UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu Posouzení vlivu tréninku pomocí CDP na posturální funkce u pacienta po amputaci dolní končetiny Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Helena Vomáčková Vypracovala: Bc. Kamila Čermáková Praha, duben 2018

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne Bc. Kamila Čermáková..

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Heleně Vomáčkové za odborné vedení, cenné rady a čas, který mi věnovala při zpracování této diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a svému příteli za trpělivost a podporu, kterou mi během psaní této práce poskytli. V neposlední řadě děkuji i probandovi za ochotu zúčastnit se této experimentální studie.

5 Abstrakt Název: Posouzení vlivu tréninku pomocí CDP na posturální funkce u pacienta po amputaci dolní končetiny Cíle: Cílem diplomové práce je popsat vliv individuálně nastaveného tréninkového programu na dynamickém počítačovém posturografu (CDP) NeuroCom Smart EquiTest System (dále jen EquiTest), nezávislém na jiném tradičním terapeutickém cvičení, u pacienta po unilaterální transfemorální amputaci dolní končetiny a sledovat tak efekt tohoto tréninku na posturální chování, schopnost funkční mobility a rovnováhy, četnost pádů a subjektivní pocit rovnováhy u jedince po amputaci. Metody: Jedná se o experimentální případovou pilotní studii, která sleduje efekt individuálně sestaveného pětitýdenního tréninkového programu (s frekvencí cvičení 2x týdně) na EquiTestu u jednoho pacienta po unilaterální transfemorální amputaci dolní končetiny. Vyšetření posturálních funkcí probíhalo pomocí měření na EquiTestu s využitím testů SOT, MCT a LOS. Schopnost funkční mobility a rovnováhy byla testována pomocí funkčního testu Timed up and go (TUG). Četnost pádů byla zjištěna v rámci odebrání anamnézy probanda. Subjektivní pocit rovnováhy byl zjišťován pomocí dotazníku Activities specific balance confidence scale (ABC). Všechna měření byla provedena ve dvou termínech, tedy před zahájením intervence a po jejím skončení. Výstupní data byla následně porovnána s daty vstupními. Protože byl efekt intervence zkoumán jen u jednoho probanda, byl posuzován subjektivně (kvalitativně) a pouze u dvou testů, u kterých byla z dostupné literatury známá minimální detekovatelná změna, byla posuzována i klinická významnost. Výsledky: Výsledky ukázaly, že tréninkový program pomocí CDP má vliv na zlepšení posturálních funkcí, měřených pomocí EquiTestu, a na snížení četnosti pádů. K žádnému klinicky významnému zlepšení nedošlo u schopnosti funkční mobility a rovnováhy, měřené pomocí Timed up and go testu, a u subjektivního pocitu rovnováhy, měřeného pomocí Activities specific balance confidence scale. Klíčová slova: amputace dolní končetiny, dynamická počítačová posturografie, posturální trénink, posturální kontrola, četnost pádů, TUG test, ABC scale

6 Abstract Title: Assessment of the effect of CDP training in patient after lower extremity amputation Objectives: The aim of this diploma thesis is to describe the influence of the individually set training programme on the computerized dynamic posturography (CDP) NeuroCom Smart EquiTest System (further referred to as EquiTest) independent of traditional therapeutic exercises in the patient after unilateral transfemoral amputation of the lower limb and to monitor the effect of this training on postural behaviour, ability of functional mobility and balance, frequency of falls and balance confidence in an individual after amputation. Methods: This is an experimental pilot case study that monitors the effect of an individually designed five-week training programme (with a frequency of exercises 2 times a week) on the EquiTest in one patient after unilateral transfemoral amputation of the lower limb. Examination of postural functions was performed by the EquiTest using SOT, MCT, and LOS tests. The ability of functional mobility and balance was tested using the functional Timed up and go test (TUG). The frequency of falls was detected from the proband s medical history. The balance confidence was determined using the Activities specific balance confidence scale (ABC). All measurements were made in two terms, i.e. before and after the intervention. The output data was then compared with the input data. Because the effect of the intervention was investigated only in one proband, it was assessed subjectively (qualitatively). Clinical significance was assessed in only two tests for which the minimal detectable change was known from the available literature. Results: The results showed that the CDP training programme has an effect on improving postural functions measured by the EquiTest and reducing the frequency of falls. There was no clinically significant improvement in the ability of functional mobility and balance measured by the Timed Up and Go test and in the balance confidence measured by the Activities specific balance confidence scale. Keywords: lower limb amputation, computerized dynamic posturography, postural training, postural control, frequency of falls, TUG test, ABC scale

7 Obsah 1 Úvod Teoretická východiska práce Posturální stabilita Dynamická počítačová posturografie Průběh měření CDP testy CDP trénink Amputace dolní končetiny Indikace k amputaci Úrovně amputací Komplikace amputací Pooperační péče Ortopedická protetika dolních končetin Možnosti testování jedinců po amputaci DK Posturální stabilita po amputaci dolní končetiny Periferní motorický a senzorický deficit Centrální adaptační proces, motorické učení Rehabilitace posturálních funkcí, indukce neuroplastických změn Možnosti tréninku posturální stability u amputovaných jedinců Využití testování pomocí NeuroCom EquiTest u jedinců po amputaci Cíle a úkoly práce, hypotézy Cíle práce Úkoly práce Výzkumné otázky Hypotézy

8 4 Metodika práce Základní charakteristika studie Popis výzkumného souboru Charakteristika testovaného probanda Použité metody Použité vyšetřovací metody Použité terapeutické metody Sběr dat Metody sběru dat Časový rozvrh sběru dat Podmínky a vedení sběru dat Průběh sběru dat Průběh intervence Analýza dat Výsledky Výsledky - Sensory Organization Test Equilibrium Score Sensory Analysis COG Alignment Strategy Analysis Výsledky - Motor Control Test Weight Symmetry Latency Score Strength Symmetry Výsledky - Limits of Stability Test Reaction time Movement Velocity

9 5.3.3 Endpoint Excursions, Maximum Excursions Directional Control Výsledky - Timed up and go test Výsledky Activities specific balance confidence scale Výsledky Četnost pádů Diskuse Diskuse k ověření hypotézy H Diskuse k ověření hypotézy H Diskuse k ověření hypotézy H Diskuse k ověření hypotézy H Závěr Referenční seznam Přílohy

10 Seznam použitých symbolů a zkratek AA alergologická anamnéza ABC Activities specific balance confidence scale AC Area of Contact ADT Adaptation Test AMPPRO Amputee Mobility Predictor with a Prosthesis AS Area of Support BMI body mass index (index tělesné hmotnosti) BS Base of Support CDP Computerised dynamic posturography (Dynamická počítačová posturografie) CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervová soustava COG Centre of Gravity COM Centre of Mass COP Centre of Pressure DK dolní končetina DKK dolní končetiny DM diabetes mellitus FA farmakologická anamnéza FH francouzská hůl GIT gastrointestinální trakt ICC intraclass correlation coefficient (koeficient vnitrotřídní korelace) ICF International Classification of Functioning, Disability and Health ICHDK ischemická choroba dolních končetin KBM Kondylar Bering Münster L levá 10

11 LDK levá dolní končetina l. dx. lateralis dexter LOS Limits Of Stability Test l. sin. lateralis sinister MCT Motor Control Test MDC minimal detectable change (minimální detekovatelná změna) OA osobní anamnéza OUES oxygen uptake efficiency slope (efektivita příjmu kyslíku) P pravá PA pracovní anamnéza PDK pravá dolní končetina PEQ Prosthetic Evaluation Questionnaire PTA perkutánní transluminální angioplastika RA rodinná anamnéza RWS Rhytmic Weight Shift SA sociální anamnéza SI sakroiliakální SOT Sensory Organization Test TF transfemorální TT transtibiální TUG Timed up and go test UK FTVS Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy US Unilateral Stance WBS Weight Bearing Squat 11

12 1 Úvod Pacienti po amputaci dolní končetiny (DK) mají vážné problémy s rovnováhou, a to zejména v časných fázích rehabilitace. Z důvodu vážného narušení rovnováhy jsou daleko více vystaveni riziku pádů, ve srovnání se zdravými jedinci stejného věku. Jedním z nejzákladnějších tréninkových úkolů rehabilitačních programů u jedinců po amputaci je proto trénink rovnováhy a posturální kontroly. Rehabilitační programy zaměřené na zlepšení posturální kontroly u amputovaných jsou založeny na principech motorického učení a jedna z nejvýznamnějších proměnných, která ovlivňuje motorické učení, je rozšířená zpětná vazba (augmented feedback), a to zejména vizuální feedback. V aktuálně dostupné literatuře lze však nalézt pouze málo studií zkoumajících využití moderních balančních systémů využívajících vizuální zpětnou vazbu pro zlepšení posturálních funkcí u jedinců po amputaci DK. Nebyla dokonce nalezena žádná studie, která by zkoumala využití posturografu NeuroCom Smart EquiTest System pro posturální trénink u jedinců po amputaci DK, přestože tento přístroj nabízí kromě analýzy také velké množství tréninkových módů pro trénink posturální stability s využitím vizuálního feedbacku a stabilní či nestabilní plošiny a stabilní či pohyblivé kabiny. Popis tréninku na posturografu Neurocom byl nalezen pouze v jedné případové studii, zkoumající efekt tohoto cvičení na posturální funkce u jedince po cévní mozkové příhodě. Zmíněná studie se tak stala inspirací pro tuto diplomovou práci, jejímž cílem je rozšířit dostupné informační pole o novou slibnou efektivní a objektivní metodu pro trénink rovnováhy a posturální kontroly u pacientů po amputaci DK. V první části diplomové práce jsou shrnuty dosavadní poznatky o zkoumané problematice formou literární rešerše z českých i zahraničních zdrojů. Jednotlivé kapitoly jsou zaměřeny jednak obecně na posturální stabilitu, dynamickou počítačovou posturografii a amputace a protézy dolních končetiny. Další kapitoly jsou již podrobněji zaměřeny na možnosti testování pacientů po amputaci DK, posturální stabilitu po amputaci, možnosti tréninku posturální stability u amputovaných a poznatky o testování amputovaných přímo na posturografu NeuroCom EquiTest. Cílem experimentální části diplomové práce bylo popsat vliv individuálně nastaveného tréninkového programu na dynamickém počítačovém posturografu (CDP) NeuroCom Smart EquiTest System, nezávislém na jiném tradičním terapeutickém cvičení, u pacienta po unilaterální transfemorální amputaci DK a sledovat tak efekt 12

13 tohoto tréninku na posturální chování, schopnost funkční mobility a rovnováhy, četnost pádů a subjektivní pocit rovnováhy u pacientů po amputaci. V této části práce jsou blíže popsány cíle, dílčí výzkumné otázky a hypotézy, následně podrobná metodika, analýza získaných výsledků a závěry práce. 13

14 2 Teoretická východiska práce 2.1 Posturální stabilita Posturální stabilita je schopnost zajistit vzpřímené držení těla a reagovat na změny zevních a vnitřních sil tak, aby nedošlo k nezamýšlenému a/nebo neřízenému pádu (Vařeka, 2002a, s. 116). Posturální motorika tak zabraňuje změně zaujaté výchozí polohy těla, avšak spolupracuje a vzájemně se doplňuje s lokomoční motorikou, která naopak změnu polohy těla způsobuje (Véle, 2006). Vzpřímené držení těla zajišťují tři složky. Senzorická složka, která zahrnuje zrak, vestibulární aparát a propriocepci (ze svalů, šlach a kloubů dolních končetin, pánve a páteře), (Winter, 1995; Vařeka, 2002a; Véle, 2006; Horak, 2006), dále řídící složka, zastoupená mozkem a míchou, a složka výkonná, což je pohybový systém (Vařeka, 2002a; Véle, 2006). Názory autorů na podíl jednotlivých senzorických složek pro udržení vzpřímeného držení se liší (Peterka, 2002; Vařeka, 2002b). Kromě propriocepce, vestibulárního aparátu a zraku (a v menší míře i sluchu), má svůj význam i exterocepce, kterou zajišťují Ruffiniho a Maissnerova tělíska a kontrolují tak tření a rozeznávají místa s různým zatížením. Na vzpřímené držení těla má svůj vliv i psychika (Vařeka, 2002b). Posturální kontrola je komplexní motorická funkce založená na interakci dynamických senzomotorických procesů v centrální nervové soustavě (CNS), pomocí kterých je vypracována adekvátní motorická odpověď pohybového systému zabraňující pádu (Horak, 2006; Chiba et al., 2016). Posturální kontrola vyžaduje pro udržení rovnováhy schopnost správně předpovídat, detekovat a dekódovat veškeré perturbace (Barnett et al., 2013; Chiba et al., 2016). Narušení procesu posturální kontroly na jakékoliv úrovni poškozením různých systémů (jednoho či jejich kombinace) souvisejících s posturální kontrolou vede k posturální nestabilitě, specifické pro danou situaci (Horak, 2006). Posturální stabilita je udržována pomocí statických a dynamických strategií. Toto zajišťování vzpřímeného držení pro prevenci pádu lze nazvat pojmem rovnováha a balance (Vařeka, 2002a; Winter, 1995). Jedná se o dynamický proces držení těla, i přestože se pro okolí jeví jako statické. Neustálé vyvažování zaujaté polohy zajišťuje 14

15 posturální motorika. Využívá zejména tonických svalů, které aktivně drží všechny části těla proti působení zevních sil, ale při náhlé velké změně podmínek se musí k zajištění rovnováhy zapojit i svaly fázické (Véle, 2006). Vařeka (2002a) uvádí, že synonymem vzpřímeného držení těla je pojem postura. Podle Véleho (2006) je však postura jakákoliv zaujatá klidová poloha těla, která se vyznačuje určitou konfigurací. Winter (1995) popisuje posturu jako orientaci jakéhokoliv tělesného segmentu vzhledem ke gravitačnímu vektoru. Zaujetí vzpřímeného postavení pro provedení plánovaného pohybu se nazývá atituda (Vařeka, 2002a; Véle, 2006). Postura je základní podmínkou a také součástí fázického pohybu. Je nastavenou výchozí polohou pro fázický pohyb. Během pohybu není posturální systém nikdy zcela utlumen, ale neustále mírně brzdí pohyb a tím zlepšuje koordinaci a plynulost (Véle, 2006). Celá plocha dotyku podložky s povrchem těla je označována jako kontaktní plocha (Area of Contact, AC). K aktivní opoře je však využita jen její část, kterou nazýváme opěrná plocha (Area of Support, AS). Plocha, která je vytvořena spojením nejvzdálenějších okrajů všech opěrných ploch lidského těla, se nazývá opěrná báze (Base of Support, BS), (Vařeka, 2002a). Jestliže se tělo nachází ve statické poloze, musí se společné těžiště těla (Centre of Mass, COM), které je váženým průměrem COM všech segmentů těla, nacházet nad opěrnou bází (Winter et al., 2009), ale nemusí být nutně nad opěrnou plochou (Vařeka, 2002a). Průmět těžiště do opěrné báze se označuje jako COG (Centre of Gravity) a místo, kde působí vektor reakční síly podložky, se nazývá COP (Centre of Pressure), (Winter et al., 2009). COP a COG se při zaujetí statické polohy (stoj, sed, apod.) nachází v opěrné bázi, ale jejich pozice není totožná (s výjimkou dokonale tuhého tělesa), (Winter et al., 2009; Vařeka, 2002a). Vertikální reakční síla podložky je váženým průměrem polohy všech sil působících směrem dolů na silovou podložku. Tyto síly závisí na umístění chodidel a motorické kontrole svalů bérců. COP je tedy neuromuskulární odpověď na nerovnováhy COM těla (Winter et al., 2009). Statická poloha těla, jako je např. stoj, ve skutečnosti není dokonale statická (Winter et al., 2009; Véle, 2006). Poloha je narušována nekonstantními kontrakcemi svalů, dechovými pohyby, srdeční činností, ale i pružnou deformací nohy díky její elasticitě (Véle, 2006; Vařeka, 2002a). V důsledku toho se i během klidného stoje drobně mění BS, AS i AC a poloha COM, COG i COP. Neustálá činnost CNS řídí 15

16 rovnováhu změnou aktivity svalů hlavně plantárních flexorů, aby tak bylo udrženo COP a COG uvnitř opěrné báze. Podle změny činnosti těchto svalů se mění reakční síla podložky a mění se tak pozice COP. Pohyb COP je větší než pohyb COG. Při dynamické činnosti a lokomoci se může COG promítat mimo cyklicky se měnící opěrnou bázi (Vařeka, 2002a; Winter et al., 2009). COP se v opěrné bázi nachází ve fázi jedné opory, avšak ve fázi dvojí opory se může nacházet i mimo opěrnou bázi (Vařeka, 2002a). Řízení a zajištění posturální stability je uskutečňováno pomocí strategií. Strategie můžeme rozlišovat na reaktivní či proaktivní (anticipatorní), nebo na statické a dynamické. Pokud je pomocí rovnovážných reakcí udržována stabilita v rámci nezměněné plochy kontaktu (AC), pak jde o statickou strategii. Ta se však mění v dynamickou, pokud je potřeba změnit AC (např. úkrokem, uchopením pevné opory) z důvodu neudržení COP a COG v rámci BS. Pokud ani dynamická strategie nezajistí posturální stabilitu, dojde k preventivnímu řízenému pádu s využitím obranných reakcí končetin před poškozením (Vařeka, 2002b). Řídící systém musí včas zvolit, kterou ze strategií použije (Vařeka, 2002b; Horak et al., 1989). To významně ovlivňuje předchozí zkušenost a současný fyzický a psychický stav jedince. Chybně zvolená či opožděná strategie může znamenat neřízený pád s velkými riziky závažného poranění (Vařeka, 2002b). Statická strategie využívá pro udržení nezměněné BS kotníkovou a kyčelní strategii (Vařeka, 2002b; Horak et al., 2006). Kotníková strategie udržuje rovnováhu v sagitální rovině pomocí plantárních a dorzálních flexorů hlezenního kloubu. Samotná kotníková strategie je však využívána pouze při klidném stoji bez velkých změn působení vnějších sil, jelikož je v sagitální rovině větší volnost pohybu a tedy menší stabilita než v rovině frontální a navíc účinnost svalů hlezenního kloubu je menší než u svalů kyčelního kloubu. Proto je v případě působení větších sil zapojena i kyčelní strategie, kdy se zapojením flexorů kyčelního kloubu posouvá COM posteriorně a zapojením extenzorů kyčle se posouvá COM anteriorně (Horak et al., 1989; Vařeka, 2002b; Winter, 1995). Pokud již nelze udržet COP a COG v rámci BS, je nutné využít krokovou strategii (viz obr. č. 1), (Vařeka, 2002b; Horak et al., 1989; Horak, 2006). Kyčelní strategie se také podílí na udržování rovnováhy ve frontální rovině. Abduktory a adduktory kyčelního kloubu tedy mají dominantní postavení v kontrole přenosu váhy z jedné dolní končetiny na druhou (Vařeka, 2002b; Winter et al., 2009). Zanedbatelnou 16

17 roli v udržování rovnováhy ve frontální rovině hrají svaly působící inverzi a everzi (Winter et al., 2009). Kromě výše zmíněných dvou mechanismů se na udržení AC podílí celý posturální systém prostřednictvím otevřených (pohyby horních končetin) a uzavřených kinematických řetězců (pohyby v kloubech dolních končetin, kdy pohyb v jednom kloubu vyvolá změnu postavení i ve všech ostatních), (Vařeka, 2002b; Véle, 2006). Obrázek č. 1 Tři nejčastěji používané pohybové strategie pro korekci předozadních výchylek (Horak, 2006). Část A znázorňuje kotníkovou strategii, část B kyčelní a C krokovou strategii. Existuje mnoho různých způsobů, jak vyšetřit posturální stabilitu. Lze využít různé klinické testy (např. volný bipední stoj, Roombergův test, stoj na jedné dolní končetině, aj.), (Vařeka, 2002b), ale také přístrojová měření, mezi které můžeme zahrnout jednoduché vyšetření na dvou osobních vahách, kefalograf, cervikotomograf (Véle, 1995) a posturografii, která umožňuje detekci COP pomocí silových plošin (např. Kistler, AMTI, NeuroCom EquiTest System) nebo desek, měřících kontaktní tlakové síly (např. Emed a Footscan), (Vařeka, 2002b). Variabilita křivky COP je úměrná schopnostem posturální stability. Amplitudový rozkmit COP tedy bude větší se zhoršenou posturální stabilitou. Posturograf pomocí aktuálního zobrazení polohy COP poskytuje i okamžitou zpětnou vazbu pro pacienta, což lze využít i v terapii (Véle, 1995). Další možností měření je náročnější 3D kinematická analýza pomocí kamer, která umožňuje detekovat i COM a COG, (Vařeka, 2002b). 17

18 2.2 Dynamická počítačová posturografie Vyšetření pomocí dynamické počítačové posturografie (computerised dynamic posturography - CDP) poskytuje přístrojovou objektivní analýzu posturální kontroly za statických i dynamických podmínek (Kolářová et al., 2011b; Natus Medical Incorporated, 2014b). Dynamický počítačový posturograf se skládá z pohyblivé silové plošiny a uživatelského softwarového programu se souborem testovacích protokolů rovnovážných schopností a souborem výsledků měření (Jayakaran et al., 2012). Klinické protokoly z měření izolují funkční přínos vestibulárních, vizuálních a somatosenzorických vstupních signálů, centrální integrační mechanismy a neuromuskulární výstupy pro kontrolu rovnováhy (Natus Medical Incorporated, 2014b). Přístroj umožňuje analýzu nejen aktuálního stavu posturální kontroly, ale i objektivní dokumentaci kompenzace a funkční adaptace na vzniklé podmínky narušující posturální kontrolu v určitém časovém období. Umožňuje tedy objektivní hodnocení adaptace posturálního systému v průběhu fyzioterapie (Kolářová et al., 2011b). Posturograf Smart Equitest System od firmy NeuroCom (viz obr. č. 2) se skládá z pohyblivé duální silové tenzometrické plošiny s rozměry 46 x 46 cm, která obsahuje pět senzorů snímajících reakční sílu. Jeden senzor je umístěn na spojnici obou plošin a ostatní čtyři jsou rozmístěny do jednotlivých kvadrantů plošiny. Z dat ze senzorů software vypočítává výslednou velikost vertikální složky reakční síly podložky a polohu COP (Natus Medical Incorporated, 2014b; Kolářová et al., 2014; Vanicek et al., 2009). Obecně silové plošiny vypočítávají pouze polohu COP (Vařeka, 2002b), posturograf Smart EquiTest System však pracuje s parametrem COG. Poloha COG je vypočítána podle hmotnosti a výšky jedince a také z polohy COP. Výšku jedince do softwaru zadává vyšetřující a hmotnost jedince vypočítá software. Postavení chodidel na silové plošině je přesně definováno a v této poloze chodidel by se měla poloha COG promítat do nulového elektrického bodu uprostřed plošiny. Podle tohoto bodu je systémem vypočítána míra titubací (Kolářová et al., 2014). Variabilita křivky COP je úměrná schopnostem posturální stability. Amplitudový rozkmit COP tedy bude větší se zhoršenou posturální stabilitou (Véle, 1995). Přístroje 18

19 pomocí aktuálního zobrazení polohy COP poskytují i okamžitou zpětnou vazbu pro pacienta, což lze využít v terapii (Véle, 1995). Obrázek č. 2 Posturograf NeuroCom Smart EquiTest System (Natus Medical Incorporated, 2014b) Průběh měření Během testování má pacient na sobě bezpečnostní postroj a stojí na pohyblivé opěrné plošině detekující sílu, která se může pohybovat vpřed a vzad a naklánět se nahoru a dolů. Kolem pacienta je pohyblivé vizuální prostředí (Natus Medical Incorporated, 2014b; Vanicek et al., 2009). Pacient by měl stát vzpřímeně s horními končetinami volně podél těla a dívat se před sebe. Poloha chodidel je pro všechna vyšetření přesně stanovena. Vnitřní kotník je nad širokou modrou linií na plošině, vnější kotník nad průsečíkem široké modré linie a linie s označením S, M či T podle tělesné výšky pacienta (S u výšky cm, M u cm, T u cm). Vyšetřující během testování kontroluje, že je poloha chodidel stále stejná a že se vyšetřovaný ničeho nedrží a nedotýká. Ani sám vyšetřující se nesmí pacienta dotýkat. Při porušení těchto pravidel by došlo ke zkreslení výsledků a vyšetření by tedy za takovýchto podmínek mělo být přerušeno (Kolářová et al., 2014; Vanicek et al., 2009). 19

20 Výraznou změnu opěrné báze systém vyhodnocuje jako pád nebo je možné daný pokus testu zopakovat. Pokud by se vyšetřovanému udělalo během měření nevolno, je možné testování okamžitě ukončit stiskem jakékoliv klávesy (Kolářová et al., 2014). Pod přesnou kontrolou počítače jsou při testování používány pohyby opěrné plochy a/nebo okolního vizuálního prostředí k modifikaci senzorických podmínek a/nebo pro zavedení neočekávaných vychýlení. Počítač zpracovává signály ze snímací plochy ke kvantifikaci posturální stability pacienta za modifikovaných senzorických podmínek, a také pacientovy motorické reakce na neočekávané vychýlení. Obsluhující pracovník by měl stát v blízkosti pacienta, ale nenarušovat test. Jiné osoby by měly během testování stát minimálně 1,5 metru daleko (Vanicek et al., 2009; Natus Medical Incorporated, 2014b). Vlastní průběh všech testů je možné pacientovi ukázat na videích, která jsou v softwaru k dispozici. Podle vyšetření počítač generuje a graficky znázorňuje výsledky jednotlivých testů a zobrazuje, jestli jsou výsledky v mezích normy. Norma je určena podle výsledků testů zdravých jedinců u dané věkové kategorie (Kolářová et al., 2014; Natus Medical Incorporated, 2013) CDP testy CDP poskytuje testy, které hodnotí účast dílčích senzorických systémů na rovnováhu ve vzpřímeném stoji. Hodnocením posturálních výkyvů při manipulaci se senzorickým prostředím jedince umožňuje přístroj objektivně posoudit přínos vizuálních, vestibulárních a somatosenzorických informací pro udržení rovnováhy (Barnett et al., 2013). Testy dále analyzují volní koordinaci pohybů těžiště těla a volní nebo reflexní reaktivitu na zevní stimuly (Kolářová et al., 2011b). CDP nabízí následující testy: - Sensory Organization Test (SOT) vyhodnocuje pacientovu schopnost udržet rovnováhu pomocí vizuálních, vestibulárních a proprioceptivních informací (senzorickou kontrolu rovnováhy) a vhodně potlačit rušivé vizuální a proprioceptivní informace za rozporuplných senzorických podmínek. Standardně se měří posturální výchylky během šesti různých situací. Situace č. 1 se testuje s otevřenýma očima a se statickým prostředím (statickou plošinou i kabinou), (nejsou změněny senzorické 20

21 informace). Situace č. 2 je se zavřenýma očima ve statickém prostředí (je analyzována schopnost kompenzace vyřazení zrakové kontroly). U situace č. 3 má testující otevřené oči a pohybuje se kabina (analýza kompenzace narušených vestibulárních informací), (Barnett et al., 2013; Kolářová et al., 2011b). První tři situace se stabilní plošinou se nazývají statická posturografie. U dalších třech se plošina pohybuje a nazývají se dynamická posturografie (Mohieldin et al., 2010). Za situace č. 4 se pohybuje plošina, kabina je fixní a testující má otevřené oči (analyzuje se schopnost kompenzace narušených somatosenzorických informací). Situace č. 5 testuje jedince se zavřenýma očima, pohybuje se plošina a kabina je fixní (testuje se schopnost kompenzace vyřazení zrakové kontroly a narušení somatosenzorických informací). Situace č. 6 je s otevřenýma očima a pohyblivou plošinou i kabinou (testuje efektivitu schopnosti integrace změněných senzorických informací), (Vanicek et al., 2009; Kolářová et al., 2011b). Testovanými parametry u tohoto testu jsou Equilibrium Score (stabilita jedince vyjádřená v procentech, hodnocená pomocí velikosti výchylek během všech testovaných situací; čím je skóre vyšší, tím se u vyšetřovaného předpokládá lepší posturální stabilizace a skóre 100 tak znamená perfektní stabilitu; skóre je uvedeno pro každou testovanou situaci zvlášť a navíc je vypočítáno celkové skóre pro všechny testované situace dohromady Composite Equilibrium Score), Strategy Analysis (číselné vyjádření míry využití kotníkové či kyčelní strategie k udržení rovnováhy; výsledek blížící se 0 poukazuje na převážné využívání kyčelní strategie, naopak výsledek blízko 100 znamená převahu kotníkové strategie pro udržení rovnováhy), COG Alignment (udává ve stupních výchozí polohu průmětu těžiště do podložky před začátkem jednotlivých testů; ve výsledcích je v prvním sloupci uvedena poloha na ose X, která udává laterolaterální umístění, a ve druhém sloupci je poloha na ose Y, která udává anteroposteriorní umístění COG), Sensory Analysis (v sloupcových grafech vyjadřuje míru využití vizuálních, vestibulárních a somatosenzorických informací; dílčí parametr Preference navíc vyjadřuje závislost na vizuálních informacích, i když jsou vizuální informace nepřesné), (Barnett et al., 2013; Kolářová et al., 2011b; Natus Medical Incorporated, 2013). - Motor Control Test (MCT) analyzuje pacientovy automatické posturální reakce na horizontální pohyb plošiny a tím tedy schopnost reflexně se zotavit z neočekávaných výchylek zevního prostředí. Je testováno 6 situací stupňující se 21

22 3 posuny plošiny dozadu a 3 dopředu. Velikost posunů je vypočítána podle pacientovy výšky. Malý posun představuje prahový stimul, zatímco velký posun produkuje maximální odpověď. Rychlost posunů je konstantní (Vanicek et al., 2009). Testovanými parametry jsou Weight Symmetry (měří v procentech rozložení celkové tělesné hmotnosti na každou dolní končetinu; výsledek 100 znamená symetrickou zátěž na obou DK, výsledek méně než 100 znamená větší zátěž na levé DK, naopak více než 100 znamená zátěž na pravé DK; rozdíl mezi výsledným skóre a 100 představuje procentuální rozdíl v zatížení obou dolních končetin - DKK), Latency Score (hodnotí v milisekundách rychlost reakce jedince na pohyb plošiny; čím jsou hodnoty vyšší, tím je efektivita reakce nižší), (Vanicek et al., 2009; Kolářová et al., 2014), Amplitude Scaling (velikost amplitudy odpovědi na translaci plošiny u každé končetiny zvlášť), Strength Symmetry (udává symetrii relativní silové odpovědi u obou dolních končetin během aktivní reakce pacienta na vychýlení plošiny; skóre 100 značí symetrickou odpověď obou DK, výsledek více než 100 znamená větší silovou odpověď pravé DK a naopak méně než 100 znamená větší silovou odpověď levé DK), (Kolářová et al., 2014; Natus Medical Incorporated, 2013). - Limits of Stability (LOS) zkoumá volní komponentu motorické kontroly, která je nezbytná pro rovnovážné funkce. Hodnotí schopnost jedince co nejrychleji volně přemístit jeho COG k osmi předurčeným cílům, které představují jedincovo maximum v limitu stability (aniž by se změnila opěrná báze), (Barnett et al., 2013). Testované parametry jsou Reaction Time (udává v sekundách rychlost reakce jedince na zvukový a vizuální signál), Movement Velocity (rychlost pohybu COG ve /s -1 ), Endpoint COG Excursion (vyjadřuje v procentech prostorové vychýlení COG při prvním pokusu o dosažení limitu stability bez zaváhání), Direction Control (vyjadřuje přesnost v kontrole směru pohybu COG, kdy 100 % vyjadřuje přímý směr a hodnoty pod 100 značí odchylky od přímé trajektorie pohybu), Maximum Excursion (udává v procentech maximální vychýlení COG v určitém směru), (Kolářová et al., 2014; Barnett et al., 2013). - Adaptation Test (ADT) měří pacientovu schopnost modifikovat automatické reakce, když je opěrná plocha náhle nakloněna nahoru nebo dolů, a vypracovat strategii pro nepravidelné výchylky a nestabilní povrchy. Opět je testováno několik parametrů (Natus Medical Incorporated, 2013; Natus Medical Incorporated, 2014b). 22

23 - Weight Bearing Squat (WBS) analyzuje symetrii rozložení hmotnosti jedince při postupném snižování těžiště těla do dřepu (vzpřímený stoj a postupně stoj s 30, 60 a 90 flexe v kolenních kloubech). Při postupném snižování těžiště roste tlak na kolenní a hlezenní klouby a je možné zachytit rozdíly v rozložení hmotnosti jedince, které ve vzpřímeném stoji nejsou patrné (Hakim et al., 2012; Kolářová et al., 2014). - Unilateral Stance (US) měří posturální stabilitu pacienta během stoje na jedné dolní končetině. Měří se průměrná rychlost posturálních výchylek s otevřenýma a následně i se zavřenýma očima. - Rhytmic Weight Shift (RWS) vyhodnocuje kvalitu balančních mechanismů pacienta při přenosu váhy dopředu, dozadu a do stran. Pacient během testu přenáší svou hmotnost a s pomocí vizuální kontroly polohy svého COG tak následuje pohyb určitého bodu, který se pohybuje různými rychlostmi v určitém prostoru. Hodnocena je schopnost volního pohybu COG, přizpůsobení se rychlosti určitého podnětu a schopnost rychlé změny směru (Kolářová et al., 2014) CDP trénink Dynamický počítačový posturograf umožňuje kromě analýzy také trénink posturální stability s využitím vizuálního biofeedbacku na stabilní či nestabilní ploše a ve stabilním nebo nestabilním prostředí (Natus Medical Incorporated, 2014b; Hakim et al., 2012). CDP poskytuje řadu možností tréninku, jejichž cílem je zlepšit dynamickou rovnováhu a mobilitu a které nabízejí podobné funkční aktivity, jaké se mohou vyskytovat během každodenního života (Hakim et al., 2012). Po přesné analýze poruchy mohou terapeuti podle výsledků testů vhodně přizpůsobit a zaměřit tréninkové úkoly a senzorické prostředí ke zjištěné specifické poruše s použitím tréninkových aplikací využívajících vizuální biofeedback. Terapeutické úkoly (Tasks) jsou založeny na výsledcích motorických a funkčních testů. Terapeutické prostředí (Environment) je založeno na výsledcích senzorických testů (Natus Medical Incorporated, 2014b; Hakim et al., 2012). Dále je možné využít různé příslušenství, které je dodáváno s posturografem. Lze využít balanční molitanovou podložku, balanční úseče, bloky a klíny (Natus Medical Incorporated, 2014c; Kolářová et al., 2014). Tréninkové programy poskytují vizuální biofeedback v reálném čase, který dále podporuje motorické učení tím, že pacientovi pomáhá pochopit stanovený tréninkový 23

24 úkol a poskytuje pacientovi i terapeutovi okamžitou zpětnou vazbu o tom, jak pacient provádí stanovený úkol. Aby došlo k osvojení motorického plánování a dosažení uchování dovedností v průběhu času, měla by být zpětná vazba s postupujícím tréninkem postupně odstraňována a poté úplně eliminována s tím, jak se pacientovy funkční schopnosti zlepšují a nově naučené dovednosti jsou integrovány do složitějších pohybových aktivit (Natus Medical Incorporated, 2013; Sawers et al., 2012; Gál et al., 2015). Po terapii je k dispozici denní tréninkový report (konkrétní report viz příloha č. 7). Je to denní objektivní záznam cvičení či úkolů, které pacient provádí v systému NeuroCom Balance Manager. Shrnuje parametry a úroveň obtížnosti těchto úkolů a skóre pacientovy výkonnosti (Kolářová et al., 2014). Report o pokroku graficky zobrazuje v diagramech změny v klíčových parametrech pacientovy poruchy a míry funkčních omezení v průběhu léčby (Natus Medical Incorporated, 2014b). Během tréninku stojí pacient na plošině posturografu a na obrazovce před ním je zobrazena aktuální poloha jeho COG na tenzometrické plošině. Již podle této zpětné vazby by měl být pacient schopen zhodnotit, zda jeho subjektivní vjem zatížení dolních končetin odpovídá skutečnosti. Tréninkový software u NeuroCom Smart EquiTest System nabízí terapii prostřednictvím oddílů Custom Training či Sequence Training (Kolářová et al., 2014). Custom Training nabízí terapeutům několik standardních možností tréninkových úkolů s metodickou kontrolou nad obtížností úkolů a nad okolním prostředím. Pokud není příliš dobrá standardní konfigurace úkolů, terapeut má možnost vytvářet své vlastní pohybové řady a cíle pro maximalizaci jejich přenosu do funkce (Natus Medical Incorporated, 2014a). Vlastní trénink je zaměřen na cílenou kontrolu pohybů těžiště těla předem definovanými směry (přenášení tělesné hmotnosti), (Kolářová et al., 2014). Volba vhodného úkolu a parametrů pro trénink a také prostředí (senzorických podmínek pro trénink) vychází ze zjištěného postižení pomocí předchozího testování. Výběr vhodného úkolu je založen na výsledcích hodnocení motorických funkcí. Jako jeden příklad může být dosažení maximálního vychýlení v testu LOS. Volba vhodného prostředí je založena na výsledcích testu SOT (Natus Medical Incorporated, 2014a). Obtížnost tréninku se tedy mění nastavením změn polohy a rychlosti cílového bodu, 24

25 další ztížení podmínek může být provedeno nastavením pohybů plošiny či kabiny (Kolářová et al., 2014). Volba tréninku (úkolů) je založena na principech motorického učení. Jednoduše řečeno, musí existovat chyba provádění, která je následně opravena (detekce chyby a oprava chyby). Custom training nabízí 28 standardních úkolů k designu léčby. Trénink může být prováděn vsedě i ve stoji (Natus Medical Incorporated, 2014a). Sequence Training poskytuje terapeutovi možnosti cvičení aplikovatelné na specifické problémy zjištěné při testování. Terapeut má také možnost zaznamenat výkon a na základě pacientova výkonu systematicky posouvat léčbu vpřed pro maximalizaci motorického učení. K dispozici jsou čtyři kategorie cvičení trénink vsedě, trénink přenášení váhy, trénink mobility a cvičení v uzavřených řetězcích (Seated, Weight Shifting, Mobility a Closed Chain). V každé kategorii je pět úrovní obtížnosti. Zjednodušené cvičení postupného zatěžování (Weight Bering) je zahrnuto v každé úrovni. V každé úrovni je k dispozici více cvičení (5-10). Celkově je možný výběr z 350 různých cvičení (Natus Medical Incorporated, 2014a). Jednotlivé kategorie tréninku lze popsat následovně: Seated Training cvičení zahrnuje statické a dynamické výzvy k balančním aktivitám vsedě. Aktivity postupují od stabilních k nestabilním povrchům, od malých k větším pohybům a od velké k malé (zmenšující se) opěrné ploše. Zahrnuty jsou také přechodné pohyby, které směřují k postupu pacienta ke vzpřímenému stoji a přenášení váhy. Weight Bearing poskytuje jednoduchou barevnou zpětnou vazbu, pokud pacient dosáhl úrovně schopnosti nesení vlastní váhy. Toto cvičení může být použito u omezené schopnosti nesení vlastní váhy, nebo k podpoře většího zatížení při aktivitách vsedě či ve stoji. Weight Shifting tato kategorie zahrnuje cvičení, které nabízejí statické a dynamické (na místě) úkoly přenosu COG. Aktivity postupují od stabilních k nestabilním povrchům, od menších k větším pohybům a vzdálenostem a od větší k menší (zmenšující se) opěrné ploše. Zahrnuty jsou také přechodné pohyby, které posouvají pacienta od aktivit ve stoji na místě k přenášení váhy jako při chůzi. Closed Chain Tyto aktivity jsou navrženy speciálně pro pacienty s problémy s kotníkem, kolenem, kyčelním kloubem a páteří (bederní oblastí). Poskytují možnosti 25

26 pro aktivity s progresivním nesením vlastní váhy, ze stavu s částečným zatížením až po úplné zatížení, což umožňuje časnou mobilizaci. Aktivity progredují od stabilních k nestabilním povrchům, od malých k větším pohybům a vzdálenostem a od velké ke zmenšující se opěrné ploše. Mobility tento pohybový trénink poskytuje možnost začlenit zisky z terapie do typických funkčních aktivit o progredující obtížnosti. Nízká úroveň obtížnosti úkolů zahrnuje vzpřimování ze sedu do stoje. Vyšší úrovně zahrnují aktivity připravující na chůzi, krokování (stepping) a stoupání na schody či obrubník (Natus Medical Incorporated, 2014a). Další možností tréninku rovnováhy je software NeuroGames, který poskytuje zábavný a motivační způsob, jak zlepšit rehabilitační trénink rovnováhy a mobility. Tento volitelný software je doplňkem všech systémů NeuroCom Balance Manager a pomáhá maximalizovat možnosti rehabilitačního tréninku. Obsahuje pět počítačových her (viz obr. č. 3), které pacienti hrají tím, že přesouvají své COG, aby ovládali herní jednotky. Úroveň obtížnosti a rozsah pohybu každé hry mohou být upraveny tak, aby vyhovovaly specifickým potřebám a funkčním schopnostem konkrétního pacienta (Natus Medical Incorporated, 2015). Obrázek č. 3 NeuroGames (Natus Medical Incorporated, 2015) 2.3 Amputace dolní končetiny Amputace je jedním z nejstarších chirurgických výkonů (Jahoda et al., 2001). Jedná se o odstranění periferní části těla včetně měkkých tkání s přerušením skeletu 26

27 (Půlpán, 2011; Radovan, 2014). Dochází tak k funkčním a kosmetickým změnám s možností dalšího protetického ošetření (Radovan, 2014). Podobně lze definovat i exartikulaci, která se liší pouze v tom, že je periferie odstraněna v některém z kloubů končetiny (Hadraba, 2006). Amputace lze dělit na gilotinové (cirkulární) a lalokové (Radovan, 2014). Dají se provádět buď jako otevřené nebo zavřené (Hadraba, 2006). U otevřené amputace se rána primárně neuzavírá a je tak nutná další pozdější operace k vytvoření sekundárního uzávěru a kvalitního pahýlu, kdy již není riziko komplikace při hojení. Z toho důvodu je otevřená amputace vhodná u těžkého zhmoždění s kontaminací měkkých tkání a u infektu. Gilotinové (cirkulární) amputace se vždy provádějí jako otevřené (Hadraba, 2006). Prováděly se hlavně dříve jako jediný známý typ amputace a byly prováděny pouze jedním cirkulárním řezem. Dnes jsou tyto amputace využívány spíše jen ve válečných podmínkách. Provádí se pomocí tří cirkulárních řezů, kdy se nejprve přeruší kůže, u které dojde následně k retrakci. V úrovni retrahované kůže se následně přeruší svaly a po retrakci svalů se v jejich úrovni přeruší skelet. Sekundárně je pak nutná úprava, kdy se provádí buď laloková reamputace, revize pahýlu (zkrácení kosti a modelace měkkých tkání jako měkkého krytu pahýlu jedná se tedy o konverzi na lalokovou amputaci), nebo plastická úprava (modelace měkkých tkání bez zasažení kosti). Standardním operačním výkonem je laloková amputace, která může být zavřená i otevřená. U otevřené amputace se provádí dočasné překlopení ponechaných dlouhých kožních laloků a jejich přešití. Přibližně po dvou týdnech po opakovaných převazech a vytvoření granulační tkáně na pahýlu je již možné laloky přišít na pahýl (Radovan, 2014). U lalokových operací je důležité provést amputaci tak, aby laloky z měkkých tkání dostatečně kryly skelet, aby bylo možné pahýl vytvarovat do kónického tvaru (Radovan, 2014). Proto se svaly protínají distálněji (o 10 cm) od kostní amputace (Jahoda et al., 2001). Důležité je také zachování motoriky pahýlu. Proto se provádí buď myoplastika, kdy se navzájem sešije přerušená svalová skupina s antagonisty přes vrchol kostního pahýlu pod přiměřeným napětím (nejčastěji flexory s extenzory), (Hadraba, 2006; Radovan, 2014), nebo se provádí myodéza, kdy se reinzercí ke kosti 27

28 vytvoří nový svalový úpon, čímž se zachová původní funkce svalů (nejčastěji u adduktorů stehna). Důraz je také kladen na správné a šetrné ošetření nervových pahýlů, aby se předešlo vytvoření neuromu a jeho obtíží. Nejčastěji se provádí povytažení nervu z operačního pole a ostré přetětí skalpelem. Velké cévy se izolují a ošetřují podvazem (Jahoda et al., 2001; Radovan, 2014). Kost pahýlu se překrývá připraveným periostálním lalokem, aby tak byla zachována výživa kosti a předešlo se tak vytvoření sekvestru. Dále je také snaha umístit jizvu pahýlu mimo jeho nášlapnou plochu (Radovan, 2014). Při rozhodování o výšce amputace hraje roli rozsah postižení, stav jednotlivých tkání (amputace se provádí ve tkáni, která umožňuje dobré zhojení), (Jahoda et al., 2001) a také následná možnost optimálního vybavení protézou, kdy lze říci, že čím delší pahýl, tím menší energetická náročnost chůze. Proto je vždy snaha o zachránění co nejdelší části skeletu (Radovan, 2014) Indikace k amputaci Mezi základní indikace k amputaci patří: Choroby cév končetin: amputace jsou nejčastěji prováděny u diabetické angiopatie, která vede k diabetické gangréně a infekci, a u akutní nebo chronické arteriální insuficience. Trauma: k amputaci je nutno přistoupit u devastujících zranění, kde již není možná rekonstrukce, a u komplikací vzniklých po poranění, která se nedaří zvládnout konzervativně, ani pomocí chirurgického ošetření (plynatá sněť, cévní poranění s gangrénou). Tumory: amputace se provádí u maligních tumorů, pouze výjimečně u tumorů benigních. Infekce: amputace se týká akutních infekcí, které se nedaří zvládnout, a nezvládnutelných chronických osteomyelitid (Jahoda et al., 2001). Nekróza: včetně popálenin, omrzlin, aj. (Radovan, 2014). Kongenitální anomálie: k amputaci se přistupuje u afunkčních malformovaných končetin, které nelze vybavit ortoticky či proteticky (Jahoda et al., 2001). Afunkce končetiny: jedná se o následky traumat a operací (Radovan, 2014). 28

29 Poranění a onemocnění nervové soustavy: k indikaci amputace vede neuropatie s trofickými vředy, u kterých dochází k druhotným infekcím a ohrožení nejen končetiny, ale i životu pacienta. Naopak amputace u paraplegiků se téměř neprovádějí, jelikož dolní končetiny umožňují udržení rovnováhy na vozíku (Jahoda et al., 2001). Byly vytvořeny různé bodovací systémy a schémata, která pomáhají posoudit možnost záchrany končetiny a pomoci tak při rozhodování o indikaci k amputaci. Etiologie amputací se víceméně kryjí s indikacemi a mohou být: cévní, neurologické, kožní, kostní, tumorózní či způsobené fyzikálními vlivy (Radovan, 2014) Úrovně amputací Hemikorporektomie znamená amputaci celého pánevního pletence i s kostí křížovou. Jedná se o zcela výjimečné řešení, kdy je nutné řešit i stomii GIT (gastrointestinálního traktu) a vylučovacího traktu a také protetickou objímku pro ochranu orgánů břišní dutiny a umožnění sedu pacienta. Hemipelvektomie je amputace celé dolní končetiny i s přilehlými pánevními kostmi. Provádí se tak exartikulace SI (sakroiliakálního) skloubení a symfýzy, někdy je však řez veden přes křížovou kost a vpředu přesahuje symfýzu. Lalok je vytvářen z gluteálních svalů, výjimečně z adduktorů (Radovan, 2014). Exartikulace v kyčelním kloubu je oddělení dolní končetiny v kyčelním kloubu (Půlpán, 2011). Transfemorální amputace je standardní operace. Je nutné dbát na dostatečnou délku pahýlu, neboť příliš krátký pahýl je problematický při protézování a hrozí u něj flexní kontraktura. U tohoto výkonu se adduktory přišívají myodézou přes vrchol kostěného pahýlu laterálně. Extenzory a flexory jsou přišity k sobě. Exartikulace v kolenním kloubu je velmi výhodná, jelikož vzniká kvalitní zátěžový pahýl, který umožňuje kvalitní a pevné držení stehenní objímky. Poskytuje stehenním svalům dlouhou páku a tedy dobrou funkci pro chůzi. Dlouhý pahýl také zlepšuje schopnost udržení rovnováhy, vstávání a sezení. Při této amputaci se mohou ponechat chrupavky femuru s přišitím ligamentum patellae k pahýlu zadního zkříženého vazu, nebo se provádí odnětí kondylů a pevná fixace patelly, která tak tvoří nášlapnou plochu a zachovává funkci svalů stehna. 29

30 Transtibiální amputace je amputace v bérci. Svaly u bércového pahýlu nemají velký vliv na funkci, ale tvoří měkkou kostní výplň (Radovan, 2014). Amputace v oblasti hlezna (Jahoda et al., 2001). Amputace v oblasti nohy se provádí v různých úrovních skloubení nohy. Jedná se tak většinou o exartikulaci v kloubu nohy (Půlpán, 2011). Jednotlivé typy amputací v oblasti nohy nesou název dle různých autorů (např. amputace dle Scharpa, Lisfranca, Choparta). Je nutné vytvořit nášlapný pahýl a prostor pro kloub protézy. Tato amputace umožňuje plné zatížení pahýlu a chůzi i bez protézy, ačkoliv vede k výraznému porušení stereotypu chůze (Radovan, 2014; Jahoda et al., 2001; Půlpán, 2011) Komplikace amputací Komplikací u amputace může být hematom (prevencí je správná drenáž rány), kožní nekróza, dehiscence rány, gangréna pahýlu (způsobená lokální ischemií, která vzniká z důvodu nevhodné výše amputace, arteriálního uzávěru), edém (nejčastěji z důvodu špatného obvazu pahýlu), (Radovan, 2014; Jahoda et al., 2001), kloubní kontraktura pahýlu (pro její zamezení je nutné správné provedení myoplastik a myodéz a také polohování a cvičení pahýlu), (Radovan, 2014) a fantomové obtíže, které lze rozdělit na fantomové pocity (stálý pocit přítomnosti končetiny, což se považuje za normální stav po operaci) a fantomové bolesti (z důvodu nesprávného ošetření nervového pahýlu; nutno řešit medikací, fyzikální terapií, spoluprácí s psychologem či neurochirurgickou revizí), (Radovan, 2014; Flor et al., 2006). Dále mezi komplikace patří zlomeniny a infekce (Jahoda et al., 2001). Prevencí všech komplikací je zejména správný, rychlý a šetrný operační postup a správné určení výšky amputace (Radovan, 2014). Mezi celkové komplikace patří komplikace psychologické a morbidita a mortalita (zejména u válečných poranění a polytraumat), (Jahoda et al., 2001) Pooperační péče Již na operačním sále se aplikuje elastické obinadlo pro vytvoření správného tvaru pahýlu. Bandážuje se od vrcholu pahýlu proximálně, aby se správně formoval pahýl a snižoval pooperační otok (Hadraba, 2006; Jahoda et al., 2001). V současné době lze využít i elastické návleky, které jsou speciálně vyráběné pro amputační pahýly (Matějíček, 2014). Dále je nutné správné polohování končetiny pro prevenci pooperačního edému pomocí nastavení celého lůžka. Polohování pahýlu do flexe 30

31 kyčelním a kolenním kloubu by způsobilo těžkou flekční kontrakturu, která by těžce poškodila pacienta (Hadraba, 2006; Jahoda et al., 2001) Rehabilitace je zahájena již první den kondičním cvičením na lůžku. K mobilizaci pacienta se přistupuje po odstranění drénů, tedy po hodinách v závislosti na ztrátách. Pacient je kontaktován s protetikem, spádovou rehabilitací a s psychologem (Jahoda et al., 2001). Pro prvovybavení protézou je nutné také provádět otužování pahýlu, což je zvyšování pevnosti a tuhosti měkkých tkání, které fyziologicky atrofují, a také zvyšující se schopnost pahýlu přenášet mechanickou zátěž hmotnosti těla na protézu. Provádí se zatěžování pahýlu proti odporu tuhé podložky a postupně se zátěž zvyšuje. Brzy po zahojení operační rány je nutné začít s masáží jizvy a její uvolnění proti spodině. Při dobře probíhající rehabilitaci lze provést prvotní vybavení protézou za 6 týdnů od operace (Matějíček, 2014). 2.4 Ortopedická protetika dolních končetin Protetika je obor technické ortopedie a zabývá se léčbou pacienta pomocí zevně aplikovaných protéz, které nahrazují kosmeticky a funkčně amputovanou část těla (Hadraba, 2006; Uvízl, 2011; Matějíček, 2014). Protézy mohou být exoskeletové (skořepinové), u kterých jsou stavební díly uzpůsobeny pro zajištění funkce i tvaru končetiny, nebo endoskeletové (modulární), tvořené vnitřním trubkovým systémem pro zajištění funkce a vnějším kosmetickým krytím (viz obr. č. 4), (Půlpán, 2011; Uvízl, 2011). Obrázek č. 4 Exoskeletová (vlevo) a endoskeletová protéza (Matějíček, 2014) 31

32 K výrobě protéz jsou využívány umělé materiály (termoplast, silikony, syntetické tkaniny, silikony, vyztužené plasty apod.) i přírodní materiály (slitiny kovů, méně již dřevo a kůže), (Matějíček, 2014). Základní stavební části protézy tvoří pahýlové lůžko, pomocné části a periferie protézy. Základní, nejdůležitější a přísně individuální součástí je pahýlové lůžko, které je dále tvořeno třemi součástmi. Tvoří je věnec (horní zesílená část s opěrnými plochami, díky kterým se přenáší hlavní část zátěže těla pacienta do protézy), stěny (střední část vymodelována na základě tvaru pahýlu) a dno (dolní, distální část, která je přizpůsobena konci pahýlu; v jeho středu může být umístěný ventil), (viz obr. č. 5), (Vosátka et al., 2001). Obrázek č. 5 Schéma pahýlového lůžka (Vosátka et al., 2001) Podle typu fixace protézy k pahýlu a kontaktu pahýlu s lůžkem se lůžka rozdělují na lůžka závěsného typu, semikontaktní a kontaktní. Závěsný typ lůžka má tvar jen přibližný a fixace protézy k pahýlu se provádí pomocným zařízením. Výhodu má u pahýlů bizardního tvaru. Semikontaktní typ lůžka používá také závěsné zařízení, avšak lepší kontakt pahýlu a lůžka umožňuje kvalitnější ovládání protézy. Kontaktní lůžko umožňuje nejlepší funkční výsledky. Pahýl k lůžku přilne pomocí podtlaku, který lze regulovat podtlakovým ventilem, umístěním na dně lůžka (Uvízl, 2011; Matějíček, 2014). Pomocné části (jako jsou bandáže, řemínky či závěsná zařízení) se přidávají, pokud je potřebné zlepšit stabilitu mezi pahýlem a lůžkem nebo umožnit ovládání protézy (Vosátka et al., 2001). 32

33 Periferie protézy je vytvořena buď s využitím moderních materiálů z několika stavebnicových dílů složených do modulárních celků (modulární protézy), nebo je sestavena klasicky pomocí kůže, kovu, plstě a dřeva (Vosátka et al., 2001; Uvízl, 2011). Protézy používané u dolních končetin jsou sandálové (u amputací v Lisfrancově či Chopartově kloubu), štítové (u amputací ve vyšších úrovních nohy), modulární (skládají se z pahýlového lůžka, modulárního adaptéru, protetického chodidla a v závislosti na výšce amputace i kolenního a kyčelního kloubu), (Uvízl, 2011). U transtibiálních amputací se nejvíce využívá endoskeletární typ protézy s názvem KBM (kondylar bearing Münster). U transfemorálních amputací se nejvíce využívá tubulární stehenní protéza s ulpívacím lůžkem (Půlpán, 2011). Volba jednotlivých stavebnicových dílů protézy je ovlivněna nejen délkou pahýlu, ale i hmotností a aktivitou pacienta. Stupeň aktivity uživatele označuje fyzické a psychické předpoklady uživatele a určuje tak požadované technické parametry protézy (zejména kolenní kloub a chodidlo, ne však pahýlové lůžko). Stupně aktivity posuzuje protetik a indikující lékař. Rozlišujeme stupeň 0-4 (Půlpán, 2011). U hemipelvectomie nelze zajistit chůzi pomocí protézy. U exartikulace v kyčelním kloubu je nutné nahradit tři klouby. Lůžko sestává z pánevního koše s ventrálním přístupem a pahýl je speciálně sevřen pomocí klínů. Krok lze udělat pouze vychýlením spodní části pánve a je tak velmi náročný (Půlpán, 2011). Protetický kyčelní kloub se využívá nejen u exartikulace v kyčelním kloubu, ale i u velmi krátkých stehenních pahýlů (kratších méně než 5 cm). Využívá se kloub kanadského typu, který je umístěn z přední a spodní strany pahýlového lůžka ve funkční ose protézy (Matějíček, 2014). Existuje mnoho typů kolenních kloubů u stehenních protéz. Řadíme k nim kolenní kloub se závěrem (je fixován v extenzi, při flexi je nutné kloub ručně odjistit, případně je možné nechat kloub trvale odjištěný), jednoosý kolenní kloub, víceosý kolenní kloub (nejčastěji využívaný, z důvodu více os otáčení se pohyb více podobá fyziologickému pohybu; většinou je samosvorný tedy zabraňuje podklesnutí kolena při stojné fázi kroku pomocí zablokování své flexe při zatížení), kolenní kloub s hydraulickou brzdou (dokáže tlumit kyvy bérce, nežádoucí záškuby a tvrdé dorazy v mezních polohách a umožňuje tak plynulejší průběh pohybu), bionický kolenní kloub (má vlastnosti víceosého i hydraulického kloubu, umožňuje přednastavit různé parametry chůze), 33

34 exartikulační kolenní kloub (s bodem otáčení co nejblíže u pahýlového lůžka), (Půlpán, 2011; Matějíček, 2014). Je velký rozdíl mezi stehenním a bércovým lůžkem. Stehenní lůžko se vyrábí z tvrdších materiálů bez měkké výstelky. Jako opora je využíván sedací hrbol, který je plně zatížitelný. Protitlak sedacímu hrbolu vytváří ventrální pelota lůžka. Oblast trochanteru umožňuje boční vedení. U distální části lůžka je důležité, aby vrchol pahýlu nenarážel na dno lůžka, jinak by mohlo dojít k poškození pahýlu. Nosné jsou pouze opěrné body na věnci lůžka. Pro udržení pahýlu ve stehenním lůžku je využíváno těchto mechanismů: komprese měkkých tkání, elastické podélné napětí, adhezní tření, pasivní rozpětí tkáně, aktivní rozpětí svalstva, podtlak, pomocná zařízení. U exartikulace v kolenním kloubu je pahýl plně zatížitelný, a proto se jeho vrchol opírá o distální konec lůžka. U této amputace je nutné osu kolenního kloubu umístit co nejvýše, aby nevznikl rozdíl výšky osy tohoto kloubu oproti zdravé končetině (Půlpán, 2011). Používá se tak speciální kloub s osou pohybu těsně pod kondyly femuru (Vosátka et al., 2001). Bércové lůžko má oproti stehennímu měkkou výstelku, nemá jednoznačné opěrné body a umožňuje pohyb kolenního kloubu. Je důležité odlehčit jak průběh, tak i vrchol tibie, kde jinak často vznikají defekty. Využíváno je více typů lůžek. Rozlišujeme protézu TSB (tvořena měkkým lůžkem zamezujícím odřeninám a laminátovým lůžkem s jednocestným ventilem), (Půlpán, 2011), KBM (tato hodně využívaná kondylární protéza je fixována k pahýlu pomocí obepnutí mediálního a laterálního kondylu femuru, což se nazývá jako suprakondylární objímka; sklouzávání zamezuje přední okraj lůžka, který zespodu kopíruje okraj patelly), PTB (lůžko je opřeno o lig. patellae a zátěž je tak přenášena na m. quadriceps femoris), PTS (lůžko začleňuje téměř celou patellu, přes kterou je přenášena zátěž, což je však funkčně nevýhodné), (Matějíček, 2014; Půlpán, 2011). UKB (zastaralý typ, u kterého nebyl optimální kontakt lůžka s pahýlem a využívala se tak stehenní objímka pro připevnění), (Půlpán, 2011). U amputací v oblasti nohy je většinou vytvořen plně zatížitelný pahýl, u kterého se využívá štítová protéza s lůžkem s měkkou výstelkou a distální částí s karbonovou planžetou. Přední část protézy je vytažena až nad kotník. U amputací distálně od Chopartova kloubu se však většinou využívá pouze výstelka obuvi (Půlpán, 2011). 34

35 2.5 Možnosti testování jedinců po amputaci DK Pro sledování současného stavu a jeho vývoje u pacientů po amputaci DK lze v odborné literatuře najít množství kvalitativních vyšetřovacích nástrojů k hodnocení kvality života a funkčních schopností a také množství klinických testů (Vařeka et al., 2014). Ke kvalitativnímu hodnocení lze využít obecné dotazníky či interview ke zjištění kvality života a soběstačnosti v rámci denních aktivit pacienta. Tyto nástroje jsou však málo specifické, protože jen v malé míře kvantifikují schopnost lokomoce. Lze sem zařadit Barthel Index (Condie et al., 2006), EQ-5D Health Utility Index (Vařeka et al., 2014), Frenchay Activities Index (Deathe, Miller, 2005), Functional Independence Measure (Condie et al., 2006), Functional Autonomy Measurement System, Groningen Activity Restriction Scale, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), (Vařeka et al., 2014), Patient Generated Index (Condie et al., 2006), SF- 36-Item Health Survey (Hafner, Smith, 2009; Condie et al., 2006; Akarsu et al., 2013) či Sickness Impact Profile (Condie et al., 2006). Pro pacienty s amputací DK proto byly vytvořeny speciální sebeposuzovací nástroje přímo pro kvalitativní hodnocení schopnosti lokomoce a hodnocení kvality protézového lůžka (Vařeka et al., 2014). Můžeme sem řadit dotazník s názvem Actvities Specific Balance Confidence Scale (ABC Scale), ve kterém jedinec hodnotí na škále od 0 % do 100 % míru sebejistoty v rovnováze během 16 různých činností spojených s mobilitou (Powell, Myers, 1995; Deathe, Miller, 2005), dále Rivermead Mobility Index, který obsahuje otázky na činnosti od přetáčení na lehátku až po rychlou chůzi a je možné ho rychle opakovaně vyplňovat, jelikož má pouze jednoduché odpovědi ano/ne (Vařeka et al., 2014; Condie et al., 2006). K jednoduchým dotazníkům dále patří Hougton Scale a Hill Assessment Index, které obsahují otázky týkající se např. využití pomůcek při chůzi (Hafner, Smith, 2009). Dále sem patří interview Amputee Activity Score nebo Attitude to Artificial Limb Questionnaire, ve kterém pacient hodnotí jeho protézu i z estetického hlediska a dále schopnost vykonávání denních činností (Vařeka et al., 2014; Condie et al., 2006). Psychologické aspekty amputace hodnotí Amputee Body Image Scale, spokojenost pacienta s protézou zase Satisfaction with Prothesis (Akarsu et al., 2013) a Socket Comfort Score, (Vařeka et al., 2014). 35

36 Prosthetic Evaluation Questionnaire (PEQ) je široce využívaný komplexní dotazník, který byl vyvinut pro posuzování funkčnosti protézy, mobility, psychosociálních aspektů, bolestí a pohody. Odpovědi pacient značí do vizuální analogové stupnice (Deathe, Miller, 2005; Gailey et al., 2012; Hafner, Smith, 2009). Dalším komplexním nástrojem je interwiev Prosthetic Profile of the Amputee, který lze využít u dospělých jednostranně amputovaných jedinců s i bez protézy. Má 38 otázek v šesti oddílech (Vařeka et al., 2014; Gailey et al., 2012). Patří k němu velmi často odděleně používaný sebeposuzovací dotazník Locomotor Capabilities Index. Obsahuje 14 položek týkajících se jednoduchých i pokročilých aktivit. Hodnotí úroveň schopnosti chůze s a bez využití různých pomůcek a asistence (Gailey et al., 2012; Condie et al., 2006). Mezi další komplexní nástroje patří Trinity Amputation & Prosthetic Experience Scale, Harold Wood/Stanmore Mobility Grades a jeho rozšířená verze Special Interest Group in Amputee Medicine Mobility Scale (Condie et al., 2006; Vařeka et al., 2014). Dalšími nástroji jsou: Medicare Functional Classification Level, (Gailey et al., 2012; Hafner, Smith, 2009), Orthotics & Prosthetics National Office Outcomes Tool, Orthotics and Prosthetics Users Survey (Heinemann et al., 2003), Questionnaire for Persons with a Transfemoral Amputation, (Vařeka et al., 2014). Jako klinické testy pro hodnocení posturální stability a chůze mohou sloužit obecně využívané měřící nástroje a také nástroje, které jsou určené speciálně pro amputované jedince (Vařeka et al., 2014). Mezi obecné testy můžeme zařadit testy rychlosti chůze: Six-Minute Walk Test (Gailey et al., 2012; Akarsu et al., 2013), Two- Minute Walk Test (Deathe, Miller, 2005; Akarsu et al., 2013) a 10 m Walk Test. Dále se využívá test hodnotící jednotlivé části chůze Timed Up and Go Test (TUG), (Podsiadlo, Richardson, 1991, In Shumway-Cook et al., 2000; Deathe, Miller, 2005; Čurdová, Vaňásková, 2017), balanční testy Berg Balance Scale, lokomoční škála Functional Ambulation Classification, test laterálního úklonu Lateral Reach Test (Vařeka et al., 2014) a testování s krokoměrem u testu Step activity monitor (Gailey et al., 2012). Mezi speciální testy pro amputované jedince patří: Amputee Mobility Predictor with a prosthesis (AMPPRO), kam se řadí testy posturální aktivity a reaktivity, chůze a používání pomůcek (Gailey et al., 2012; Hafner, Smith, 2009). Dalšími jsou L-Test of 36

37 Functional Mobility (modifikace Timed Up and Go testu), (Deathe, Miller, 2005), Orthotics & Prosthetics National Outcomes Tool (Heinemann et al., 2003) a Stair Assessment Index (pro hodnocení chůze po schodech), (Hafner, Smith, 2009). Důležitou roli při vyšetření amputovaných jedinců hrají přístrojová měření, z důvodu poskytování objektivních informací (Jayakaran et al., 2012). Významným nástrojem pro analýzu posturálních funkcí se stala dynamická počítačová posturografie (CDP), (Mohieldin et al., 2010; Vanicek et al., 2009; Barnett et al., 2013). Z nabídky testů u posturografu firmy NeuroCom jsou pro analýzu nejčastěji využívány SOT, LOS a MCT test (Mohieldin et al., 2010; Vanicek et al., 2009; Barnett et al., 2013). Dále jsou pro vyšetření statických a dynamických parametrů rovnováhy využívány jednoduché či duální silové plošiny (Jayakaran et al., 2012). 2.6 Posturální stabilita po amputaci dolní končetiny Amputace dolní končetiny představuje periferní neuromuskulární a skeletální poškození, která vedou k náhlému a nevratnému poškození eferentního a aferentního uspořádání postury (Geurts, Mulder, 1992; Kolářová et al., 2011a). Pacienti po amputaci mají tedy vážné problémy s rovnováhou, a to zejména v časných fázích rehabilitace (Kolářová et al., 2011b; Mohieldin et al., 2010). Z důvodu vážného narušení rovnováhy jsou daleko více ohroženi výskytem pádů, ve srovnání se zdravými jedinci o odpovídajícím věku (Mohieldin et al., 2010; Barnet et al., 2013). Přičemž bylo zjištěno, že 52,4 % amputovaných vykazuje pád během doby posledních 12 měsíců a 49,2 % amputovaných vyjadřuje svůj strach z pádů (nezávisle na věku, době od amputace a úrovni amputace), (Miller et al., 2001). Dochází ke ztrátě mechanické opory u postižené dolní končetiny a k narušení koaktivace svalových skupin (Kolářová et al., 2011b). Ztráta biologického hlezenního kloubu a souvisejících svalů a jejich nahrazení protetickými komponentami má za následek snížení pohyblivosti kloubů a svalové síly, změnu v symetrii, ve váze končetin a k poruše čití (Barnet et al., 2013; Vanicek et al., 2009; Quai et al., 2005). Amputace není pouze periferní poruchou, ale postihuje také vyšší úrovně senzomotorického systému (Flor et al., 2006; Mercier et al., 2006). To znamená, že je pro funkční obnovu hrubých motorických dovedností po amputaci potřeba centrální reorganizační proces, pro přizpůsobení se náhle vzniklým omezením motorických a senzorických podmínek na periferii. Integrita CNS a schopnost motorického učení je 37

38 z velké části u většiny amputovaných nepoškozena (Geurts, Mulder, 1992; Mulder, Hochstenbach, 2001; Sawers et al., 2012). Proces funkční adaptace po amputaci dolní končetiny je individuální. Závisí zejména na výšce a příčině amputace dolní končetiny (Kolářová et al., 2011b). Potíže s rovnováhou u starších pacientů s amputací dolní končetiny jsou navíc komplikovány více difuzními degenerativními postiženími souvisejícími s věkem (Quai et al., 2005). Patří sem např. větší latence při startu, narušení časové organizace odpovědí svalů, zhoršená koordinace mezi posturálními reflexy a volními pohyby, větší náchylnost ke zhoršení periferního vidění a somatosenzorického čití v oblasti dolních končetin, pokles citlivosti na optický tok informací, snížená kapacita stabilizovat tělo za dual-task podmínek a další různé rizikové faktory pádů související s vysokým věkem (např. snížená úroveň aktivity, psychotropní léky), (Geurts, Mulder, 1992; Horak, 2006). U mnoha lidí dochází k úbytku somatosenzorického čití s věkem, avšak u jedinců, kteří trpí periferní arteriální poruchou, dochází k utrpění daleko rozsáhlejší a vážnější ztráty. Navíc pacienti s periferní arteriální poruchou, kteří mají navíc jako komorbiditu diabetes mellitus (DM) II. typu, mají ještě horší funkci dolních končetin ve srovnání s těmi, kteří mají pouze poruchu tepen (Quai et al., 2005). U starších jedinců s amputací z důvodu vaskulárního onemocnění vede zhoršené somatosenzorické čití u neamputované DK, zhoršená cirkulace a následné snížení svalové síly a výkonnosti k ještě více zhoršené rovnováze a častějším pádům oproti jedincům s traumatickou příčinou amputace (Miller et al., 2002; Quai et al., 2005; Mohieldin et al., 2010). Konkrétně osoby s více narušeným vibračním čitím vykazují větší antero-posteriorní výchylky COP v klidném stoji, snížený laterolaterální rozsah schopnosti přenést váhu směrem k amputované DK a větší frekvenci pádů v anamnéze. U osob se zhoršeným jemným taktilním čitím lze pozorovat zhoršenou schopnost v rozsahu přenášení váhy ze strany na stranu. Jedinci se zhoršenou periferní pulzací vykazují zvýšené mediolaterální výchylky COP a snížení rozsahu ve schopnosti přenést váhu anteriorním směrem (Quai et al., 2005). Co se týče rozdílů v rovnovážných schopnostech mezi transtibiálně a transfemorálně amputovanými jedinci, daly by se očekávat daleko horší rovnovážné schopnosti u transfemorálně amputovaných z důvodu ztráty nejen talocrurálního 38

39 kloubu, ale i kolenního kloubu oproti transtibiálně amputovaným. Ztrátou dalšího nosného kloubu navíc se dá očekávat horší stabilita a také méně somatosenzorických informací oproti transtibiálně amputovaným. Tato tvrzení potvrzují ve své studii Sethy et al. (2009), kteří popisují horší rovnovážné schopnosti u transfemorálně amputovaných a to zejména z důvodu absence adekvátní síly a délky svalů kyčelního a kolenního kloubu, které jsou potřebné pro použití kyčelní strategie při vychýlení rovnováhy. Oproti tomu transtibiálně amputovaní mohou adekvátně využívat abduktory a adduktory kyčelního kloubu a extenzory a flexory kolenního kloubu. Avšak některé studie žádné významné rozdíly v rovnováze mezi transtibiálně a transfemorálně amputovanými jedinci neobjevily (Mohieldin et al., 2010; Miller et al., 2002) Periferní motorický a senzorický deficit Rovnovážné reakce v sagitální rovině Jednostranné poškození hlezenního kloubu vede ke značné ztrátě stabilizačních točivých momentů v kotníku v případě anteroposteriorních výchylek těla. Jedinci pak nejsou schopni generovat kotníkovou strategii k udržení rovnováhy (Geurts, Mulder, 1992; Vanicek et al., 2009). Do určité míry může být tato ztráta kompenzována prostřednictvím kontralaterální dolní končetiny (Kolářová et al., 2011b; Barnet et al., 2013). Jednostranná kotníková strategie vede k rotačním točivým momentům v transverzální rovině v úrovni pánve. V důsledku toho musí být aktivovány trupové a pánevní rotátory k vyrovnání torzních momentů celého těla kolem vertikální osy (Geurts, Mulder, 1992; Sagawa et al., 2011). Kompenzační aktivita zdravé DK není možná v případě velkých výchylek těla, během fáze jedné opory na protetické DK, nebo pokud je neuro-muskulo-skeletální stav neamputované DK vážně poškozen (Geurts, Mulder, 1992; Sagawa et al., 2011). Jedinci po amputaci tedy musí výrazně spoléhat na kyčelní či krokovou strategii pro udržení rovnováhy při stoji i chůzi a více funkčně upřednostňují nepostiženou DK. Toto jsou hlavní kompenzační mechanismy amputovaných (Vanicek et al., 2009; Kolářová et al., 2011b; Barnet et al., 2013). Při amputaci v nebo nad kolenním kloubem není tělo schopno reakcí, skrz které je COM přemisťováno ve vertikálním směru pomocí aktivní kontroly flexe v kolenním kloubu. U jedinců s odemčeným kolenním kloubem protézy je neustále riziko 39

40 destabilizující aktivace flexorů kyčelního kloubu na amputované straně. Zejména v případě výchylek ve směru dozadu, když má tendenci vertikální projekce COG spadnout za osu rotace v kolenním kloubu, oboustranná aktivita flexorů kyčelních kloubů povede k destabilizaci protetického kolenního kloubu. Proto musí senzomotorický systém potlačit takovéto nevhodné odpovědi (Geurts, Mulder, 1992; Sagawa et al., 2011). Rovnovážné reakce ve frontální rovině S amputací DK je stále možné udržet stabilitu během fáze dvojí opory za předpokladu, že je jedinec schopen spontánního i volního přenosu většiny váhy na protetickou DK. Pokud není této schopnosti dosaženo, kontrola laterálních výchylek pak značně závisí na točivých momentech v kotníku zdravé DK, které jsou generovány kolem subtalárního kloubu v sagitální ose, což se normálně děje jen při stoji s chodidly u sebe, v tandemu nebo během fáze jedné opory (Geurts, Mulder, 1992; Sagawa et al., 2011). Nicméně točivé momenty v kotníku musí být tvořeny prostřednictvím relativně krátké páky představované chodidlem. Proto v případě větších výchylek těla je nezbytné aktivní přesunutí trupu nebo paží. Proto značný spontánní přenos váhy na protetickou končetinu a schopnost dělat rychlé přesné volní přenosy váhy k protetické straně jsou předpoklady pro bezpečné rovnovážné reakce ve frontální rovině a bezpečnou chůzi (Geurts, Mulder, 1992; Vanicek et al., 2009). Aferentní kontrola rovnováhy Značné množství proprioceptivních (svaly, šlachy, klouby) a kožních (chodidlo) zdrojů aferentních informací je z jedné strany těla odříznuto (Vanicek et al., 2009). Navíc pravděpodobně nekonečný proud nevhodných stimulů z tkání pahýlu bombarduje CNS, což je z důvodu abnormálních depolarizací oddělených periferních nervů. V důsledku toho musí být rozšířen přínos jiných senzorických modalit pro kontrolu rovnováhy (Geurts, Mulder, 1992; Kolářová et al., 2011a). Zejména zrakový systém zvyšuje svůj přínos pro redukci posturálních výchylek a prevenci pádů. Proto se není čemu divit, že větší zraková kontrola postury je dlouhodobý charakteristický rys u jedinců po nadkolenní i podkolenní amputaci (Kolářová et al., 2011b; Barnet et al., 2013). 40

41 Přestože mají informace z receptorů chodidel významnou úlohu pro udržení vzpřímeného postavení těla, mohou být do určité míry nahrazeny informacemi z osového orgánu. Proto i s protézou dolní končetiny mohou k jistotě při stoji a chůzi dostačovat informace z osového orgánu spolu se zrakem a vestibulární aparátem (Véle, 2006). Závislost na vizuálních informacích pro kontrolu rovnováhy však může být z různých důvodů limitována. Na rozdíl od jiných senzorických informací není zrak vždy možný, a pokud je, jeho stabilizační efekt na posturu se může značně měnit v závislosti na faktorech prostředí a osvětlení vizuální scény. Dále také zřetelná vizuální závislost pro udržení vertikální postury může vést k rušivým efektům jiných úkolů, které vyžadují vizuální zpracování (Geurts, Mulder, 1992; Woollacott, Shumway-Cook, 2002). Integrací somatosenzorických vstupů z pahýlu do multisenzorické kontroly postury vede ke snížení závislosti na vizuálních informacích, což následně usnadňuje zpětné získání rovnováhy ve stoji (Geurts, Mulder, 1992; Quai et al., 2005). Pahýl však nemůže plně nahradit chodidlo jako proprioceptivní orgán, a to ani u mladých traumaticky amputovaných se zdravým somatosenzorickým systémem (Quai et al., 2005) Centrální adaptační proces, motorické učení Každá periferní léze vyžaduje centrální adaptaci pro zachování optimální funkční výkonnosti, což má zřejmé důsledky pro rehabilitaci pacientů s periferní poruchou (Geurts, Mulder, 1992; Mulder, Hochstenbach, 2001). Po amputaci DK dochází k rozsáhlé senzomotorické reorganizaci (MacIver et al., 2008; Cruz et al., 2003), integraci změněných somatosenzorických informací a učení se novým vhodným posturálním odpovědím (Geurts, Mulder, 1992). Amputace končetiny je spojena s neuroplastickými změnami v senzorické a motorické oblasti kůry (Flor et al., 2006; Mercier et al., 2006). Tato změna má formu posunu sousedních kortikálních somatosenzorických a motorických reprezentací ke kortikálním reprezentacím, které jsou zbavené své aference (MacIver et al., 2008; Cruz et al., 2003). Kortikální reprezentace chybějící končetiny se tedy pomalu zmenšuje ku prospěchu zbývajících částí těla, které mají svou kortikální reprezentaci sousedící s oblastí současně chybějící končetiny (Mercier et al., 2006). Avšak přesto, že probíhá 41

42 značná post amputační reorganizace (Schwenkreis et al., 2001), reprezentace fantomové končetiny úplně nemizí (Mercier et al., 2006). Stimulace mozkové kůry v předpokládané motorické oblasti amputované části končetiny tak současně vyvolá fantomové pohyby chybějící končetiny a současně svalové kontrakce pahýlu (Relly et al., 2006). Byly popsány specifické vzorce kortikální reorganizace a možnost dalších změn této organizace u amputovaných jedinců, pokud u nich bude probíhat dobrá adaptace na protézu nebo aktivní využívání a zlepšování zručnosti pahýlu. Na základě toho může dojít ke znovuzískání motorických funkcí, které byly amputací ztraceny, podobně jako je tomu tak u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Tato zjištění mohou být dále uplatňována v neurorehabilitaci nebo při vývoji protetických prostředků (Cruz et al., 2003). Kromě kortikální reorganizace probíhá také subkortikální reorganizace v rámci descendentních a ascendentních drah (Geurts, Mulder, 1992; Mercier et al., 2006). Základními mechanismy jsou (rychlé) aktivace dříve neaktivních spojení a (pomalý) rozvoj nových synaptických kontaktů (sprouting), (Mulder, Hochstenbach, 2001; Gál et al., 2015). Neuroplasticita se může ve vyšším věku zmenšovat (Geurts, Mulder, 1992; Mulder, Hochstenbach, 2001). Časně po amputaci již není posturální schéma těla přizpůsobeno aktuálnímu fyzickému stavu těla a určité předstrukturované synergie se stávají v nové situaci nevhodné pro adekvátní dopředné stanovení motorické odpovědi. Proto musí být kontinuálně aktivní kognitivní režim kontroly rovnováhy, což je režim založený na feedbacku, který vyžaduje neustálou pozornost (Geurts, Mulder, 1992; Woollacott, Shumway-Cook, 2002). Znovuobnovení rovnováhy ve stoji s protézou DK připomíná učení se kterýmkoliv jiným novým motorickým dovednostem a řídí se proto zákony teorie motorického učení (Geurts, Mulder, 1992; Sawers et al., 2012). V prvním (kognitivním) stádiu učení je pro motorický výkon potřebná značná míra pozornosti (Seitz et al., 2008). Jedinec je silně závislý na nepřetržitém senzorickém feedbacku zaznamenávajícím chyby a úspěchy. Toto časné stádium je charakterizováno detekováním chyb a opravami nevhodných posturálních odpovědí za účelem znovuobnovit adekvátní vstupně-výstupní vzory. Probíhající nezbytné výpočty jsou 42

43 zpočátku odpovědné za pomalost zpracování informací. Opakováním a tréninkem odpovídají výstupní vzory mnohem blíže požadovaným výstupním vzorům (Geurts, Mulder, 1992; Sawers et al., 2012). Tím se postupně na základě dlouhodobé adaptace neuronových sítí rozvíjí rychlejší a automatičtější kontrola postury a pohybů (Geurts, Mulder, 1992; Sawers et al., 2012; Seitz et al., 2008). U amputovaných jedinců se postupně zvyšuje schopnost využít změněné senzorické informace pro vykonání nových vzorů koordinační svalové aktivity se získáním nových posturálních synergií a strategií. V úzké spolupráci se senzomotorickou rekalibrací je adaptován vnitřní model vzpřímeného stoje (Geurts, Mulder, 1992; Sawers et al., 2012). Posturální odpovědi se stávají rychlejší a méně závislé na okamžitém senzorickém feedbacku. Na základě předchozích zkušeností je možná lepší dopředná specifikace motorického výstupu a tím přesun kontroly z feedbacku k feedforward (Geurts, Mulder, 1992; Sawers et al., 2012). Centrální reorganizací se navrací značný stupeň automatizace rovnováhy, což vede ke snížení potřeby aktivní pozornosti (Geurts, Mulder, 1992; Woollacott, Shumway-Cook, 2002). Významnými indikátory znovuobnovení dovedností hrubé motoriky jsou snížení závislosti na vizuálních informacích a snížení nutnosti kognitivní regulace postury. Dlouhodobé centrální adaptační procesy jsou tedy nezbytné pro opětovné získání rovnovážných dovedností po amputaci DK (Geurts, Mulder, 1992; Woollacott, Shumway-Cook, 2002). 2.7 Rehabilitace posturálních funkcí, indukce neuroplastických změn Po poškození neuromotorického systému probíhají některé neuroplastické změny automaticky a některé je třeba indukovat pomocí tréninku a cvičení (Gál et al., 2015; Mulder, Hochstenbach, 2001). Ale např. opětovné naučení chůze je výsledkem interakce mezi spontánními mechanismy a tréninkovým programem (Mulder, Hochstenbach, 2001). Jedním z nejzákladnějších tréninkových úkolů rehabilitačních programů u amputovaných jedinců je trénink rovnováhy a posturální kontroly (Quai et al., 2005). Optimální výsledky rehabilitace jsou závislé na rehabilitační intervenci, která je přizpůsobená individuálním potřebám pro zajištění rovnováhy. Analýzou různých 43

44 dimenzí, které jsou základem pro udržení rovnováhy, je umožněno individuální přizpůsobení rehabilitace (Jayakaran et al., 2012). Rehabilitační programy zaměřené na zlepšení posturální kontroly u amputovaných jsou založeny na principech motorického učení (Sawers et al., 2012). Jedna z nejvýznamnějších proměnných, která ovlivňuje motorické učení, je rozšířená zpětná vazba (augmented feedback), která poskytuje jedinci informace o tom, co se děje během tréninku, a doplňuje tak senzorickou zpětnou vazbu. Podává tedy další informace o výkonu, které by pro něj jinak nebyly dostupné (Sawers et al., 2012; Gál et al., 2015). Jedná se o zevní feedback, který doplňuje nebo nahrazuje vnitřní zpětnou vazbu (Gál et al., 2015; Sattelmayer et al., 2016). Rozšířená zpětná vazba může mít povahu informace o dosažených výsledcích tréninku po jeho skončení, nebo povahu informací o samotném pohybu a výkonu již během provádění tréninku (Sawers et al., 2012; Sattelmayer et al., 2016). Feedback usnadňuje retenci nově naučených dovedností nejspíše pomocí vytvoření nových senzorických paměťových stop aktivací nevyužívaných synapsí. Tím se zlepšuje následná dovednost provést pohyb bez feedbacku (Gál et al., 2015). Feedback může být např. vizuální, auditorní nebo taktilní. Kombinaci těchto druhů feedbacků využívá např. také virtuální realita. Zpětná vazba by měla být zábavná a motivující pro udržení pacientovy pozornosti, dále také snadno pochopitelná a s postupem času by se měla snižovat frekvence jejího používání, aby nedošlo k vytvoření závislosti na zpětné vazbě pro provedení dané dovednosti (Gál et al., 2015) Možnosti tréninku posturální stability u amputovaných jedinců Cílem posturálního tréninku pacientů po amputaci DK je automatizace efektivní posturální kontroly (Kolářová et al., 2011a). V dostupné literatuře bylo nalezeno několik studií, zkoumajících vliv tréninku pomocí moderních balančních systémů na posturální funkce u jedinců po amputaci DK: Tousignant et al. (2015) ve své pilotní studii zkoumali efekt používání konzoly Nintendo Wii Balance Board a her Wii Fit na rehabilitaci rovnovážných funkcí u jedinců po amputaci DK. Jedná se o balanční desku se systémem obsahujícím různé tréninkové video hry jako je lyžování, chůzi po provaze a další. Do studie byli zahrnuti 3 pacienti po amputaci DK z důvodu diabetu (utrpěné v posledních šesti měsících) ve věku 65, 69 a 57 let. Z toho dva po transtibiální a jeden po transfemorální amputaci. Protézu obdrželi méně než týden před intervencí. Trénink probíhal 5x týdně po dobu 44

45 8 týdnů. Délka tréninkové jednotky postupně vzrůstala z 10 na 30 minut. Klinické měření probíhalo před a po rehabilitačním programu a skládalo se z testování chůze a rovnováhy (L-test), funkční mobility s protézou (Amputee Mobility Predictor AMPRO), spokojenosti se službami zdravotní péče (dotazník Health Care Satisfaction Questionnaire), motivace (motivační dotazník s využitím vizuální analogické škály), kvality života (Trinity Amputation and Prothesis Experience Scales). Všichni účastníci vykazovali zlepšení ve všech klinických výsledcích kromě dvou funkčních testů, které jeden účastník provedl hůře po terapii než před ní (snížení u jednoho bodu v testu AMPRO a potřeba dalších 14,3 s pro splnění L-testu). Studie prokazuje proveditelnost použití systému Nintendo Wii Balance Board pro rehabilitaci rovnovážných funkcí u jedinců po amputaci DK. Efekt herního systému Nintendo Wii Fit popsali v případové studii i Miller et al. (2012). Zkoumali efekt balančního tréninkového programu na této balanční desce a dále efekt tréninku chůze na chodícím páse s Body Weight Support (odlehčením tělesné hmotnosti) na aerobní kapacitu, rovnováhu, chůzi a strach z pádů u 2 pacientů s transfemorální amputací. První pacient (věk 62 let) byl 32 měsíců po traumatické amputaci, druhý (věk 58 let) byl 9 let po amputaci z důvodu pooperační nekrózy. Intervence probíhala 2x týdně po dobu 6 týdnů, pokaždé 20 min na balanční desce a 20 min na chodícím páse. Balanční hry byly vybrány na základě pacientových preferencí, jelikož neexistuje výzkum, který by standardizoval trénink pomocí Nintendo Wii Fit systému. Trénink se skládal z 2 až 3 kol z každé hry tak, aby celkově trval 20 minut. Trénink chůze byl využit ve snaze povzbudit účastníky, aby se snažili překonat jejich komfortní úroveň rychlosti chůze a stimulovat tak zlepšení v jejich obvyklé rychlosti chůze. Měření před a po intervenci zahrnovalo efektivitu příjmu kyslíku (oxygen uptake efficiency slope - OUES), ekonomičnost pohybu, dotazník Activities Specific Balance Confidence (ABC), časoprostorové parametry chůze (na elektronickém chodníku GAITRite) a měření dynamických rovnovážných schopností a limitů stability na Biodex Balance System. Účastník A se zlepšil v jeho výkonnostních schopnostech u všech testů kromě OUES. Dynamické rovnovážné schopnosti testované pomocí LOS testu přístroje Biodex ukazovaly zlepšení skóre ze 49 % na 69 % a čas potřebný pro splnění testu se 45

46 zmenšil z 90 s na 73 s. Sebejistota v rovnováze se zlepšila o 17,5 % (ABC škála). Pacient se zlepšil ve všech časoprostorových měřeních (na systému GAITRite), zahrnující rychlost chůze, kadenci, čas a délku kroku na pravé a na levé straně, stojnou fázi na pravé a levé straně. Jeho skóre funkční schopnosti chůze (měřeno pomocí GAITRite) se zlepšilo ze 77 na 83, což je stále méně než jsou normy pro stejně staré zdravé jedince. Avšak po intervenci pacient udával větší sebejistotu při chůzi a již nepotřeboval při chůzi kompenzační pomůcky. Zlepšila se také jeho ekonomičnost pohybu. Účastník B u LOS testu vykazoval zlepšení ze 7 % na 9 % a čas potřebný pro splnění testu se zmenšil z 243 s na 207 s. Také jeho ABC skóre se změnilo o 2,5 %. Zlepšil se ve všech deseti časoprostorových parametrech hodnocených pomocí GAITRite. Jeho rychlost se zlepšila z 1,1 na 1,4 m/s a jeho vzor chůze se normalizoval. Zlepšila se tak jeho funkční schopnost chůze. v Hodnotách OUES se zlepšil z 457,49 na 1810,8. Ekonomičnost pohybu se také zlepšila. Studie tak představuje využití Nintendo Wii Fit a Body Weight Support jako efektivní intervence pro dosažení funkčních cílů, zlepšení sebejistoty v rovnováze, snížení nutnosti využívat kompenzační pomůcky a zvýšení energetické výkonnosti při chůzi s transfemorální protézou a to dokonce u jedinců, kteří jsou již několik let po amputaci (Miller et al., 2012). Matjaĉić, Burger (2003) zkoumali trénink na balančním přístroji BalanceReTrainer, který umožňuje na úkol zaměřený (task-oriented) trénink rovnováhy ve stoji. Do studie bylo zahrnuto 14 jedinců po transtibiální amputaci s protézou, kteří byli po traumatické amputaci 9 (± 1) let. Všichni podstoupili balanční tréninkový program, probíhající 20 minut denně po dobu pěti po sobě jdoucích dní na zmíněném balančním přístroji. Přístroj poskytuje jedinci bezpečné prostředí pro trénink rovnováhy bez možnosti pádu z důvodu stabilizačních sil v úrovni pánve. Přístroj detekuje pohyby ve frontální a sagitální rovině a poskytuje jedinci vizuální zpětnou vazbu pro provádění úkolu na obrazovce počítače. Při splnění úkolu poskytuje i akustickou zpětnou vazbu. Úkolem bylo přenést váhu do jednoho označeného cíle z celkových osmi, které byly uspořádány v kruhu, a vydržet v cíli po určitý čas. Obtížnost, ve smyslu času na provedení úkolu a velikosti cíle, byla během pěti dní stupňována. 46

47 Jedinci v době tréninku nepodstoupili žádnou jinou terapii stoje a chůze. Před i po intervenci byl proveden Timed up and go test, 10m walk test a měření doby stoje pouze na protetické končetině. Každé měření bylo opakováno pětkrát. Před tréninkem byli účastníci schopni stát na protetické končetině 2,98 (± 2,75) s, pro provedení Timed up and go testu potřebovali 6,15 (± 1,9) s a pro ujití 10 m potřebovali 5,51 (± 1,5) s. Po tréninku byly hodnoty 4,3 (± 4,5) s; 5,4 (± 1,5) s; 4,5 (± 0,9) s. Výsledky naznačují lepší výkon ve všech třech měřených testech, což ukazuje, že aplikovaný tréninkový program zlepšuje rovnovážné funkce a schopnost chůze u jedinců po transtibiální amputaci (Matjaĉić, Burger, 2003). Dvojitě slepá studie autorů Erbahçeci et al (2001) popisuje efekt dvou tréninkových programů na rovnováhu u transtibiálně amputovaných. Do studie bylo zahrnuto 40 amputovaných z důvodu traumatu s průměrným věkem 40 let a následně byli náhodně rozděleni na dvě poloviny na experimentální a kontrolní skupinu. Experimentální skupina podstoupila trénink s balančními aktivitami s využitím balanční desky (balance board) a audio-vizuálního feedbacku s využitím zrcadla. Kontrolní skupina podstoupila konvenční rehabilitační trénink - posilovací a posturální cvičení a aktivity v bradlech. Trénink probíhal 2x denně (1 hod dopoledne a odpoledne) po dobu 3 týdnů. S terapií se začalo dva týdny po vybavení protézou, pokud nebyly žádné problémy s padnutím protézy. Pro vyšetření byl použit Flamingo Balance Test, který měří čas [s] potřebný pro vyrovnaný stoj na jedné noze s otevřenýma a zavřenýma očima. Před terapií nebyly nalezeny žádné statisticky významné rozdíly mezi experimentální a kontrolní skupinou (p > 0,05). Na závěr byly nalezeny statisticky významné rozdíly mezi hodnotami před a po terapii v rovnováze při stoji na jedné noze s otevřenýma i zavřenýma očima ve prospěch experimentální skupiny (p < 0,05). Z toho vyplývá, že využití balanční desky v tréninku rovnováhy může být efektivní způsob, jak dosáhnout adekvátní rovnováhy u amputovaných (Erbahçeci et al, 2001). Sethy et al. (2009) zkoumali efekt balančního cvičení pomocí přístroje Phyaction. Jejich cílem bylo zkoumat efekt balančního cvičení na kontrolu rovnováhy u jednostranně amputovaných jedinců a dále zkoumat rozdíl v kontrole rovnováhy u transfemorálních a transtibiálních amputovaných. 47

48 Do studie bylo přijato 30 jednostranně transtibiálně a transfemorálně amputovaných jedinců (ve věku let) v časné fázi po amputaci (nejméně 2 měsíce po amputaci) a následně byli rozděleni na dvě skupiny. Kontrolní skupina podstoupila konveční trénink (trénink v bradlech před zrcadlem), zatímco experimentální skupina konvenční trénink spolu s balančním cvičením pomocí přístroje Phyaction s proprioceptivní pohyblivou deskou a obrazovkou, poskytující vizuální a auditorní feedback. Doba trvání tréninku byla 30 minut, 5x týdně, po dobu 4 týdnů. 15 min probíhal trénink mediolaterální kontroly rovnováhy (mediolaterální výchylky plošiny), dalších 15 min trénink anteroposteriorní. Každých 15 min bylo rozděleno na 5 sérií cvičení po 3 minutách. Po každé třetí minutě byla pauza 1 min. Úroveň obtížnosti tréninku se postupně zvyšovala se zlepšením schopností pacienta. Analýza parametrů Functional reach (funkční dosahy), Balance exercise parameter (celková plocha pokrytá oběma chodidly; testování symetrie rozložení váhy mezi DKK) a Global balance of performance (mediolaterální a anteroposteriorní kontrola rovnováhy) byla provedena pomocí přístroje Phyaction před a po tréninku u obou skupin. Statistická analýza byla provedena pomocí párového a nepárového t-testu. Výsledek byl považován za významný při p < 0,05. Statisticky významné zlepšení bylo patrné ve všech výsledcích u experimentální skupiny a žádné významné zlepšení u kontrolní skupiny. To ukazuje, že je zmíněné balanční cvičení efektivní pro zlepšení kontroly rovnováhy u unilaterálně amputovaných jedinců. Výsledky studie navíc ukazují, že po zmíněném tréninkovém programu se zlepšili více transtibiálně amputovaní oproti transfemorálně amputovaným (Sethy et al., 2009). Gupta a Sharma (2006) ve své studii popisují rozdíly ve výsledcích rozložení tělesné váhy u transtibiálně amputovaných jedinců podstupujících konvenční rehabilitační metody oproti amputovaným jedincům podstupujícím trénink pomocí dynamické posturografie s využitím vizuálního feedbacku. Do studie bylo zařazeno 30 transtibiálně amputovaných. Z toho bylo zařazeno 15 jedinců s delší dobou po amputaci (více než 1 rok), (průměrný věk 42 let) do kontrolní skupiny, která podstoupila konvenční trénink s využitím bradel a zrcadla (30 min, 5x týdně po dobu 5 týdnů). Dalších 15 jedinců (průměrný věk 37 let) s krátkou dobou od amputace (3-12 měsíců) s nedávným oprotézováním bylo zařazeno do testované skupiny, která podstoupila trénink rovnoměrného rozložení tělesné hmotnosti 48

49 s využitím systému silových desek posturografu (20 min, 5x týdně, 5 týdnů). Následně také podstoupili trénink chůze v bradlech. Výsledky měření před terapií ukazovaly poměr rozložení tělesné hmotnosti (testováno se zavřenýma očima) výrazně více na zdravé DK. Průměrný rozdíl v zatížení zdravé a amputované DK byl v řádu procent 65:35 tělesné hmotnosti s větší zátěží zdravé DK. Tyto výsledky byly porovnány se zdravými jedinci (pro zjištění rozdílu zátěže mezi dominantní a nedominantní DK), u nichž byl rozdíl 52:48 %. Měření po terapii ukázalo výrazné zlepšení u skupiny amputovaných, kteří podstoupili trénink na posturografu. Rozdíl v rozložení tělesné váhy se zmenšil na 55:45 % (Gupta, Sharma, 2006). 2.8 Využití testování pomocí NeuroCom EquiTest u jedinců po amputaci V dostupné literatuře bylo nalezeno mnoho studií, využívajících posturograf NeuroCom Smart EquiTest pro testování jedinců po amputaci DK: Barnett et al. (2013) ve své longitudinální studii zkoumali adaptaci posturálních reakcí u transtibiálně amputovaných jedinců během volních a zevně určených dynamických balančních úkolů během pětiměsíčního časového intervalu s měřením po jednom, třech a šesti měsících po propuštění z lůžkové rehabilitace. Studie se zúčastnilo sedm jedinců s transtibiální amputací ve věku mezi roky, kdy u čtyř probandů byla příčina amputace vaskulární a u třech nevaskulární. Využity byly testy SOT a LOS. Výsledky studie u SOT testu ukázaly, že celkově se mezi 1. a 6. měsícem po propuštění rovnováha významně zlepšila (o 15,2 % u Composite Equilibrium Score). Mimo testovanou situaci č. 4, kde došlo k významnému zhoršení, bylo naměřeno značné zlepšení v situacích č. 2 (o 9,8 %), 3 (o 20,3 %) a 6 (o 32,6 %). K největšímu zlepšení balančních schopností došlo tedy u nejnáročnějších úkolů. Celkově bylo Equilibrium Score výrazně nižší se zvyšující se obtížností úkolů. Rovnovážné schopnosti se během šesti měsíců od propuštění sice zlepšily (Barnett et al., 2013), nicméně v porovnání s výsledky amputovaných s delší protetickou zkušeností, byly rovnovážné schopnosti sníženy u většiny testovaných situací testu SOT (Vanicek et al., 2009; Barnett et al., 2013). To naznačuje, že v budoucnu mohou být očekávána větší zlepšení, anebo mohou být zlepšení rovnovážných schopností vyvolána balančním tréninkem, zahrnujícím výchylky senzorického prostředí (Vanicek et al., 2009). 49

50 Během dynamičtějších a náročnějších úkolů s většími senzorickými odchylkami bylo naměřené Strategy Score nižší (tzn., že čím nižší, tím větší využití kyčelní strategie). Nicméně během 1. až 6. měsíce po propuštění se toto skóre pozorovatelně zvyšovalo, statisticky významně u nejobtížnějších úkolů u testované situace 5 (zvýšení o 18 %) a 6 (zvýšení o 74,3 %). Snížilo se tedy využití kyčelní strategie (Barnett et al., 2013). Ve srovnání s jedinci s delší protetickou zkušeností, bylo Strategy Score sníženo ve všech testovaných situací s výjimkou situace 4 a 5, které byly shodné. Čerstvě amputovaní jedinci tedy spoléhají více na kombinaci kotníkové a kyčelní strategie a v průběhu času u nich může být očekáváno snížení závislosti na kyčelní a zvýšení využití u kotníkové strategie a to zvláště za dynamických podmínek udržování rovnováhy (Vanicek et al., 2009; Barnett et al., 2013). Avšak bylo zjištěno, že amputovaní jedinci nejsou schopni generovat kotníkovou strategii u amputované končetiny a musí se spoléhat na strategii kyčelní či trupovou (Viton et al., 2000). Proto je možné, že celková kotníková strategie byla naměřena pouze u zdravé DK, zatímco protetická nebyla zaregistrována, jelikož Strategy Score je vypočítáváno z celkové smykové síly pro obě DKK dohromady (Barnett et al., 2013). Zlepšilo se i využití somatosenzorických informací k udržení rovnováhy (o 9,7 %), (Barnett et al., 2013), což by mohlo vést ke snížení závislosti na vizuálních informacích (Geurts, Mulder, 1992). Nicméně využití vizuálních informací k udržení rovnováhy se v průběhu času nezměnilo (Barnett, et al., 2013), což znamená, že amputovaní jedinci spoléhají nejvíce na informace zprostředkované zrakem za statických i dynamických podmínek, i když jsou nepřesné ve srovnání s jinými senzorickými vstupy (Kolářová et al., 2011b; Geurts, Mulder, 1992; Vanicek et al., 2009). Navíc nebyly zaznamenány ani změny ve schopnostech zhodnotit správnost vizuálních informací. Využití vestibulárních informací se zvětšilo o 34,1 %, avšak to nebylo statisticky významné (Barnett et al., 2013). K celkovému zlepšení rovnováhy zřejmě vedlo větší využití somatosenzorických informací, které může mít částečně původ v postižené DK, jak se noví amputovaní jedinci adaptují na změněné somatosenzorické informace dostupné z této končetiny (Geurts, Mulder, 1992). Nicméně dnešní testovací protokoly neumožňují určit přesnou lokalizaci zvýšeného somatosenzorického vstupu. Navíc na zlepšení rovnovážných schopností se podílí nejen somatosenzorické informace s ostatními senzorickými vjemy 50

51 (vizuální a vestibulární), ale také svalová síla a pohyblivost kloubů (Barnett et al., 2013). Výsledky LOS testu ukázaly, že ačkoliv byly patrny viditelné časové adaptace v reakčním čase během 1. až 6. měsíce, většina z nich nebyla statisticky významná, s výjimkou značného zvýšení ve směru dozadu. Jeden měsíc po propuštění byl reakční čas většinou větší při pohybu ve směru ke zdravé DK oproti času při pohybu k postižené DK. Tento trend se postupem času snižoval. Změny v rychlosti pohybu byly v průběhu času proměnlivé, což naznačuje, že účastníci nebyli schopni rychlost modulovat přesnému prováděnému posturálnímu nastavení. Významné snížení rychlosti pohybu bylo pozorováno pouze ve směru šikmo dozadu k postižené DK. Parametr Endpoint COG Excursion se významně zvýšil ve směru šikmo dopředu ke zdravé DK a to o 77,2 % mezi 1. a 3. měsícem po propuštění a o 78,8 % mezi 1. a 6. měsícem. Účastníci byli schopni lépe rozšiřovat jejich limity stability k nepostižené končetině a to zejména v šikmém směru dopředu a šikmo dozadu (Barnett et al., 2013). Tento trend souhlasí s jinou studií, u které bylo zjištěno, že amputovaní, kteří nepadají, se při udržování rovnováhy spoléhají více na zdravou DK (Vanicek et al., 2009). Kontrola směru pohybu COG se významně zlepšila ve směru dozadu a dále šikmo dopředu k postižené i šikmo dopředu k nepostižené DK (Barnett et al., 2013) Barnett et al. (2013) na základě výsledků studie navrhují, že další trénink provádění volních posturálních pohybů pod zvětšujícím se časovým tlakem by mohl zlepšit posturální kontrolu. Vanicek et al. (2009) ve své studii využili testů SOT a MCT pro kvantifikování posturálních reakcí u amputovaných, kteří padají, ve srovnání s těmi, kteří nepadají. Autoři tak chtěli zjistit, zda může být přístroj CDP použit k rozlišení mezi padajícími a nepadajícími amputovanými a mezi kontrolními padajícími a nepadajícími jedinci. Do studie bylo zahrnuto 9 účastníků s transtibiální amputací a 9 kontrolních zdravých jedinců v podobném věku. Všichni byli rozděleni na padající nebo nepadající, podle jejich anamnézy pádů v předchozích devíti měsících. Věk účastníku se pohyboval mezi Příčiny amputací byly z většiny traumatické, pouze dvě vaskulární a jedna z důvodu pes equinovarus. Průměrný čas od amputace byl u padajících 4 roky, u nepadajících 13,1 let. 51

52 Výsledky SOT testu ukázaly, že Equilibrium Score bylo u všech testovaných skupin vyšší, než normativní hodnoty pro srovnatelný věk. Nebyly nalezeny žádné významné rozdíly mezi amputovanými a kontrolními padajícími a nepadajícími jedinci v posturálních výchylkách během testovaných situací 1-5. Významný rozdíl byl u testované situace 6, kdy amputovaní padající měli skóre významně vyšší než nepadající. To naznačuje, že nepadající amputovaní jedinci daleko více spoléhají na zrakové informace i v situaci, kdy jsou nepřesné. To může znamenat velké riziko pádu v budoucnosti v situaci se sníženým přísunem vizuálních informací. Během testované situace 6 došlo ke ztrátě rovnováhy u jednoho nepadajícího amputovaného a dvou kontrolních padajících účastníků. Všechny skupiny využívaly převážně kotníkovou strategii během testované situace 1, 2 a 3. Spoléhání na kyčelní strategii se zvyšovalo, jak se úkoly stávaly více komplexní a antero-posteriorní výchylky se zvyšovaly. Nebyly žádné významné rozdíly ve Strategy Score u testovaných situací 1-5. Významný rozdíl byl pouze u situace 6, kdy kontrolní padající měly značně nižší Strategy Score oproti kontrolním nepadajícím. U MCT testu u většiny amputovaných nedošlo k vyprodukování aktivní silové odpovědi u protetické končetiny a proto nebyla registrována latence odpovědi na zevní výchylky u této končetiny. Proto byla pro analýzu u amputovaných využita pouze data od zdravé DK. U výsledků Latency Score byla patrna vysoká variabilita a nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly. Pouze amputovaní nepadající měli pomalejší či srovnatelné posturální odpovědi ve srovnání s normativními daty u středních translací ve směru dopředu. U Weight Symmetry byly významné rozdíly pro střední a velké translace dopředu a dozadu u amputovaných jedinců (v kontrolní skupině nebyly žádné významné rozdíly). Amputovaní padající měli značně více váhy na protetické DK během všech čtyřech testovaných situací ve srovnání s nepadajícími. Patrna byla větší symetrie rozložení váhy u amputovaných padajících oproti nepadajícím (Vanicek et al., 2009). Je možné, že jsou padající amputovaní jedinci ve snaze udržet symetrii rozložení váhy mezi končetinami příliš závislí na protetické končetině při korigování posturálních výchylek během rychlých, dynamických pohybů. Protetická končetina je méně flexibilní, má menší sílu a porušen somatosenzorický vstup ve srovnání s nepostiženou DK. Proto se ukazuje být úspěšnější strategií mezi amputovanými nepadajícími jedinci 52

53 větší spoléhání na neporušenou DK prostřednictvím rychlých pohybů COP k této končetině při reakci na výchylky zevního prostředí. Preferenční zatěžování nepostižené DK tak lze pokládat do určité míry za žádoucí (Vanicek et al., 2009; Kolářová et al., 2011b). Ze studie tak vyplývá, že testy SOT a MCT nejsou reliabilní k rozeznání jedinců zažívajících pády mezi amputovanými jedinci a také ani k rozlišování padajících jedinců mezi kontrolními zdravými jedinci. Studie však byla postavena na malém množství probandů v každé ze skupin (Vanicek et al., 2009). SOT test využili ve své studii i Mohieldin et al. (2010) pro porovnání posturální stability u jedinců po amputaci se zdravými jedinci a také pro porovnání, zda existují nějaké rozdíly v rovnovážných funkcích mezi osobami s amputací z důvodu traumatu nebo z důvodu vaskulárních onemocnění a také rozdíly mezi jedinci s amputací nad nebo pod kolenem. Do studie bylo zahrnuto 21 amputovaných a 20 zdravých jedinců v podobném věku (průměrný věk 45,2 let). Průměrný čas od oprotézování byl 1,8 měsíců. Composite Equilibrium Score bylo významně nižší u amputovaných jedinců ve srovnání s kontrolní skupinou (p < 0,05). Významné snížení bylo pozorováno také pro dynamické rovnovážné funkce u testovaných situací 5 a 6. Nicméně u statických rovnovážných funkcí u testovaných situací 1, 2 a 3 nebyly zaznamenány žádné rozdíly. Composite Equilibrium Score bylo významně nižší u amputovaných jedinců z důvodů vaskulárního onemocnění oproti amputovaným z důvodu traumatu. Stejně u dynamické posturografie u situací 5 a 6. U statické posturografie u situací 1, 2 a 3 však žádné významné rozdíly nebyly. Composite Equilibrium Score nezaznamenalo žádné významné rozdíly mezi transfemorálně a transtibiálně amputovanými (Mohieldin et al., 2010). Kaufman et al. (2007) také využili SOT test pro porovnání rozdílů v rovnováze při používání mechanického kolenního kloubu a mikroprocesorem řízeného kolenního kloubu u 15 jedinců s transfemorální amputací (průměrný věk 42 let, průměrná doba používání protézy 20 let). Po obdržení mikroprocesorem řízeného kolenního kloubu vykazovali jedinci zlepšení rovnováhy (p < 0,01). U všech testovaných situací došlo k významnému zlepšení v Equilibrium Score. Composite Equilibrium Score se také významně zlepšilo. 53

54 Typ a nastavení každé komponenty protézy výrazně ovlivňuje posturální stabilitu a bipedální lokomoci. Vyplývá to i ze studie Parákové et al. (2007), kteří zkoumali vliv pěti různých nastavení protézy a protetického chodila na posturální chování u 13 osob po transtibiální amputaci (průměrný věk 56 let, doba používání protézy 11,5 roků). Pro testování posturální stability využili MCT test, u kterého hodnotili parametry Weight Symmetry a Latency Score a současně hodnotili také povrchovou elektromyografickou aktivitu svalů DKK a m. erector spinae. Porovnávali běžné nastavení protézy, na které byli jedinci zvyklí, a dále nastavení protézy o 1 cm delší a o 1 cm kratší a nastavení chodidla o 5 do dorzální flexe a o 5 do plantární flexe. Výsledky ukázaly, že má změna nastavení protézy vliv na svalovou aktivitu a na vybrané posturografické parametry. Nejoptimálnější bylo nastavení protézy o 1 cm delší, než bylo běžné nastavení. Při tomto nastavení byla patrna největší symetrie svalové aktivace. Nejmenší asymetrie u rozložení tělesné hmotnosti (u parametru Weight Symmetry) byla sice u nastavení protézy o 1 cm kratší, avšak toto nastavení se neprojevilo příznivě na svalové aktivitě. Nejlepších výsledků u Latency Score bylo dosaženo u normálního nastavení protézy a u tohoto nastavení tak byli jedinci schopni nejefektivnější adaptability na zevní podnět. Kolářová et al. (2011b) využili posturografické testování na Equitestu ke zhodnocení funkční adaptability jedinců po amputaci v jednotlivých fázích rehabilitace. Na kazuistikách dvou pacientů (s transfemorální amputací - TF a transtibiální amputací - TT) tak popsali interpretaci výsledků z Equitestu a poukazují na možnost objektivní individuální podrobné analýzy funkční adaptace posturálních funkcí po amputaci DK a tím možnost objektivního zhodnocení průběhu fyzioterapie. Studie se zúčastnil pacient s TT amputací (46 let) z důvodu polytraumatu a pacient s TF amputací (49 let) z důvodu progrese gangrény jako komplikace diabetes mellitus 2. typu. Měřeni byli hned 2. den po vybavení protézou, dále v průběhu rehabilitace a po jejím ukončení. Využito bylo testů MCT (parametru Weight Symmetry) a LOS (parametru Direction Control, Maximum Excursion, Endpoint COG Excursion). Výsledky ukázaly, že se jedinci liší v trendech funkční adaptace. Horší výsledky parametrů MCT a LOS testu u jedince po TF amputaci z důvodu komplikace diabetu oproti jedinci s TT amputací po polytraumatu poukazují na to, že pro předpověď funkční adaptace po amputaci DK je důležitá zejména úroveň a příčina amputace (Kolářová et al., 2011b). 54

55 3 Cíle a úkoly práce, hypotézy 3.1 Cíle práce Cílem diplomové práce je popsat vliv individuálně nastaveného tréninkového programu na dynamickém počítačovém posturografu NeuroCom Smart EquiTest System (dále jen EquiTest či CDP), nezávislém na jiném tradičním terapeutickém cvičení, u pacienta po unilaterální transfemorální amputaci dolní končetiny a sledovat tak efekt tohoto tréninku na posturální chování, schopnost funkční mobility a rovnováhy, četnost pádů a subjektivní pocit rovnováhy u jedince po amputaci. Důvodem sledování využití individuálně nastaveného tréninkového programu u jedinců po amputaci DK na jejich posturální funkce byla zjištěná fakta o tom, že jedním z nejzákladnějších tréninkových úkolů rehabilitačních programů u amputovaných jedinců je trénink rovnováhy a posturální kontroly (Quai et al., 2005). Bylo zjištěno, že trénink pomocí balančních systémů se současným využitím vizuální zpětné vazby má významný vliv na zlepšení posturálních funkcí amputovaných jedinců oproti konvečnímu rehabilitačnímu tréninku (Sethy et al., 2009; Gupta, Sharma, 2006). V aktuálně dostupné literatuře bylo nalezeno celkem šest studií zkoumajících využití různých balančních systémů využívajících vizuální zpětnou vazbu pro zlepšení posturálních funkcí u jedinců po amputaci DK (Tousignant et al., 2015; Miller et al., 2012; Matjaĉić, Burger, 2003; Erbahçeci et al, 2001; Sethy et al., 2009), z toho jedna studie sledovala efekt přímo u dynamické posturografie (Gupta, Sharma, 2006). Žádná ze studií ale ještě nezkoumala využití EquiTestu pro posturální trénink u jedinců po amputaci DK. Byla však nalezena případová studie popisující významný efekt tréninku na EquiTestu u jedince v chronické fázi po cévní mozkové příhodě (Hakim et al., 2012) a stala se tak inspirací pro tuto diplomovou práci a spolu s výše uvedenými fakty důvodem pro vytvoření cílů této práce. 3.2 Úkoly práce 1. Shrnout dosavadní poznatky o problematice související s tématem na základě literární rešerše. 2. Určit metodický postup práce. 3. Oslovit klienty ve spolcích No foot no stress, z. s. a Asociace protetických pacientů, z. s. a vybrat alespoň jednoho probanda po unilaterální 55

56 transfemorální amputaci dolní končetiny, který bude ochotný zúčastnit se této studie. 4. Provést vstupní měření posturálních funkcí u vybraného probanda pomocí CDP. Dále zhodnotit schopnost funkční mobility a rovnováhy pomocí funkčního testu Timed up and go test, posoudit subjektivní pocit rovnováhy pomocí dotazníku Activities specific balance konfidence a pomocí anamnestického dotazníku zjistit četnost pádů. 5. Na základě vyšetření navrhnout vlastní individuální tréninkový program. 6. Po dobu pěti týdnů pravidelně dvakrát týdně aplikovat navržený tréninkový program u vybraného pacienta. 7. V polovině intervence provést kontrolní měření a provést úpravu obtížnosti tréninku. 8. Na konci tréninkového programu provést výstupní měření stejným postupem a za stejných podmínek jako při vstupním měření. 9. Analyzovat data. Porovnat vstupní a výstupní data a zhodnotit tak efekt tréninkového programu. 3.3 Výzkumné otázky V dosavadních studiích, které se zabývaly tréninkem posturálních funkcí u jedinců po amputaci DK pomocí moderních balančních systémů s vizuální zpětnou vazbou, nebyl zatím sledován efekt tréninku pomocí EquiTestu. Jelikož se však jedná o přístroj založený na podobném principu, jako přístroje využité v nalezených studiích, a poskytuje audio-vizuální zpětnou vazbu, u které bylo prokázáno, že podporuje motorické učení (Sawers et al., 2012), předpokládáme, že trénink na EquiTestu významně zlepší kvalitu posturálních funkcí u amputovaných jedinců. V dostupných studiích navíc nebyl vždy vhodně zhodnocen efekt tréninkového programu, jelikož nebylo vždy kromě funkčních testů a subjektivních dotazníků využito také objektivního přístrojového měření. Navíc v případě objektivního přístrojového měření nebylo sledováno dostatečné množství parametrů, které by popsaly všechny složky posturálních funkcí. Z toho důvodu jsme se rozhodli propojit při hodnocení efektu tréninku jak subjektivní a funkční vyšetření, tak také objektivní přístrojové vyšetření pomocí EquiTestu se zhodnocením velkého spektra parametrů, popisujících všechny složky posturálních funkcí. 56

57 Na základě zhodnocení zmíněných poznatků z dosavadních studií byly specifikovány cíle studie a z nich vyvstaly následující otázky: 1. Jaký vliv má pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu na jednotlivé parametry posturálních funkcí, měřené pomocí testů SOT, MCT a LOS na posturografu NeuroCom, u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK? 2. Jaký vliv má pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu na schopnost funkční mobility a rovnováhy, měřené pomocí Timed up and go testu, u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK? 3. Jaký vliv má pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu na četnost pádů u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK? 4. Jaký vliv má pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu na subjektivní pocit rovnováhy, měřený pomocí dotazníku Activities specific balance confidence scale, u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK? 3.4 Hypotézy H1: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má vliv na zlepšení posturálních funkcí měřených pomocí testů SOT, MCT a LOS u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. H2: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má klinicky významný vliv na zkrácení času potřebného pro splnění Timed up and go testu u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. H3: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má vliv na snížení četnosti pádů u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. H4: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má klinicky významný vliv na zlepšení celkového procentuálního vyjádření subjektivního pocitu rovnováhy v dotazníku Activities specific balance confidence scale u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. 57

58 4 Metodika práce 4.1 Základní charakteristika studie Jedná se o experimentální případovou pilotní studii, která sleduje efekt individuálně sestaveného pětitýdenního tréninkového programu (s frekvencí cvičení 2x týdně) na posturografu NeuroCom Smart EquiTest System (dále jen EquiTest či CDP) u pacienta po unilaterální transfemorální amputaci dolní končetiny. Cílem teoretické části práce bylo shrnout dosavadní poznatky o zkoumané problematice formou literární rešerše z českých i zahraničních zdrojů. Cílem experimentální části práce bylo potvrdit či vyvrátit stanovené hypotézy. Účelem této práce je ozřejmit vliv a rozšířit dostupné údaje o tréninku pomocí EquiTestu, jelikož zatím existuje pouze málo studií, zabývajících se touto problematikou. 4.2 Popis výzkumného souboru Do studie byl záměrně vybrán jeden pacient po unilaterální transfemorální amputaci dolní končetiny, který souhlasil, že podstoupí tréninkový program. Kritéria pro zařazení do studie byla taková, že proband musí být starší 18 let, musí vlastnit protézu dolní končetiny a s nasazenou protézou je schopen vydržet ve stoji a při chůzi alespoň 60 minut. Kontraindikace pro přijetí probanda do výzkumu byla: kognitivní deficit, současná jiná muskuloskeletální poranění. Pacient byl vybrán pomocí inzerátů ve spolcích No foot no stress, z. s. a Asociace protetických pacientů, z. s. a pomocí komunikace s fyzioterapeutkou, která se dlouhodobě věnuje pacientům po amputaci dolní končetiny. Pacientovi byla odebrána anamnéza a byl stručně seznámen s účelem výzkumu, průběhem měření a vlastní intervence a možnými přínosy i riziky. Byl informován o svých právech a ujištěn, že veškerá získaná data jsou anonymní a budou použita pouze pro účely diplomové práce. Proband uvedl, že rozumí průběhu měření i intervence. Následně byl podepsán informovaný souhlas (viz Příloha č. 2), ve kterém pacient souhlasí se zpracováním získaných dat. Výzkum byl schválen Etickou komisí UK FTVS pod jednacím číslem 180/2017 (viz Příloha č. 1). 58

59 4.2.1 Charakteristika testovaného probanda Pacient podstupující intervenci, dále nazývaný jako proband, byl v době zahájení intervence 14,5 měsíce po unilaterální transfemorální amputaci levé dolní končetiny (LDK). Dále je uvedena podrobná anamnéza tohoto probanda: Anamnestický dotazník Iniciály: L. M. Ročník: 1942 (76 let) Pohlaví: muž Váha: 85 kg Diagnóza: unilaterální transfemorální amputace LDK Výška: 182 cm BMI: 25,66 (nadváha) OA: Nynější onemocnění: - Pacient byl přijat z důvodu gangrény chodidla LDK (v terénu ICHDK ischemické choroby dolních končetin) k terapii antibiotiky a cévnímu výkonu (rekonstrukce pomocí v. basilica, což bylo původně v plánu) / spíše amputaci LDK vzhledem k progresi byla provedena amputace v bérci LDK byla z důvodu postupující gangrény provedena reamputace ve stehně LDK propuštění z nemocnice a převoz na Rehabilitační následnou péči - Říčany prvovybavení stehenní protézou s příčně oválným pahýlovým lůžkem, čistě mechanickým kolenním kloubem (3R15), dynamickým chodidlem Breeze převoz na Rehabilitační kliniku Malvazinky propuštěn domů, tam pobývá dosud se svou ženou. - Od ledna 2017 do teď navštěvuje školu chůze na Rehabilitační klinice Malvazinky - Nyní ( ) má stále původní protézu. Ostatní onemocnění: - Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK). - Stav po perkutánní transluminální angioplastice (PTA) + stent arteria iliaca externa l. sin. (lateralis sinister) v roce Stav po CMP v červnu roku 2003 a PTA arteria cerebri interna l. dx. (lateralis dexter). - Diabetes mellitus (DM) II. typu, perorální antidiabetika od července Chronická žilní insuficience, stav po 3 operacích varixů. 59

60 - Endarterektomie arteria femoralis communis + arteria femoralis profunda l. sin. v Kladně v lednu Divertikulóza sigmoidea. Mitrální regurgitace 3. stupně. - Fibrilace síní, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční. - Splenomegalie. RA: bezvýznamná. PA: sociální důchod. SA: žije s ženou v domě v přízemí (nemusí překonávat žádné schody). AA: neguje. FA: Detralex, Pentomer, Purinol, Betalog, Losartan, Verospiron, Furon, Tolura 80. Sport: Dříve cyklistika, sjezdové lyžování, běžecké lyžování, volejbal, běh. Nyní již z důvodu amputace nesportuje. Mezi jeho zájmy patří práce na zahradě, venčení psa, škola chůze. Abusus: již 30 let nekouří. Stranová dominance a lateralita: levák Doplňující anamnestické otázky: - Ujitá vzdálenost za den: 2x denně 50 metrů s protézou a francouzskými holemi. - Jak časté jsou pády: padá 1x týdně. - Používané kompenzační pomůcky: Francouzské hole v terénu i doma. Někdy zkouší chodit jen s jednou francouzskou holí. Doma často využívá i chodítko, když chodí bez protézy. - Jaké běžné denní činnosti zvládá: - bez problémů? Zvládá řízení auta, vysávání, vaření, lehčí práci na zahradě. - s problémy? Pokud mu něco spadne na zem, má trochu problémy to zvednout. - nezvládá? Těžkou práci na zahradě. - Fantomové bolesti či jiné obtíže: Občas mívá fantomové bolesti, objevují se zejména večer po zvýšené zátěži během dne. V poslední době (poslední měsíc) z důvodu léků na odvodnění zhubl. Zhubl mu i pahýl LDK a již mu plně nesedí protéza. Pociťuje mírně bolestivý plný přenos váhy na protézu. 60

61 4.3 Použité metody Vyšetření posturálních funkcí probíhalo pomocí měření na CDP. Schopnost funkční mobility a rovnováhy byla testována pomocí funkčního testu Timed up and go test. Četnost pádů byla zjištěna v rámci odebrání anamnézy probanda. Subjektivní pocit rovnováhy byl zjišťován pomocí dotazníku Activities specific balance confidence scale (viz příloha č. 6). Vlastní tréninkový program probíhal na EquiTestu. Bližší charakteristika a parametry přístroje jsou uvedeny v teoretické části této práce (viz kapitola 2.2) Použité vyšetřovací metody Anamnestický dotazník Základní odebraná anamnestická data byla doplněna také o několik specifických otázek zaměřených na četnost pádů, problémy s protézou, zvládání či nezvládání běžných denních aktivit a další (jejich znění viz výše v kapitole v anamnestickém dotazníku pacienta). Z otázek nás nejvíce zajímala četnost pádů, na kterou byl proband dotázán i po skončení celého tréninkového programu. NeuroCom Smart EquiTest System K měření posturálních funkcí byl využit soubor testů, které jsou dostupné v softwaru EquiTestu. Využity byly testy: Sensory Organization Test, Motor Control Test a Limits of Stability Test. V každém testu byly sledovány nabízené testované parametry. Bližší popis testů a měřených parametrů je uveden v teoretické části této práce (viz kapitola 2.2.2). Ve studii Jaykarana et al. (2011) se koeficienty test-retest reliability u Equilibrium Score pohybovaly od 0,67-0,90 u testovaných situací 1-4 a 6, což svědčí o docela dobré reliabilitě. Koeficienty pro Strategy Score u všech testovaných situací a Composite Score vykazovaly vynikající reliabilitu (koeficient vnitrotřídní korelace ICC byl >0,75). ICC pro testovanou situaci 5 byl pouze 0,26, což znamená nízkou reliabilitu. Equilibrium Score, Strategy Score a Composite Score, s výjimkou testované situace 5, jsou reliabilní a mohou být spolehlivě použity pro monitorování změn v rovnováze a ke sledování efektů specifických intervencí. Přestože byly nalezeny mnohé studie, ve kterých jsou využívány testy SOT, MCT i LOS u jedinců po amputaci DK a autoři zmíněných studií popisují užitečnost výsledků 61

62 těchto testů, zatím ještě nebyla ověřena validita a reliabilita MCT a LOS testu a validita SOT testu u jedinců po amputaci DK (Jayakaran et al., 2012; Molina-Rueda, 2016). Timed up and go test (TUG) Pro vyšetření funkční mobility a rovnováhy byl použit funkční test Timed up and go test. Tento test byl původně vytvořen pro testování funkční mobility a rovnováhy u seniorů (Podsiadlo, Richardson, 1991, In Shumway-Cook et al., 2000). Je to jednoduchý screeningový test, který je citlivým a specifickým testem určujícím pravděpodobnost pádu u starších osob (Shumway-Cook et al., 2000). A je také reliabilním a validním nástrojem pro měření funkční mobility a rovnováhy u jedinců po amputaci dolní končetiny (ve věku 60 let a více), (Schoppen et al., 1999). Test vykazuje dobrou intra-rater reliabilitu (r = 93) a inter-rater reliabilitu (r = 96). Konkurentní validita byla porovnávána s následujícími dotazníky, kde u dotazníku GARS byla zjištěna střední konkurentní validita (Spearmanův korelační koeficient 0,39, p = 0,03), dobrá byla u podskupiny fyzických funkcí u dotazníku SIP68 (0,46 pro mobility kontrol a 0,36 pro mobility range) a žádná u podskupiny mentálních funkcí u dotazníku SIP68. TUG test je tak reliabilním nástrojem s adekvátní souběžnou validitou pro měření funkční mobility u jedinců po amputaci DK (Schoppen et al., 1999). Minimální detekovatelná změna, která je užitečná pro učení, zda je změna během nebo po intervenci klinicky významná, je u jedinců po amputaci DK 3,6 s (Resnik, Borgia, 2011). Test měří celkový čas potřebný ke splnění řady funkčních úkolů, které jsou nezbytné pro nezávislou mobilitu. Simuluje mnoho každodenních aktivit. Čas potřebný pro splnění testu je silně propojen s úrovní funkční mobility. Funkční mobilita je termín používaný k popisu rovnovážných manévrů a manévrů při chůzi, jako je např. vstávání ze sedu na židli, chůze, otáčení, zastavení a sedání si na židli (Podsiadlo, Richardson, 1991, In Shumway-Cook et al., 2000). Pomocí Timed up and go testu je měřen čas v sekundách potřebný k tomu, aby se testovaný jedinec postavil ze židle s ručními podpěrkami (výška sedací plochy 46 cm, výška ručních podpěrek 65 cm), přešel vzdálenost 3 metry, otočil se, šel zpátky k židli a posadil se. Jedinec má při testu mít jeho běžnou obuv a použít své obvyklé pomůcky pro chůzi (žádné/hole/chodítko). Nemá mu být poskytnuta žádná fyzická pomoc. 62

63 Na začátku testu je vyšetřovaný upozorněn, aby měl opřená záda o opěrku židle a horní končetiny opřené o ruční podpěrky. Dále aby měl v rukou jeho kompenzační pomůcky pro chůzi. Proband je poučen, že na slovo teď má vstát a jít pohodlným a bezpečným tempem tři metry k linii na podlaze označující dané tři metry, linii překročit, otočit se, jít zpět k židli a posadit se na ni a opřít záda. Jedinci je umožněno, aby si test před začátkem jednou prošel a seznámil se s ním. Pro měření testu je možné použít stopky nebo náramkové hodinky s vteřinovou ručičkou. Pro test není žádný časový limit. Jedinec může zastavit a odpočinout si, pokud potřebuje (ale neměl by si sedat), (Schoppen et al., 1999; Podsiadlo, Richardson, 1991, In Shumway-Cook et al., 2000). Za normu se u tohoto testu považuje čas méně jak 10 s. U seniorů (70 84 let) vypovídá čas méně jak 20 s o dobré funkční mobilitě bez nutnosti cizí pomoci a o samostatnosti během provádění běžných denních aktivit. Naopak čas 30 s a více znamená problémy s funkční mobilitou, závislost na cizí pomoci během běžných denních aktivit a nutnost použít pomocné zařízení při chůzi (Podsiadlo, Richardson, 1991, In Shumway-Cook et al., 2000). Čas delší než 14 vteřin znamená vysoké riziko pádů u seniorů (65 let a více), (Shumway-Cook et al., 2000). Bohannon a Richard (2006) ve své meta-analýze uvedli normativní referenční hodnoty pomocí konsolidace dat z více studií. Normou pro věkovou skupinu let je 8,1 s (7,1 9,0), pro skupinu let je to 9,2 s (8,2 10,2) a pro skupinu let je normou 11,3 s (10,0-12,7). Activities specific balance confidence scale (ABC) Subjektivní pocit rovnováhy byl zjišťován pomocí dotazníku Activities specific balance confidence scale. U tohoto dotazníku byl proband požádán, aby pro každou z 16 uvedených každodenních činností uvedl, jak moc si je při provádění těchto činností jistý, že neztratí rovnováhu, nebo že se nebude cítit nestabilní. Přičemž pro ohodnocení míry jistoty, že neztratí rovnováhu nebo že se nebude cítit nestabilní, měl proband k dispozici stupnici od 0 % do 100 % (s rozdělením po desítkách), kdy 0 % znamená, že je pacient zcela nejistý, a 100 % znamená, že si je zcela jistý. Pokud testovaný jedinec při chůzi běžně používá pomůcku, nebo se někoho drží, měl by dané činnosti hodnotit, jako by používal 63

64 tyto podpory. Pokud v současné době neprovádí danou činnost, měl by si zkusit představit, jak jistý by si byl, pokud by musel tuto činnost vykonat (Powell, Myers, 1995). Odpovědi v desítkách procent byly dále sečteny a vyděleny 16 a byl tak získán celkový průměrný subjektivní pocit rovnováhy (Powell, Myers, 1995). Skóre menší než 50 znamená u seniorů nízkou úroveň fyzických funkcí. Skóre mezi znamená střední úroveň funkční výkonnosti a skóre více jak 80 svědčí o vysoce funkčních, fyzicky aktivních seniorech (Myers et al., 1998). Skóre 67 a méně u seniorů znamená zvýšené riziko pádů (Lajoie, Gallagher, 2004). Tento dotazník je reliabilní a validní pro hodnocení sebejistoty v rovnováze u jedinců po amputaci dolní končetiny. Test-retest reliabilita tohoto testu je 0,91. Vnitřní konzistence (měřena pomocí Cronbachovo α) je 0,95. Korelace mezi ABC a Two-Minute Walk testem je 0,72. Mezi ABC testem a TUG testem je 0,70 (Miller et al., 2003). Minimální detekovatelná změna pro určení klinické významnosti je u jedinců po amputaci DK 12,2 % (Hafner et al., 2016). Test byl v roce 1995 původně vytvořen v anglickém jazyce pro obyvatele Kanady (Powell, Myers, 1995). Kromě této anglické verze byl dotazník dále přeložen a adaptován do kanadské francouzštiny, čínštiny, němčiny, turečtiny, britské angličtiny a brazilské portugalštiny (Salbach et al., 2006; Mak et al., 2007; Schott, 2008; Ayhan et al., 2014; Parry et al., 2001; Marques et al., 2013). Přestože je tento dotazník v zahraniční literatuře hojně využíván, v České republice zatím nebyla vytvořena standardizovaná verze tohoto dotazníku. V aktuálně dostupných zdrojích nebyl nalezen ani podobný dotazník, který by byl v našich podmínkách standardně využíván u amputovaných jedinců za účelem zjištění subjektivního pocitu rovnováhy během běžných denních činností. Proto byl dotazník Activities specific balance confidence scale z anglického originálu přeložen pro účely této diplomové práce a byl použit jako doplňující zdroj informací k objektivnímu standardnímu měření. Nejedná se však o standardizovaný překlad dotazníku. Přeložená verze dotazníku, která byla předložena probandovi, je uvedena v příloze (viz příloha č. 6). Jednotlivé položky dotazníku byly přeloženy z původní studie od autorek dotazníku Powell a Myers (1995). 64

65 4.3.2 Použité terapeutické metody Pro terapii byl využit tréninkový software, který EquiTest poskytuje. Využity byly oba tréninkové módy, tedy Custom Training a Sequence Training, z kterých byla vybrána jednotlivá cvičení pro sestavení celého tréninkového programu. Obtížnost a volba vhodného tréninkového programu byly sestaveny individuálně pro testovaného probanda a vycházely z výsledků měření. Vycházelo se zejména z výsledků testu LOS. Na základě kontrolního měření v polovině všech terapeutických sezení bylo provedeno ztížení podmínek tréninku. Tréninkový program proběhl 10x s frekvencí 2x týdně (každé pondělí a čtvrtek v 9:00) po dobu 5 týdnů. Celá terapeutická jednotka trvala přibližně 45 minut, samotná intervence na posturografu trvala přesně 23 minut. Sestava tréninkového programu obsahovala 6 jednotlivých cvičení, jejichž pořadí a parametry byly po celou dobu terapie neměnné, až na ztížení podmínek v polovině celého tréninku (při šesté terapii). Každé z šesti cvičení trvalo 3 minuty. Mezi každým cvičením byla 1 minutu pauza pro přepnutí na další cvičení a jeho nastavení, pro možnost krátkého odpočinku probanda a také pro srovnání přesné pozice chodidel probanda a případné dotažení bezpečnostních popruhů. Celková doba trvání celé terapeutické jednotky tedy byla 23 minut. Tempo přepínání jednotlivých cílových bodů pro přenos váhy probanda bylo v každém cvičení nastaveno na 5 s, s výjimkou cvičení č. 3 a 4, kde bylo nastaveno tempo 3 s. Příklad jednoho cvičení (cvičení č. 1) s nastavenými hodnotami je vidět na obr. č. 6 (viz obr. č. 6). Sestavení tréninkového programu bylo inspirováno nalezenými studiemi hodnotícími trénink posturálních funkcí u amputovaných jedinců pomocí různých balančních systémů s využitím vizuální zpětné vazby. Bylo stanoveno podobné časové schéma jako u studie Millera et al. (2012), kteří aplikovali balanční tréninkový program pomocí balanční desky Nintendo Wii Fit po dobu 20 min, 2x týdně po dobu 6 týdnů. V jiných studiích se délka tréninkové jednotky pohybovala nejčastěji kolem 20 nebo 30 min, výjimečně 1 hodinu. Frekvence terapie v nalezených studiích byla často 5x týdně, v této diplomové práci však byla i z důvodu časových možností nastavena frekvence terapie 2x týdně, stejně jako ve zmíněné studii Millera et al. (2012), avšak 65

66 pouze po dobu 5 týdnů. Nastavení délky jednoho cvičení na 3 min s pauzou 1 min mezi jednotlivými cvičeními bylo stejné, jako ve studii podle Sethy et al. (2009). V polovině všech terapeutických sezení byly po kontrolním měření (výsledky kontrolního měření viz kapitola 5) přidány u každého cvičení variabilní pohyby kabiny a stojné plošiny. Obtížnost těchto pohybů byla u všech cvičení nastavena na 60 %. Obrázek č. 6 Ukázka nastavení parametrů cvičení Během tréninku stál proband na plošině posturografu s připnutým bezpečnostním postrojem, který zamezoval případnému pádu. Pacient stál jak při terapii tak i při vyšetření na plošině s botami, přestože standardně by měl být bez bot a bez ponožek či v protiskluzových ponožkách. Boty byly pacientovi ponechány z důvodu nemožnosti sundání boty z protézy. Na obrazovce před pacientem byla zobrazena jeho aktuální poloha COG pomocí malého červeného panáčka, který se pohyboval po obrazovce podle pohybů pacientova COG po tenzometrické plošině. Poskytoval tak pacientovi vizuální feedback v reálném čase. Princip každého cvičení spočíval v cílené kontrole pohybů těžiště těla (přenášení tělesné hmotnosti) předem definovanými směry tak, aby se průmět těžiště (COG) dostal 66

67 do cílových bodů. Cílové body se měnily po 5 s (u cvičení č. 3 a č. 4 po 3 s). Změna cílového bodu byla vždy ohlášena zvukovým signálem a daný cílový bod byl viditelně barevně odlišen od ostatních bodů. Všechny body měly podobu červených čtverců a v případě, že se jeden z těchto bodů stal bodem cílovým, změnil se na čtverec žlutý. Níže jsou popsána jednotlivá cvičení, která byla v následujícím pořadí sestavena do tréninkového programu: Cvičení č. 1 Toto cvičení bylo vybráno z přednastavených cvičení v módu Custom training pod názvem ST23. Circle right (viz obr. č. 7). U tohoto cvičení měl proband za úkol přenášet průmět svého těžiště do cílových bodů (čtverců) umístěných na linii kružnice. Sled zobrazování jednotlivých cílových bodů byl podle směru hodinových ručiček pacient tedy pohybem COG opisoval kružnici ve směru doprava. Každý bod byl vždy po dobu 5 s označen jako cílový (žlutě) a následně byl označen žlutě bod vedlejší (ve směru hodinových ručiček). Nešlo tedy o náhodné zobrazování cílových bodů. Daný druh cvičení byl vybrán pro podporu zvětšení rozsahů limitů stability na základě výsledků měření (viz výsledky testu LOS, kapitola 5.3). Obrázek č. 7 Cvičení č. 1 Cvičení č. 2 Toto cvičení bylo vybráno z přednastavených cvičení v módu Custom training pod názvem ST24. Circle left (viz obr. č. 8). Jednalo se o téměř shodné cvičení, jako bylo zmíněno výše. Změna se týkala pouze sledu zobrazování cílových bodů. Cílové 67

68 body byly u toho cvičení zobrazovány proti směru hodinových ručiček a proband tak měl za úkol opisovat kružnici ve směru doleva. Daný druh cvičení byl vybrán (podobně jako předchozí) pro podporu zvětšení rozsahů limitů stability. Důvodem výběru stejného cvičení s pohybem na opačnou stranu byla snaha o zachování symetričnosti cvičení. Obrázek č. 8 Cvičení č. 2 Cvičení č. 3 Toto cvičení bylo vybráno z přednastavených cvičení v módu Sequence training z kategorie Closed chain, pod názvem Figure 8 s (viz obr. č. 9). Cvičení bylo nastaveno pro levou dolní končetinu. Proband měl za úkol přenášet průmět svého těžiště do cílových čtverců umístěných tak, že vytvářely číslici 8. Tato číslice byla umístěna vlevo tak, aby byl proband nucen přenést téměř celou svoji váhu na levou DK a opisovat pohyb po dané číslici pomocí přenosu COG pod touto končetinou. Důvodem výběru tohoto cvičení byla snaha o trénování plného přenosu váhy na amputovanou DK a trénink přenosu COG pomocí levé dolní končetiny různými směry k limitům stability pod touto DK, s čímž měl pacient během vyšetření největší problémy (viz výsledky testu LOS, kapitola 5.3). 68

69 Obrázek č. 9 Cvičení č. 3 Cvičení č. 4 Toto cvičení bylo vybráno z přednastavených cvičení v módu Sequence training z kategorie Closed chain, pod názvem Figure 8 s (viz obr. č. 10). Cvičení bylo nastaveno pro pravou dolní končetinu. Jednalo se o téměř shodné cvičení, jako cvičení č. 3. Změna byla pouze v tom, že byla číslice 8 posunuta více vpravo, aby byl pacient nucen přenést téměř celou svoji váhu na pravou DK. Výběrem stejného cvičení i pro zdravou DK jsme chtěli zachovat symetričnost cvičení. Obrázek č. 10 Cvičení č. 4 Cvičení č. 5 Toto cvičení bylo vybráno z přednastavených cvičení v módu Sequence training z kategorie Mobility, pod názvem Step Alternate Left/Right (viz obr. č. 11). U tohoto 69

70 cvičení byla výchozí poloha chodidel pacienta výjimečně jiná, než je standardní umístění chodidel během měření a většiny cvičení. Výchozí pozice chodidel byla u toho cvičení v zadní části tenzometrické plošiny tak, aby byla zadní hrana pat těsně před zadní hranicí této plošiny. Cílové čtverce se nacházely tři v zadní části uprostřed a dva velké vepředu, jeden z nich vpravo a druhý vlevo. Proband měl znovu za úkol přenášet průmět svého těžiště do cílových čtverců. Pokud se cílovým bodem stal čtverec vpředu vpravo, musel proband udělat krok pravou dolní končetinou dopředu a po přepnutí na jiný cílový bod musel DK znovu vrátit do výchozí pozice. Podobně musel totéž provést s levou DK, pokud se rozsvítil levý přední cílový bod. Toto cvičení bylo vybráno, aby podpořilo mobilitu probanda pomocí trénování části krokového cyklu a to symetricky u obou dolních končetin. Dále také pro trénink přenosu COG směrem dopředu, s čímž měl proband problémy během vyšetření problémy (viz výsledky testu LOS, kapitola 5.3). Obrázek č. 11 Cvičení č. 5 Cvičení č. 6 Toto cvičení bylo cíleně vytvořeno v uživatelském módu v sekci Custom training. U tohoto cvičení měl proband za úkol přenášet průmět svého těžiště do cílových čtverců, které byly umístěny na linii přední poloviny kružnice, a jeden z nich byl umístěn ve středu kruhu (viz obr. č. 12). Software zvolil náhodně postupné zobrazení jednotlivých cílů, avšak dané zobrazení bylo poté již pokaždé stejné. Důvodem sestavení tohoto cvičení byla snaha o trénink přenosu COG a zvětšení limitů stability ve směru doleva k amputované DK, dopředu a šikmo dopředu doprava 70

71 i doleva, jelikož s těmito směry měl proband během vyšetření největší problém (viz výsledky testu LOS, kapitola 5.3). Cílový bod ve středu kruhu byl vybrán pro trénink uvědomění si neutrální klidové pozice ve stoji, protože s tím měl proband během vstupního vyšetření také problém (viz výsledky testu SOT, kapitola 5.1). Bod nejvíce vpravo byl vybrán pro zachování symetričnosti cvičení a pro možnost tréninku rychlého plného přenosu váhy z jedné DK na druhou. Obrázek č. 12 Cvičení č Sběr dat Metody sběru dat Měření i vlastní intervence probíhaly v kineziologické laboratoři na katedře fyzioterapie na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy (FTVS UK). Data byla získána pomocí výše zmíněných vyšetřovacích metod (viz kapitola 4.3.1) Časový rozvrh sběru dat Měření bylo u testovaného probanda prováděno ve dvou termínech, tedy před zahájením intervence a po jejím skončení. Vstupní měření proběhlo 5 dní před zahájením vlastní intervence konkrétně ve čtvrtek v dopoledních hodinách. Intervence poté probíhala každé pondělí a čtvrtek v dopoledních hodinách. Závěrečné měření bylo provedeno rovněž ve čtvrtek v dopoledních hodinách, ve stejný den, kdy proběhla poslední desátá terapeutická jednotka. Mezi terapií a provedením výstupního měření byla pauza 20 minut. 71

72 4.4.3 Podmínky a vedení sběru dat Proband byl při vstupním i výstupním měření vyšetřen za stejných podmínek tedy stejnou osobou, ve stejné místnosti se stejnou běžnou pokojovou teplotou, bez rušivých zevních vlivů, pomocí stejného zařízení a za podobných časových podmínek (v průběhu měsíce leden a únor, ve čtvrtek v dopoledních hodinách). Před prvním měřením se proband s daným přístrojem a typem vyšetření nesetkal. Před každým testováním byl proband seznámen s průběhem měření a měl možnost klást otázky, na které mu bylo odpovězeno. Mohl kdykoliv přerušit nebo odmítnout měření jakéhokoliv testu. Mezi jednotlivými testy měl možnost si odpočinout Průběh sběru dat Všechna měření probíhala podle stanoveného plánu. Proband úspěšně podstoupil všechna měření a testy bez nutnosti přerušení. Nejevil známky akutního onemocnění. Proband měl při testování na EquiTestu boty, ačkoliv standardně by mělo vyšetření probíhat bez bot a bez ponožek (nebo případně v protiskluzových ponožkách). Podmínky musely být upraveny z důvodu nemožnosti sundat botu z protézy. Při funkčním testu chůze Timed up and go test využil proband podle svého přání a svých možností jednu francouzskou hůl. Dotazník Activities specific balance confidence scale byl probandovi vysvětlen a v průběhu jeho vyplňování se mohl na cokoliv ohledně dotazníku zeptat. 4.5 Průběh intervence Celá intervence u probanda probíhala podle stanoveného plánu (fotografie z tréninku viz obr. č. 13). Z každé tréninkové jednotky byl uložen denní tréninkový report (Daily report), který objektivně shrnuje skóre probandovy výkonnosti pomocí číselného i grafického znázornění. Denní tréninkový report z první, páté, šesté a desáté terapeutické jednotky je dostupný v příloze č. 7. Denní report z páté a šesté terapeutické jednotky je uveden z důvodu ztížení podmínek tréninku v polovině celé intervence tedy od šesté terapie. V grafických záznamech reportů lze pozorovat postupné zlepšování probanda v jednotlivých cvičeních a to zejména v kontrole směru pohybu a v některých případech i v procentuálním dosažení daných cílových bodů a tedy zvětšení rozsahů limitů stability u probanda. 72

73 Kontrolní měření parametrů posturálních funkcí na EquiTestu ukázalo zlepšení oproti vstupním výsledkům, a proto bylo v polovině celé intervence přidáno ztížení terapie pomocí variabilních pohybů plošiny a okolní kabiny. Obrázek č. 13 Fotografie z průběhu intervence Při druhé terapii proband udával, že ho bolí plný přenos váhy na protézu, a že mu již protéza plně nesedí. Patrně z toho důvodu, že mu zhubl pahýl. Krátce po této druhé terapeutické jednotce při oblékání spadl na zem. Při všech dalších terapiích proband stále udával bolest při plném přenosu váhy na pahýl, i přesto že po třetí terapii navštívil protetika, který mu část pahýlového lůžka vypodložil molitanem. Proband se však ve cvičeních zlepšoval, postupně udával menší únavu a větší chuť přidat na obtížnosti terapie. Při poslední terapii udával, že již přestal padat (poslední pád byl po 2. terapii). 4.6 Analýza dat Při analýze dat se posuzovaly hodnoty nabízených parametrů z testů SOT, MCT a LOS, získané z měření pomocí programu NeuroCom Balance Manager software. Dále čas [s] potřebný pro provedení Timed up and go testu a celková výsledná hodnota [%] subjektivního pocitu rovnováhy získaná z vyhodnocení dotazníku Activities specific balance confidence scale. Porovnávaly se výsledky měření zaznamenané u daného probanda před intervencí a po intervenci. Pro úpravu zátěže uprostřed tréninkového 73

74 cyklu se porovnávaly i výsledky vstupního a kontrolního měření. Ke zpracování dat do tabulek a grafů byl využit program Microsoft Excel. 74

75 5 Výsledky Jelikož byl zkoumán efekt intervence pouze u jednoho probanda, nemohly být výsledky měření před a po intervenci porovnány statistickou analýzou. Vliv intervence na posturální funkce byl tak posuzován subjektivně (kvalitativně) a pouze u dvou testů, u kterých byla z literatury známá minimální detekovatelná změna, byla posuzována klinická významnost. Ve výsledných tabulkách jsou pro přehlednost uvedeny i výsledky z kontrolního měření, avšak nebyly více podrobně hodnoceny. 5.1 Výsledky - Sensory Organization Test Equilibrium Score Tabulka č. 1 Equilibrium Score a Composite Equilibrium Score Equilibrium Score [%] Composite Vstupní měření 94,00 75,67 81,67 85,67 18,33 65,67 66 Kontrolní měření 93,33 86,00 79,67 88,33 43,67 67,33 73 Výstupní měření 92,67 82,67 88,00 90,00 67,00 73,00 81 Legenda: V tabulce je u každé testované situace 1-6 procentuálně vyjádřena stabilita jedince. Hodnota u každé testované situace je průměrem ze tří testovaných pokusů. Ve sloupci úplně vpravo je vypočítáno celkové skóre pro všechny testované situace dohromady Composite Equilibrium Score. Skóre 100 % znamená perfektní stabilitu, 0 % znamená pád. Červeně označená hodnota znamená, že alespoň u jednoho pokusu dané testované situace došlo k pádu. V tabulce jsou pod sebou uvedeny hodnoty ze vstupního, kontrolního a výstupního měření. V posledním řádku je pomocí šipek znázorněno, zda došlo u výstupních hodnot ke zlepšení oproti hodnotám vstupním. Šipka směřující nahoru znamená zlepšení. Šipka dolů zhoršení. Testovaná situace 1 je testována s otevřenýma očima a fixní plošinou i kabinou, hodnocena je složka senzorická. Situace 2 je se zavřenýma očima a fixní kabinou a plošinou a je tak omezena složka vizuální, hodnocena je složka somatosenzorická. Situace 3 je s otevřenýma očima, fixní plošinou a pohyblivou kabinou, omezena je složka vizuální a hodnocena je složka somatosenzorická. Situace 4 je s otevřenýma očima, pohyblivou plošinou a fixní kabinou, omezena je složka somatosenzorická, hodnocena je složka vizuální. Situace 5 je se zavřenýma očima, pohyblivou plošinou a fixní kabinou, omezena je složka vizuální a somatosenzorická, hodnocena je složka vestibulární. Situace 6 je s otevřenýma očima, pohyblivou plošinou i kabinou, omezena je složka somatosenzorická a vizuální, hodnocena je složka vestibulární. 75

76 Graf č. 1 Vstupní Equilibrium Score a Composite Equilibrium Score grafické znázornění naměřených dat (číselné hodnoty viz tabulka č. 1). Pro každou testovanou situaci (1-6) jsou znázorněny tři sloupce, které znamenají tři pokusy měření. V pravém sloupci je znázorněno Composite Equilibrium Score. Zelené sloupce (přesahující nad šedé pole) se pohybují v rámci normativních hodnot, naměřených u zdravé populace o odpovídajícím věku. Výsledky testu jsou považované za abnormální (červené sloupce či označení FALL), pokud klesnou pod 5. percentil ve srovnání s populací o odpovídajícím věku, která nemá známky poruchy rovnováhy (hranice 5. percentilu je znázorněna hranicí šedého a bílého pole). Označení FALL znamená pád a číselně je hodnoceno jako 0 %. Graf č. 2 Výstupní Equilibrium Score a Composite Equilibrium Score legenda k tomuto grafu je shodná jako u grafu č. 1. Výsledky parametru Equilibrium Score ukazují, že při vstupním vyšetření se probandovo procentuální vyjádření stability pohybovalo u většiny testovaných situací v mezích normy ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. Abnormální data byla naměřena pouze u dvou pokusů u situace č. 3, což znamená poruchu 76

77 somatosenzorické složky pro udržení stability, pokud je omezena vizuální složka. Výrazně abnormální data byla naměřena u situace č. 5, kdy došlo u dvou měřených pokusů k pádu, což znamená neschopnost efektivně využívat vestibulární složku ke kontrole rovnováhy, pokud je omezena složka vizuální a somatosenzorická. Composite Equilibrium Score bylo u vstupního vyšetření těsně nad hranicí normy (viz tabulka č. 1, graf č. 1). Výsledky výstupního měření ukazují výrazné zlepšení u téměř všech situací (kromě situace č. 1, kde došlo jen k mírnému zhoršení, avšak v mezích normy) a to zejména u situace č. 5, kdy již nedošlo k pádu, a u Composite Equilibrium Score (viz tabulka č. 1, graf č. 2). Ke zlepšení došlo i u kontrolního měření ve srovnání s měřením vstupním (kromě situace č. 1 a 3), (viz tabulka č. 1) Sensory Analysis Tabulka č. 2 Sensory Analysis Sensory Analysis Somatosensory Visual Vestibular Preference Vstupní měření Kontrolní měření Výstupní měření Legenda: v tabulce je číselně vyjádřena míra využití vizuálních, vestibulárních a somatosensorických informací pro udržení rovnováhy. Dílčí parametr Preference vyjadřuje závislost na vizuálních informacích, i když jsou tyto informace nepřesné. Vyšší číslo znamená lepší výsledek. Šipky směřující nahoru znázorňují zlepšení výstupní hodnoty oproti hodnotě vstupní. Šipky směřující dolů značí opak. Výsledky parametru Sensory Analysis ukazují, že při vstupním vyšetření proband neadekvátně využíval somatosenzorické a vestibulární informace pro udržení rovnováhy. Po intervenci ukázalo výstupní vyšetření výrazné zlepšení těchto parametrů až nad hranici normy. K mírnému zhoršení došlo po intervenci pouze u parametru Preference, avšak v mezích normy (viz tabulka č. 2, graf č. 3). 77

78 Graf č. 3 Vstupní a výstupní Sensory Analysis grafické znázornění naměřených dat (viz tabulka č. 2). Vlevo je vstupní měření, vpravo výstupní. Červené sloupce znamenají, že se data pohybují pod hranicí normy COG Alignment Tabulka č. 3 COG Alignment COG Alignment [ ] X Y X Y X Y Vstupní měření 0,57-1,13 0,60-1,13 0,07-0,70 Kontrolní měření -0,33-1,80 0,07-0,37-0,30-1,63 Výstupní měření 0,53-0,73 0,50-0,63 0,47-1,13 COG Alignment [ ] X Y X Y X Y Vstupní měření 0,67-0,57 1,13-0,63 0,90-0,43 Kontrolní měření -0,27-1,30 0,03-0,97-0,20-1,80 Výstupní měření 0,17-0,97 0,43-0,77 0,50-0,17 Legenda: v tabulce je ve stupních uvedena výchozí poloha průmětu těžiště před začátkem jednotlivých testů. Pro každou testovanou situaci 1-6 je vždy v prvním sloupci uvedena poloha těžiště na ose X, která udává laterolaterální umístění a ve druhém sloupci je poloha na ose Y, která udává anteroposteriorní umístění COG. Ideální je hodnota 0 na ose X i Y. U osy X znamená znaménko - posun více vlevo, znaménko + posun více vpravo. U osy Y je znaménko - posun více posteriorně, znaménko + posun anteriorně. Šipky směřující nahoru 78

79 ukazují zlepšení u výstupního měření ve srovnání s měřením vstupní. Šipky směřující dolů naznačují opak. Graf č. 4 Vstupní a výstupní COG Alignment grafické znázornění hodnot z tabulky č. 3. Vlevo je znázorněno vstupní měření, vpravo výstupní měření. Různé znázorněné tvary znamenají různé testované situace (1-6). Vysvětlivky, který tvar je pro kterou situaci, jsou znázorněny u grafu č. 5. Výsledky parametru COG Alignment ukazují, že při vstupním měření byla probandova poloha COG více vpravo a vzadu. Po intervenci došlo u většiny testovaných situací ke zlepšení, tzn., že poloha COG se posunula více ke středu (viz tabulka č. 3, graf č. 4) Strategy Analysis Tabulka č. 4 Strategy Analysis Strategy Analysis Vstupní měření 93,67 77,67 78,00 83,00 20,00 57,00 Kontrolní měření 95,33 86,67 87,00 88,33 52,00 68,33 Výstupní měření 94,67 91,33 92,33 90,33 77,33 84,67 Legenda: číselné vyjádření míry využití kotníkové či kyčelní strategie k udržení rovnováhy u každé testované situace 1-6. Hodnota 0 znamená využití kyčelní strategie, naopak hodnota 100 znamená kotníkovou strategii pro udržení rovnováhy. Šipky směřující nahoru znázorňují zlepšení výstupní hodnoty oproti hodnotě vstupní. 79

80 Graf č. 5 Vstupní Strategy Analysis grafické znázornění hodnot z tabulky č. 4. Vlevo je vstupní měření, vpravo výstupní měření. Výsledky parametru Strategy Analysis ukazují u vstupního vyšetření převážné využívání kotníkové strategie pro udržení rovnováhy, až na situaci č. 5 a 6. Zejména u situace č. 5 došlo k výraznému využití kyčelní strategie. Výsledky výstupního měření ukazují větší využívání kotníkové strategie oproti vstupnímu měření a to ustáleně u všech testovaných situací 1-6, což znamená celkové zlepšení (viz tabulka č. 4, graf č. 5). 5.2 Výsledky - Motor Control Test Weight Symmetry Tabulka č. 5 Weight Symmetry Weight Symmetry [%] Posun dozadu Posun dopředu Malý Střední Velký Malý Střední Velký Vstupní měření Kontrolní měření Výstupní měření Legenda: v tabulce je v procentech znázorněno rozložení celkové tělesné hmotnosti na každou DK při malých, středních a velkých pohybech plošiny dozadu a dopředu. Výsledek 100 znamená symetrickou zátěž na obou DK, výsledek méně než 100 znamená větší zátěž na levé DK, naopak více než 100 znamená zátěž na pravé DK. Rozdíl mezi výsledným skóre a 100 představuje procentuální rozdíl v zatížení obou DKK. Šipky znázorňují zlepšení výstupního měření ve srovnání s měřením vstupním. 80

81 Graf č. 6 Vstupní Weight Symmetry grafické znázornění hodnot ze vstupního vyšetření z tabulky č. 5. S malé posuny plošiny, M střední posuny, L velké posuny. Forward Translations posuny plošiny dozadu, Backward Translations posuny plošiny dopředu. Hodnoty (čtverce) se pohybují v rámci normy, pokud se nacházejí ve středním bílém poli a jsou označeny zeleně. Abnormální hodnoty se nacházejí v šedém poli a jsou označeny červeně. Graf č. 7 Výstupní Weight Symmetry popis grafu se shoduje s popisem grafu č. 6 Výsledky parametru Weight Symmetry u vstupního měření ukazují, že měl proband více své váhy na pravé (zdravé) DK, avšak u většiny translací plošiny se pohyboval v normě ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. Pouze u velkých posunů plošiny směrem dozadu se proband pohyboval v abnormálních hodnotách z důvodu větší zátěže na pravé (zdravé) DK (viz graf č. 6, tabulka č. 5). 81

82 Výsledky výstupního měření ukazují zlepšení v symetričnosti rozložení váhy oproti vstupnímu měření u všech částí testu (viz graf č. 7, tabulka č. 5) Latency Score Tabulka č. 6 Latency Score Latency [ms] Posun dozadu Posun dopředu Malý Střední Velký Malý Střední Velký L P L P L P L P L P L P Vstupní Kontrolní Výstupní Legenda: v tabulce je v milisekundách vyjádřena rychlost automatické posturální reakce jedince na malé, střední a velké pohyby plošiny dozadu a dopředu. L levá DK, P pravá DK. Čím jsou hodnoty vyšší, tím je efektivita reakce nižší. Hodnota 0 pro levou DK však neznamená 0 ms, ale nezaznamenání hodnot pro tuto končetinu. Šipky směrem nahoru znamenají zlepšení výstupních hodnot oproti hodnotám vstupním. Pokud je místo šipky pomlčka, znamená to, že je výstupní měření stejné jako vstupní. Graf č. 8 Vstupní Latency Score grafické znázornění naměřených hodnot z tabulky č

83 Nahoře pro posuny plošiny dozadu, dole pro posuny plošiny dopředu. Červený sloupec znamená, že se naměřená data pohybují v abnormálních hodnotách ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. U levé DK přístroj data nezaznamenal. M střední translace plošiny, L velké translace. Left levá DK, Right pravá DK. Forward Translations posuny plošiny dozadu, Backward Translations posuny plošiny dopředu. Graf č. 9 Výstupní Latency Score legenda k tomuto grafu je shodná, jako u grafu č. 8. Výsledky parametru Latency Score ukazují, že přístroj při vstupním i výstupním měření nezaznamenal rychlost automatické posturální reakce u levé (amputované) DK. Při vstupním měření měl proband problémy při posunech plošiny směrem dozadu, kdy rychlost automatické reakce u pravé DK dosahovala abnormálních hodnot u středních posunů a u velkých posunů byla na hranici normy. Výstupní měření ukázalo zlepšení oproti vstupnímu měření u automatických posturálních reakcí pravé DK u středních a velkých posunů plošiny dozadu i dopředu. U malých posunů zůstaly hodnoty stejné (viz tabulka č. 6, graf č. 8 a 9). 83

84 5.2.3 Strength Symmetry Tabulka č. 7 Strength Symmetry Strength sym. Posun dozadu Posun dopředu Malý Střední Velký Malý Střední Velký Vstupní Kontrolní Výstupní Legenda: tabulka vyjadřuje symetrii relativní silové odpovědi u obou DK během aktivní reakce probanda na vychýlení plošiny dozadu a dopředu. Skóre 100 značí symetrickou odpověď obou DK, výsledek více než 100 znamená větší silovou odpověď pravé DK a naopak méně než 100 znamená větší silovou odpověď levé DK. Šipky směrem nahoru ukazují zlepšení výstupních hodnot oproti hodnotám vstupním. Výsledky parametru Strength Symmetry ukazují, že u probanda docházelo k větší silové odpovědi na pohyby plošiny u pravé (zdravé) DK. U výstupního měření došlo k mírnému zlepšení oproti měření vstupnímu (mírné symetrizaci aktivní silové odpovědi), (viz tabulka č. 7). 5.3 Výsledky - Limits of Stability Test Reaction time Tabulka č. 8 Reaction Time Reaction Time [s] Směr inklinace 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní 0,78 FALL 1,40 0,72 1,06 0,54 FALL FALL Kontrolní 0,59 0,58 0,80 0,71 0,43 0,62 0,58 1,11 Výstupní 0,88 1,10 1,09 0,61 0,58 0,58 1,12 0, Legenda: tabulka udává v sekundách rychlost reakce jedince na zvukový a vizuální signál podněcující jedince k volnímu přesunu COG k předem určeným osmi cílům v různých směrech. F směr dopředu, RF směr šikmo dopředu doprava, R směr doprava, RB směr šikmo dozadu doprava, B směr dozadu, LB směr šikmo dozadu doleva, L směr doleva, LF směr šikmo dopředu doleva. Čím je reakční čas kratší, tím je lepší výsledek. Výraz FALL znamená pád. Šipky směřující nahoru označují zlepšení u výstupní hodnoty ve srovnání se 84

85 vstupní. Šipka směřující dolů znamená opak. Pomlčka znamená nemožnost porovnání hodnot v daném směru z důvodu pádu probanda při vstupním měření. [s] 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Reaction Time Vstupní Kontrolní Výstupní 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Směr inklinace Graf č. 10 Reaction Time grafické znázornění naměřených hodnot ze vstupního, kontrolního a výstupního měření z tabulky č. 8. Situace, kdy došlo k pádu, nejsou v grafu pomocí sloupce znázorněny Movement Velocity Tabulka č. 9 Movement Velocity Movement Vel. [ /s] Směr inklinace 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní 2,5 FALL 1,8 2,0 4,8 2,5 FALL FALL Kontrolní 3,6 1,5 2,3 2,1 3,7 1,8 2,4 1,4 Výstupní 1,4 1,2 2,1 2,1 2,7 2,1 2,4 1, Legenda: tabulka udává rychlost pohybu COG ve /s pro každý testovaný směr zvlášť. Vyšší rychlost znamená lepší výkon. Vysvětlivky ke zkratkám a znakům viz legenda tabulky č

86 [ /s] 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Movement Velocity 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní Kontrolní Výstupní Směr inklinace Graf č. 11 Movement Velocity grafické znázornění naměřených hodnot ze vstupního, kontrolního a výstupního měření z tabulky č. 9. Situace, kdy došlo k pádu, nejsou v grafu pomocí sloupce znázorněny Endpoint Excursions, Maximum Excursions Tabulka č. 10 Endpoint Excursions End. Excurs. [%] Směr inklinace 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní 23 FALL FALL FALL Kontrolní Výstupní Legenda: tabulka vyjadřuje v procentech prostorové vychýlení COG při prvním pokusu o dosažení limitu stability bez zaváhání. Čím vyšší exkurze, tím lepší výkon. Vysvětlivky ke zkratkám a znakům viz legenda tabulky č. 8. Tabulka č. 11 Maximum Excursions Max. Excurs. [%] Směr inklinace 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní 63 FALL FALL FALL Kontrolní Výstupní Legenda: tabulka udává v procentech maximální vychýlení COG v určitém směru. Čím vyšší exkurze, tím lepší výkon. Vysvětlivky ke zkratkám a znakům viz legenda tabulky č

87 [%] 120 Endpoint Excursions (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní Kontrolní Výstupní Směr inklinace Graf č. 12 Endpoint Excursions grafické znázornění naměřených hodnot z tabulky č. 10. Situace, kdy došlo k pádu, nejsou v grafu pomocí sloupce znázorněny. [%] 120 Maximum Excursions (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní Kontrolní Výstupní Směr inklinace Graf č. 13 Maximum Excursions grafické znázornění naměřených hodnot z tabulky č. 11. Situace, kdy došlo k pádu, nejsou v grafu pomocí sloupce znázorněny Directional Control Tabulka č. 12 Directional Control Direct. Con. [%] Směr inklinace 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní 79 FALL FALL FALL Kontrolní Výstupní

88 Legenda: tabulka vyjadřuje přesnost v kontrole směru pohybu COG, kdy 100 % vyjadřuje přímý směr a hodnoty pod 100 % značí odchylky od přímé trajektorie pohybu. Vysvětlivky ke zkratkám a znakům viz legenda tabulky č. 8. [%] Directional Control 1 (F) 2 (RF) 3 (R) 4 (RB) 5 (B) 6 (LB) 7 (L) 8 (LF) Vstupní Kontrolní Výstupní Směr inklinace Graf č. 14 Directional Control grafické znázornění naměřených hodnot z tabulky č. 12. Situace, kdy došlo k pádu, nejsou v grafu pomocí sloupce znázorněny. Obrázek č. 14 Vstupní (vlevo) a výstupní grafické znázornění LOS testu obrázky graficky znázorňují průběh trajektorie COG. Z obrázků je patrna míra dosažení jednotlivých cílových bodů v každém směru (grafické znázornění parametru Maximum excursions) a kontrola směru pohybu (parametr Directional Control). U vstupního měření testu LOS došlo při volním přenosu COG ve směru šikmo dopředu doprava, ve směru doleva (tedy ve směru k amputované DK) a ve směru šikmo dopředu doleva k pádu. U výstupního měření již k žádnému pádu nedošlo, což znamená, že v tomto ohledu došlo po intervenci k významnému zlepšení. 88

89 Výsledky u parametru Reaction Time ukazují, že u tří směrů došlo po intervenci ke zlepšení v rychlosti pohybové reakce na signál, avšak u dvou směrů došlo ke zhoršení. Další tři směry nemohly být porovnávány, jelikož při vstupním měření došlo u těchto směrů k pádu probanda. Pokud by se však přihlédlo také k výsledkům kontrolního měření, lze při porovnání s měřením výstupním sledovat tendenci ke zhoršení reakčního času u výstupního měření (viz tabulka č. 8, graf č. 10). U parametru Movement Velocity došlo po intervenci dokonce u tří směrů ke zhoršení (menší rychlosti pohybu). Pouze u dvou směrů došlo ke zlepšení a tři směry nemohly být hodnoceny z důvodu pádu probanda u vstupního měření (viz tabulka č. 9, graf č. 11). Výsledky parametrů Endpoint Excursions a Maximum Excursions ukazují, že po intervenci došlo k celkovému zlepšení u většiny směrů. Porovnány zde byly i směry, u kterých došlo při vstupním měření k pádu (viz tabulka č. 10 a 11, graf č. 12 a 13). Pád zde byl brán jako nejhorší výsledek (0 %). U parametru Endpoint Excursions došlo ke zhoršení pouze u dvou směrů. U parametru Maximum Excursions došlo ke zhoršení pouze u jednoho směru. U výstupních hodnot parametru Directional Control došlo u všech směrů, které mohly být porovnány se vstupní hodnotou, ke zlepšení. Vstupní hodnoty směrů, u kterých došlo k pádu probanda, nemohly být porovnávány s výstupním měřením (viz tabulka č. 12, graf č. 14). Výrazné zlepšení v kontrole směru pohybu lze pozorovat i na grafickém znázornění na obrázku č Výsledky - Timed up and go test Tabulka č. 13 Timed up and go test TUG test [s] (s 1 FH) Vstupní měření 27,53 s Výstupní měření 28,84 s Rozdíl 1,31 s MDC 3,60 s Legenda: v tabulce je v sekundách vyjádřena doba trvání TUG testu, který pacient prováděl s 1 francouzskou holí (FH). Šipka směřující dolů znázorňuje zhoršení výstupní hodnoty oproti hodnotě vstupní. Rozdíl znázorňuje o kolik se vstupní a výstupní hodnota navzájem liší. MDC minimální detekovatelná změna pro určení klinické významnosti. 89

90 [s] ,53 Vstupní TUG test 28,84 Výstupní Graf č. 15 Timed up and go test grafické znázornění tabulky č. 13. Výsledky ze vstupního i výstupního měření ukazují, že čas potřebný pro splnění TUG testu se u probanda pohyboval v rámci abnormálních hodnot, konkrétně byl při vstupním i výstupním měření delší než 9,2 s, což je norma pro provedení tohoto testu u zdravé populace ve věku let (Bohannon, Richard, 2006). Zároveň byl vstupní i výstupní čas delší než 14 s, což u seniorů znamená vysoké riziko pádů (Shumway- Cook et al., 2000). Vstupní i výstupní čas byl také delší než 20 s, což je hranice značící, že čas kratší než 20 s vypovídá u seniorů o dobré funkční mobilitě bez nutnosti cizí pomoci a samostatnosti během provádění běžných denních aktivit. Nicméně vstupní i výstupní čas byl zároveň kratší než 30 s, což je hranice značící, že čas delší než 30 s znamená problémy s funkční mobilitou, závislost na cizí pomoci během běžných denních aktivit a nutnost použít pomocné zařízení při chůzi (Podsiadlo, Richardson, 1991, In Shumway-Cook et al., 2000). Dále výsledky TUG testu ukazují, že u výstupního měření došlo ke zhoršení o 1,31 s ve srovnání se vstupním měřením (viz tabulka č. 13, graf č. 15). Avšak minimální detekovatelná změna pro tento test u jedinců po amputaci DK je 3,6 s (Resnik, Borgia, 2011). Rozdíl mezi vstupním a výstupním měřením tedy není klinicky významný. Z toho vyplývá, že po intervenci nedošlo k žádné klinicky významné změně oproti vstupnímu měření. 90

91 5.5 Výsledky Activities specific balance confidence scale Tabulka č. 14 ABC scale ABC scale Jak moc jste si jistý, že neztratíte rovnováhu nebo Vstupní Výstupní že se nebudete cítit nestabilní, když [%] [%] 1. chodíte po domě? chodíte nahoru nebo dolů ze schodů? se ohýbáte, abyste zvedl bačkoru ze země před sebou? se natahujete pro malou plechovku na polici v úrovni vašich očí? stojíte na špičkách a natahujete se pro něco nad vaší hlavou? stojíte na židli a natahujete se pro něco? zametáte podlahu? jdete z domu k autu zaparkovanému na příjezdové cestě? nastupujete nebo vystupujete z auta? jdete po parkovišti do obchodního centra? jdete nahoru nebo dolů po šikmé plošině? chodíte po přeplněném obchodním centru, kde kolem vás rychle procházejí lidé? 13. se srazíte s lidmi při chůzi po obchodním centru? nastupujete nebo vystupujete z eskalátoru a držíte se zábradlí? nastupujete nebo vystupujete z eskalátoru a nemůžete se držet 0 0 zábradlí, protože nesete balíčky? 16. jdete po zledovatělém chodníku? Celkem / Rozdíl [%] 5,0 MDC [%] 12,2 Legenda: tabulka znázorňuje subjektivní procentuální vyjádření probanda, jak moc si je při daných 16 situacích (ve sloupci vlevo) jistý, že neztratí rovnováhu nebo že se nebude cítit nestabilní. V předposledním řádku jsou sečteny hodnoty ze všech 16 otázek, v posledním řádku je tento součet vydělen číslem 16 a výsledek je celkové skóre procentuálního vyjádření subjektivního pocitu rovnováhy. Čím vyšší skóre, tím větší subjektivní pocit rovnováhy. V předposledním řádku je vypočítán rozdíl mezi vstupní a výstupní hodnotou. V posledním řádku je hodnota minimální detekovatelné změny (MDC) pro tento test. 91

92 [%] ABC scale Vstupní 64 Výstupní Graf č. 16 ABC scale grafické znázornění celkového skóre procentuálního vyjádření subjektivního pocitu rovnováhy ze vstupního a výstupního měření. Výsledky ze vstupního i výstupního měření ukazují, že se probandovo procentuální vyjádření subjektivního pocitu rovnováhy pohybuje pod hranicí 67 %, což u seniorů znamená zvýšené riziko pádů (Lajoie, Gallagher, 2004). Zároveň se výsledky ze vstupního i výstupního měření pohybují v rámci rozmezí %, což u seniorů znamená střední úroveň funkční výkonnosti (Myers et al., 1998). Dále výsledky ukazují, že po intervenci sice došlo ke zlepšení subjektivního pocitu rovnováhy o 5 % (viz tabulka č. 14, graf č. 16), avšak tato změna není klinicky významná, protože je nižší, než stanovená minimální detekovatelná změna pro tuto škálu u amputovaných jedinců (12,2 %), (Hafner et al., 2016). 5.6 Výsledky Četnost pádů Tabulka č. 15 Četnost pádů Četnost pádů Vstupní Výstupní * * údaj o četnosti pádů v posledních 4 týdnech 1x týdně 0x týdně Legenda: tabulka znázorňuje údaj o četnosti pádů z anamnestického dotazníku probanda při vstupním i výstupním vyšetření. Šipka směřující nahoru znázorňuje zlepšení výstupní hodnoty oproti hodnotě vstupní. 92

93 Výsledky údaje probanda o četnosti pádů ukazují, že před intervencí proband padal průměrně 1x týdně (viz. tabulka č. 15). K poslednímu pádu došlo v průběhu prvního týdne intervence. Po intervenci proband udával, že již 4 týdny nezažil žádný pád. Při výstupním vyšetření tedy došlo ke zlepšení oproti vyšetření vstupnímu. 93

94 6 Diskuse Hlavním cílem práce bylo popsat vliv individuálně nastaveného tréninkového programu na dynamickém počítačovém posturografu NeuroCom Smart EquiTest System, nezávislém na jiném tradičním terapeutickém cvičení, u pacienta po unilaterální transfemorální amputaci DK a sledovat tak efekt tohoto tréninku na posturální chování, schopnost funkční mobility a rovnováhy, četnost pádů a subjektivní pocit rovnováhy u jedince po amputaci. Rehabilitační programy zaměřené na zlepšení posturální kontroly u amputovaných jedinců jsou založeny na principech motorického učení. Motorické učení výrazně podporuje audio-vizuální zpětná vazba (Sawers et al., 2012). V dosavadních studiích bylo zjištěno, že trénink pomocí balančních systémů se současným využitím vizuální zpětné vazby má významný vliv na zlepšení posturálních funkcí amputovaných jedinců oproti konvečnímu rehabilitačnímu tréninku (Sethy et al., 2009; Gupta, Sharma, 2006). Podobný trénink posturální stability s využitím vizuálního feedbacku na stabilní či nestabilní plošině a ve stabilním či nestabilním prostředí nabízí i dynamický počítačový posturograf EquiTest (Natus Medical Incorporated, 2014b). Ačkoliv efekt tréninku pomocí EquiTestu u jedinců po amputaci DK ještě v literatuře nebyl popsán, byl popsán výrazný efekt (ve smyslu zlepšení) u tréninku pomocí dynamické posturografie (Gupta a Sharma, 2006). Využití EquiTestu pro trénink posturálních funkcí byl popsán zatím jen na jedné případové studii u pacientky v chronické fázi po CMP. Tato studie ukázala celkové zlepšení v kontrole rovnováhy, měřené pomocí klinických i přístrojových metod. Autoři studie tak uvedli, že se tréninkový program pomocí EquiTestu ukázal být slibný jako systematická a objektivní metoda vedoucí ke snížení rizika pádů a zlepšení ve funkčních rovnovážných aktivitách prováděných při stoji na zemi u jedinců v chronickém stadiu po CMP (Hakim et al., 2012). Jelikož v dosavadních studiích nebyl zatím sledován efekt tréninku pomocí EquiTestu u jedinců po amputaci, byly u této diplomové práce nastaveny parametry tréninku na základě studií využívajících pro posturální trénink amputovaných podobné metody a na základě individuálního vyšetření jedince po amputaci. Efekt intervence byl zkoumán u jednoho probanda po unilaterální transfemorální amputaci DK. Jedná se tak o pilotní experimentální případovou studii. Protože byl zkoumán efekt intervence pouze u jednoho probanda, nemohly být výsledky měření před a po intervenci porovnány statistickou analýzou. Vliv intervence na posturální funkce byl tak posuzován 94

95 subjektivně (kvalitativně) a pouze u dvou testů, u kterých byla z literatury známá minimální detekovatelná změna, byla posuzována klinická významnost. V rámci této diplomové práce se podařilo dosáhnout všech předem definovaných cílů a po získání a analýze všech dat byly potvrzeny či vyvráceny stanovené hypotézy. 6.1 Diskuse k ověření hypotézy H1 Znění hypotézy H1 bylo následující: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má vliv na zlepšení posturálních funkcí měřených pomocí testů SOT, MCT a LOS u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. Posturograf EquiTest poskytuje kromě možnosti terapie také přístrojovou objektivní individuální podrobnou analýzu posturálních funkcí za statických i dynamických podmínek a umožňuje tak objektivní zhodnocení průběhu fyzioterapie (Kolářová et al., 2011b; Kolářová et al., 2011b; Natus Medical Incorporated, 2014b). V dostupné literatuře bylo nalezeno mnoho studií využívajících posturograf EquiTest pro testování jedinců po amputaci DK. Nejvíce využívanými testy byl SOT, MCT a LOS test (Barnett et al., 2013; Mohieldin et al., 2010; Vanicek et al., 2009; Kaufman et al., 2007; Paráková et al., 2007). Proto byl k objektivnímu zhodnocení míry zlepšení posturálních funkcí po intervenci na EquiTestu vybrán právě tento přístroj a z jeho softwaru byly pro testování také vybrány testy SOT, MCT a LOS. V každém testu byly sledovány nabízené testované parametry. Je však nutno uvést, že ačkoliv byly nalezeny mnohé studie, ve kterých jsou využívány testy SOT, MCT i LOS u jedinců po amputaci DK a autoři zmíněných studií popisují užitečnost výsledků těchto testů, zatím ještě nebyla ověřena validita a reliabilita MCT a LOS testu a validita SOT testu u jedinců po amputaci DK (Jayakaran et al., 2012; Molina-Rueda, 2016). Popsána byla zatím pouze reliabilita SOT testu ve studiii Jayakarana et al. (2011). Autoři této studie popisují, že Equilibrium Score, Strategy Score a Composite Score, s výjimkou testované situace 5, jsou reliabilní a mohou být spolehlivě použity pro monitorování změn v rovnováze a ke sledování efektů specifických intervencí. ICC (koeficient vnitrotřídní korelace) pro testovanou situaci č. 5 byl pouze 0,26, což znamená nízkou reliabilitu. U SOT testu došlo v této diplomové práci po intervenci ke zlepšení u všech měřených parametrů. U Equilibrium Score (hodnotícího procentuální vyjádření stability během změn různých senzorických vstupů) se před intervencí proband pohyboval pod 95

96 hranicí normy pouze u testované situace č. 3 a 5 (u situace č. 5 dokonce u dvou pokusů došlo k pádu). To značilo poruchu zpracování somatosenzorické a vestibulární složky pro udržení rovnováhy. Po intervenci se však proband výrazně zlepšil a u všech testovaných situací se pohyboval nad hranicí normy ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. K největšímu zlepšení došlo sice u situace č. 5, avšak výsledky u této testované situace je nutné brát s určitou rezervou s ohledem na zjištěnou nízkou reliabilitu (Jayakarana et al., 2011). K výraznému zlepšení došlo i u Composite Equilibrium Score, tedy u celkového procentuálního vyjádření stability. Zlepšení ve schopnosti adekvátně využít somatosenzorické a vestibulární informace ukazoval i parametr Sensory Analysis, u kterého došlo po intervenci také ke zlepšení nad hranici normy. Postupné zlepšování ve využití somatosenzorických a vestibulárních informací v průběhu času sledovali i Barnett et al. (2013) a uvedli, že zmíněné zlepšení může výrazně přispívat k celkovému zlepšení rovnováhy. Po intervenci došlo také k úpravě polohy COG (měřeno pomocí parametru COG Alignment), která byla před terapií hodně vpravo vzadu. Po intervenci došlo k posunu průmětu těžiště do podložky více ke středu opěrné báze. Ke zlepšení došlo dále i u parametru Strategy Analysis. Po intervenci proband více využíval méně náročnou kotníkovou strategii i u náročnějších situací na udržení rovnováhy. Tendenci ke snížení využívání kyčelní strategie v průběhu času popsali u amputovaných i Barnett et al. (2013). Avšak také poukazují na to, že amputovaní jedinci nejsou schopni generovat kotníkovou strategii u protetické DK (Viton et al., 2000) a je možné, že EquiTest zaznamenal využití kotníkové strategie pouze u zdravé DK, zatímco protetická DK nebyla zaregistrována (Barnett et al., 2013). U MCT testu došlo po intervenci také ke zlepšení u všech měřených parametrů a tím tedy i ke zlepšení efektivity automatických posturálních reakcí. Došlo k lepší symetrizaci stoje (u parametru Weight Symmetry) oproti vstupnímu vyšetření, kdy měl proband váhu více na zdravé PDK (pravé DK). U některých měřených situací došlo po intervenci dokonce k mírné tendenci nepatrně většího přenosu váhy na amputovanou DK a to i přesto, že proband během intervence uváděl bolest pahýlu při plném přenosu váhy na protetickou DK. Otázkou však je, do jaké míry lze brát tuto změnu za zlepšení. Podle studie Vanicka et al. (2009) totiž měli amputovaní jedinci, kteří zažívají pády, značně více váhy na protetické DK ve srovnání s nepadajícími. U padajících také byla zaznamenána větší symetrie rozložení váhy. Poukazují tak na to, že úspěšnější strategií 96

97 při výchylkách zevního prostředí se ukazuje být větší spoléhání na zdravou DK (Vanicek et al., 2009). Preferenční zatěžování nepostižené DK tak lze pokládat do určité míry za žádoucí (Vanicek et al., 2009; Kolářová et al., 2011b). Výrazné zlepšení v symetrii rozložení váhy pozorovali i Gupta a Sharma (2006), kteří u transtibiálně amputovaných jedinců po dobu pěti týdnů (s frekvencí 5x týdně) aplikovali trénink rovnoměrného rozložení tělesné hmotnosti na dynamickém počítačovém posturografu. Ke zlepšení došlo u probanda této diplomové práce dále u rychlosti automatické posturální reakce na nečekaný pohyb plošiny u střední a velké rychlosti (u parametru Latency Score). Avšak tento parametr byl EquiTestem změřen pouze u PDK (pravé dolní končetiny), jelikož u protetické končetiny nedošlo ke generaci dostatečně velké aktivní silové odpovědi potřebné pro změření latencí. Podobné problémy s měřením latencí amputované DK měli ve své studii i Vanicek et al. (2009) a poukazují tak na to, že MCT test není vhodný pro hodnocení latencí protetické končetiny na výchylky zevního prostředí. Lepší výsledky po intervenci naznačoval i parametr Strength Symmetry, který ukazoval tendenci k symetrizaci v silové odpovědi DKK na pohyb plošiny. Stále však přetrvávala výrazná tendence k silové odpovědi PDK. U tohoto parametru ale patrně nemůžeme čekat úpravu k úplné symetrii z důvodu neschopnosti amputované DK produkovat tolik síly kvůli chybění velké části svalové tkáně (Barnet et al., 2013; Vanicek et al., 2009). U LOS testu došlo po intervenci při volním přenosu COG k probandových limitům stability k výraznému zlepšení kontroly směru pohybu (parametr Directional Control), prostorového vychýlení COG při prvním pokusu o dosažení limitu stability bez zaváhání (Endpoint Excursions) a maximálního volního vychýlení COG (Maximum Excursions). Pouze nepatrné zlepšení mohlo být sledováno u reakčního času (Reaction Time), u kterého došlo ke zlepšení pouze u tří z pěti hodnocených směrů. Jediný parametr, u kterého došlo k mírnému zhoršení, byl parametr Movement Velocity, hodnotící rychlost pohybu. Ke zhoršení došlo u třech z pěti hodnocených směrů. Lze tedy shrnout, že u prostorových parametrů a parametru přesnosti kontroly pohybu došlo ke zlepšení, avšak u časových parametrů měl proband tendenci se horšit. To mohlo být způsobeno celou řadou faktorů, jako je např. celková či lokální 97

98 (v určitých svalech) únava (Paillard, 2012), aktuální psychická nálada (Kitaoka et al., 2004), další přidružení onemocnění (DM II. typu, ICHDK), (Quai, et al., 2005), bolest pahýlu, ale také zpomalení rychlosti pohybu za účelem lepší kontroly pohybu a zamezení pádu. To by odpovídalo faktu, že měl proband při vstupním vyšetření tendenci padat (k pádu došlo u tří směrů), ale při výstupním měření již k žádnému pádu nedošlo, což lze považovat za výrazné zlepšení. Podobný trend ve zlepšování prostorových parametrů, ale nelepšících se časových parametrů při volních pohybech COG k limitům stability pozorovali u jedinců po amputaci v průběhu času i Barnett et al. (2013). Na základě tohoto zjištění by při budoucím tréninkovém programu na EquiTestu měla být zvážena i úprava parametrů cvičení, které by podněcovaly zvyšujícím se časovým tlakem i zlepšení časových parametrů volních přenosů těžiště. Naproti tomu Miller et al. (2012), kteří zkoumali efekt šestitýdenního tréninku (s frekvencí 2x týdně) pomocí herního systému balanční desky Nintendo Wii Fit (avšak také s přidaným tréninkem na chodícím páse) u pacientů po amputaci, pozorovali zlepšení i u časového parametru u testu LOS. Nicméně jednalo se o celkový čas potřebný pro splnění LOS testu, který byl měřený pomocí přístroje Biodex. Intervence navíc byla provedena pouze u dvou pacientů. Výsledky tedy nelze přímo porovnávat s touto diplomovou prací. Téměř u všech parametrů u testů, které byly ze softwaru EquiTestu vybrány pro posouzení efektu intervence, došlo při výstupním měření ke zlepšení oproti měření vstupnímu (až na parametr Movement Velocity). Po intervenci se proband u všech parametrů pohyboval nad hranicí normy ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. Na základě těchto výsledků lze usuzovat, že má tréninkový program pomocí EquiTestu vliv na zlepšení kvality posturálních funkcí měřených pomocí testů SOT, MCT a LOS u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. Hypotéza H1 tak byla potvrzena. Pro ověření klinické významnosti intervence na EquiTestu a možnosti převést ji do praxe pro zlepšení rovnováhy u jedinců po amputaci DK by však bylo v budoucnu potřeba tuto studii provést na větším počtu probandů a porovnat s kontrolní skupinou, podstupující konvenční trénink rovnováhy. Podobně postupovali i Sethy et al. (2009), kteří zkoumali vliv intervence (trvající 4 týdny s frekvencí 5x týdně) na balančním 98

99 přístroji Phyaction u 15 amputovaných. Výsledky této intervence ukázaly výrazné zlepšení parametrů, měřených pomocí přístroje Phyaction, a žádné zlepšení u kontrolní skupiny (15 amputovaných), která podstoupila pouze konvenční trénink rovnováhy v bradlech před zrcadlem. Proto lze usuzovat, že by k podobnému trendu mohlo dojít i v případě porovnání intervence této diplomové práce s kontrolní skupinou amputovaných jedinců, podstupující konvenční trénink rovnováhy. Závěrem je nutno uvést, že testování i trénink na stejném přístroji může ve výstupním měření způsobit výrazné ovlivnění výsledků (Hakim et al., 2012). Proto byly pro posouzení změny posturálních funkcí v této studii vybrány ještě další vyšetřovací metody. 6.2 Diskuse k ověření hypotézy H2 Hypotéza H2 byla stanovena takto: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má klinicky významný vliv na zkrácení času potřebného pro splnění Timed up and go testu u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. Hypotéza byla stanovena na předpokladu, že tréninkový program pomocí EquiTestu zlepšuje schopnost funkční mobility a rovnováhy i mimo prostory zmíněného přístroje a že se tak zlepšení kvality posturálních funkcí tréninkem na tomto přístroji přenáší i do běžných denních aktivit, které nebyly přímo trénovány. U času potřebného pro splnění Timed up and go testu došlo při závěrečném měření dokonce ke zhoršení o 1,31 s. Jelikož je však minimální detekovatelná změna (MDC) u toho testu 3,60 s (Resnik, Borgia, 2011), nelze tvrdit, že došlo ke klinicky významnému zlepšení, ale ani ke klinicky významnému zhoršení (jak již bylo popsáno v kapitole 5.4). Po intervenci tedy nedošlo k žádné klinicky významné změně oproti vstupnímu měření a nebylo tak potvrzeno zlepšení schopnosti funkční mobility a rovnováhy po tréninku na EquiTestu. Hypotéza H2 nebyla potvrzena. Prodloužení času potřebného pro splnění TUG testu patrně koreluje i se zhoršením dalších časových parametrů probanda měřených pomocí EquiTestu u LOS testu (viz kapitola 6.1). Možné důvody, proč došlo k tomuto zhoršení, tak mohou být podobné, jako již byly zmíněny v kapitole 6.1. Oproti zjištění v této diplomové práci bylo zlepšení času pro splnění TUG testu po tréninku na balančním přístroji popsáno např. Matjaĉićem, Burgerem (2003), kteří zkoumali vliv tréninku na přístroji BalanceReTrainer, který trval pouze 5 po sobě 99

100 jdoucích dní. Intervence byla založena na stejném principu jako LOS test. Avšak ačkoliv autoři studie popisují zlepšení TUG testu, zkrácení času bylo průměrně pouze o 0,75 s, což není podle Resnika a Borgia, (2011) klinicky významné. Navíc amputovaní jedinci, kteří se zúčastnili této studie, byli po traumatické amputaci DK. U těchto jedinců lze očekávat v průběhu času větší zlepšení oproti jedincům, kteří mají amputaci DK z důvodu komplikace nějakého primárního onemocnění (Kolářová et al., 2011b). 6.3 Diskuse k ověření hypotézy H3 Hypotéza H3 byla definována: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má významný vliv na snížení četnosti pádů u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. Hypotéza byla stanovena na subjektivním předpokladu, že s předpokládaným zlepšením kvality posturálních funkcí pomocí tréninku na EquiTestu dojde současně i ke snížení četnosti pádů probanda. Při vstupním vyšetření proband udával, že padá 1x týdně. Po intervenci udával, že již 4 týdny nezažil žádný pád. Po intervenci tedy došlo k výraznému zlepšení, jelikož proband již přestal padat. Hypotéza H3 byla potvrzena. Vymizení pádů u probanda by tak mohlo znamenat, že se zlepšení kvality posturálních funkcí pomocí tréninku na EquiTestu promítlo i do běžných denních aktivit. V rozporu s tím jsou však výsledky TUG testu (viz hypotéza H2, kapitola 6.2). Navíc výsledky četnosti pádů je nutno brát s menší rezervou, jelikož údaje o zažívání respektive nezažívání pádů po intervenci byly zaznamenány jen v krátkém časovém intervalu 4 týdnů. Proto by pro přesnější posouzení efektu tréninku na EquiTestu bylo v případě budoucí studie vhodné zvážit i provedení tzv. follow-up, tedy zjistit četnost pádů i po určité době od intervence. Dále je nutno uvést, že přestože proband po intervenci udával, že již nepadá, výsledky TUG testu a ABC dotazníku po intervenci ukázaly, že je proband stále vystaven zvýšenému riziku pádů. Naproti tomu výsledky všech parametrů na EquiTestu po intervenci ukázaly výrazné zlepšení a výstupní hodnoty se pohybovaly v rámci normy ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. Nicméně v dostupné literatuře byla nalezena studie Vanicka et al. (2009), kteří na základě svých výsledků uvedli, že testy SOT a MCT nejsou reliabilní k rozeznání mezi amputovanými jedinci, 100

101 kteří zažívají pády, od těch, co nepadají. A také ani k rozlišování padajících jedinců mezi kontrolními zdravými jedinci. Studie však byla postavena na malém množství probandů v každé ze skupin. Navíc zmínění autoři nehodnotili LOS test, u kterého došlo v této diplomové práci také k výraznému zlepšení, a to zejména v té skutečnosti, že proband při tomto testu přestal padat. 6.4 Diskuse k ověření hypotézy H4 Znění hypotézy H4 bylo následující: Pětitýdenní tréninkový program pomocí EquiTestu má klinicky významný vliv na zlepšení celkového procentuálního vyjádření subjektivního pocitu rovnováhy v dotazníku Activities specific balance confidence scale u jedince po unilaterální transfemorální amputaci DK. Hypotéza byla stanovena na předpokladu, že spolu s předpokládaným objektivně zjištěným zlepšením kvality posturálních funkcí pomocí tréninku na EquiTestu dojde současně i ke zlepšení subjektivního pocitu rovnováhy a to u různých běžných denních aktivit. Současně tak bylo předpokládáno, že zlepšení subjektivní pocitu rovnováhy se přenese i do aktivit prováděných mimo přístroj EquiTest a efekt tréninku se tak přenese do běžného života jedince. Po intervenci sice došlo ke zlepšení subjektivního pocitu rovnováhy o 5 %, ale jelikož stanovená MDC pro tento test je 12,2 % (Hafner et al., 2016), nedošlo po intervenci k žádné klinicky významné změně. Hypotéza H4 nebyla potvrzena. Možným důvodem, proč nedošlo ke klinicky významnému zlepšení subjektivního pocitu rovnováhy, by pravděpodobně mohla být pacientem udávaná bolest pahýlu při plném přenosu váhy amputovanou DK z důvodu nesezení protézy. Dalším důvodem mohl být typ protézy, jelikož pacient měl stále svoji první protézu, s čistě mechanickým kolenním kloubem. Dalo by se tedy předpokládat, že po vybavení novou protézou s kvalitnějším mechanismem kolenního kloubu by došlo k dalšímu subjektivnímu zlepšení. Dále by mezi důvody, proč nedošlo ke klinicky významnému zlepšení, mohla přispět další přidružená onemocnění, které proband uvedl v anamnéze (DM II. typu, ICHDK), (Quai et al., 2005). Subjektivní pocit rovnováhy zkoumali podobně i Miller et al. (2012), kteří chtěli ve své studii ověřit efekt šestitýdenního tréninku pomocí herního systému balanční desky Nintendo Wii Fit u dvou pacientů po amputaci. Zmínění autoři popsali, že po intervenci došlo ke zlepšení ABC skóre u obou pacientů. Avšak u jednoho pacienta 101

102 došlo ke zlepšení pouze o 2,5 %, což nelze brát jako klinicky významné zlepšení, pokud se vezme v úvahu stanovená MDC na 12,2 %. Druhý pacient se zlepšil o 17,5 %, což lze považovat za klinicky významné. K tomuto významnému zlepšení mohlo dojít z důvodu větší intenzity tréninku oproti intervenci v této diplomové práci, jelikož pacienti současně podstoupili i trénink na chodícím páse. Dalším důvodem mohl být fakt, že byl tento pacient po traumatické amputaci bez jiných přidružených onemocnění (Miller et al., 2012). Jeho stav posturálních funkcí před amputací tak mohl být výrazně lepší a s tréninkem se rychle dostával blíže stavu, na který byl před amputací zvyklý (Miller et al., 2012; Kolářová et al., 2011b). 102

103 7 Závěr Cílem této experimentální případové pilotní studie bylo popsat vliv individuálně nastaveného pětitýdenního tréninkového programu (s frekvencí cvičení 2x týdně) na dynamickém počítačovém posturografu (CDP) NeuroCom Smart EquiTest System (dále jen EquiTest), nezávislém na jiném tradičním terapeutickém cvičení, u pacienta po unilaterální transfemorální amputaci dolní končetiny a sledovat tak efekt tohoto tréninku na posturální chování, schopnost funkční mobility a rovnováhy, četnost pádů a subjektivní pocit rovnováhy u jedince po amputaci. Vyšetření posturálních funkcí probíhalo pomocí měření na dynamickém počítačovém posturografu EquiTestu s využitím testů SOT, MCT a LOS. Schopnost funkční mobility a rovnováhy byla testována pomocí funkčního testu Timed up and go (TUG). Četnost pádů byla zjištěna v rámci odebrání anamnézy probanda. Subjektivní pocit rovnováhy byl zjišťován pomocí dotazníku Activities specific balance confidence scale (ABC). Všechna měření byla provedena ve dvou termínech, tedy před zahájením intervence a po jejím skončení. Výstupní data byla následně porovnána s daty vstupními. Protože byl efekt intervence zkoumán jen u jednoho probanda, byl posuzován subjektivně (kvalitativně) a pouze u dvou testů, u kterých byla z dostupné literatury známá minimální detekovatelná změna, byla posuzována i klinická významnost. Výsledky ukázaly, že má tréninkový program pomocí CDP vliv na zlepšení kvality posturálních funkcí měřených pomocí EquiTestu, jelikož došlo při výstupním měření ke zlepšení téměř všech parametrů u testů SOT, MCT a LOS oproti měření vstupnímu (až na parametr Movement Velocity). Po intervenci se proband u všech parametrů pohyboval nad hranicí normy ve srovnání se zdravou populací o odpovídajícím věku. Dále po intervenci došlo ke snížení četnosti pádů. U subjektivního pocitu rovnováhy, měřeného pomocí ABC scale, došlo sice ke zlepšení, ale tato změna nebyla klinicky významná. K žádnému klinicky významnému zlepšení nedošlo u schopnosti funkční mobility a rovnováhy, měřené pomocí TUG testu. Potvrzeny tak byly pouze dvě ze čtyř hypotéz. Dynamický počítačový posturograf EquiTest se v této práci ukázal být slibným systematickým a objektivním přístrojem pro testování a tréninkovou metodu pro zlepšení kvality posturálních funkcí a snížení četnosti pádů u jedince po amputaci DK. 103

104 Jelikož byla diplomová práce provedena pouze u jednoho probanda, nelze výsledky studie generalizovat na širší populaci jedinců po amputaci DK. Z toho důvodu by bylo v budoucnu vhodné provést další studii na širší populaci jedinců po amputaci a sledovat tak, zda je efekt tréninkového programu na EquiTestu statisticky významný, a dále sledovat i optimální délku trvání a intenzitu tréninku. Dále je třeba zmínit, že dostupnost systému CDP je v klinické praxi omezená, což limituje rozsáhlejší aplikaci zkoumaného tréninkového programu u jedinců po amputaci. Aby bylo v budoucnu možné více rozšířit systém CDP do praxe na úkor jiných méně nákladných metod pro trénink rovnováhy, bylo by vhodné provést tuto studii nejen u většího počtu probandů, ale také ji porovnat s kontrolní skupinou jedinců po amputaci DK, podstupující méně nákladný konvenční trénink rovnováhy. 104

105 Referenční seznam 1. AKARSU, S., et al. Quality of life and functionality after lower limb amputations: comparison between uni- vs. bilateral amputee patients. Prosthetics And Orthotics International [online]. 2013, vol. 37, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 2. AYHAN, Ç., et al. The turkish version of the activities specific balance confidence (abc) scale: its cultural adaptation, validation and reliability in older adults. Turkish Journal of Geriatrics [online]. 2014, vol. 17, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: &sid=31bb8bbe ba15-a9dd6bf6497c%40sessionmgr BARNETT, C., VANICEK, N., POLMAN, R. Postural responses during volitional and perturbed dynamic balance tasks in new lower limb amputees: A longitudinal study. Gait & Posture [online]. 2013, vol. 37, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: ostural_responses_during_volitional_and_perturbed_dynamic_balance_tasks_in_new_l ower_limb_amputees_a_longitudinal_study 4. BOHANNON, R. W. Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis. Journal Of Geriatric Physical Therapy [online]. 2006, vol. 29, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: Up_and_Go_Test A.4.aspx 5. CONDIE, E., SCOTT, H., TREWEEK, S. Lower Limb Prosthetic Outcome Measures: A Review of the Literature 1995 to Journal of Prosthetics & Orthotics [online]. 2006, vol. 18, no. 6, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: come_measures A_Review.4.aspx 105

106 9. ERBAHÇECI, F., et al. Balance training in amputees: Comparison of the outcome of two rehabilitation approaches. Artroplasti Artroskopik Cerrahi [online]. 2001, vol. 12, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 6. CRUZ, V. T., et al. Cortical remapping in amputees and dysmelic patients: A functional MRI study. NeuroRehabilitation [online]. 2003, vol. 18, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 7. ČURDOVÁ, A., VAŇÁSKOVÁ, E. Lůžková rehabilitace u pacientů po amputaci dolní končetiny, zhodnocení funkčních testů chůze. Rehabilitace a Fyzikální Lékařství [online]. 2017, roč. 24, č. 3, s [cit ]. ISSN: Dostupné na: 4feb-bc52-95e736fe03b0%40sessionmgr DEATHE, A. B., MILLER, W. C. The L test of functional mobility: measurement properties of a modified version of the timed "up & go" test designed for people with lower-limb amputations. Physical Therapy [online]. 2005, vol. 85, no. 7, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: FLOR, H., NIKOLAJSEN, L., STAEHELIN JENSEN, T. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nature Reviews. Neuroscience [online]. 2006, vol. 7, no. 11, p [cit ]. ISSN: X. Dostupné na: GAILEY, R. S., et al. Application of self-report and performance-based outcome measures to determine functional differences between four categories of prosthetic feet. Journal Of Rehabilitation Research And Development [online]. 2012, vol. 49, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 106

107 4feb-bc52-95e736fe03b0%40sessionmgr GÁL, O., HOSKOVCOVÁ, M., JECH, R. Neuroplasticita, restituce motorických funkcí a možnosti rehabilitace spastické parézy. Rehabilitace a Fyzikální Lékařství [online]. 2015, vol. 22, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: GEURTS, A. C. H., MULDER, T. Reorganization of Postural Control Following Lower Limb Amputation: Theoretical Considerations and Implications for Rehabilitation. Physiotherapy Theory and Practice [online]. 1992, vol. 8, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: rol_following_lower_limb_amputation_theoretical_considerations_and_implication s_for_rehabilitation 14. GUPTA, A., SHARMA, R. Comparison of static weight-bearing and static sway in below knee amputees trained by conventional versus visual biofeedback techniques using dynamic posturography. Ind. J. Phys. Med. Rehab. [online]. 2006, vol. 17, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: HADRABA, I. Ortopedická protetika (II. část). Praha: Karolinum, ISBN HAFNER, B. J., SMITH, D. G. Differences in function and safety between Medicare Functional Classification Level-2 and -3 transfemoral amputees and influence of prosthetic knee joint control. Journal Of Rehabilitation Research And Development [online]. 2009, vol. 46, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 107

108 17. HAFNER, B. J., et al. Psychometric evaluation of self-report outcome measures for prosthetic applications. Journal Of Rehabilitation Research And Development [online]. 2016, vol. 53, no. 6, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: HAKIM, R. M., et al. A computerized dynamic posturography (CDP) program to reduce fall risk in a community dwelling older adult with chronic stroke: a case report. Physiotherapy Theory And Practice [online]. 2012, vol. 28, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 6b27ee8cb9c9%40sessionmgr4006&vid=14&hid= HEINEMANN, A. W., BODE, R. K., O'REILLY, C. Development and measurement properties of the Orthotics and Prosthetics Users' Survey (OPUS): a comprehensive set of clinical outcome instruments. Prosthetics And Orthotics International [online]. 2003, vol. 27, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: HORAK, F. B., SHUPERT, C. L., MIRKA, A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiology Of Aging [online]. 1989, vol. 10, no. 6, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: _595ad dd95ccd1cc43_pdf?queue_id=5a593968d64ab2773e36f67b 21. HORAK, F. B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age And Ageing [online]. 2006, vol. 35, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: m_what_do_we_need_to_know_about_neural_control_of_balance_to_prevent_falls 22. CHIBA, R., et al. Human upright posture control models based on multisensory inputs; in fast and slow dynamics. Neuroscience Research. Ireland [online]. 2016, vol. 104, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 108

109 arch&volume=104&issue=&date= &atitle=human%20upright%20posture%2 0control%20models%20based%20on%20multisensory%20inputs%3B%20in%20fast% 20and%20slow%20dynamics.&spage=96&sid=EBSCO:mdc&pid= 23. JAHODA, D., POKORNÝ, D., VRBICKÝ, B. Amputace. In: SOSNA, A., et al. Základy ortopedie. Praha: Triton, ISBN JAYAKARAN, P., JOHNSON, G. M., SULLIVAN, S. J. Test-retest reliability of the Sensory Organization Test in older persons with a transtibial amputation. PM & R: The Journal Of Injury, Function, And Rehabilitation [online]. 2011, vol. 3, no. 8, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: S main.pdf?_tid=spdf-b4b2bea8-fcb9-4d39-8d9df9f3341e2156&acdnat= _f7a4b1fe3241ef906d497c4e6ea592cd 25. JAYAKARAN, P., et al. Instrumented Measurement of Balance and Postural Control in Individuals with Lower Limb Amputation: A Critical Review. International Journal of Rehabilitation Research [online]. 2012, vol. 35, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: alance_and_postural_control_in_individuals_with_lower_limb_amputation_a_critical_ review 26. KAUFMAN, K. R., et al. Gait and balance of transfemoral amputees using passive mechanical and microprocessor-controlled prosthetic knees. Gait & Posture [online]. 2007, vol. 26, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: KITAOKA, K., et al. Effect of mood state on anticipatory postural adjustments. Neuroscience Letters [online]. 2004, vol. 370, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 109

110 28. KOLÁŘOVÁ, B., et al. Strategie posturální kontroly u jedinců po amputaci dolní končetiny a možnosti jejího terapeutického ovlivnění. Rehabilitácia. 2011a, roč. 48, č. 2. s ISSN: KOLÁŘOVÁ, B., JANURA, M., KROBOT, A. Posturografická evaluace funkční adaptability po amputaci dolní končetiny. Rehabilitace a Fyzikální Lékařství [online]. 2011b, vol. 18, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: ab59bfb7482f%40sessionmgr102&vid=11&hid= KOLÁŘOVÁ, B., et al. Počítačové a robotické technologie v klinické rehabilitaci: možnosti vyšetření a terapie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2014, 138 s. ISBN: LAJOIE, Y., GALLAGHER, S. P. Predicting falls within the elderly community: comparison of postural sway, reaction time, the Berg balance scale and the Activitiesspecific Balance Confidence (ABC) scale for comparing fallers and non-fallers. Archives Of Gerontology And Geriatrics [online]. 2004, vol. 38, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: erontology%20and%20geriatrics&volume=38&issue=1&date= &atitle=predi cting%20falls%20within%20the%20elderly%20community%3a%20comparison%20of %20postural%20sway%2C%20reaction%20time%2C%20the%20Berg%20balance%20 scale%20and%20the%20activitiesspecific%20balance%20confidence%20%28abc%29%20scale%20for%20comparing %20fallers%20and%20non-fallers.&spage=11&sid=EBSCO:mdc&pid= 32. MACIVER, K., et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain: A Journal Of Neurology [online]. 2008, vol. 131, no. 8, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: nization_and_the_therapeutic_effect_of_mental_imagery 110

111 33. MAK, M. K., et al. Validation of the Chinese translated Activities-Specific Balance Confidence scale. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation [online]. 2007, vol. 88, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: MARQUES, A. P., et al. Brazilian-Portuguese translation and cross cultural adaptation of the activities-specific balance confidence (ABC) scale. Brazilian Journal Of Physical Therapy [online]. 2013, vol. 17, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: MATĚJÍČEK, M., Ortopedická protetika. In: DUNGL, P., et al. Ortopedie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, ISBN MATJAĈIĆ, Z., BURGER, H. Dynamic balance training during standing in people with trans-tibial amputation: a pilot study. Prosthetics And Orthotics International [online]. 2003, vol. 27, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: MERCIER, C; et al. Mapping phantom movement representations in the motor cortex of amputees. Brain: A Journal Of Neurology [online]. 2006, vol. 129, no. 8, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: esentations_in_the_motor_cortex_of_amputees 38. MILLER, W. C., SPEECHLEY, M., DEATHE, B. The prevalence and risk factors of falling and fear of falling among lower extremity amputees. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation [online]. 2001, vol. 82, no. 8, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: fear_of_falling_among_lower_extremity_amputees 111

112 40. MILLER, W. C., DEATHE, A. B., SPEECHLEY, M. Psychometric properties of the activities-specific balance confidence scale among individuals with a lower-limb amputation. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation [online]. 2003, vol. 84, no. 5, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: MILLER C.A., et al. Using the Nintendo Wii Fit and body weight support to improve aerobic capacity, balance, gait ability, and fear of falling: two case reports. Journal Of Geriatric Physical Therapy [online]. 2012, vol. 35, no. 2, p [cit ]. ISSN Dostupné na: ody_weight_support.8.aspx 39. MILLER, W. C., SPEECHLEY, M., DEATHE, A. B. Balance confidence among people with lower-limb amputations. Physical Therapy [online]. 2002, vol. 82, no. 9, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 404c-88b2-9fb7c22f4728%40sessionmgr MOHIELDIN, A. H. A., CHIDAMBARAM, A., R. SABAPATHIVINAYAGAM, W. AL BUSAIRI. Quantitative assessment of postural stability and balance between persons with lower limb amputation and normal subjects by using dynamic posturography. Macedonian Journal of Medical Sciences [online]. 2010, vol. 3, no. 2, p [cit ]. ISSN Dostupné na: MOLINA-RUEDA, F., et al. Weight Symmetry and Latency Scores for Unexpected Surface Perturbations in Subjects With Traumatic and Vascular Unilateral Transtibial Amputation. PM & R: The Journal Of Injury, Function, And Rehabilitation [online]. 2016, vol. 8, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: A%20The%20Journal%20Of%20Injury%2C%20Function%2C%20And%20Rehabilitat ion&volume=8&issue=3&date= &atitle=weight%20symmetry%20and%20la 112

113 tency%20scores%20for%20unexpected%20surface%20perturbations%20in%20subje cts%20with%20traumatic%20and%20vascular%20unilateral%20transtibial%20amp utation.&spage=235&sid=ebsco:mdc&pid= 44. MULDER, T., HOCHSTENBACH, J. Adaptability and flexibility of the human motor system: implications for neurological rehabilitation. Neural Plasticity [online]. 2002, vol. 8, no. 1-2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: MYERS, A. M., et al. Discriminative and evaluative properties of the activitiesspecific balance confidence (ABC) scale. The Journals Of Gerontology: Medical Sciences [online]. 1998, vol. 53, no. 4, p. M287-M294. [cit ]. ISSN: Dostupné na: M287.pdf?token=AQECAHi208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ysg AAAcowggHGBgkqhkiG9w0BBwagggG3MIIBswIBADCCAawGCSqGSIb3DQEHA TAeBglghkgBZQMEAS4wEQQM9iow4Dlejibs- SQKAgEQgIIBfZatxut0MGIlHVjGbwGJWMQ4QE98- BIztREUjCkitwhLI6LW1rzdii5jxfeDtcsaXNfiidMP_mz2w115wCTQMS- e_tatpowxttvv8soa7iz- XR_pblG42u7o2IqBmAaxjO3Q7C4P2y0exVUMzOtQb2mkhWx6iHx1jyjYX3FUIY_o df-3cx0e_hi5bisneeqgv- muelp7aigej5pkaryxfgxgjfmpnnnrotrtrgolseahrrqmowdjwc7g84-- AbP10oSL9CusqnndifHyC2Z2gCb3Gn2qlNopgTirycMQO9eQIsG0rZeOls3lX2SnS0z FORvswoVfxLg7LkunNeKIJ4PttCn4RWwEygeE-xe6_Cqd8k- Guepkwgml2BH_AXQa4f1TLeolWrPYKDU2b19O5UYnWl1- AGUAiJFa12qcbgLetHFfbqb3c_-ZSRa-8QYqdcaUQG1Lpcso0KnvlxKAzhe- 9DNFQMELE-eEgFb8WIAoZzKmY1Iszd71Llj5Sw 46. NATUS MEDICAL INCORPORATED. Clinical Interpretation Guide. Seattle: Natus Medical Incorporated, 2013, 165 p. 47. NATUS MEDICAL INCORPORATED. Clinical Operations Guide. Seattle: Natus Medical Incorporated, 2014a, 238 p. 113

114 48. NATUS MEDICAL INCORPORATED. NeuroCom Balance Manager Systems - Instructions for use. Seattle: Natus Medical Incorporated, 2014b, 52 p. 49. NATUS MEDICAL INCORPORATED. NeuroCom Balance Manager Static Service Manual. Seattle: Natus Medical Incorporated, 2014c, 34 p. 50. NATUS MEDICAL INCORPORATED. Balance Assessment & Rehabilitation. Seattle: Natus Medical Incorporated, 2015, 12p. 51. PAILLARD, T. Effects of general and local fatigue on postural control: a review. Neuroscience And Biobehavioral Reviews [online]. 2012, vol. 36, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: PARÁKOVÁ, B; MÍKOVÁ, M; JANURA, M. The influence of prostheses and prosthetic foot alignment on postural behavior in transtibial amputees. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis. Gymnica [online]. 2007, vol. 37, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 4e53-a89c-57ca11928e0c%40sessionmgr PARRY, S. W., et al. Falls and confidence related quality of life outcome measures in an older British cohort. Postgraduate Medical Journal [online]. 2001, vol. 77, no. 904, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: PETERKA, R. J. Sensorimotor integration in human postural control. Journal Of Neurophysiology [online]. 2002, vol. 88, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: PODSIADLO, D., RICHARDSON, S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal Of The American Geriatrics 114

115 Society. 1991, vol. 39, no. 2, p In SHUMWAY-COOK, A., BRAUER, S., WOOLLACOTT, M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Physical Therapy [online]. 2000, vol. 80, no. 9, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 4e37-830f-7b527721f74a%40sessionmgr POWELL, L. E., MYERS, A. M. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. The Journals Of Gerontology: Medical Sciences [online]. 1995, vol. 50A, no. 1, p. M28-M34. [cit ]. ISSN: Dostupné na: M28.pdf?token=AQECAHi208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ysgA AAcYwggHCBgkqhkiG9w0BBwagggGzMIIBrwIBADCCAagGCSqGSIb3DQEHATA ebglghkgbzqmeas4weqqmhidqznvi1h61nexhageqgiiberchqo- 6aJXRipc8x4dbuXDXB6ijm8lB6uV9IpVGPg- XkS3V2pYTzViFmSwimoDHI54pe1_8K-tXmfNrLRuv74Yb5xSM94CDhz- FOzXlQADdu6wgf5OHIvXYy5shnSj4o66WndfoI8FrYEl5OGLijFesTubtzy0zvHKkvksM6u0ZGz4mJ_jPBLpNmdSL6hM9GpkS4nqEk39pLaDSll899V4sCf9az20gAvsxBREzWisonaTY7BmgYjLeSeBc9- GTpXNUcnRjIFwM8XzynYNaOIZipCbvYADSEUoqkUuFRi7MreSCzGOOCMZi0B R4fad51r3sE7xt0Fa4Ui00J3714eCKzsgVV9Bo1pyIZsd813f4lAgCGuyATEbasMktvx5LrQ0m8ltL9rk4IHXQTjC0KjpB53AzdaJazM VCLksaXb1TmOWvAopnmVMG8qraM- P8PJ6X5TPeXVl725dDpGok0nQvMRpAupJyh83hTYbJFrWmVXJbsIP8I 57. PŮLPÁN, R. Základy protetiky. Praha: Epimedia, ISBN QUAI, T. M., BRAUER, S. G., NITZ, J.C. Somatosensation, circulation and stance balance in elderly dysvascular transtibial amputees. Clinical Rehabilitation [online]. 2005, vol. 19, no. 6, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: ance_balance_in_elderly_dysvascular_transtibial_amputeesb 115

116 59. RADOVAN, K. Amputace. In: DUNGL, P., et al. Ortopedie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, ISBN REILLY, K. T., et al. Persistent hand motor commands in the amputees' brain. Brain: A Journal Of Neurology [online]. England, 129, Pt 8, , Aug [cit ]. ISSN: Dostupné na: in_the_amputees%27_brain 62. SAGAWA, Y., et al. Biomechanics and physiological parameters during gait in lower-limb amputees: a systematic review. Gait & Posture [online]. 2011, vol. 33, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: parameters_during_gait_in_lower-limb_amputees_a_systematic_review 63. SALBACH, N. M., et al. Psychometric evaluation of the original and Canadian French version of the activities-specific balance confidence scale among people with stroke. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation [online]. 2006, vol. 87, no. 12, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: RESNIK, L., BORGIA, M. Reliability of outcome measures for people with lowerlimb amputations: distinguishing true change from statistical error. Physical Therapy [online]. 2001, vol. 91, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 4c0d-82a9-fa1040e9e79b%40sessionmgr SATTELMAYER, M., et al. A systematic review and meta-analysis of selected motor learning principles in physiotherapy and medical education. BMC Medical Education [online]. 2016, vol. 16, no. 15, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 116

117 65. SAWERS, A., et al. Beyond componentry: How principles of motor learning can enhance locomotor rehabilitation of individuals with lower limb loss -- A review. Journal of Rehabilitation Research & Development [online]. 2012, vol. 49, no. 10, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: SETHY, D., KUJUR, E. S., SAU, K. Effects of balance exercise on balance control in unilateral lower limb amputees. The Indian Journal of Occupational Therapy [online]. 2009, vol. 41, no. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: SCHOTT, N. [German adaptation of the "Activities-Specific Balance Confidence (ABC) scale" for the assessment of falls-related self-efficacy]. Zeitschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie [online]. 2008, vol. 41, no. 6, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: es-specific_balance_confidence_abc_scale_for_the_assessment_of_fallsrelated_self-efficacy 67. SEITZ, R. J., MATYAS, T. A., CAREY, L. M. Neural Plasticity as a Basis for Motor Learning and Neurorehabilitation. Brain Impairment [online]. 2008, vol. 9, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: SHUMWAY-COOK, A., BRAUER, S., WOOLLACOTT, M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Physical Therapy [online]. 2000, vol. 80, no. 9, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 4e37-830f-7b527721f74a%40sessionmgr SCHOPPEN, T., et al. The Timed "up and go" test: reliability and validity in persons with unilateral lower limb amputation. Archives Of Physical Medicine And 117

118 9993. Dostupné na: Rehabilitation [online]. 1999, vol. 80, no. 7, p [cit ]. ISSN: SCHWENKREIS, P., et al. Assessment of reorganization in the sensorimotor cortex after upper limb amputation. Clinical Neurophysiology: Official Journal Of The International Federation Of Clinical Neurophysiology [online]. 2001, vol. 112, no. 4, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: S main.pdf?_tid=a41ca84c-03ad-11e8-82b aab0f01&acdnat= _23d2fe102b1f7fa895d23678db7b20f5 72. TOUSIGNANT, M., et al. Assessment of the Feasibility of the Nintendo Wii Balance Board as an Intervention Method For Balance Rehabilitation with Lower-limb Amputees. Journal of Novel Physiotherapies [online]. 2015, vol. 5, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: f_the_nintendo_wii_balance_board_as_an_intervention_method_for_balance_rehab ilitation_with_lower-limb_amputees 73. UVÍZL, M., ŠPIČKA J., GALLO, J. Technická ortopedie. In: GALLO, J., et al. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN VANICEK, N., et al. Postural responses to dynamic perturbations in amputee fallers versus nonfallers: a comparative study with able-bodied subjects. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation [online]. 2009, vol. 90, no. 6, p [cit ]. ISSN: X. Dostupné na: Perturbations_in_Amputee_Fallers_Versus_Nonfallers_A_Comparative_Study_With_ Able-Bodied_Subjects 75. VAŘEKA, I. Posturální stabilita (I. část): Terminologie a biomechanické principy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002a, vol. 9, no. 4, p ISSN

119 76. VAŘEKA, I. Posturální stabilita (II. část): Řízení, zajištění, vývoj, vyšetření. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002b, vol. 9, no. 4, p ISSN: VAŘEKA, I., BEDNÁŘ, M., VAŘEKOVÁ R.. Kvalitativní hodnocení a testování u pacientů po amputaci dolní končetiny. Rehabilitace a fyzikální lékařství [online]. 2014, vol. 21, no. 1, p [cit ]. ISSN Dostupné na: a7d8-5e8e5ec0d932%40sessionmgr VÉLE, F. Kineziologie posturálního systému. Praha: Karolinum, 1995, 86 s. ISBN: VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2. Praha: Triton, ISBN: VITON, J. M., et al. Equilibrium and movement control strategies in trans-tibial amputees. Prosthetics And Orthotics International [online]. 2000, vol. 24, no. 2, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: ol_strategies_in_trans-tibial_amputees 81. VOSÁTKA, J., POKORNÝ, D., SOSNA, A. Ortopedická protetika technická ortopedie. In: SOSNA, A., et al. Základy ortopedie. Praha: Triton, ISBN: WINTER, D. A. Human balance and posture control during standing and walking. Gait & Posture [online]. 1995, vol. 3, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: a31c29.pdf 83. WINTER, D. A. Biomechanics and motor control of human movement. 4th ed. Hoboken, N. J.: Wiley, 2009, 370 s. ISBN:

120 84. WOOLLACOTT, M., SHUMWAY-COOK, A. Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait & Posture [online]. 2002, vol. 16, no. 1, p [cit ]. ISSN: Dostupné na: 120

121 Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1 Souhlas etické komise FTVS UK Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu Příloha č. 3 Seznam obrázků Příloha č. 4 Seznam grafů Příloha č. 5 Seznam tabulek Příloha č. 6 Vzor dotazníku Activities specific balance confidence scale Příloha č. 7 Daily report z 1., 5., 6. a 10. terapie

122 Příloha č. 1 Souhlas etické komise FTVS UK

123

124 Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu Vážený pane, vážená paní, INFORMOVANÝ SOUHLAS v souladu se Všeobecnou deklarací lidských práv, zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů a dalšími obecně závaznými právními předpisy (jakož jsou zejména Helsinská deklarace, přijatá 18. Světovým zdravotnickým shromážděním v roce 1964 ve znění pozdějších změn (Fortaleza, Brazílie, 2013); Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zejména ustanovení 28 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb.) a Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, jsou-li aplikovatelné), Vás žádám o souhlas s Vaší účastí ve výzkumném projektu v rámci diplomové práce s názvem Posouzení vlivu tréninku pomocí CDP na posturální funkce u pacientů po amputaci dolní končetiny prováděné na pracovišti katedry fyzioterapie na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze. 1. Jedná se o diplomovou práci, bez finanční podpory. 2. Cílem diplomové práce je popsat výsledky tréninkového programu na dynamickém počítačovém posturografu (CDP), (nezávislém na tradičním terapeutickém cvičení) u pacientů po unilaterální nadkolenní či podkolenní amputaci dolní končetiny a sledovat tak efekt tohoto tréninku na posturální chování u pacientů po amputaci. 3. Trénink bude probíhat na dynamickém počítačovém posturografu NeuroCom Smart EquiTest System v laboratoři na Fakultě tělesné výchovy a sportu UK. Vyšetření posturálních funkcí bude prováděno před a po individuálně připravené intervenci rovněž na tomto přístroji. Do studie budou zahrnuti 1-3 pacienti po amputaci dolní končetiny, z toho 1-2 pro vlastní intervenci a 1 jako kontrolní proband. Během testování i terapie stojí pacient na pohyblivé opěrné plošině detekující sílu, která se může pohybovat vpřed a vzad a naklánět se nahoru a dolů. Kolem pacienta je pohyblivé vizuální prostředí. 4. V této výzkumné práci budou využity pouze neinvazivní metody. 5. Měření bude prováděno ve dvou termínech s časovým odstupem 3 měsíců, během kterého bude prováděna intervence. Doba trvání jednoho měření je přibližně jednu hodinu. Doba trvání tréninku posturálních funkcí bude přibližně jednu hodinu s frekvencí 1x týdně po dobu 3 měsíců. Náhodně zvolený kontrolní pacient podstoupí pouze měření ve dvou termínech s uvedeným odstupem 3 měsíců. Druhý pacient podstoupí jak uvedená měření, tak i trénink na posturografu. 6. Celá terapie i měření jsou bezbolestné. Během testování i terapie budete stát na pohyblivé opěrné plošině posturografu, která detekuje sílu a může se pohybovat vpřed a vzad a naklánět se nahoru a dolů. Kolem Vás bude pohyblivé vizuální prostředí. Terapie může být doplněna o balanční molitanovou podložku, balanční úseče, bloky a klíny. Bezpečnost během měření i terapie je zajištěna pomocí bezpečnostního postroje, ve kterém budete uchycen/a. Pokud by se vyšetřovanému udělalo během měření nevolno či se cítil nepříjemně, je možné testování okamžitě ukončit stiskem jakékoliv klávesy. Rizika prováděného výzkumu nebudou vyšší než běžně očekáváná rizika u aktivit a terapie prováděných v rámci tohoto typu výzkumu. 7. Budete o výzkumu poučen/a o všech postupech měření a terapie a o možných rizicích a bude pro Vás zajištěna co nejlepší možná péče. 8. Dynamická počítačová posturografie (CDP) je sofistikovaný způsob, jak zhodnotit schopnost udržení rovnováhy u jedinců po amputaci dolní končetiny. Je však málo

125 studií, které by hodnotily efekt terapie na CDP. Z toho důvodu je cílem této diplomové práce rozšířit dostupné údaje o efektu tréninku na CDP, což může být užitečným přínosem pro budoucí fyzioterapeutické přístupy u pacientů po amputaci dolní končetiny. 9. Účast na tomto projektu je dobrovolná a odměna nebude nabídnuta. 10. Získaná data budou zpracovávána a bezpečně uchovaná v anonymní podobě a publikovaná v diplomové práci, případně v odborných časopisech, monografiích a na konferencích, případně budou využitá při další výzkumné práci na UK FTVS. Po anonymizaci budou osobní data smazána. 11. Účastníci výzkumu budou seznámeni s výsledky jejich měření i tréninku a budou moci nahlédnout do hotové práce v tištěné či elektronické podobě po dohodě s řešitelem. Možnost kontaktu řešitele je prostřednictvím u: cermakova.kamila@seznam.cz. Práce bude dostupná k nahlédnutí také ke studijním účelům na UK FTVS, vždy za splnění určitých podmínek daných fakultou. Dostupná bude v elektronickém katalogu diplomových prací UK a výtisk přítomný v knihovně UK FTVS. 12. V maximální možné míře zajistím, aby získaná data nebyla zneužita. Jméno a příjmení předkladatele a hlavního řešitele projektu: Bc. Kamila Čermáková Podpis:... Jméno a příjmení osoby, která provedla poučení: Podpis:.... Prohlašuji a svým níže uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že dobrovolně souhlasím s účastí ve výše uvedeném projektu a že jsem měl(a) možnost si řádně a v dostatečném čase zvážit všechny relevantní informace o výzkumu, zeptat se na vše podstatné týkající se účasti ve výzkumu a že jsem dostal(a) jasné a srozumitelné odpovědi na své dotazy. Byl(a) jsem poučen(a) o právu odmítnout účast ve výzkumném projektu nebo svůj souhlas kdykoli odvolat bez represí, a to písemně Etické komisi UK FTVS, která bude následně informovat předkladatele projektu. Místo, datum... Jméno a příjmení účastníka... Podpis:...

126 Příloha č. 3 Seznam obrázků Obrázek č. 1 Tři nejčastěji používané pohybové strategie pro korekci předozadních výchylek (Horak, 2006) Obrázek č. 2 Posturograf NeuroCom Smart EquiTest System (Natus Medical Incorporated, 2014b) Obrázek č. 3 NeuroGames (Natus Medical Incorporated, 2015) Obrázek č. 4 Exoskeletová (vlevo) a endoskeletová protéza (Matějíček, 2014) Obrázek č. 5 Schéma pahýlového lůžka (Vosátka, aj., 2001) Obrázek č. 6 Ukázka nastavení parametrů cvičení Obrázek č. 7 Cvičení č Obrázek č. 8 Cvičení č Obrázek č. 9 Cvičení č Obrázek č. 10 Cvičení č Obrázek č. 11 Cvičení č Obrázek č. 12 Cvičení č Obrázek č. 13 Fotografie z průběhu intervence Obrázek č. 14 Vstupní (vlevo) a výstupní grafické znázornění LOS testu... 88

127 Příloha č. 4 Seznam grafů Graf č. 1 Vstupní Equilibrium Score a Composite Equilibrium Score Graf č. 2 Výstupní Equilibrium Score a Composite Equilibrium Score Graf č. 3 Vstupní a výstupní Sensory Analysis Graf č. 4 Vstupní a výstupní COG Alignment Graf č. 5 Vstupní Strategy Analysis Graf č. 6 Vstupní Weight Symmetry Graf č. 7 Výstupní Weight Symmetry Graf č. 8 Vstupní Latency Score Graf č. 9 Výstupní Latency Score Graf č. 10 Reaction Time Graf č. 11 Movement Velocity Graf č. 12 Endpoint Excursions Graf č. 13 Maximum Excursions Graf č. 14 Directional Control Graf č. 15 Timed up and go test Graf č. 16 ABC scale... 92

128 Příloha č. 5 Seznam tabulek Tabulka č. 1 Equilibrium Score a Composite Equilibrium Score Tabulka č. 2 Sensory Analysis Tabulka č. 3 COG Alignment Tabulka č. 4 Strategy Analysis Tabulka č. 5 Weight Symmetry Tabulka č. 6 Latency Score Tabulka č. 7 Strength Symmetry Tabulka č. 8 Reaction Time Tabulka č. 9 Movement Velocity Tabulka č. 10 Endpoint Excursions Tabulka č. 11 Maximum Excursions Tabulka č. 12 Directional Control Tabulka č. 13 Timed up and go test Tabulka č. 14 ABC scale Tabulka č. 15 Četnost pádů... 92

129 Příloha č. 6 Vzor dotazníku Activities specific balance confidence scale The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale Pokyny pro pacienty: Pro každou z následujících činností uveďte, jak moc jste si při provádění těchto činností jistí, že neztratíte rovnováhu nebo že se nebudete cítit nestabilní, pomocí vybrání jednoho procentního bodu na stupnici od 0% do 100%. Pokud v současné době neprovádíte danou činnost, zkuste si představit, jak jistí byste si byli, pokud byste museli tuto činnost vykonat. Pokud při chůzi běžně používáte pomůcku, nebo se někoho držíte, hodnoťte dané činnosti, jako byste používali tyto podpory. 0% % Nejistý Zcela jistý Jak moc jste si jistý, že neztratíte rovnováhu nebo že se nebudete cítit nestabilní, když 1. chodíte po domě? % 2. chodíte nahoru nebo dolů ze schodů? % 3. se ohýbáte, abyste zvedl bačkoru ze země před sebou? % 4. se natahujete pro malou plechovku na polici v úrovni vašich očí? % 5. stojíte na špičkách a natahujete se pro něco nad vaší hlavou? % 6. stojíte na židli a natahujete se pro něco? % 7. zametáte podlahu? % 8. jdete z domu k autu zaparkovanému na příjezdové cestě? % 9. nastupujete nebo vystupujete z auta? % 10. jdete po parkovišti do obchodního centra? % 11. jdete nahoru nebo dolů po šikmé plošině? % 12. chodíte po přeplněném obchodním centru, kde kolem vás rychle procházejí lidé? % 13. se srazíte s lidmi při chůzi po obchodním centru? % 14. nastupujete nebo vystupujete z eskalátoru a držíte se zábradlí? % 15. nastupujete nebo vystupujete z eskalátoru a nemůžete se držet zábradlí, protože nesete balíčky? % 16. jdete po zledovatělém chodníku? %

130 Příloha č. 7 Daily report z 1., 5., 6. a 10. terapie Cvičení č terapie 5. terapie Compliance 11 % Compliance 47 % 6. terapie 10. terapie Compliance 41 % Compliance 19 %

131 Cvičení č terapie 5. terapie Compliance 5 % Compliance 38 % 6. terapie 10. terapie Compliance 25 % Compliance 33 %

132 Cvičení č terapie 5. terapie Compliance 31 % Compliance 41 % 6. terapie 10. terapie Compliance 33 % Compliance 35 %

133 Cvičení č terapie 5. terapie Compliance 40 % Compliance 48 % 6. terapie 10. terapie Compliance 43 % Compliance 41 %

134 Cvičení č terapie 5. terapie Compliance 69 % Compliance 75 % 6. terapie 10. terapie Compliance 50 % Compliance 75 %