VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. věku

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Problematika poruch spánku v seniorském věku Bakalářská práce Autor: Květuše Jelínková Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kusínová Jihlava 2018

2

3 Abstrakt Bakalářská práce na téma Poruchy spánku v seniorském věku se snaží zmapovat poruchy spánku u seniorů. V Současném stavu problematiky autorka vysvětluje stárnutí jedince a stáří, dále pak navazují informace o spánku, historii studia, epidemiologii, o potřebách spánku seniora, poruchy spánku ve vyšším věku, o léčbě poruch spánku, vlivu spánku na hospitalizaci klienta a ošetřovatelskému procesu v péči o spánek. Ve výzkumné části jsou shrnuty výsledky kvantitativního výzkumu prostřednictvím dotazníku prováděného mezi seniory v péči praktických lékařů z Hlinska a okolí. Nechybí ani analýza výsledků, diskuse a návrh řešení a doporučení pro praxi. Klíčová slova Senior, stáří, spánek, poruchy spánku, léčba poruch spánku. Abstract A bachelor thesis on topic Sleep disorders in old age is trying to map sleep disorders of old people. In the current status of this problematic, the author explains aging of an individual, then following information regarding sleep, history of studies, epidemiology, sleep needs of old people, sleep disorders in old age, treatment of sleep disorders, influence of sleep on hospitalization of client and the nursing process in taking care of the sleep. In the research part, results of quantitative research using a questionnaire among old people in care of practitioners from Hlinsko and its surroundings are summarized. An analysis of the results, discussion and a solution proposal in practice are not missing. Key words Senior, old age, sleep, sleep disorders, treatment of sleep disorders

4 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

5 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí práce Mgr. Veronice Kusínové za poskytnutí tématu a možnosti vytvářet ho pod jejím odborným vedením a za cenné rady. Také bych chtěla poděkovat všem respondentům, kteří byli ochotní strávit čas vyplněním dotazníku pro mou práci.

6 Obsah Úvod Současný stav problematiky Vyšší věk a poruchy spánku Stárnutí Tělesné (biologické) změny Psychické změny Sociální změny Stáří Specifika ošetřovatelské péče u seniorů Spánek Historie studia spánku Definice spánku Fyziologie spánku Základní řízení bdělosti a spánku Spánková stadia Spánkové cykly Základní vegetativní funkce během spánku Endokrinní řízení a spánek Biologické rytmy Cirkadiánní rytmus Funkční význam spánku Psychická činnost ve spánku a sny Spánek a jeho vývoj v průběhu života Potřeba spánku seniora Spánek a kvalita života Diagnostika poruch spánku Metody používané v somnologii Mezinárodní klasifikace poruch spánku Poruchy spánku Nejčastější typické poruchy spánku ve stáří Léčba poruch spánku Farmakologická léčba Nefarmakologická léčba Soubor pravidel správné spánkové hygieny Faktory ovlivňující spánek

7 1.7.5 Léčba poruch spánku u seniora Spánková medicína v ČR Vliv spánku na hospitalizaci klienta Ošetřovatelský proces v péči o spánek Výzkumná část Cíl výzkumu a výzkumné otázky Metodika výzkumu Dotazník Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Složení respondentů dle pohlaví Složení respondentů dle věku Složení respondentů dle nejvyšší ho dosaženého vzdělání Složení respondentů dle typu provozu, ve kterém pracoval/a Složení respondentů dle profese, ve které pracoval/a Složení respondentů dle typu sociálního zázemí Složení respondentů dle délky denního spánku Složení respondentů dle spánku během dne Složení respondentů dle dodržování pravidelného denní režimu Složení respondentů dle stavů zažívaných během spánku Složení respondentů dle poruchy spánku Složení respondentů dle narušení výkonnosti poruchami spánku Složení respondentů dle hodiny usínání Složení respondentů dle hodiny probouzení Složení respondentů dle počtu hodin nočního spánku Složení respondentů dle počtu hodin denního spánku Složení respondentů dle pocitů po probuzení Složení respondentů dle zázemí, kde respondenti usínají Složení respondentů dle potíží v souvislosti se změnou prostředí Složení respondentů dle potíží se spánkem v domácím prostředí Složení respondentů dle zájmu o zvládání potíží se spánkem Složení respondentů dle zdroje informací o léčbě poruch spánku Složení respondentů dle oznámení potíží lékaři Složení respondentů dle pomoci praktického lékaře Složení respondentů dle vyšetření ve spánkové laboratoři

8 Složení respondentů dle užívání léků na spaní Složení respondentů dle četnosti užívání hypnotik Složení respondentů dle zlepšení spánku po nasazení léčby Složení respondentů dle znalosti uvedených možností léčby Složení respondentů dle spokojenosti se svým spánkem Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam grafů a tabulek Seznam příloh

9 Úvod Bakalářská práce na téma: Problematika poruch spánku v seniorském věku se věnuje seniorům a problematice poruch spánku v seniorském věku. Stejně jako v jiných evropských státech, tak i v České republice se zvyšuje věk obyvatelstva a populace stárne. Vzhledem k tomu dochází ke stále se zvyšující prevalenci poruch spánku. Jedná se o velice aktuální problém a je důležité, aby informace o této problematice byly veřejně dostupné. Současným problémem je, že většina seniorů bere tyto problémy jako součást stáří. A jen minimum z nich s nimi přichází k lékaři. Vzhledem k tomu, že je spánek důležitou součástí lidského života, poruchy spánku mohou mít za následek zhoršení výkonnosti a díky únavě může snadno docházet k úrazům. U seniorů se zvyšuje riziko pádu či přerušení sociálních vazeb. Poruchy spánku mají negativní důsledky na psychické i somatické zdraví seniorů (Praško, 2004). Toto téma bakalářské práce jsem si zvolila proto, že mě velice zajímá seniorský věk i problematika poruch spánku. Domnívám se, že ošetřovatelský personál může svou péčí výrazně ovlivnit spánek klientů. Mnozí ze seniorů nepovažují své potíže se spánkem za nemoc, a proto se nesvěří lékaři. Považuji proto za důležité se touto tématikou zabývat. Bakalářská práce je rozdělena na část, která uvádí do současného stavu problematiky a na část výzkumnou. V první části je popsán vyšší věk a poruchy spánku, stárnutí jedince, stáří, specifika ošetřovatelské péče u seniorů, dále pak navazují informace o spánku, historii studia spánku, epidemiologii, o potřebách spánku seniora, poruchy spánku ve vyšším věku, o léčbě poruch spánku, vlivu spánku na hospitalizaci klienta a ošetřovatelskému procesu v péči o spánek. Ve výzkumné části je popsána metodika výzkumu. Dále jsou zde uvedeny výsledky výzkumu, diskuse, návrh řešení a doporučení pro praxi. 9

10 1 Současný stav problematiky Prevalence poruch spánku v obecné populaci je odhadována na %. Výskyt převažuje u žen. Klinicky závažné poruchy spánku, které vedou ke zřetelně zhoršenému sociálnímu fungování a i k horší kvalitě života, se odhadují na 6 % dospělé populace. Ve stáří prevalence poruch spánku stoupá dle různých autorů je odhadována na % populace. Téměř třetina seniorů nad 75 let věku pravidelně užívá hypnotika k podpoře spánku (Lužný, 2012). 1.1 Vyšší věk a poruchy spánku Dle Lužného (2012) mají ve stáří poruchy spánku svá specifika. Na rozdíl od poruch spánku u dospělého věku zde nacházíme více organického etiopatogenetického substrátu, jako jsou atroficko-degenerativní procesy mozku, vaskulární změny, změny neurotransmiterového systému, zvýšená vulnerabilita stárnoucí mozkové tkáně k zevním inzultům. 1.2 Stárnutí Jak uvádí Dvořáčková (2012), každý člověk se rodí s určitými dispozicemi. Jak bude reagovat na situace ve svém životě, je ovlivněno genetickými předpoklady, jeho životními zkušenostmi i prostředím, ve kterém žije. Změny vyvolané stářím se projevují jak v rovině tělesné, psychické, tak i sociální. Existuje velké množství teorií, ale zatím se nepodařilo zjistit přesný mechanismus, proč člověk stárne. Jedná se o multifaktoriální děj sestávající se z genetického základu a vnitřních i vnějších faktorů. Výsledkem je změna ve funkci a vlastnostech tkání, orgánů a buněk (Rokyta a kol., 2015) Tělesné (biologické) změny Stárnutí je fyziologický a nevyhnutelný děj ve vývoji člověka. Stáří není nemoc, ale proces začínající již narozením (Šafránková, Nejedlá, 2006). Mezi počínající tělesné změny můžeme zařadit zhoršování základních smyslových funkcí, často zraku a sluchu (Vágnerová, 2007). Nápadnou známkou stárnutí jsou kožní změny. Ztrácí se podkožní 10

11 tuk a výrazně přibývají vrásky. Obecným projevem stárnutí je šedivění, vypadávání vlasů, ztráty zubů, změny pokožky a zpomalení růstu nehtů. Senioři ztrácejí schopnost přizpůsobení se klimatickým změnám, snížením termoregulace. Mění se tělesné proporce, například šířka ramen, pánve, snížení hmotnosti celé kostry, zmenšení váhy vnitřních orgánů. Výrazným váhovým poklesem svalstva dochází ke snížení hmotnosti člověka. Snížení tělesné výšky je způsobeno degenerativními změnami chrupavky, atrofií kostí a sesedáním meziobratlových plotének. Ubývá svalová výkonnost a souhra neuromuskulárního aparátu. Úbytek funkcí u vnitřních orgánů se projeví různými zdravotními potížemi. U srdce se objevují známky funkční nedostatečnosti a sníženého výkonnostního maxima. V důsledku funkčních změn jsou postiženy i plíce v kombinaci s kardiovaskulárním onemocněním. Nepřímý vztah ke stárnutí zaznamená i cévní systém. Kornatění tepen se patologicky projevuje u vyšších věkových skupin a postihuje všechny tepny v těle i srdce. Vznik aterosklerózy způsobuje nejen ztrátu tělesných sil, ale hlavně ztrátu duševních schopností. Morfologické i funkční změny postihují i nervový systém. Důsledkem čehož jsou zpomalené reakce seniorů, obtížné rozpomínání, učení a zhoršení slovního vyjadřování. Po šedesátém roce dochází ke zmenšení hmotnosti mozku, ale ubývá spíše méněcenná tkáň. Specifické formy degenerace jsou i u žláz s vnitřní sekrecí, dochází ke snížení počtu vylučovaných hormonů (Šimíčková-Čížková a kol., 2008) Psychické změny U psychického stárnutí je charakteristický pokles duševních funkcí. Ve stáří je duševní vývoj ovlivňován biologickými a sociálními faktory. Tyto změny ve vnitřních (biologických) a vnějších (sociálních) podmínkách zvyšují nároky na adaptaci geronta, přičemž adaptabilita seniora je výrazně snížena (Šimíčková-Čížková a kol, 2008). Mezi základní psychické změny patří zhoršení paměti, změny vnímání, emoční labilita, obtížné osvojování si nového, nedůvěřivost, snížená sebedůvěra, sugestibilita a zhoršení úsudku (Venglářová, 2007). Největší podíl na vzniku těchto psychických změn, mají změny aterosklerotické. I když velký počet starých lidí si uchovává duševní svěžest a nedostatečnosti kompenzuje medicínskými prostředky, je starý člověk ohrožen různými chorobnými změnami, jejichž následky se mohou projevit i v psychice (Zacharová, 2012). U seniorů se projevují negativní vlastnosti a do popředí se dostávají 11

12 negativní rysy osobnosti. Psychické změny v kombinaci se sociálními změnami ztěžují seniorům adaptaci na nové prostředí. (Dvořáčková, 2012, s. 12) Sociální změny Mlýnková (2011) uvádí, že sociální stárnutí úzce souvisí s odchodem do starobního důchodu. Skončila role pracujícího člověka, který svou pracovní činností vytvářel hodnoty pro obyvatelstvo a celý stát. Starší člověk se dostává do nové role důchodce, který dostává penzi od státu. Penzionování nepřináší pouze změny v sociální roli, ale mění se i ekonomická situace. Lidé, kteří mají v plánu různé aktivity, na které dosud neměli čas, se na penzionování těší. Jsou připraveni na nový život. Mnozí z nich však nevědí, co s volným časem. Pokud nejsou schopni naplnit den smysluplnými činnostmi, může se objevit nuda, přemítání o smyslu života, pocit neuspokojování potřeb a další negativní emoce. Senioři žijící doma v rodině, mají více plánů do budoucnosti a žijí relativně šťastně. Naproti tomu senioři žijící v domovech pro seniory upadají často do letargie, nezájmu a sociální izolace. Často proto dochází v důsledku bio-psycho-sociálních změn k vyčleňování starších lidí ze společnosti, tím vznikají problémy s navazováním nových přátelských i partnerských vztahů a strach z osamělosti a opuštěnosti se ve stáří zvyšuje (Dvořáčková, 2012). Stárnutí s sebou přináší řadu involučních změn. Ty se promítají do zdravotního stavu, klinického obrazu a průběhu chorob u starých lidí (Kalvach a kol., 2008). Odlišnosti v symptomatologii a v průběhu nemocí ve stáří ovlivňují i terapeutickou hodnotu a účinek podávaných léčiv. Stárnoucí a starý organismus může odlišně reagovat na běžně užívanou léčbu, dochází ke zvýšenému výskytu polékových reakcí a nežádoucích účinků léků (Topinková a kol., 2014). Základem farmakoterapie ve stáří je jednoduchost, účelnost a účinnost. Polypragmazie je předepsání značného množství léků najednou od různých lékařů, kteří navzájem o preskripci nevědí. Ve vyšším věku bývá často riziková a neúčinná, mnohdy také i škodlivá (Haškovcová, 2012) 12

13 1.3 Stáří Stáří neboli sénium (pochází z latinského senex - starý) je poslední etapou lidského života, a je výsledkem stárnutí. Rozdíly v průběhu stárnutí jsou u jednotlivců individuální. Přes tyto úvahy o individuálním tempu, probíhá stárnutí po šedesátce rychleji než dříve (Zacharová, 2012). Při periodizaci lidského života vycházíme z kalendářního věku, nazýváme ho také matriční nebo chronologický. Tento kalendářní věk vůbec nemusí odpovídat věku biologickému. Výhodou kalendářního vymezení stáří je jednoznačnost a jednoduchost (Mlýnková, 2011). Světová zdravotnická organizace (Malíková, 2011) vychází z patnáctiletých věkových cyklů a navrhla následující rozdělení: let senescence (počínající, časné stáří) let kmetství (neboli senium, vlastní stáří) 90 let a více patriarchum (dlouhověkost) 1.4 Specifika ošetřovatelské péče u seniorů Pobyt seniora v nemocnici nese rizika citová, psychická a smyslová. Rizika hospitalizace jsou obecně ve stáří větší. Senior má smíšené pocity, na jedné straně čeká pomoc a uzdravení, na straně druhé je strach z neznáma, z vyšetřování, z kontaktu s cizími lidmi i z toho, že se, možná domů již nevrátí. Tomuto může předejít sestra, která tráví s nemocným nejvíce času a hovoří s ním, což je pro něj velmi důležité. S málo mluvnými a do sebe uzavřenými lidmi je navázání rozhovoru obtížné, přesto lze rozhovor začít a navodit důvěru. Důležité a velice účinné je zapojit do léčby rodinu a známé. Od počátku vstupu na oddělení je dobré navodit klidnou atmosféru, představit se, seznámit seniora s oddělením a s pacienty na pokoji. Dále posoudit fyzickou a psychickou soběstačnost. Brát ohled na návyky, které nemocný má z domu. Dbát na uspokojování základních potřeb nemocného seniora a zachovat jeho soběstačnost. Pokud se nemocný nemůže vyrovnat s pobytem v nemocnici, může se u něj projevit hospitalizmus, kterému bychom měli zabránit. Starý člověk se přirozeně zavírá do sebe (Šafránková, Nejedlá, 2006). 13

14 1.5 Spánek Spánek podle psychologa Abrahama Harolda Maslowa je jednou ze základních lidských potřeb člověka. Nelze ho proto nerespektovat nebo jen tak vyloučit z našeho života. Dříve se pokládal za typ bezvědomí, kdy je snížené vnímání a reakce na okolí. V poslední době se spánek definuje jako aktivní děj, charakterizovaný minimální fyzickou aktivitou, různou úrovní vědomí, změnami ve fyziologických funkcích a sníženou odpovědí na vnější prostředí. Lze jej definovat jako stále se opakující reverzibilní stav organismu, charakterizovaný relativním klidem. Opak spánku je bdělost (Trachtová a kol., 2013) Historie studia spánku Dle Nevšímalové (2007) spánek od pradávných dob fascinoval filozofy, spisovatele, umělce i vědce svojí záhadnou podstatou i významem. Už ve starém Egyptě 3000 let před naším letopočtem existoval pohanský bůh spánku. Také v Řecké mytologii se setkáváme s bohem spánku (Hypnos), jenž byl synem bohyně noci (Nyx) a otcem božstva snů (Morfeus, Fobetor, Fantasos). Spánek po celá tisíciletí považovali za pasivní jev blízký smrti. Teprve v období 19. století Galvani objevil, že nervové buňky u zvířat produkují elektrické výboje. V roce 1928 se podařilo německému psychiatru Hansi Bergerovi zaregistrovat mozkovou elektrickou aktivitu i u lidí a položit základ elektroencefalografie (EEG). Jako první na světě tak odlišil rytmy spánku a bdění. Vědecký tým z univerzity v Chicagu uveřejnil v roce 1953 zprávu o záznamu elektrookulogramu (EOG), který umožňoval rozlišení rychlých očních pohybů (REM). Jednalo se o první popis nočního záznamu REM a Non-REM spánku, který znamenal zahájení jedné z nejpozoruhodnějších kapitol vědy 20. století. V roce 1957 připojili vědci k záznamu EEG a EOG ještě elektromyogram (EMG). Potvrdili tak rychle a rytmicky se střídající pohyby očí, které byly nazvány REM (rapid eye movements). Potřeba střídání REM a Non-REM fáze spánku byla prokázána v roce 1960 (Nevšímalová, 2007). Idzikowski (2012) ve své literatuře uvádí, že velké pokroky ve výzkumu spánku pomocí EEG učinil také americký psycholog Nathaniel Kleitman se studentem Eugenem 14

15 Aserinskym v 50. letech minulého století. Zabývali se u spících nemluvňat pozorováním očních bulbů za zavřenými víčky, a tím byla objevena spánková REM fáze. Nové rozměry získal výzkum spánku zavedením polysomnografického vyšetření (studium více fyziologických znaků spánku najednou) roku Ještě téhož roku mezinárodní tým odborníků pod vedením A. Rechtschaffena a A. Kalese vypracoval systém pro hodnocení spánku - hypnogram. Jedním z členů tohoto týmu byl též český neurolog Bedřich Roth (Nevšímalová, 2007) Definice spánku Spánek (somnus) lze definovat více různými způsoby, například behaviorálně, jako stav klidu s minimální pohybovou aktivitou, s omezením vnímání okolního prostředí a mentální činností mozku zcela odlišnou od bdělého stavu, přicházející v závislosti na cirkadiánním rytmu. Dále polysomnograficky pomocí změn elektrické aktivity (definice spánkových stádií) nebo neurofyziologicky (Lukáš, Žák, 2011) Fyziologie spánku Spánek je rytmicky se opakující stav organismu, který je charakterizovaný sníženou reaktivitou na vnější podněty, sníženou pohybovou aktivitou a většinou i druhově typickou polohou, typickými změnami aktivity mozku zjistitelnými elektroencefalografií a u člověka sníženou, resp. změněnou kognitivní činností. Spánek je okamžitě reverzibilní stav, tím je odlišný od kómatu, hibernace a estivace. Jedná se o aktivní děj, k jehož uskutečnění je nutná spolupráce mnoha mozkových oblastí, přiměřený stav organismu a vhodné vnější podmínky (Nevšímalová, 2007) Základní řízení bdělosti a spánku Základní funkční stavy řízení organismu jsou bdělost, Non-REM spánek a REM spánek. Bdělost je zajištěna ascendentním retikulárním aktivačním systémem, mezi hlavní struktury se řadí retikulární formace tegmenta mozkového kmene, talamus, hypotalamus, bazální telencefalon, které stimulují mozkovou kůru. Řízení spánku zajišťuje oblast v předním hypotalamu, která potlačuje při usínání aktivitu jader podílejících se na bdělosti (Nevšímalová, 2007). 15

16 Jsou-li všechna centra spánku daného člověka aktivní a všechny oblasti bdění neaktivní, je výsledkem blažený spánek. (Idzikowski, 2012, s. 32). Vnějšími vlivy, hlukem nebo bolestivou reakcí jsou aktivována centra řídící bdělost. Díky těmto podnětům se aktivují další centra, která vyhodnotí, zda je potřebná další reakce. Pokud jsou podněty vyhodnoceny jako hrozba, aktivizují se další centra v mozku a mi se ocitneme na pokraji probuzení. (Idzikowski, 2012) Spánková stadia Spánek i bdělost jsou funkčním stavem organizmu. Nejedná se o jednotvárný děj během celé noci. Během spánku se střídají dvě zcela odlišné kvality spánku REM a non- REM spánek. REM spánek je odvozen od rychlých pohybů očí (rapid eye movements), což je typické pro tuto fázi. Non-REM spánek (bez rychlého pohybu očí) je podle hloubky dále rozdělen do čtyř stádií (Lukáš, Žák, 2011). Non-REM fáze spánku: 1. stadium usínání (přechod od bdění k začátku spánku), 2. stadium lehký spánek (krátké úseky tzv. spánkových vřetének), 3. stadium hluboký spánek (objevují se tzv. delta vlny, obtížné probuzení), 4. stadium nejhlubší spánek. Dostatečný a hluboký spánek dle Nevšímalové (2007) dodává energii k dobré výkonnosti během dne, zlepšuje psychickou odolnost, fyziologické pochody v organismu, podporuje obnovu buněk i tkání, atd. Při nedokonalém nebo přerušovaném spánku dochází k narušení a jedinec pociťuje důsledky v kvalitě svého života Spánkové cykly V průběhu spánku se objevují stadia Non-REM 1-4 a jedno období REM. Toto pořadí se označuje jako spánkový cyklus. Spánkový cyklus většinou trvá minut. Během jedné noci tedy můžeme většinou napočítat 4-5 úplných spánkových cyklů, přičemž na začátku a na konci noci bývají cykly kratší než cykly uprostřed noci (Praško a kol., 2004). 16

17 1.5.7 Základní vegetativní funkce během spánku Základní vegetativní funkce (krevní oběh, dýchání, tělesná teplota) jsou ve spánku řízeny odlišně. Jejich řízení je v některých ohledech odlišné i v období Non-REM a REM spánku. Dechová frekvence bývá pomalejší, stabilní v Non-REM fázi. Nepravidelná dechová aktivita při REM spánku. Během spánku klesá krevní tlak a srdeční frekvence se mění dle aktivity sympatiku a parasympatiku. K poklesu srdeční frekvence dochází v Non-REM fázi, a naopak v REM fázi může dojít k zrychlení až arytmii. Klesá hladina cukru v krvi. Tělesná teplota kolísá během 24 hodin o několik desetin stupně, v Non-REM je stabilní, v REM fázi závisí teplota těla na okolní teplotě, bývá nejnižší. U trávicího systému dochází k celkovému útlumu, sníží se sekrece slin, peristaltika jícnu, žaludeční aktivita, tj. motilita a sekrece, snížení aktivity tenkého i tlustého střeva. Během Non-REM dochází ke spontánním pohybům končetin, pomalu se snižuje tonus, v REM fázi dochází k atonii svalů, probíhají krátké záškuby svalů, postsynaptická inhibice kosterního svalstva. Endokrinní systém během spánku ovlivňuje nejen hormony hypothalamo-hypofyzární osy, ale také hormony řídící metabolismus cukrů, vodního a elektrolytové hospodářství. Během spánku dochází k zvýšené sekreci růstového hormonu a prolaktinu, naopak sekrece kortizolu thyreotropinu (TSH) je inhibována, dochází k útlumu tvorby moči a exkrece elektrolytů. Ve spánku tedy dochází ke změně činnosti řady orgánů a systémů, většinou ve smyslu snížení jejich funkcí (Nevšímalová, 2007). Ve fázi REM spánku se upevňuje paměťová stopa, spánek podporuje paměť, také se zde objevují sny (Borzová a kol., 2009) Endokrinní řízení a spánek Spánek a cirkadiánní řízení modulují sekreci většiny hormonů. Sekrece růstového hormonu (GH) a prolaktinu (PRL) je během spánku vyšší, zatímco sekrece kortizolu a thyreotropinu (TSH) je během spánku inhibovaná. Gonadotropní hormony jsou ovlivněny spánkem a naopak gonadální steroidy ovlivňují kvalitu spánku. Spánek ovlivňuje nejenom hormony hypothalamo-hypofyzární osy, ale také hormony řídící metabolismus cukrů, chuť k jídlu a vodní a elektrolytové hospodářství. Po probuzení se přeruší noční sekrece GH a PRL a naopak dojde ke stimulaci k uvolňování kortizolu a TSH. Leptin, hormon podává informaci o energetické situaci v organismu. Stoupá při dostatku energie, při jejím nedostatku naopak klesá a zároveň vzrůstá pocit hladu. 17

18 Během spánku koncentrace leptinu stoupá. Ghrelin je peptid produkovaný hlavně žaludkem, stimuluje chuť, přesto je u něj patrný noční sekreční vrchol. Vodní a minerálový metabolismus řídí společným působením adiuretin, systém reninangiotensin-aldosteron a axiální natriuretický peptid. Tvorba moči a exkrece elektrolytů je vyšší ve dne než v době spánku. Navíc REM spánek je spojen s dalším snížením tvorby moči a se zvýšením její osmolarity, což je dáno vzestupy plazmatického reninu vždy na konci REM spánku. Je to reakce na pokles sympatické aktivity, když skončí REM spánek a následné snížení krevního tlaku při pomalém spánku (Nevšímalová, 2007) Biologické rytmy Čas spánku je řízen cirkadiánními hodinami, tzn. střídáním dne a noci. Biologické hodiny, kterými se řídí cirkadiánní rytmus, jsou uloženy v hypotalamu. Do tohoto centra vede nervová dráha ze sítnice, která je čidlem pro světlo a tmu. Kromě intenzity osvětlení je centrum ovlivňováno hladinami adenosinu a melatoninu. Adenosin vzniká při spotřebovávání energie, a jeho nárůst se ve večerních hodinách podílí na ospalosti. U denních živočichů se na řízení spánkové aktivity a na jejím načasování významnou měrou podílí i melatonin (Nevšímalová, 2007) Cirkadiánní rytmus Jedná se o 24 hodinový cyklus rotace Země kolem své osy. Váže se k němu střídání bdění a spánku a podmiňuje synchronizaci rytmu tělesné teploty, renálních funkcí, metabolismu, uvolňování hormonů, změny krevního tlaku atd. Podléhá mu i příjem potravy, sekrece trávících šťáv a hormonů GIT (Mourek, 2012) Funkční význam spánku Millerová (2008) ve své literatuře uvádí, že spánkem strávíme až třetinu svého života. Ve spánku probíhá v našem těle spousta důležitých pochodů, které mají vliv na fyzické zdraví a psychiku. Svaly a vnitřní orgány odpočívají, regeneruje se mozek, třídí se vzpomínky, zážitky a nepodstatné informace a vyrovnávají se hladiny důležitých hormonů. Zdravý spánek dodává energii a tím zajišťuje lepší výkonnost, posiluje imunitní systém, snižuje riziko stresu, depresí, neuróz a posiluje srdeční činnost. K tomu aby mohly proběhnout všechny potřebné regenerační procesy, musí mít spánek 18

19 dostatečnou délku a kvalitu. A i když je potřeba spánku velmi individuální a liší se věkem a genetickými dispozicemi, pohybuje se průměrná délka spánku v současné společnosti okolo 7,5 hodin. Což je asi o dvě hodiny méně, než tomu bylo před sto lety. Za standardní lze považovat 6 až 9 hodin spánku, jestli-že ale v lůžku trávíme delší, nebo kratší čas, náš organismus sníží např. výkon v práci nebo se sníží imunita. Při krátkodobém nedostatku spánku se běžně vyskytují poruchy soustředění, zhorší schopnost učení a paměti. Pokud je tato absence spánku dlouhodobá, může to vést až k duševním poruchám, především k depresivním stavům Psychická činnost ve spánku a sny Limbické oblasti mozku spících, tedy oblasti řídící naši motivaci a emoce, jsou během spánku vysoce aktivní a naopak přední lalok, pro řízení procesů pozornosti, plánování, logického myšlení a krátkodobé paměti, je nečinný. To vysvětluje, proč se nám sny zdají být často nesmyslné a nelogické, a dává za pravdu Freudově teorii, že sny odrážejí hluboko zasunuté motivace a emoce (Kassin, 2007) Spánek a jeho vývoj v průběhu života U novorozence zaujímá bdění asi 25 % z 24 hodinového období. Úseky bdění jsou v prvních dnech po narození krátké a trvají nanejvýše několik desítek minut. Přibližně do konce 3. měsíce života je střídání spánku a bdění určováno 2-4 hodinovým cyklem přijmu potravy. Během tohoto období se cykly bdění postupně prodlužují a soustředí se do denní doby. Souběžně dochází k prodlužování nočního spánku. Po 3. měsíci již bývá patrný diurnální cyklus a nejdelší úsek spánku je situován mezi půlnoc a 5. hodinu ranní. Po 6. měsíci spí dítě převážně v noci s krátkým probuzením na půlnoční nakrmení a přebalení. Koncem prvního roku života spí dítě hodin denně s převahou nočního spánku a s jedním až dvěma krátkými obdobími spánku během dne. V dětství dochází k postupnému zkracování spánku. Denní spánek většina dětí opouští před započetím školní docházky. Výjimkou z postupného zkracování spánku je druhá polovina druhé dekády věku, kdy je člověk disponován k dlouhému trvání spánku. Mladí lidé mají tendenci k cirkadiánnímu posunutí spánku do pozdních hodin. Schopnost spát dlouho postupně klesá ve třetí dekádě věku. Kvalita spánku se výrazně zhoršuje po čtvrté dekádě věku a významně od páté dekády věku, i když si to subjektivně většina lidí neuvědomuje. Trvání spánku 19

20 během noci při stárnutí mírně klesá a zároveň se denní spánek u seniorů stává pravidlem, ale celková doba spánku zůstává stejná. Klesá i efektivita spánku a zhoršuje se kontinuita spánku. Spánek nejstarších lidí je přirozeně přerušován a prodlužuje se doba strávená na lůžku (Nevšímalová, 2007) Potřeba spánku seniora Dle Lužného (2012) ve stáří dochází k přirozenému zkracování celkové doby spánku. Přibývá počet nočních probuzení, prodlužuje se doba od uložení do usnutí (spánková latence), ubývá hlubokých, kvalitních spánkových fází (III a IV NonREM spánku) a je redukováno celkové množství REM spánkové fáze Spánek a kvalita života Téměř jedna třetina lidí má problémy se spánkem. U většiny postižených je nespavostí výrazně zhoršována kvalita jejich života. Přičemž asi tři čtvrtiny nevyhledají odbornou pomoc. Zbývající jedna třetina si na negativní důsledky své nespavosti stěžuje, a tím je snížena produktivita práce, vznikají konflikty v rodině, trpí špatnou náladou či podrážděností. Pouze asi 6 % trpících nespavostí řeší primárně potíže s lékařem (Raboch a kol., 2008). 1.6 Diagnostika poruch spánku Prvním, kdo se setká s nemocným, který udává subjektivní příznaky nasvědčující pro poruchu spánku, je praktický lékař. Podle projevujících se příznaků rozhodne o případném odeslání pacienta do specializované poradny nebo do spánkové laboratoře. Medicínský obor, který se zabývá poruchami spánku, se nazývá somnologie spánková medicína. K vyšetření spánku dochází ve spánkové laboratoři. Počet spánkových laboratoří v České republice zatím není dostačující, proto pacienti obvykle dlouho čekají na vyšetření. Indikovat vyšetření může praktický lékař, somnolog nebo specialista zabývající se poruchami spánku. Obvykle nepřinese vyšetření ve spánkové laboratoři očekávaný výsledek, protože subjektivně vnímané poruchy spánku se neprokážou v polysomnografickém záznamu - hypnogramu. Nemocný může být ve spánkových poradnách dále také vyšetřen neurologem, psychiatrem, psychologem nebo praktickým lékařem, který má nadstavbové vzdělání v této oblasti. 20

21 Při vyšetřování spánkových poruch je potřeba vyloučit patologie ve funkci štítné žlázy (snížení či zvýšení funkce), organické příčiny spánkové poruchy (vyšetření EEG, CT nebo magnetickou rezonancí), jiná onemocnění či užívání léků nebo psychoaktivních látek, které by mohly poruchy spánku vyvolat, modifikovat nebo zhoršit (Borzová a kol., 2009) Metody používané v somnologii K vyšetřování poruch spánku se využívá široké spektrum metod. Základem je vždy podrobná anamnéza často doplněna výpovědí blízké osoby. Zjišťované anamnestické údaje: spánek noční i denní, doba uléhání a vstávání, počet nočních probouzení a jejich průběh, přítomnost nepřijatelných forem chování (pohyb, agresivita, jídlo), nezvyklé citové projevy (pláč, křik), kvalita denního prožívání (stupeň únavy, přítomnost spánku během dne, psychické rozpoložení, přítomnost chorobných stavů během dne - hypertenze, potíže s dýcháním, bolesti hlavy či zad), veškerá medikace (k navození spánku, jiná farmaka), (Borzová a kol., 2009). Dotazníky a škály V současné době jsou k dispozici různé sebeposuzovací škály a dotazníky cílené na kvantifikaci kvality spánku nebo bdělosti a na různé poruchy spánku. Jsou jimi níže uvedené: Epworthská škála spavosti - základem je standardizovaný dotazník kvantifikující tendenci ke klimbání/usínání během dne. Spánkový deník umožňuje grafické, nebo slovní zaznamenání delšího časového úseku s informacemi o době spánku a bdění. Mezi další speciální dotazníky patří Ullanlinská škála narkolepsie (UNS), Pittsburská škála kvality spánku (PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index) 21

22 Index tíže nespavosti (ISI Insomnia Severity Index), (Pretl, 2009). Pomocné metody při vyšetřování spánku a jeho poruch Polysomnografie je základní vyšetřovací metodou prováděnou se ve spánkové laboratoři, která musí být zvukově izolována od okolí, dokonale zatemněná a mít co nejcivilnější prostředí. Spánková stadia jsou rozlišována pomocí EEG (elektroencefalogram), EMG (elektromyogram svalů brady) a EOG (elektrookulogram). Součástí vyšetření je také záznam proudu vzduchu před nosem a ústy (nebo změny tlaku v nosních průduších), dýchací pohyby hrudníku a břicha, saturace hemoglobinu kyslíkem (SpO2) pomocí pulsního oxymetru, elektrické aktivity svalů dolních končetin, srdeční frekvence (pomocí EKG) a poloha. Dýchací zvuky jsou zaznamenávány mikrofonem a během záznamu je pacient monitorován prostřednictvím videozáznamu (Pretl, 2009). Aktigrafii lze využít k odhadu spavosti během dne. Jedná se o screeningové vyšetření objektivizace rytmu spánku a bdění během dne. Je to nenáročná, počítačově vyhodnocená metoda, kdy snímač velikosti náramkových hodinek umístěný na končetině vyšetřovaného, registruje pohyb. Je tím odlišeno období aktivity bdělosti a inaktivity pravděpodobného spánku (Bednařík a kol., 2010) Mezinárodní klasifikace poruch spánku Odborníci zabývající se oblastí spánkové medicíny se dnes opírají zejména o druhou verzi Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD 2), vydanou Americkou akademií spánkové medicíny v roce Jedná se o druhé přepracované vydání, především z hlediska koncepce z roku Přibližuje se dvěma dalším důležitým klasifikacím, a to Mezinárodní klasifikaci nemocí desáté revizi a Diagnostickému a statistickému manuálu duševních chorob čtvrtému revidovanému vydání Americké psychiatrické asociace (Šonka, 2009). Mezinárodní klasifikace poruch spánku (2005) rozděluje poruchy spánku do následujících osmi kapitol skupin nemocí: Insomnie. Poruchy dýchání související se spánkem. Hypersomnie z centrální příčiny. 22

23 Poruchy cirkadiánního rytmu. Parasomnie. Poruchy pohybu ve spánku. Izolované příznaky, varianty normy. Ostatní poruchy spánku. Apendix A: Poruchy spánku spojené s nemocemi klasifikovatelnými jinde. Apendix B: Psychiatrické choroby a poruchy chování v diferenciální diagnostice poruch spánku (Šonka, 2009). V roce 2014 byla vydána Americkou akademií spánkové medicíny třetí verze Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD 3), obsahuje významné změny proti ICSD 2 z roku Zahrnuje pediatrickou problematiku do jednotlivých nosologických jednotek s výjimkou obstrukční spánkové apnoe, objevuje se více etiologicky orientované dělení, varianty normy a samostatné symptomy jsou rozpuštěny v jednotlivých kapitolách, zpřesněním terminologie jsou názvy delší a v některých případech poněkud arteficiální. ICSD 3 rozděluje poruchy spánku do 6 základních kapitol a 2 dodatků: Nespavost. Poruchy dýchání vázané na spánek. Centrální poruchy s hypersomnolencí. Poruchy cirkadiánního rytmu spánku a bdění. Parasomnie. Poruchy pohybu vázané na spánek. Apendix A: Somatické a neurologické nemoci spojené se spánkem. Apendix B: Kódování poruch spánku navozených návykovými látkami dle MKN 10 (Šonka, 2014) Poruchy spánku Poruchy spánku patří mezi nejběžnější problémy v oblasti somatické medicíny a psychiatrie. Neadekvátní nebo neosvěžující spánek významně ovlivňuje kvalitu 23

24 života. Dostatečný a kvalitní spánek je nezbytný pro udržení správné funkce mozku (Lukáš, Žák, 2011). O poruchách spánku dle Plhákové (2013) hovoříme tehdy, pokud se průběh spánku dlouhodobě nebo opakovaně liší od subjektivní nebo objektivní představy normální doby spánku. Z objektivního hlediska je pokládán za normální, pokud jedinec během spánku dýchá pravidelně, spí klidně a jen občas změní polohu těla. Ze subjektivního hlediska je fyziologické, pokládá-li člověk svůj spánek za dobrý (kvalitní, normální), neusíná-li déle než 30 minut a pokud spí bez přerušení až do rána. Ráno po probuzení se cítí odpočatý, svěží, aktivní a v dobré náladě, a bez potíží může vykonávat každodenní aktivity. Spánkové poruchy lze dále dělit dle příčiny jejich vzniku na vnější nebo vnitřní. Mezi vnitřní řadíme především psychické, fyziologické nebo nervové faktory. Z vnějších příčin se uplatňují hlavně nepravidelný denní režim, práce na směny, nedostatek odpočinku, pití alkoholu nebo kávy těsně před spaním, přetopená ložnice, hlučný partner a změny časových pásem při cestování. Poruchy spánku vyvolané převážně vnitřními faktory, se dále člení na organické a neorganické. Příčinou neorganických (psychogenních) poruch jsou psychické a emoční vlivy. Na etiologii organických poruch spánku se podílí různá somatická onemocnění. Členění spánkových poruch lze také rozlišovat podle návaznosti na jednotlivá stádia spánku, zejména na REM fázi a hluboký NREM spánek. Význam v klasifikaci a rozdělení poruch je dán i věkem postižených osob, protože některé poruchy se nejčastěji objevují v dětství (např. noční děsy), a jiné až ve vyšším věku (Plháková, 2013). V Evropě a ČR se lékařské obory a klinická psychologie řídí desátou revizí Mezinárodní klasifikace nemocí, ve které jsou poruchy spánku děleny na neorganické, jenž jsou zařazeny mezi duševní poruchy a poruchy chování, a organické, které jsou začleněny mezi poruchy neurologické (Plháková, 2013) Nejčastější typické poruchy spánku ve stáří Mezi nejčastější poruchy spánku u seniorů patří insomnie, obstrukční spánková apnoe, syndrom neklidných nohou, periodické pohyby končetinami ve spánku a porucha chování ve fázi REM spánku (Jirák a kol., 2013). 24

25 Insomnie Insomnie je definována jako poruchy iniciace, udržení kontinuity spánku nebo dlouhodobě neosvěžující a nekvalitní spánek, projevující se obtížemi v denním fungování, jako jsou únava, nadměrná denní spavost, kognitivní dysfunkce, psychické poruchy a nespecifické potíže jako bolesti hlavy, muskuloskeletární potíže, poruchy GIT apod. (Jirák a kol., 2013). Zahrnuje obtížné usínání, přerušovaný spánek i předčasné ranní probuzení (Bednařík a kol., 2010). Nemocní trpící insomnií během středního věku, jí většinou trpí i ve stáří, dokonce často ve větší míře. Jedním z nejčastějších typů insomnie je psychofyziologická insomnie (specifická, izolovaná fobie z neusnutí, z insomnie a z pocitu nevyspání) trvající až do stáří. Staří nemocní nestrádají představou snížené kondice následujícího dne ani obavami ze zaspání či obtížného vstávání, takže jejich potíže bývají ve stáří mírnější. U starých osob se také můžeme setkat s pseudoinsomnií klamnou představou, že člověk nespí. Staří lidé také často spí více ve dne a delší denní spánek může zhoršit kvalitu nočního spánku, oddálit večerní usínání a interferovat s cirkadiánním rytmem. Insomnie bývá způsobená i jinými chorobami a bolestivými stavy, které se právě ve stáří vyskytují ve zvýšené míře (Šonka, 2004). Poruchy dýchání vázané na spánek Jsou poruchy závažné především pro interní komplikace (HT, ICHS, riziko IM a CMP. Predispozicí je nadváha, kouření, zvětšené tonzily. Obtíže zvýrazňuje alkohol a sedativa (Nevšímalová, 2007). Obstrukční spánková apnoe Obstrukční spánková apnoe je nejčastější poruchou ventilace ve spánku a patří mezi nejčastější spánková onemocnění vůbec. Jedná se o opakované epizody obstrukce horních dýchacích cest ve spánku. Projevují se bezdeším, většinou provázené poklesem saturace hemoglobinu v krvi. Horní dýchací cesty kolabují a uzavírají se. Dýchací úsilí ale neustává, dále pozorujeme pohyby hrudníku a břicha. Za apnoe se považuje zástava delší nebo rovna 10 sekund. Klinicky je syndrom spánkové apnoe projevován silným chrápáním, často nepravidelným až explozivním, prokládaným epizodami, kdy nemocný nedýchá. Sami pacienti si toho většinou nejsou vědomi, cenné jsou proto anamnestické údaje partnera (Jirák a kol., 2013). 25

26 Hypersomnie (nadměrná denní spavost) Opakované stavy usínání nejen v klidu, ale i v průběhu aktivní činnosti (narkolepsie) spojovanými i se záchvatovou ztrátou svalového tonu. Zvýšená spavost bývá spojena i s prodlouženým nočním spánkem (idiopatická hypersomnie). Pokud není zvýšená potřeba spánku trvalá, nazýváme ji rekurentní hypersomnií (Nevšímalová, 2007). Poruchy cirkadiánního rytmu Vznikají odlišným načasováním naší vlastní biologické rytmicity střídání dne a noci. Nejznámější poruchou cirkadiánní rytmicity je syndrom změny časových pásem - jet lag syndrom. Setkáváme i s poruchou spánkového rytmu navozenou směnným režimem. Dalšími variantami je vystupňování posunu biologických hodin ve smyslu zpoždění nebo časového předcházení (Jirák a kol., 2013). Syndrom neklidných nohou Jedná se o senzomotorickou poruchu primárně charakterizovanou motorickým neklidem v dolních končetinách, který se dostavuje nebo stupňuje v klidu a zejména večer. Motorická aktivita poskytne krátkodobou úlevu. Tento typ poruchy prodlužuje usínání a narušuje spánek (Jirák a kol., 2013). Je častou a málo diagnostikovanou neurologickou příčinou insomnie (Šonka, 2004). Syndrom neklidných nohou rozdělujeme na idiopatickou formu a sekundární doprovázející polyneuropatie, nedostatek železa, vitaminu B12, kyseliny listové, magnezia, uremii, Parkinsonovu chorobu, Huntingtonovu chorobu a některé jiné vzácné diagnozy (Jirák a kol., 2013). Periodické pohyby končetin ve spánku Porucha charakterizovaná periodickými pohyby končetin ve spánku. Jedná se o opakované, stereotypní pohyby v délce trvání od 0,5 do 5 sekund, v sérii alespoň čtyř pohybů, s intervalem mezi jednotlivými začátky pohybů 5 90 sekund. Tato porucha vyvolává probouzecí reakce, přerušuje spánek a je příčinou nadměrné denní spavosti. Většinou se objevují ve stádiích lehkého spánku Non-REM 1 a 2, méně často v hlubokém spánku a prakticky se nevyskytují ve fázi REM spánku (Jirák a kol., 2013). 26

27 Porucha s abnormálním chování v REM spánku Porucha chování v REM spánku je charakteristická manifestací motorického obsahu probíhajícího snu v důsledku nedostatečné svalové atonie. Živé a barevné sny jsou spojovány se spánkem REM. Fyziologicky dochází k atonii, tedy aktivní inhibici kosterního svalstva. To umožní klidný spánek, nerušený pohyby doprovázející snový děj. Při poruše dochází k částečné nebo úplné ztrátě atonie. Pokud dojde k plně rozvinuté poruše, pacienti vokalizují křičí, mohou i mluvit, rozhazují rukama, skáčí z postele, mohou chodit. Při zavřených očích se v prostoru orientují podle probíhajícího snu, nikoliv podle reality. Epizody se odehrávají hlavně ve druhé polovině noci při vyšším procentu spánku REM. Opakovat se mohou několikrát za noc. Pacient se obvykle probouzí na konci epizody REM, pamatuje si obsah snu, který odpovídá prováděným pohybům. Riziko poruchy je v ohrožení nemocného a spolunocležníků (Jirák a kol., 2013). Spánek a neurodegenerativní onemocnění Řada neurodegenerativních onemocnění je provázena poruchou spánku. Výrazně je jimi zhoršena kvalita života nemocného a rovněž významně vyčerpávají ošetřující osoby. Pacienti trpící neurodegenerativními chorobami vykazují vyšší výskyt specifických spánkových poruch, ale i změny ve spánkové architektuře (Jirák a kol., 2013). 1.7 Léčba poruch spánku Cílem léčby je navození kvalitního spánku s naplněním jeho funkcí obnovy schopností mozku a zajištění kvalitní následné bdělosti. Tím se omezí rizika komorbidních onemocnění při insomnii. Obecně lze říci, že je potřeba léčit základní chorobu. Odstraňovat faktory vyvolávající a podporující nespavost. Je také třeba usilovat o ovlivnění postojů, chování a myšlení nemocného, aby se insomnie zmírnila nebo vymizela. K tomu slouží seznámení pacienta s jeho zdravotním stavem (kognitivní aspekt terapie) a behaviorální léčebné postupy a psychoterapie, a to od těch nejjednodušších, které by měl ovládat každý lékař až po nejdokonalejší prováděné školenými terapeuty většinou z řad psychiatrů a psychologů (Šonka, 2009). Důležité je klienta během dne aktivizovat, nedovolit mu během dne spát ani uléhat na lůžko. Podporovat stereotypy, kdy klient chodí spát. Udržovat stabilní prostředí v ložnici, jako je správná teplota, hladina hluku, zatemnění. Klient by neměl usínat hladový, 27

28 ale také by neměl těsně před usnutím jíst. Jestliže došlo k nespavosti náhle, během několika dnů, pátrat po možném ovlivnění dekompenzací zdravotního stavu (Pidrman, 2007) Farmakologická léčba Hypnotika se rozdělují do tří generací (I III): Barbituráty a nebarbiturátová hypnotika již v této indikaci nejsou doporučována. Vedou k lékové závislosti somatického typu se závažným abstinenčním syndromem. Po opakovaném podávání se vyvíjí tolerance na terapeutický účinek, nikoliv na toxicitu, představuje tím riziko akutní i chronické intoxikace. Benzodiazepiny hypnotickým účinkem benzodiazepinů je zkracována spánková latence a potlačován REM spánek. Snižuje se počet nočních probouzení a také doba spánku se prodlužuje. Mezi krátkodobě účinné benzodiazepiny patří např.: midazolam, oxazepam, triazolam (2 5 hod.). Střednědobě účinné: alprazolam, flunitrazepam, lorazepam (6 15 hod). Dlouhodobě účinná jsou chlordiazepoxid, diazepam, flurazepam ( hod.). Po perorálním podání jsou kompletně vstřebávány s téměř stoprocentní biologickou dostupností. Snadno prostupují hematoencefalickou bariérou a postupně se kumulují v tukové tkáni. Biotransformují se v játrech Při dlouhodobém podávání je riziko syndromu závislosti. Je také třeba předvídat nežádoucí účinek E (end of use, syndrom z náhlého vysazení) zejména u starších lidí. Projevuje se jako zmatenost a dezorientace. Proto je doporučováno užívat benzodiazepiny nejvýše 2 4 týdny. Hypnotický účinek benzodiazepinů zkracuje latenci usínání, snižuje počet nočních probuzení, a prodlužuje dobu spánku. Vlivem reziduálních účinků může být nepříjemné probouzení a únava během následujícího dne (Martínková a kol., 2007). V běžných dávkách nedochází ke zhoršení dýchání u zdravých lidí, ale u nemocných s chronickou bronchitidou, se spánkovou apnoe anebo s nervosvalovými chorobami mohou negativně působit (Vlček a kol, 2010). Mezi nežádoucí účinky patří nepříjemné probuzení a únava během dne. Může se objevit i anterográdní amnézie na události předcházející aplikaci léčiva lze zneužít. Selektivní antagonisté GABA jedná se o krátkodobě účinná hypnotika, která je třeba užít bezprostředně před uložením se ke spánku nebo až na lůžku. V těle jsou eliminována jaterní biotransformací na neúčinné metabolity. Kontraindikace jsou při těžkých poruchách jaterních funkcí a respirační insuficienci. Přináší s sebou riziko spojené se zvyšováním dávek v důsledku tolerance na hypnotický účinek. Je doporučován při přechodné a krátkodobé insomnii, zejména při špatném usínání. Doba léčby 28

29 se doporučuje ukončit již po dvou týdnech. Pro léčbu nespavosti, zejména při časném probouzení, je dále využíván také sedativní účinek nízké dávky antipsychotik, např. chlorprotixenu a levomepromazinu. Antipsychotika a antidepresiva je možno podávat dlouhodobě, a to také u nemocných špatně reagujících na léčbu hypnotiky. Nespavost může být prvním projevem deprese a může být urychlena a zvýrazněna chronickou nespavostí. Proto jsou nemocní s dlouhodobou nespavostí léčeni menšími dávkami antidepresiv s významnými sedativními účinky, např. fluvoxaminem, mirtazapinem. Trazodon, který se teprve nedávno začal používat v ČR, patří mezi další možnosti léčby antidepresivy (Martínková a kol., 2007). Preparáty obsahující melatonin mohou být užitečnou léčivou látkou v terapii poruch cirkadiánních rytmů, zkracují latenci usnutí a zároveň zlepšují délku a kvalitu spánku. Nízká produkce a sekrece melatoninu v noci byla prokázána u starších osob trpících nespavostí, jeho podávání se osvědčilo při léčbě spánkových obtíží u těchto pacientů. Ve srovnání s běžně předepisovanými látkami ze skupiny hypnotik (benzodiazepiny a hypnotika), melatonin nezpůsobuje ranní otupělost ani syndrom z odnětí a není návykový (Praško, 2008). Další a neméně důležitou léčbou je psychoterapie (Martínková a kol., 2007) Nefarmakologická léčba Do nefarmakologické léčby řadíme hlavně psychoterapii. Psychoterapie má několik hlavních zásad. Jsou jimi: edukace, informace o potřebě spánku a odstraňování nesprávně fixované představy o tom, jak dlouho by člověk měl spát. Důležitá je spánková hygiena. Požadována je pohodlná postel, přiměřená teplota prostředí, ochrana proti hluku, lehčí večeře a konzumace tekutin 4 5 hodin před usnutím. Nepožívat alkohol a omezit kouření ve večerních hodinách. Restrikce času stráveného na lůžku, která je odhadována individuálně podle dispozic člověka. Na dohodnutou dobu léčby je fixní. Doporučována je kontrola stimulů, není vhodné sledování televize na lůžku, čtení a příjem jídla a tekutin. Není povoleno spaní během dne. Doporučuje se relaxovat a nacvičování autogenního tréninku během večera. Kognitivní restrukturalizace, eliminace neklidu až úzkosti, vyplývající z nedostatečného spánku (Martínková a kol., 2007). Dle Šonky (2009) profesionály vedená psychoterapeutická a behaviorální léčba řeší insomnii kauzálněji a trvanlivěji než farmakoterapie. Efekt ale není bezprostřední a je velice důležité individuální působení psychoterapeuta nebo ošetřujícího lékaře na interakci pacienta. 29