ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA. Příručka pro praxi: MUDr. Petra Šulavíková MUDr. Tomáš Bakaj, Ph.D. MUDr. Richard Salzman, Ph.D.

Transkript

1 Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA MUDr. Petra Šulavíková MUDr. Tomáš Bakaj, Ph.D. MUDr. Richard Salzman, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Olomouc Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci

2 Defi nice, základní pojmy Endoskopická chirurgie ucha (endoscopic ear surgery EES) využívá rigidní otoendoskop k zobrazení struktur zevního zvukovodu, středního a vnitřního ucha při kofochirurgických výkonech Endoskopicky asistovaná chirurgie ucha (endoscope assisted ear surgery) tradiční mikroskopická chirurgie s použitím endoskopu pouze k vizualizaci jinak mikroskopem špatně přehlédnutelných a/nebo nepřehlédnutelných oblastí Transmeatální endoskopická chirurgie ucha (transcanal endoscopic ear surgery TEES) miniinvaziní metoda prováděna výlučně pod endoskopickou kontrolou přes zevní zvukovod Instrumentárium základní otochirurgické instrumentárium speciálně tvarované (zahnuté) nástroje (např. sada dle Panettiho umožňující při preparaci současné odsávání) endoskop (0 nebo 30 st., délka 11 nebo 18 cm, do průměru 3 mm) videořetězec Výhody endoskopické chirurgie ucha Obr. 1: Pohled na operatéra a sestru při endoskopické operaci ucha Transmeatální přístup nevyžaduje viditelné řezy na boltci nebo v jeho okolí nabízí nejkratší pracovní vzdálenost k patologickým stavům bubínku a středouší je spojen s menší pooperační bolestivostí Mikroskopický transmeatální přístup limity u úzkého zevního zvukovodu může být bezpečná manipulace s chirurgickými nástroji obtížná, v některých případech až nemožná 2 Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA

3 nejužší místo zvukovodu limituje množství dopadajícího světelného paprsku mikroskopu do středouší (obr. 2a) uvedené omezení je obcházeno vytvářením artefi ciálních přístupových cest endaurálním nebo retroaurikulárním řezem s transmeatálním nebo transmastoidním přístupem, což vyžaduje odstranění zdravé kostní tkáně (obr. 2b) Endoskopický transmeatální přístup endoskop se zasune těsně před nebo na úroveň bubínku a díky divergentnímu světelnému paprsku, na rozdíl od mikroskopu nabízí širokoúhlý pohled do středouší (obr. 2c) endoskop umožňuje vidět za roh (30 optika), zejména do oblastí recessus facialis nebo sinus tympani (obr. 2d) přehlednost těchto oblastí je při užití mikroskopu omezená, což vede k vyššímu riziku reziduálního cholesteatomu v důsledku jeho nedostatečně radikálního odstranění Obr. 2a: Pohled mikroskopem. Světelný paprsek mikroskopu je omezen nejužším místem zvukovodu Obr. 2b: Pohled mikroskopem. Retroaurikulární transmastoidní přístup umožňuje dobrý přehled mnoha oblastí středouší za cenu významného odstranění zdravé kosti Obr. 2c: Pohled endoskopem. Endoskop umožňuje širokoúhlý pohled Obr. 2d: Pohled endoskopem. Pohled za roh Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA 3

4 úplnou expozici těchto krajin nelze dosáhnout ani širokou transkortikální mastoidektomií nebo zadní tympanotomií (obr. 3a) transmeatální endoskopie nabízí výbornou přehlednost těchto oblastí a umožňuje kompletní odstranění cholesteatomu pod kontrolou zraku (obr. 3b) menší radikalita díky širokému úhlu zobrazení a pohledu za roh jsou základními výhodami transmeatální endoskopické ušní chirurgie RF * ST RF * ST Obr. 3a: Přehlednost oblasti třmínku při použití mikroskopu Obr. 3b: Přehlednost oblasti třmínku při použití 30stupňového endoskopu RF recessus facialis, ST sinus tympani, * lícní nerv Nevýhody endoskopické chirurgie ucha Jednorukost horší kontrola krvácení na rozdíl od mikroskopu chybí ruka pro držení odsávání nezbytnost velmi pečlivého dosažení hemostázy (důsledná infi ltrace, stabilní krevní tlak, výplachy středouší, smotky s anemizačním roztokem) horší kontrolu krvácení lze eliminovat využitím preparačních nástrojů (dle Panettiho) se sacím kanálem Jednookost dvourozměrný obraz na rozdíl od endoskopu poskytuje binokulární mikroskop obraz trojrozměrný obtížnější prostorové vnímání je po získání zkušeností velmi dobře kompenzováno zobrazením operačního pole z různých úhlů 4 Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA

5 Endoskopická anatomie středního ucha bližší zobrazení středoušních struktur umožňuje lépe porozumět anatomii a fyziologii středouší a patofyziologii vzniku ušních nemocí Obr. 4: Pohled do středouší endoskopem. Pacient 14 let, pravé ucho, pohled do retrotympana (FR okrouhlé okénko, FO oválné okénko, S třmínek, ms musculus stapedius, ct chorda tympani, TML tympanomeatální lalok) Obr. 5: Pohled do středouší endoskopem. Pacientka 28 let, pravé ucho, pohled z mesotympana na istmus tympani (IT istmus tympani, tt šlacha musculus tensor tympani, PC processus chochleariformis, ct chorda tympani, I dlouhý výběžek kovadlinky, S třmínek, M rukojeť kladívka, P promontorium) Obr. 6: Pohled do středouší endoskopem. Kadaver, levé ucho, pohled do ústí Eustachovy tuby a protympana (mtt musculus tensor tympani, SR subtensor recess, P promontorium, ACI a. carotis interna) Obr. 7: Pohled do středouší endoskopem. Kadaver, levé ucho, processus cochleariformis je geografi ckým středem bubínkové dutiny, levé ucho (Et Eustachova tuba, tt tensor tympani, Jn plexus tympanicus Jacobsoni, PC processus cochleariformis, nvii lícní nerv, ca přední ramínko třmínku, S třmínek, LSCC laterální polokruhovitý kanálek, cog crista tegmentalis transversa) Obr. 8: Pohled do středouší endoskopem. Kadaver, levé ucho, pohled na istmus tympani shora z aditus ad antrum (I tělo kovadlinky, SMF plica mallearis superior, z angl. originálu superior malleolar fold, TT tegmen tympani, PC processus cochleariformis, nvii lícní nerv, LSCC laterální polokruhovitý kanálek, IT istmus tympani) Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA 5

6 Výkony indikované k endoskopické chirurgii ucha rekonstrukční myringoplastika osikuloplastika stapedoplastika sanačně-rekonstrukční tympanoplastika pro retrakci nebo cholesteatom bez šíření do mastoidu (za laterální polokruhovitý kanálek) Mikroskopická technika je obvykle preferována při nutnosti rozsáhlejšího odfrézování pneumatického systému bradavčitého výběžku. Rizika endoskopické chirurgie ucha poranění středoušních struktur hrotem endoskopu při nešetrné manipulaci nebo při nečekaném pohybu hlavy pacienta tepelné poškození středoušních struktur (např. chorda tympani, n. facialis) nebo vnitřního ucha Prevence tepelného poškození použití LED svítidel, které uvolňují méně tepla než xenonové a halogenové světelné zdroje nastavení intenzity světla na 50 % výkonu při endoskopu o průměru 3 mm dodržování bezpečné pracovní vzdálenosti (5 mm) endoskopu od středoušních struktur minimalizace času expozice struktur středního a vnitřního ucha termickému působení pravidelným vytahováním endoskopu opakované otíraní hrotu endoskopu protimlžným roztokem a odsávání operačního pole v průběhu operace Literatura: 1. Kozin E. D., Gulati S., Lehmann A., Remenschneider A. K., Kaplan A., Landegger L. D., Cohen M.S., Lee D. J.: Systematic review of endoscopic middle ear surgery outcomes, Laryngoscope. 2015, 125(5), s Presutti L., Marchioni D.: Endoscopic ear surgery Principles, indications, and techniques, Stuttgart, Thieme. 2015, s Salzman R., Bakaj T., Heřman J., Stárek I.: Endoskopická ušní chirurgie: první zkušenosti, Otorinolaryngologie a Foniatrie. /Prague/, 2016, 65 (3), s Salzman R., Starek I., Heřman J.: Multiple cerebral venous thrombosis after endoscopic stapedotomy: A potential role of endoscope-produced heat., Acta Oto-Laryngologica Case Reports. 2017, 2 (1), s Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA

7 Kompletní vybavení pro mikrochirurgii a endoskopickou chirurgii ucha Čáslavská 231, Kutná Hora tel.: , . radix@radixcz.cz,

8 Příručka pro praxi: ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIE UCHA Schváleno výborem České společ nosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP; Editoři: prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA. Příručku pro praxi nelze považovat za jediný univerzální doporučený postup. V diagnostice a léčbě je třeba zvážit konkrétní situaci, stav a potíže daného pacienta. Tiskárna: RETIS GROUP s. r. o., Krnov. Grafi cký design: Johana Kobzová, Praha. Firemní partneři: Merck spol. s r. o. Na Hřebenech II 1718/ Praha 4 GlaxoSmithKline Hvězdova 1734/2c Praha 4 Za fi nanční podpory: Radix CZ s.r.o. Čáslavská Kutná Hora 1. vydání, v Praze, září 2018