Kolorektální karcinom jako příčina náhlých příhod břišních V. Visokai

Transkript

1 Kolorektální karcinom jako příčina náhlých příhod břišních V. Visokai Chirurgická klinika 1. Lékařské fakulty UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou Praha

2 Náhlé příhody břišní Náhlé příhody břišní jsou klasicky definované jako onemocnění břicha, jež vystupují nečekaně i prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného, řádně neléčené ohrožují zdraví a život pacienta. [Arnold Jirásek]

3 Incidence: Epidemiologie KRC v ČR ve vztahu k Evropě 2. místo - celková (za Maďarskem) 1. místo - u mužů 17,6% všech nádorů 2. místo - u žen 15,6% všech nádorů Mortalita: 1. místo v ČR mezi nádorovými onemocněními (Zdroj: WHO Mortality Database ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 2/2006)

4 Frekvence výskytu náhlých příhod břišních u KRC 30% karcinom kolon 10% nádory rekta NPB jsou často důsledkem a projevem pokročilého nádoru.

5 Klinické projevy náhlých příhod vyskytujících se u KRC střevní neprůchodnost 80% perforační příhoda 15% obstrukce s perforace masívní krvácení 5%

6 Léčba nemocných s NPB u KRC Komplexní intenzivní předoperační příprava Chirurgická léčba Konzervativní léčba

7 Chirurgická strategie Požadavky na chirurgický zákrok urgentnost onkoradikalita (měla by být jako u elektivních operací) Limitace chirurgického zákroku celkový stav pacienta lokalizace nádoru rozsah nádoru

8 Obstrukce pravého tračníku - chirurgická léčba Resekční výkon s primární ileo-kolicko anastomózou Carcinoma caeci et coli ascendentis Hemicolectomia l. dx. lymfadenektomií Carcinoma flexurae hepatalis Hemicolectomia l.dx. Carcinoma coli transversi et flex. lienalis Hemicolectomia l.dx. rozšířená

9 Obstrukce levého tračníku a rekta chirurgická léčba 1-dobá operace segmentální resekce s primární anastomózou a s peroperační irigací střeva subtotální/totální kolektomie s ileorektální anastomózou 2-dobá operace dle Hartmanna s terminální kolostomií ve druhé době uzávěr kolostomie 3-dobá operace derivační kolostomie akutní resekce postiženého úseku, kolostomie ponechána uzávěr kolostomie

10 Perforační NPB Život ohrožující komplikace s vysokou mortalitou. Příčiny perforace: vlastní nádor (nejčastěji) z distenze - cékum při obstrukci levého kolon/rekta Důsledky perforace: ohraničený absces difuzní peritonitida Mortalita u fekálních peritonitid je vysoká až 35%.

11 Perforační NPB kolorekta - léčba a. Komplexní intenzivní perioperační léčba - léčba sepse b. Chirurgická resekci s primární anastomózou a s pojistnou stomií zvážit při ohraničeném abscesu resekce dle Hartmanna s terminální kolostomií sub až totální kolektomie - při distenčních rupturách céka prostá derivační kolostomie - u moribundních nemocných masivní výplach dutiny břišní drenáž dutiny břišní a pánve event. permanentní laváž

12 Krvácení z kolon Určit zdroj a etáž krvácení. Příčiny krvácení: nádor jiná příčina diverticulitis, angiodysplazia Masivní krvácení z nádoru kolon vyžadující urgentní operaci je vzácné.

13 Krvácení z kolon a z rekta léčba Chirurgický přístup: obdobný jako při obstrukci resekce postiženého úseku kolon subtotální / totální kolektomie - neznámá lokalizace krvácení lokální hemostáza tamponáda ligatura vnitřních ilických tepen

14 Rektum konzervativní léčba obstrukce Cílem konzervativní léčby u obstrukce rekta je zprůchodnit stenotický úsek a tím předejít akutní operaci. Možnosti: Endoskopicky dilatací stenózy a její pertubací laserová ablace tumoru (malé zkušenosti) Zavedení samoexpandibilního metalického stentu definitivní paliativní výkon umožní operovat plánovaně po přípravě nemocného U vysoce rizikových nemocných je však nejlepším řešením rychlá a jednoduchá operace.

15 Mortalita Závisí na stavu nemocného v době operace na radikálnosti resekce Kolísá v rozmezí od 6% - 60% Nejnižší je ve skupině 1-dobých operací Nejvyšší je ve skupině 3-dobých operací, až 60% Odhad mortality Využití systémů APPACHE II Score (0-71): u skóre 30 je mortalita nejméně 70% Celková mortalita u akutní kolorektální chirurgie by měla být menší než 25%.

16 Soubor nemocných operovaných pro KRC ( n = 1464) 274 akutně operovaných nemocných Věk: let (medián 70 let) Mužů 155 ( 57%), žen 119 ( 43%) Hodnocený parametr n = 274 % TNM I 16 TNM II 32 TNM III 13 TNM IV 35 TNM X 4

17 Akutní operace pro KRC Hodnocený parametr n=274 % Obstrukce ,5 Perforace Krvácení 1 0,5 Karcinom colon Karcinom rekta C trvalá kolostomie Hartmann primární anastomóza bypass, lap. prob.. R R1+R Lymfadenektomie Mortalita pooperační Pooperační komplikace

18 Výsledky soubor n = 274 Radikalita R0 R0 LE+ R1+R2 Pooperační mortalita 10% 2,5% 23% Pooperační komplikace 29% 16% 45% akutní 35% 40% 3% Pětileté přežití po operaci bez ohledu na TNM celý soubor 21% plánované 61% 65% 9%

19 Univariační analýza rozdíl mezi dlouhodobým přežitím po operaci R0 vs. R1+R2 Test Chi-Square DF Chi-Square Log-Rank <.0001 Wilcoxon <.0001

20 Výsledky multivariační analýzy Radikalita výkonu R R0 R0 LE+ R1+R2 Nejvýznamnější faktory ovlivňující dlouhodobé přežití po akutní operaci a jejich hazard ratio ( HR) a confidence limits (CI) Vedlejší onemocnění HR=3,48 CI( ) Vedlejší onemocnění HR=13,0 CI( ) Lokalizace tumoru na rektu HR 2,9 CI( ) Výskyt pooperačních komplikací HR=2,4 CI( ) Sledované parametry: Věk pacienta < 70 let versus > 70 let Pohlaví mužské vers. ženské Lokalizace tračník vers. konečník TNM stadium I+II versus III+IV T stadium T1+T2 versus T3+4 N stadium N0 versus N1+2 M stadium M0 versus M1 Poop. komplikace +/- Vedl. onemocnění +/-

21 Závěr Rozhodující pro přežití nemocného s NPB u KRC je jeho celkový stav. Základním řešením NPB je chirurgická léčba po předchozí intenzivní předoperační přípravě. Chirurgická léčba by měla splňovat zásady onkoradikality. Vícedobé operace uplatnit výjimečně.