlaví Pacientky s fibrilací síní měly v průměru o 30 % vyšší minimální koncentrace a koncentrace po podání dávky. Není nutná žádná úprava dávky (viz bod 4.2). Etnický původ Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu. Farmakokinetické interakce Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu. Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při 98

99 dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek). V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg. Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky Kyselina vinná Arabská klovatina Hypromelosa Dimetikon 350 Mastek Hyprolosa Obal tobolky Karagenan Chlorid draselný Oxid titaničitý Indigokarmín (E132) Hypromelosa Černý potiskový inkoust Šelak Černý oxid železitý (E172) Hydroxid draselný 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti Blistr a lahvička 3 roky Po otevření lahvičky je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Blistr Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou. 99

100 6.5 Druh obalu a obsah balení Krabičky obsahující 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1 tvrdou tobolku v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Vícenásobné balení obsahující 3 balení po 60 x 1 tvrdé tobolce (180 tvrdých tobolek) v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Vícenásobné balení obsahující 2 balení po 50 x 1 tvrdé tobolce (100 tvrdých tobolek) v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Krabička obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech. Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny: Jednodávkový blistr má být oddělen z celého blistru podél perforační linie. Fólie na zadní straně blistru má být sloupnuta a tobolka vyjmuta. Neprotlačujte tvrdé tobolky přes fólii blistru. Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tvrdou tobolku užít. Při užívání tvrdé tobolky z lahvičky mají být dodržovány následující pokyny: Pro otevření stlačte víčko a otočte jím. Po vyjmutí tobolky je třeba ihned vrátit víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřít. Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/08/442/009 EU/1/08/442/010 EU/1/08/442/011 EU/1/08/442/012 EU/1/08/442/013 EU/1/08/442/016 EU/1/08/442/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE Datum první registrace: 18. března 2008 Datum posledního prodloužení registrace: 8. ledna

101 10. DATUM REVIZE TEXTU Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 101

102 PŘÍLOHA II A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU 102

103 A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ Název a adresa výrobce odpovědného/výrobců odpovědných za propouštění šarží Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binder Strasse 173 D Ingelheim am Rhein Německo Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D Biberach an der Riss Německo V příbalové informaci k léčivému přípravku musí být uveden název a adresa výrobce odpovědného za propouštění dané šarže. B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE Pravidelně aktualizované zprávy o bezpečnosti Požadavky na předkládání pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti pro tento léčivý přípravek jsou uvedeny v seznamu referenčních dat Unie (seznam EURD) stanoveném v čl. 107c odst. 7 směrnice 2001/83/ES a jakékoli následné změny jsou zveřejněny na evropském webovém portálu pro léčivé přípravky. D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Plán řízení rizik (RMP) Držitel rozhodnutí o registraci uskuteční požadované činnosti a intervence v oblasti farmakovigilance podrobně popsané ve schváleném RMP uvedeném v modulu registrace a ve veškerých schválených následných aktualizacích RMP. Aktualizovaný RMP je třeba předložit: na žádost Evropské agentury pro léčivé přípravky; při každé změně systému řízení rizik, zejména v důsledku obdržení nových informací, které mohou vést k významným změnám poměru přínosů a rizik, nebo z důvodu dosažení význačného milníku (v rámci farmakovigilance nebo minimalizace rizik). Další opatření k minimalizaci rizik Držitel rozhodnutí o registraci poskytne pro každou terapeutickou indikaci edukační balíček, který bude určen všem lékařům, u kterých se očekává preskripce a podávání přípravku Pradaxa. Účelem tohoto edukačního balíčku je zvýšit povědomí o potenciálním riziku krvácení při léčbě přípravkem Pradaxa a poskytnout návod, jak toto riziko zvládnout. 103

104 Před distribucí edukačního balíčku si musí držitel rozhodnutí o registraci nechat odsouhlasit obsah a formu edukačního materiálu a komunikačního plánu s příslušnou národní kompetentní autoritou. Edukační balíček musí být k dispozici pro distribuci pro všechny léčebné indikace před uvedením na trh v daném členském státě. Edukační balíček pro lékaře musí obsahovat: Souhrn údajů o přípravku (SPC) Doporučení pro předepisujícího lékaře Informační karty pro pacienty Doporučení pro předepisujícího lékaře musí obsahovat následující klíčová bezpečnostní sdělení: Detailní informace o populacích s potenciálně vyšším rizikem krvácení Informace o léčivých přípravcích, které jsou kontraindikovány nebo které je třeba užívat s opatrností vzhledem k zvýšenému riziku krvácení a/nebo zvýšené expozici dabigatranu Kontraindikace u pacientů s umělými srdečními chlopněmi, kteří vyžadují antikoagulační léčbu Doporučení pro zhodnocení funkce ledvin Doporučení ke snížení dávky u rizikových populací Postup zvládání situací při předávkování Používání koagulačních testů a jejich interpretace Všichni pacienti musí být vybaveni informační kartou a musí být poučeni o následujícím: Příznaky a projevy krvácení a kdy je nutno vyhledat odbornou pomoc. Význam dodržování správného režimu léčby Nutnost trvale nosit informační kartu u sebe Nezbytnost informovat lékaře o všech léčivých přípravcích, které pacient v současné době užívá Nutnost informovat lékaře o užívání přípravku Pradaxa, pokud je nezbytné provést jakýkoli chirurgický nebo invazivní výkon. Pokyny, jak užívat přípravek Pradaxa Držitel rozhodnutí o registraci poskytne informační kartu pro pacienta v každém balení léčivého přípravku; text této karty je uveden v Příloze III. 104

105 PŘÍLOHA III OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE 105

106 A. OZNAČENÍ NA OBALU 106

107 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA NA BLISTR PRO 75 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 10 x 1 tvrdá tobolka 30 x 1 tvrdá tobolka 60 x 1 tvrdá tobolka 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 107

108 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka 13. ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 75 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 108

109 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 109

110 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA NA BLISTR PRO 110 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 10 x 1 tvrdá tobolka 30 x 1 tvrdá tobolka 60 x 1 tvrdá tobolka 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 110

111 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka 13. ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 111

112 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 112

113 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VÍCENÁSOBNÉ BALENÍ OBSAHUJÍCÍ 180 TVRDÝCH TOBOLEK (3 KRABIČKY PO 60 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BEZ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 60 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 113

114 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM 114

115 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 180 TVRDÝCH TOBOLEK (3 KRABIČKY PO 60 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII VČETNĚ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ Vícenásobné balení: 180 (3 balení po 60 x 1) tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 115

116 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 116

117 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VÍCENÁSOBNÉ BALENÍ OBSAHUJÍCÍ 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BEZ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 50 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 117

118 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM 118

119 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII VČETNĚ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ Vícenásobné balení: 100 (2 balení po 50 x 1) tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 119

120 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 120

121 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA NA BLISTR PRO 150 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 10 x 1 tvrdá tobolka 30 x 1 tvrdá tobolka 60 x 1 tvrdá tobolka 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 121

122 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka EU/1/08/442/ x 1 tobolka 13. ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 122

123 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 123

124 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VÍCENÁSOBNÉ BALENÍ OBSAHUJÍCÍ 180 TVRDÝCH TOBOLEK (3 KRABIČKY PO 60 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BEZ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 60 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 124

125 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM 125

126 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 180 TVRDÝCH TOBOLEK (3 KRABIČKY PO 60 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII VČETNĚ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ Vícenásobné balení: 180 (3 balení po 60 x 1) tvrdých tobolek. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 126

127 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 127

128 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VÍCENÁSOBNÉ BALENÍ OBSAHUJÍCÍ 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BEZ BLUE BOX INFORMACE mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 50 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 128

129 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM 129

130 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII VČETNĚ BLUE BOX INFORMACE 150 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ Vícenásobné balení: 100 (2 balení po 50 x 1) tvrdých tobolek. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 130

131 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 131

132 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 75 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Lot 5. JINÉ Sloupněte 132

133 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BÍLÝCH BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 75 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Lot 5. JINÉ Sloupněte 133

134 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 110 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Lot 5. JINÉ Sloupněte 134

135 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BÍLÝCH BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 110 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Lot 5. JINÉ Sloupněte 135

136 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 150 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Lot 5. JINÉ Sloupněte 136

137 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BÍLÝCH BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 150 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Lot 5. JINÉ Sloupněte 137

138 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A NA VNITŘNÍM OBALU KRABIČKA A ETIKETA NA LAHVIČKU PRO 75 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 60 tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 138

139 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 75 mg (vztahuje se pouze pro krabičku, ne pro etiketu na lahvičku) 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 139

140 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A NA VNITŘNÍM OBALU KRABIČKA A ETIKETA NA LAHVIČKA PRO 110 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 60 tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 140

141 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 110 mg (vztahuje se pouze pro krabičku, ne pro etiketu na lahvičku) 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 141

142 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A NA VNITŘNÍM OBALU KRABIČKA A ETIKETA NA LAHVIČKA PRO 150 mg 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ 60 tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ Tobolku spolkněte vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST EXP Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 142

143 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA EU/1/08/442/ ČÍSLO ŠARŽE Lot 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ 15. NÁVOD K POUŽITÍ 16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU Pradaxa 150 mg (vztahuje se pouze pro krabičku, ne pro etiketu na lahvičku) 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR 2D ČÁROVÝ KÓD 2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR DATA ČITELNÁ OKEM PC: SN: NN: 143

144 B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE 144

145 Příbalová informace: informace pro pacienta Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy. - Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4. Co naleznete v této příbalové informaci 1. Co je Pradaxa a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat 3. Jak se přípravek Pradaxa užívá 4. Možné nežádoucí účinky 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat 6. Obsah balení a další informace 1. Co je Pradaxa a k čemu se používá Pradaxa obsahuje léčivou látku dabigatran-etexilát a patří do skupiny léků označovaných jako antikoagulancia. Účinkuje tak, že zablokuje látku, která se v těle účastní na tvorbě krevních sraženin. Pradaxa se užívá u dospělých k prevenci vzniku krevních sraženin v žilách po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat Neužívejte přípravek Pradaxa - jestliže jste alergický(á) na dabigatran-etexilát nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6) - jestliže trpíte závažným snížením funkce ledvin - jestliže v současnosti krvácíte - jestliže máte onemocnění některého orgánu, které zvyšuje riziko závažného krvácení (např. žaludeční vřed, poranění nebo krvácení v mozku, nedávná operace mozku nebo očí) - jestliže máte zvýšený sklon ke krvácení. Ten může být vrozený, neznámé příčiny nebo způsobený jinými léky - jestliže užíváte léky zabraňující srážení krve (např. warfarin, rivaroxaban, apixaban nebo heparin), kromě přechodu na jinou antikoagulační léčbu nebo pokud máte žilní nebo tepenný katetr a užíváte heparin k udržení průchodnosti těchto katetrů - jestliže trpíte závažným snížením funkce jater nebo jaterním onemocněním, které by případně mohlo být příčinou úmrtí - jestliže užíváte ketokonazol nebo itrakonazol v perorální formě, přípravky k léčbě plísňových infekcí 145

146 - jestliže užíváte ústy cyklosporin, přípravek, který zabraňuje vzniku odmítavé reakce těla proti transplantovanému orgánu - jestliže užíváte dronedaron, přípravek užívaný k léčbě abnormálního srdečního rytmu - jestliže máte umělou srdeční chlopeň, která vyžaduje trvalé ředění krve Upozornění a opatření Před užitím přípravku se poraďte se svým lékařem. Možná bude také třeba se během léčby přípravkem Pradaxa poradit s lékařem v případě, že pocítíte příznaky nebo budete muset podstoupit chirurgický zákrok. Oznamte svému lékaři všechna onemocnění, kterými trpíte nebo která jste prodělal(a), a to zejména ta, která jsou uvedena v následujícím seznamu: - jestliže máte zvýšené riziko krvácení, jako například: jestliže se u Vás v nedávné době objevilo krvácení jestliže jste během minulého měsíce podstoupil(a) biopsii (chirurgické vynětí tkáně) jestliže jste prodělal(a) těžké poranění (například zlomeninu kosti, poranění hlavy nebo jakékoli poranění vyžadující chirurgické ošetření) jestliže trpíte zánětem jícnu nebo žaludku jestliže máte problémy se zpětným pronikáním žaludeční šťávy do jícnu (tzv. reflux) jestliže užíváte léky, které mohou zvýšit riziko krvácení. Viz Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa níže. jestliže užíváte protizánětlivé léky, jako je diklofenak, ibuprofen, piroxikam. jestliže trpíte bakteriální endokarditidou (infekcí srdeční výstelky) jestliže trpíte poruchou funkce ledvin nebo dehydratací (příznaky zahrnující pocit žízně a snížené množství tmavě zbarvené (koncentrované) moči) jestliže je Vám více než 75 let jestliže je Vaše tělesná hmotnost 50 kg nebo méně - jestliže jste prodělal(a) srdeční příhodu (infarkt myokardu) nebo u Vás byl diagnostikován stav, který zvyšuje riziko vzniku srdeční příhody. - jestliže máte onemocnění jater, které souvisí se změnami krevních testů. Užívání přípravku Pradaxa není v tomto případě doporučeno. Zvláštní opatrnost při užívání přípravku Pradaxa - jestliže musíte podstoupit operaci: V tomto případě budete muset přípravek Pradaxa dočasně vysadit z důvodu zvýšeného rizika krvácení během operace a krátce po ní. Je velmi důležité, abyste užíval(a) přípravek Pradaxa před a po operaci přesně v době, kdy Vám to řekl Váš lékař. - pokud operace zahrnuje zavedení cévky (katetru) nebo podání injekce do páteře (např. pro epidurální nebo spinální anestezii nebo snížení bolesti): je velmi důležité, abyste užíval(a) přípravek Pradaxa před a po operaci přesně v době, kdy Vám to řekl Váš lékař. informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví necitlivost nebo slabost končetin nebo problémy se střevem nebo močovým měchýřem po ukončení anestézie, jelikož je nutná neodkladná péče. - při pádu nebo zranění v průběhu léčby, zejména pokud se uhodíte do hlavy, vyhledejte okamžitě lékaře. Možná budete muset být lékařem vyšetřen(a), protože můžete mít zvýšené riziko krvácení. 146

147 Děti a dospívající Přípravek Pradaxa není doporučený u dětí a dospívajících mladších 18 let. Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. Zvláště byste měl(a) informovat svého lékaře před užitím přípravku Pradaxa, pokud užíváte některý z níže uvedených léků: - léky ke snížení srážlivosti krve (např. warfarin, fenprokumon, acenokumarol, heparin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, rivaroxaban, kyselina acetylsalicylová) - léky k léčbě plísňových infekcí (např. ketokonazol, itrakonazol), pokud nejsou aplikovány pouze na kůži - přípravky k léčbě poruch srdečního rytmu (například: amiodaron, dronedaron, chinidin, verapamil) Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující amiodaron, chinidin nebo verapamil, lékař Vám řekne, abyste užíval(a) sníženou dávku přípravku Pradaxa. Viz také bod 3. - přípravky, které zabraňují vzniku odmítavé reakce těla proti transplantovanému orgánu (například takrolimus, cyklosporin) - protizánětlivé léky a léky proti bolesti (např. kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak) - třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), rostlinný přípravek k léčbě deprese - léčivé přípravky k léčbě deprese, které se nazývají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu - rifampicin nebo klarithromycin (dvě antibiotika) - protivirové léčivé přípravky k léčbě AIDS (například ritonavir) - určité přípravky k léčbě epilepsie (například karbamazepin, fenytoin) Těhotenství a kojení Vliv přípravku Pradaxa na těhotenství a nenarozené dítě není znám. V těhotenství byste přípravek Pradaxa neměla užívat, pokud Vám lékař nesdělí, že je to bezpečné. Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa mají vyhnout otěhotnění. Během léčby přípravkem Pradaxa byste neměla kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Pradaxa nemá žádné známé účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 3. Jak se přípravek Pradaxa užívá Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem. Doporučená dávka je 220 mg jednou denně (užívá se ve formě 2 tobolek o síle 110 mg). Jestliže máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu nebo pokud je Vám 75 let nebo více, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující amiodaron, chinidin nebo verapamil, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). 147

148 Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil a máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 75 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. U obou typů operace nesmí být léčba zahájena, jestliže dochází ke krvácení v místě operace. Jestliže léčbu nelze zahájit dříve než následující den po operaci, dávkování je třeba zahájit 2 tobolkami jednou denně. Po operaci s náhradou kolenního kloubu Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1-4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní. Po operaci s náhradou kyčelního kloubu Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1 4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu dní. Jak se přípravek Pradaxa užívá Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Tobolku je třeba spolknout celou a zapít sklenicí vody, aby se zajistil transport tobolky do žaludku. Tobolku nelámejte, nekousejte ani nevysypávejte obsah tobolky, protože se tím může zvýšit riziko krvácení. Návod na otevření blistrů Následující obrázky znázorňují, jak vyjmout z blistru tobolky přípravku Pradaxa Oddělte jednodávkový blistr z celého blistru podél perforační linie. Sloupněte fólii na zadní straně blistru a vyjměte tobolku. Tobolky přes fólii blistru neprotlačujte. Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tobolku užít. Návod pro lahvičku Pro otevření stlačte víčko a otočte jím. Po vyjmutí tobolky vraťte víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřete, ihned jakmile užijete svou dávku léku. 148

149 Změna antikoagulační léčby Neměňte svou antikoagulační léčbu bez příslušných pokynů od lékaře. Jestliže jste užil(a) více přípravku Pradaxa, než jste měl(a) Příliš velká dávka přípravku Pradaxa zvyšuje riziko krvácení. Kontaktujte ihned svého lékaře, pokud jste užil(a) příliš mnoho tobolek přípavku Pradaxa. K dispozici jsou specifické možnosti léčby. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Pradaxa Pokračujte v užívání zbývajících denních dávek přípravku Pradaxa další den ve stejnou denní dobu. Nezdvojnásobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Pradaxa Užívejte přípravek Pradaxa přesně tak, jak Vám byl předepsán. Neukončujte užívání přípravku Pradaxa bez předchozí porady se svým lékařem, protože by mohlo být vyšší riziko vývoje krevní sraženiny, pokud léčbu ukončíte předčasně. Pokud se u Vás objeví po užití přípravku Pradaxa poruchy trávení, kontaktujte svého lékaře. Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4. Možné nežádoucí účinky Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Pradaxa ovlivňuje srážení krve, a proto většina nežádoucích účinků má vztah k příznakům, jako jsou podlitiny nebo krvácení. Může se vyskytnout velké nebo závažné krvácení, které představuje nejzávažnější nežádoucí účinky, a bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. V některých případech tato krvácení nemusí být zjevná. Jestliže zaznamenáte jakékoli krvácení, které samo nepřestane, nebo pokud zaznamenáte známky rozsáhlého krvácení (výjimečná slabost, únava, bledost, závrať, bolest hlavy nebo nevysvětlitelný otok), ihned informujte lékaře. Váš lékař může rozhodnout o podrobnějším sledování nebo změnit Vaši léčbu. Informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí. Možné nežádoucí účinky uvedené níže jsou seskupeny podle toho, s jakou pravděpodobností nastávají. Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10): - Pokles množství hemoglobinu v krvi (látka obsažená v červených krvinkách) - Neobvyklé hodnoty laboratorních testů jaterní funkce Méně časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka ze 100): - Krvácení může nastat z nosu, do žaludku nebo do střeva, z penisu/pochvy nebo z močových cest (včetně krve v moči, která zbarví moč do růžova či do červena), z hemoroidů, z konečníku, pod kůži, do kloubu, při poranění nebo po něm, nebo po operaci - Vznik krevního výronu nebo modřiny po operaci - Přítomnost krve ve stolici zjištěná laboratorním testem 149

150 - Pokles počtu červených krvinek v krvi - Pokles podílu červených krvinek v krvi - Alergická reakce - Zvracení - Častá řídká nebo tekutá stolice - Nevolnost - Sekrece z rány (vylučování tekutiny z rány vzniklé chirurgickým výkonem) - Zvýšení hladiny jaterních enzymů - Zežloutnutí kůže nebo bělma očí v důsledku onemocnění jater nebo krve Vzácné (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 1000): - Krvácení - Krvácení může nastat do mozku, z chirurgického řezu, z místa vstupu injekce nebo cévky do žíly - Krví zbarvený výtok v místě vstupu cévky do žíly - Vykašlávání krve nebo krví zbarveného hlenu - Pokles počtu krevních destiček v krvi - Pokles počtu červených krvinek po operaci - Závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí - Závažná alergická reakce projevující se otokem obličeje nebo krku - Kožní vyrážka nápadná svědícími tmavočervenými vyvýšeninami kůže, způsobenými alergickou reakcí - Náhlé kožní změny, které ovlivňují barvu a vzhled kůže - Svědění - Žaludeční vřed nebo vřed střeva (včetně jícnového vředu) - Zánět jícnu a žaludku - Zpětný průnik žaludeční šťávy do jícnu (reflux) - Bolest břicha nebo žaludku - Poruchy trávení - Potíže při polykání - Vylučování tekutiny z rány - Vylučování tekutiny z pooperační rány Není známo (četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit): - Potíže s dechem nebo dušnost Hlášení nežádoucích účinků Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce, blistru nebo lahvičce za EXP. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Blistr: Lahvička: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 150

151 Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí. 6. Obsah balení a další informace Co Pradaxa obsahuje - Léčivou látkou je dabigatranum. Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě mesylátu). - Pomocnými látkami jsou kyselina vinná, arabská klovatina, hypromelosa, dimetikon 350, mastek a hyprolosa. - Obal tobolky obsahuje karagenan, chlorid draselný, oxid titaničitý a hypromelosu. - Potiskový inkoust obsahuje šelak, černý oxid železitý a hydroxid draselný. Jak Pradaxa vypadá a co obsahuje toto balení Pradaxa 75 mg jsou tvrdé tobolky s neprůhledným víčkem bílé barvy a neprůhledným tělem bílé barvy. Víčko tobolky je potištěné logem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem R75. Přípravek Pradaxa je dodáván v baleních obsahujících 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových blistrech. Přípravek Pradaxa je k dispozici dále i v baleních obsahujících 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových bílých blistrech. Tvrdé tobolky Pradaxa 75 mg jsou také dodávány v polypropylenových (plastikových) lahvičkách, obsahujících 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D Ingelheim am Rhein Německo Výrobce Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Strasse 173 D Ingelheim am Rhein Německo a Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D Biberach an der Riss Německo 151

152 Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci: België/Belgique/Belgien SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: България Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко. КГ клон България Тел: Česká republika Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel: Danmark Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: Deutschland Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) Eesti Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti filiaal Tel: Ελλάδα Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: España Boehringer Ingelheim España S.A. Tel: France Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: Hrvatska Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. Tel: Ireland Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: Lietuva Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Lietuvos filialas Tel: Luxembourg/Luxemburg SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: Magyarország Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe Tel: Malta Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: Nederland Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 (0) Norge Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: Österreich Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: Polska Boehringer Ingelheim Sp.zo.o. Tel: Portugal Boehringer Ingelheim, Lda. Tel: România Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Viena-Sucursala Bucuresti Tel: Slovenija Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Podružnica Ljubljana Tel:

153 Ísland Vistor hf. Sími: Italia Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. Tel: Κύπρος Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: Latvija Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Latvijas filiāle Tel: Slovenská republika Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG organizačná zložka Tel: Suomi/Finland Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: Sverige Boehringer Ingelheim AB Tel: United Kingdom Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: Tato příbalová informace byla naposledy revidována Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 153

154 Příbalová informace: informace pro pacienta Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy. - Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4. Co naleznete v této příbalové informaci 1. Co je Pradaxa a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat 3. Jak se přípravek Pradaxa užívá 4. Možné nežádoucí účinky 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat 6. Obsah balení a další informace 1. Co je Pradaxa a k čemu se používá Pradaxa obsahuje léčivou látku dabigatran-etexilát a patří do skupiny léků označovaných jako antikoagulancia. Účinkuje tak, že zablokuje látku, která se v těle účastní na tvorbě krevních sraženin. Pradaxa se užívá u dospělých k: - prevenci vzniku krevních sraženin v žilách po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu. - prevenci krevních sraženin v mozku (cévní mozková příhoda) a jiných cévách v těle, pokud máte nepravidelný srdeční tep označovaný jako nevalvulární fibrilace síní a nejméně jeden další rizikový faktor. - léčbě krevních sraženin v žilách nohou a plic a k prevenci opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat Neužívejte přípravek Pradaxa - jestliže jste alergický(á) na dabigatran-etexilát nebo na kteroukoli další složku toto přípravku (uvedenou v bodě 6) - jestliže trpíte závažným snížením funkce ledvin - jestliže v současnosti krvácíte - jestliže máte onemocnění některého orgánu, které zvyšuje riziko závažného krvácení (např. žaludeční vřed, poranění nebo krvácení v mozku, nedávná operace mozku nebo očí) - jestliže máte zvýšený sklon ke krvácení. Ten může být vrozený, neznámé příčiny nebo způsobený jinými léky 154

155 - jestliže užíváte léky zabraňující srážení krve (např. warfarin, rivaroxaban, apixaban nebo heparin), kromě přechodu na jinou antikoagulační léčbu nebo pokud máte žilní nebo tepenný katetr a užíváte heparin k udržení průchodnosti těchto katetrů - jestliže trpíte závažným snížením funkce jater nebo jaterním onemocněním, které by případně mohlo být příčinou úmrtí - jestliže užíváte ketokonazol nebo itrakonazol v perorální formě, přípravky k léčbě plísňových infekcí - jestliže užíváte ústy cyklosporin, přípravek, který zabraňuje vzniku odmítavé reakce těla proti transplantovanému orgánu - jestliže užíváte dronedaron, přípravek užívaný k léčbě abnormálního srdečního rytmu - jestliže máte umělou srdeční chlopeň, která vyžaduje trvalé ředění krve Upozornění a opatření Před užitím přípravku se poraďte se svým lékařem. Možná bude také třeba se během léčby přípravkem Pradaxa poradit s lékařem v případě, že pocítíte příznaky nebo budete muset podstoupit chirurgický zákrok. Oznamte svému lékaři všechna onemocnění, kterými trpíte nebo která jste prodělal(a), a to zejména ta, která jsou uvedena v následujícím seznamu: - jestliže máte zvýšené riziko krvácení, jako například: jestliže se u Vás v nedávné době objevilo krvácení jestliže jste během minulého měsíce podstoupil(a) biopsii (chirurgické vynětí tkáně) jestliže jste prodělal(a) těžké poranění (například zlomeninu kosti, poranění hlavy nebo jakékoli poranění vyžadující chirurgické ošetření) jestliže trpíte zánětem jícnu nebo žaludku jestliže máte problémy se zpětným pronikáním žaludeční šťávy do jícnu (tzv. reflux) jestliže užíváte léky, které mohou zvýšit riziko krvácení. Viz Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa níže. jestliže užíváte protizánětlivé léky, jako je diklofenak, ibuprofen, piroxikam. jestliže trpíte bakteriální endokarditidou (infekcí srdeční výstelky) jestliže trpíte poruchou funkce ledvin nebo dehydratací (příznaky zahrnující pocit žízně a snížené množství tmavě zbarvené (koncentrované) moči) jestliže je Vám více než 75 let jestliže je Vaše tělesná hmotnost 50 kg nebo méně - jestliže jste prodělal(a) srdeční příhodu (infarkt myokardu) nebo u Vás byl diagnostikován stav, který zvyšuje riziko vzniku srdeční příhody. - jestliže máte onemocnění jater, které souvisí se změnami krevních testů. Užívání přípravku Pradaxa není v tomto případě doporučeno. Zvláštní opatrnost při užívání přípravku Pradaxa - jestliže musíte podstoupit operaci: V tomto případě budete muset přípravek Pradaxa dočasně vysadit z důvodu zvýšeného rizika krvácení během operace a krátce po ní. Je velmi důležité, abyste užíval(a) přípravek Pradaxa před a po operaci přesně v době, kdy Vám to řekl Váš lékař. - pokud operace zahrnuje zavedení cévky (katetru) nebo podání injekce do páteře (např. pro epidurální nebo spinální anestezii nebo snížení bolesti): je velmi důležité, abyste užíval(a) přípravek Pradaxa před a po operaci přesně v době, kdy Vám to řekl Váš lékař. informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví necitlivost nebo slabost končetin 155

156 nebo problémy se střevem nebo močovým měchýřem po ukončení anestézie, jelikož je nutná neodkladná péče. - při pádu nebo zranění v průběhu léčby, zejména pokud se uhodíte do hlavy, vyhledejte okamžitě lékaře. Možná budete muset být lékařem vyšetřen(a), protože můžete mít zvýšené riziko krvácení. Děti a dospívající Přípravek Pradaxa není doporučený u dětí a dospívajících mladších 18 let. Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. Zvláště byste měl(a) informovat svého lékaře před užitím přípravku Pradaxa, pokud užíváte některý z níže uvedených léků: - léky ke snížení srážlivosti krve (např. warfarin, fenprokumon, acenokumarol, heparin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, rivaroxaban, kyselina acetylsalicylová) - léky k léčbě plísňových infekcí (např. ketokonazol, itrakonazol), pokud nejsou aplikovány pouze na kůži - přípravky k léčbě poruch srdečního rytmu (například: amiodaron, dronedaron, chinidin, verapamil) Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující amiodaron, chinidin nebo verapamil, lékař Vám může říci, abyste užíval(a) sníženou dávku přípravku Pradaxa podle onemocnění, pro které Vám je přípravek Pradaxa předepsán. Viz také bod 3. - přípravky, které zabraňují vzniku odmítavé reakce těla proti transplantovanému orgánu (například takrolimus, cyklosporin) - protizánětlivé léky a léky proti bolesti (např. kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak) - třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), rostlinný přípravek k léčbě deprese - léčivé přípravky k léčbě deprese, které se nazývají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu - rifampicin nebo klarithromycin (dvě antibiotika) - protivirové léčivé přípravky k léčbě AIDS (například ritonavir) - určité přípravky k léčbě epilepsie (například karbamazepin, fenytoin) Těhotenství a kojení Vliv přípravku Pradaxa na těhotenství a nenarozené dítě není znám. V těhotenství byste přípravek Pradaxa neměla užívat, pokud Vám lékař nesdělí, že je to bezpečné. Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa mají vyhnout otěhotnění. Během léčby přípravkem Pradaxa byste neměla kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Pradaxa nemá žádné známé účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 3. Jak se přípravek Pradaxa užívá Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem. 156

157 Užívejte přípravek Pradaxa, tak jak Vám doporučil lékař, při následujících onemocněních: Prevence vzniku krevní sraženiny po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu Doporučená dávka je 220 mg jednou denně (užívá se ve formě 2 tobolek o síle 110 mg). Jestliže máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu nebo pokud je Vám 75 let nebo více, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující amiodaron, chinidin nebo verapamil, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil a máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 75 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. U obou typů operace nesmí být léčba zahájena, jestliže dochází ke krvácení v místě operace. Jestliže léčbu nelze zahájit dříve než následující den po operaci, dávkování je třeba zahájit 2 tobolkami jednou denně. Po operaci s náhradou kolenního kloubu Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1-4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní. Po operaci s náhradou kyčelního kloubu Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1 4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu dní. Prevence ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou vzniklou při abnormálním srdečním rytmu a léčba krevních sraženin v žilách nohou a plic včetně prevence opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic Doporučená dávka je 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 150 mg dvakrát denně. Jestliže je Vám 80 let nebo více, je doporučená dávka přípravku Pradaxa 220 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 220 mg užívaných dvakrát denně ve formě 1 tobolky po 110 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. Jestliže je u Vás potenciálně vyšší riziko krvácení, může se Váš lékař rozhodnout předepsat Vám dávku přípravku Pradaxa 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Jak se přípravek Pradaxa užívá Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Tobolku je třeba spolknout celou a zapít sklenicí vody, aby se zajistil transport tobolky do žaludku. Tobolku nelámejte, nekousejte ani nevysypávejte obsah tobolky, protože se tím může zvýšit riziko krvácení. 157

158 Návod na otevření blistrů Následující obrázky znázorňují, jak vyjmout z blistru tobolky přípravku Pradaxa Oddělte jednodávkový blistr z celého blistru podél perforační linie. Sloupněte fólii na zadní straně blistru a vyjměte tobolku. Tobolky přes fólii blistru neprotlačujte. Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tobolku užít. Návod pro lahvičku Pro otevření stlačte víčko a otočte jím. Po vyjmutí tobolky vraťte víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřete, ihned jakmile užijete svou dávku léku. Změna antikoagulační léčby Neměňte svou antikoagulační léčbu bez příslušných pokynů od lékaře. Jestliže jste užil(a) více přípravku Pradaxa, než jste měl(a) Příliš velká dávka přípravku Pradaxa zvyšuje riziko krvácení. Kontaktujte ihned svého lékaře, pokud jste užil(a) příliš mnoho tobolek přípavku Pradaxa. K dispozici jsou specifické možnosti léčby. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Pradaxa Prevence vzniku krevních sraženin po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu Pokračujte v užívání zbývajících denních dávek přípravku Pradaxa další den ve stejnou denní dobu. Nezdvojnásobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Prevence ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou vzniklou při abnormálním srdečním rytmu a léčba krevních sraženin v žilách nohou a plic včetně prevence opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic Zapomenutou dávku lze užít ještě do 6 hodin před následující řádnou dávkou. Zapomenutou dávku je nutno zcela vynechat, pokud zbývající čas do další řádné dávky je kratší než 6 hodin. Nezdvojujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Pradaxa Užívejte přípravek Pradaxa přesně tak, jak Vám byl předepsán. Neukončujte užívání přípravku Pradaxa bez předchozí porady se svým lékařem, protože by mohlo být vyšší riziko vývoje krevní 158

159 sraženiny, pokud léčbu ukončíte předčasně. Pokud se u Vás objeví po užití přípravku Pradaxa poruchy trávení, kontaktujte svého lékaře. Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4. Možné nežádoucí účinky Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Pradaxa ovlivňuje srážení krve, a proto většina nežádoucích účinků má vztah k příznakům, jako jsou podlitiny nebo krvácení. Může se vyskytnout velké nebo závažné krvácení, které představuje nejzávažnější nežádoucí účinky a, bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. V některých případech tato krvácení nemusí být zjevná. Jestliže zaznamenáte jakékoli krvácení, které samo nepřestane, nebo pokud zaznamenáte známky rozsáhlého krvácení (výjimečná slabost, únava, bledost, závrať, bolest hlavy nebo nevysvětlitelný otok), ihned informujte lékaře. Váš lékař může rozhodnout o podrobnějším sledování nebo změnit Vaši léčbu. Informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí. Možné nežádoucí účinky uvedené níže jsou seskupeny podle toho, s jakou pravděpodobností nastávají. Prevence vzniku krevních sraženin po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10): - Pokles množství hemoglobinu v krvi (látka obsažená v červených krvinkách) - Neobvyklé hodnoty laboratorních testů jaterní funkce Méně časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka ze 100): - Krvácení může nastat z nosu, do žaludku nebo do střeva, z penisu/pochvy nebo z močových cest (včetně krve v moči, která zbarví moč dorůžova či dočervena), z hemoroidů, z konečníku, pod kůži, do kloubu, po poranění nebo po operaci - Vznik krevního výronu nebo modřiny po operaci - Přítomnost krve ve stolici zjištěná laboratorním testem - Pokles počtu červených krvinek v krvi - Pokles podílu červených krvinek v krvi - Alergická reakce - Zvracení - Častá řídká nebo tekutá stolice - Nevolnost - Sekrece z rány (vylučování tekutiny z rány vzniklé chirurgickým výkonem) - Zvýšení hladiny jaterních enzymů - Zežloutnutí kůže nebo bělma očí v důsledku onemocnění jater nebo krve Vzácné (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 1000): - Krvácení - Krvácení může nastat do mozku, z chirurgického řezu, z místa vstupu injekce nebo cévky do žíly - Krví zbarvený výtok v místě vstupu cévky do žíly - Vykašlávání krve nebo krví zbarveného hlenu 159

160 - Pokles počtu krevních destiček v krvi - Pokles počtu červených krvinek po operaci - Závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí - Závažná alergická reakce projevující se otokem obličeje nebo krku - Kožní vyrážka nápadná svědícími tmavočervenými vyvýšeninami kůže, způsobenými alergickou reakcí - Náhlé kožní změny, které ovlivňují barvu a vzhled kůže - Svědění - Vřed v žaludku nebo ve střevě (včetně jícnového vředu) - Zánět jícnu a žaludku - Zpětný průnik žaludeční šťávy do jícnu (reflux) - Bolest břicha nebo žaludku - Poruchy trávení - Potíže při polykání - Vylučování tekutiny z rány - Vylučování tekutiny z pooperační rány Není známo (četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit): - Potíže s dechem nebo dušnost Prevence ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou vzniklou při abnormálním srdečním rytmu Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10): - Krvácení může nastat z nosu, do žaludku nebo do střeva, z penisu/pochvy nebo z močových cest (včetně krve v moči, která zbarví moč dorůžova či dočervena) nebo pod kůži - Pokles počtu červených krvinek - Bolest břicha nebo žaludku - Poruchy trávení - Častá řídká nebo tekutá stolice - Nevolnost Méně časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka ze 100): - Krvácení - Krvácení může nastat z hemoroidů, z konečníku nebo do mozku - Vznik krevního výronu - Vykašlávání krve nebo krví zbarveného hlenu - Pokles počtu krevních destiček v krvi - Pokles množství hemoglobinu v krvi (látka obsažená v červených krvinkách) - Alergická reakce - Náhlé kožní změny, které ovlivňují barvu a vzhled kůže - Svědění - Vřed v žaludku nebo ve střevě (včetně jícnového vředu) - Zánět jícnu a žaludku - Zpětný průnik žaludeční šťávy do jícnu (reflux) - Zvracení - Potíže při polykání - Neobvyklé hodnoty laboratorních testů jaterní funkce Vzácné (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 1000): - Krvácení může nastat do kloubu, z chirurgického řezu, při poranění nebo z místa vstupu injekce nebo cévky do žíly - Závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí - Závažná alergická reakce projevující se otokem obličeje nebo krku - Kožní vyrážka nápadná svědícími tmavočervenými vyvýšeninami kůže, způsobenými alergickou reakcí 160

161 - Pokles podílu červených krvinek v krvi - Zvýšení jaterních enzymů - Zežloutnutí kůže nebo očního bělma, jehož příčinou jsou jaterní nebo krevní problémy Není známo (četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit): - Potíže s dechem nebo dušnost V klinické studii byl výskyt srdečních infarktů u přípravku Pradaxa početně vyšší než u warfarinu. Celkový výskyt byl nízký. Léčba krevních sraženin v žilách nohou a plic včetně prevence opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10): - Krvácení může nastat z nosu, do žaludku nebo do střeva, z konečníku, z penisu/pochvy nebo z močových cest (včetně krve v moči, která zbarví moč do růžova či do červena) nebo pod kůži - Poruchy trávení Méně časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka ze 100): - Krvácení - Krvácení může nastat do kloubu nebo po poranění - Krvácení může nastat z hemoroidů - Pokles počtu červených krvinek v krvi - Vznik krevního výronu - Vykašlávání krve nebo krví zbarveného hlenu - Alergická reakce - Náhlé kožní změny, které ovlivňují barvu a vzhled kůže - Svědění - Vřed v žaludku nebo ve střevě - Zánět jícnu a žaludku - Zpětný průnik žaludeční šťávy do jícnu (reflux) - Nevolnost - Zvracení - Bolest břicha nebo žaludku - Častá řídká nebo tekutá stolice - Neobvyklé hodnoty laboratorních testů jaterní funkce - Zvýšení jaterních enzymů Vzácné (mohou se vyskytovat až 1 člověka z 1000): - Krvácení může nastat z chirurgického řezu, z místa vstupu injekce nebo cévky (kanyly) do žíly nebo do mozku - Pokles počtu krevních destiček v krvi - Závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí - Závažná alergická reakce projevující se otokem obličeje nebo krku - Kožní vyrážka nápadná svědícími tmavočervenými vyvýšeninami kůže, způsobenými alergickou reakcí - Potíže při polykáním - Pokles podílu červených krvinek v krvi Neznámé (četnost výskytu nelze z dostupných údajů určit): - Potíže s dechem nebo dušnost - Pokles množství hemoglobinu v krvi (látka obsažená v červených krvinkách) - Pokles počtu červených krvinek v krvi - Zežloutnutí kůže nebo očního bělma, jehož příčinou jsou jaterní problémy nebo krevní problémy 161

162 V programu klinického hodnocení byl výskyt srdečních infarktů u přípravku Pradaxa vyšší než u warfarinu. Celkový výskyt byl nízký. U pacientů léčených dabigatranem nebyl pozorován žádný rozdíl ve výskytu srdečních infarktů ve srovnání s pacienty léčenými placebem. Hlášení nežádoucích účinků Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce, blistru nebo lahvičce za EXP. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Blistr: Lahvička: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod. Zeptejte se svého lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí. 6. Obsah balení a další informace Co Pradaxa obsahuje - Léčivou látkou je dabigatranum. Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). - Pomocnými látkami jsou kyselina vinná, arabská klovatina, hypromelosa, dimetikon 350, mastek a hyprolosa. - Obal tobolky obsahuje karagenan, chlorid draselný, oxid titaničitý, indigokarmín a hypromelosu. - Potiskový inkoust obsahuje šelak, černý oxid železitý a hydroxid draselný. Jak Pradaxa vypadá a co obsahuje toto balení Pradaxa 110 mg jsou tvrdé tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem světle modré barvy. Víčko tobolky je potištěné logem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem R110. Přípravek Pradaxa je dodáván v baleních obsahujících 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1 tvrdou tobolku, vícenásobných baleních obsahujících 3 krabičky s 60 x 1 tobolkou (180 tvrdých tobolek) nebo vícenásobných baleních obsahujících 2 krabičky s 50 x 1 tobolkou (100 tvrdých tobolek) v hliníkových perforovaných jednodávkových blistrech. Přípravek Pradaxa je k dispozici dále i v baleních obsahujících 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových bílých blistrech. 162

163 Tvrdé tobolky Pradaxa 110 mg jsou také dodávány v polypropylenových (plastikových) lahvičkách, obsahujících 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D Ingelheim am Rhein Německo Výrobce Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Strasse 173 D Ingelheim am Rhein Německo a Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D Biberach an der Riss Německo 163

164 Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci: België/Belgique/Belgien SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: България Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко. КГ клон България Тел: Česká republika Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel: Danmark Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: Deutschland Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) Eesti Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti filiaal Tel: Ελλάδα Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: España Boehringer Ingelheim España S.A. Tel: France Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: Hrvatska Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. Tel: Ireland Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: Lietuva Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Lietuvos filialas Tel: Luxembourg/Luxemburg SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: Magyarország Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe Tel: Malta Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: Nederland Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 (0) Norge Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: Österreich Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: Polska Boehringer Ingelheim Sp.zo.o. Tel: Portugal Boehringer Ingelheim, Lda. Tel: România Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Viena-Sucursala Bucuresti Tel: Slovenija Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Podružnica Ljubljana Tel:

165 Ísland Vistor hf. Sími: Italia Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. Tel: Κύπρος Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: Latvija Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Latvijas filiāle Tel: Slovenská republika Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG organizačná zložka Tel: Suomi/Finland Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: Sverige Boehringer Ingelheim AB Tel: United Kingdom Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: Tato příbalová informace byla naposledy revidována Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky 165

166 Příbalová informace: informace pro pacienta Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky dabigatranum etexilatum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy. - Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Viz bod 4. Co naleznete v této příbalové informaci 1. Co je Pradaxa a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat 3. Jak se přípravek Pradaxa užívá 4. Možné nežádoucí účinky 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat 6. Obsah balení a další informace 1. Co je Pradaxa a k čemu se používá Pradaxa obsahuje léčivou látku dabigatran-etexilát a patří do skupiny léků označovaných jako antikoagulancia. Účinkuje tak, že zablokuje látku, která se v těle účastní na tvorbě krevních sraženin. Pradaxa se užívá u dospělých k: - prevenci krevních sraženin v mozku (cévní mozková příhoda) a jiných cévách v těle, pokud máte nepravidelný srdeční tep označovaný jako nevalvulární fibrilace síní a nejméně jeden další rizikový faktor. - léčbě krevních sraženin v žilách nohou a plic, a k prevenci opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat Neužívejte přípravek Pradaxa - jestliže jste alergický(á) na dabigatran-etexilát nebo na kteroukoli další složku tohoto přípravku (uvedenou v bodě 6) - jestliže trpíte závažným snížením funkce ledvin - jestliže v současnosti krvácíte - jestliže máte onemocnění některého orgánu, které zvyšuje riziko závažného krvácení (např. žaludeční vřed, poranění nebo krvácení v mozku, nedávná operace mozku nebo očí) - jestliže máte zvýšený sklon ke krvácení. Ten může být vrozený, neznámé příčiny nebo způsobený jinými léky - jestliže užíváte léky zabraňující srážení krve (např. warfarin, rivaroxaban, apixaban nebo heparin), kromě přechodu na jinou antikoagulační léčbu nebo pokud máte žilní nebo tepenný katetr a užíváte heparin k udržení průchodnosti těchto katetrů 166

167 - jestliže trpíte závažným snížením funkce jater nebo jaterním onemocněním, které by případně mohlo být příčinou úmrtí - jestliže užíváte ketokonazol nebo itrakonazol v perorální formě, přípravky k léčbě plísňových infekcí - jestliže užíváte ústy cyklosporin, přípravek, který zabraňuje vzniku odmítavé reakce těla proti transplantovanému orgánu - jestliže užíváte dronedaron, přípravek užívaný k léčbě abnormálního srdečního rytmu - jestliže máte umělou srdeční chlopeň, která vyžaduje trvalé ředění krve Upozornění a opatření Před užitím přípravku se poraďte se svým lékařem. Možná bude také třeba se během léčby přípravkem Pradaxa poradit s lékařem v případě, že pocítíte příznaky nebo budete muset podstoupit chirurgický zákrok. Oznamte svému lékaři všechna onemocnění, kterými trpíte nebo která jste prodělal(a), a to zejména ta, která jsou uvedena v následujícím seznamu: - jestliže máte zvýšené riziko krvácení, jako například: jestliže se u Vás v nedávné době objevilo krvácení jestliže jste během minulého měsíce podstoupil(a) biopsii (chirurgické vynětí tkáně) jestliže jste prodělal(a) těžké poranění (například zlomeninu kosti, poranění hlavy nebo jakékoli poranění vyžadující chirurgické ošetření) jestliže trpíte zánětem jícnu nebo žaludku jestliže máte problémy se zpětným pronikáním žaludeční šťávy do jícnu (tzv. reflux) jestliže užíváte léky, které mohou zvýšit riziko krvácení. Viz Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa níže. jestliže užíváte protizánětlivé léky, jako je diklofenak, ibuprofen, piroxikam. jestliže trpíte bakteriální endokarditidou (infekcí srdeční výstelky) jestliže trpíte poruchou funkce ledvin nebo dehydratací (příznaky zahrnující pocit žízně a snížené množství tmavě zbarvené (koncentrované) moči) jestliže je Vám více než 75 let jestliže je Vaše tělesná hmotnost 50 kg nebo méně - jestliže jste prodělal(a) srdeční příhodu (infarkt myokardu) nebo u Vás byl diagnostikován stav, který zvyšuje riziko vzniku srdeční příhody - jestliže máte onemocnění jater, které souvisí se změnami krevních testů. Užívání přípravku Pradaxa není v tomto případě doporučeno. Zvláštní opatrnost při užívání přípravku Pradaxa - jestliže musíte podstoupit operaci: V tomto případě budete muset přípravek Pradaxa dočasně vysadit z důvodu zvýšeného rizika krvácení během operace a krátce po ní. Je velmi důležité, abyste užíval(a) přípravek Pradaxa před a po operaci přesně v době, kdy Vám to řekl Váš lékař. - pokud operace zahrnuje zavedení cévky (katetru) nebo podání injekce do páteře (např. pro epidurální nebo spinální anestezii nebo snížení bolesti): je velmi důležité, abyste užíval(a) přípravek Pradaxa před a po operaci přesně v době, kdy Vám to řekl Váš lékař. informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví necitlivost nebo slabost končetin nebo problémy se střevem nebo močovým měchýřem po ukončení anestézie, jelikož je nutná neodkladná péče. 167

168 - při pádu nebo zranění v průběhu léčby, zejména pokud se uhodíte do hlavy, vyhledejte okamžitě lékaře. Možná budete muset být lékařem vyšetřen(a), protože můžete mít zvýšené riziko krvácení. Děti a dospívající Přípravek Pradaxa není doporučený u dětí a dospívajících mladších 18 let. Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. Zvláště byste měl(a) informovat svého lékaře před užitím přípravku Pradaxa, pokud užíváte některý z níže uvedených léků: - léky ke snížení srážlivosti krve (např. warfarin, fenprokumon, acenokumarol, heparin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, rivaroxaban, kyselina acetylsalicylová) - léky k léčbě plísňových infekcí (např. ketokonazol, itrakonazol), pokud nejsou aplikovány pouze na kůži - přípravky k léčbě poruch srdečního rytmu (například: amiodaron, dronedaron, chinidin, verapamil) Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil, lékař Vám řekne, abyste užíval(a) sníženou dávku přípravku Pradaxa. Viz také bod 3. - přípravky, které zabraňují vzniku odmítavé reakce těla proti transplantovanému orgánu (například takrolimus, cyklosporin) - protizánětlivé léky a léky proti bolesti (např. kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak) - třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), rostlinný přípravek k léčbě deprese - léčivé přípravky k léčbě deprese, které se nazývají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu - rifampicin nebo klarithromycin (dvě antibiotika) - protivirové léčivé přípravky k léčbě AIDS (například ritonavir) - určité přípravky k léčbě epilepsie (například karbamazepin, fenytoin) Těhotenství a kojení Vliv přípravku Pradaxa na těhotenství a nenarozené dítě není znám. V těhotenství byste přípravek Pradaxa neměla užívat, pokud Vám lékař nesdělí, že je to bezpečné. Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa mají vyhnout otěhotnění. Během léčby přípravkem Pradaxa byste neměla kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Pradaxa nemá žádné známé účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 3. Jak se přípravek Pradaxa užívá Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem. Doporučená dávka je 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 150 mg dvakrát denně. Jestliže je Vám 80 let nebo více, je doporučená dávka přípravku Pradaxa 220 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. 168

169 Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 220 mg užívaných dvakrát denně ve formě 1 tobolky po 110 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. Jestliže je u Vás potenciálně vyšší riziko krvácení, může se Váš lékař rozhodnout předepsat Vám dávku přípravku Pradaxa 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Jak se přípravek Pradaxa užívá Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Tobolku je třeba spolknout celou a zapít sklenicí vody, aby se zajistil transport tobolky do žaludku. Tobolku nelámejte, nekousejte ani nevysypávejte obsah tobolky, protože se tím může zvýšit riziko krvácení. Návod na otevření blistrů Následující obrázky znázorňují, jak vyjmout z blistru tobolky přípravku Pradaxa Oddělte jednodávkový blistr z celého blistru podél perforační linie. Sloupněte fólii na zadní straně blistru a vyjměte tobolku. Tobolky přes fólii blistru neprotlačujte. Neodstraňujte fólii blistru dříve, než je nutné tobolku užít. Návod pro lahvičku Pro otevření stlačte víčko a otočte jím. Po vyjmutí tobolky vraťte víčko zpět na lahvičku a lahvičku dobře uzavřete, ihned jakmile užijete svou dávku léku. Změna antikoagulační léčby Neměňte svou antikoagulační léčbu bez příslušných pokynů od lékaře. Jestliže jste užil(a) více přípravku Pradaxa, než jste měl(a) Příliš velká dávka přípravku Pradaxa zvyšuje riziko krvácení. Kontaktujte ihned svého lékaře, pokud jste užil(a) příliš mnoho tobolek přípavku Pradaxa. K dispozici jsou specifické možnosti léčby. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Pradaxa Zapomenutou dávku lze užít ještě do 6 hodin před následující řádnou dávkou. Zapomenutou dávku je nutno zcela vynechat, pokud zbývající čas do další řádné dávky je kratší než 6 hodin. Nezdvojnásobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. 169