PŘEDNÍ UVEITIDY A JEJICH ASOCIACE S CELKOVÝM ONEMOCNĚNÍM

Transkript

1 PŘEDNÍ UVEITIDY A JEJICH ASOCIACE S CELKOVÝM ONEMOCNĚNÍM Autor: Ester Klepárníková Školitel: MUDr. Ondřej Vláčil Živnatka popis a funkce Živnatka se skládá ze tří částí: z iris - duhovky, corpus ciliare - řasnatého tělesa a choroidey - cévnatky. Hlavní funkcí této střední vrstvy obalu oka je výživa světločivých elementů a pigmentového epitelu sítnice, stejně jako regulace vstupu světla do oka zornicí, produkce komorové vody a akomodace (zaostřování oka na různé vzdálenosti). Záněty živnatky uveitidy Uveitida neboli zánět živnatky může postihovat všechny tři její části. Podle rozsahu postižení dělíme uveitidy na přední uveitidy, postihující duhovku a řasnaté těleso, intermediální uveitidy; postihující sklivec, řasnaté těleso a sítnici, zadní uveitidy, postihující cévnatku, a nakonec panuveitidy (difuzní uveitidy) - nitrooční zánět živnatky v celé její šíři. Výskyt uveitid Záněty živnatky postihují celosvětově zejména střední věkovou skupinu obyvatelstva. Prevalence uveitidy, tedy podíl počtu jedinců trpících danou nemocí a počtu všech jedinců ve sledované populaci, se uvádí 40 případů na obyvatel. Ročně nově onemocní pacientů na obyvatel, přední uveitida se vyskytuje 4krát častěji než zadní. Je nutno zdůraznit, že zánět živnatky v konečném důsledku vede ročně u jedinců ke zrakovému postižení a je důvodem vzniku slepoty u 1/10 takto postižených pacientů. Příčiny a původ vzniku Příčiny vzniku mohou být infekční - bakteriální, virová, parazitární či plísňová nákaza, nebo neinfekční - na autoimunitním podkladě, kdy zánět může postihnout pouze oko, nebo je spojen s některým systémovým onemocněním. U % případů však zůstává příčina uveitidy neznámá. Popisovaný je i tzv. maskující syndrom, což je skupina zhoubných i nezhoubných chorob projevujících se klinickým obrazem uveitidy.

2 Záněty živnatky mohou probíhat akutně, kdy doba onemocnění nepřesahuje tři měsíce, nebo chronicky, kdy mohou probíhat měsíce až roky. Jako recidivující uveitida se označuje stav, kdy je doba mezi opakovanými epizodami zánětu delší než tři měsíce. Neinfekční uveitidy při systémových chorobách HLA molekuly se vyskytují na povrchu buněk, jsou kódované specifickými geny, a tedy dědičné a podobně jako znaky krevních skupin dokazatelné v nezměněné formě po celý život. HLA B27 je jedna z HLA molekul, která se vyskytuje asi u 6-7% populace a pojí se s řadou onemocnění, mezi která patří různé záněty kloubů, vnitřních struktur oka (uveitida), krátkých kostí rukou, nohou a šlach a spondyloarthropatie. Nejznámější spondyloarthropatií je ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc), což je chronické zánětlivé onemocnění především páteřních obratlů. Tito pacienti mají HLA B27 pozitivní až v 90 % případů. Akutní přední uveitida u jedinců s přítomností HLA B27 může probíhat samostatně nebo s některou z celkových chorob. Výskyt antigenu HLA B27 se liší podle geografického pásma a etnických skupin. U pacientů s akutní přední uveitidou se pozitivita HLA B27 antigenu pohybuje mezi %. Je důležité mít tento fakt na paměti, jelikož až u 40 % těchto rizikových pacientů dojde k rozvoji revmatologické choroby. Mezi nejčastější stavy, u kterých se vyskytuje pozitivita HLA B27 antigenu a zároveň dojde ke vzniku zánětu živnatky při dalším celkovém onemocnění, patří již zmíněná Bechtěrevova choroba, Reiterova nemoc charakterizovaná uveitidou, zánětem močové trubice a postižením kloubů, idiopatické střevní záněty - hlavně Crohnova choroba - chronický zánět trávicí trubice, jenž postihuje nejen sliznici, ale i hlubší vrstvy trávicí trubice, a lupénka. Mezi další celková onemocnění, u kterých se také vyskytují záněty živnatky, ale již bez vztahu k HLA B27 antigenu, patří například: roztroušená mozkomíšní skleróza, sarkoidóza, revmatoidní artritida a další. Projevy Akutní přední uveitida se vyznačuje bolestí a zarudnutím oka, světloplachostí a většinou i poklesem zrakové ostrosti, někdy pacient popisuje zamlžené vidění. Zornice bývá zúžená, duhovka se vlivem překrvení odbarvuje, což je patrné zejména u světlookých jedinců. Zánětlivý výpotek může vést ke vzniku srůstů mezi zadní plochou duhovky a přední plochou čočky. Většinou je postiženo pouze jedno oko, zánět se často opakuje.

3 Chronická přední uveitida začíná plíživě, bez bolesti, potíže pacienta bývají minimální, probíhá pod obrazem bledého oka, na zadní ploše rohovky můžeme vidět veliké, špekovité usazeniny. Zánět často postihuje obě oči s nestejnou intenzitou a probíhá měsíce až roky. Vyšetření Z vyšetřovacích metod se používá nejčastěji vyšetření štěrbinovou lampou, které stanoví aktivitu a tíži zánětu. Ve vybraných případech se provádí nepřímá oftalmoskopie k prohlédnutí zadního segmentu oka. První známkou aktivity onemocnění je u většiny předních uveitid červené oko, přítomnost buněk zánětu a zakalení v přední komoře. Stupeň zánětu potom určuje počet těchto buněk a míra zkalení předněkomorové tekutiny. V přední komoře může být přítomen hnis. U chronických předních uveitid je někdy zakalení (flare) přítomno samostatně bez buněk a není nezbytným důvodem k léčbě. Další známkou přední uveitidy jsou usazeniny (precipitáty) na rohovce tvořené zánětlivými buňkami a jejich shluky. Velikost precipitátů a jejich stáří pomáhá určit původ vzniku živnatkového zánětu. Celková vyšetření se provádí za účelem odhalení původce zánětu. Pokud se jedná o první výskyt přední uveitidy, která je jednostranná a probíhá mírně, není třeba pátrat po příčině vzniku. V případě, že se jedná o opakované nebo oboustranné postižení, je nutné hledat důvod či původce vzniku, tím spíš, že zánět živnatky může vzniknout v souvislosti s celkovým onemocněním vyžadujícím léčbu. Provádí se základní vyšetření krve a moči a na základě úvahy lékaře o původu choroby i další specializovaná vyšetření pro potvrzení nebo vyloučení infekcí, onemocnění obranyschopnosti organismu a nádorů. Mezi základní vyšetření patří vyšetření krevního obrazu a rozpočtu bílých krvinek, sedimentace (rychlost usazování) červených krvinek a základní biochemické vyšetření krve a moči. Někdy je nutno doplnit ještě další specializovaná vyšetření, například: HLA B27 antigen (u pacientů s podezřením na Bechtěrevovu chorobu), protilátky ANCA (systémová onemocnění pojiva), ANA (juvenilní idiopatická artritida), dsdna (systémový lupus erytematodes), sérologie: zjišťování protilátek proti původcům způsobujícím toxoplazmózu, Lymskou borreliózu, syfilidu, infekční mononukleózu, proti herpetickým virům, viru pásového oparu. Ze zobrazovacích vyšetření se využívá rentgenový snímek srdce a plic, ultrasonografie břicha, ale v daných případech i vyšetření metodami magnetické rezonance a výpočetní tomografie (CT). Oční lékař také může pacienta odeslat na vyšetření jiným specialistou na revmatologii,

4 neurologii, pediatrii a plicní. Vždy se však volí individuální přístup ke každému pacientovi, v závislosti na průběhu onemocnění, anamnéze pacienta a rozvaze lékaře. Komplikace Stavy komplikující záněty živnatky mohou být velice pestré. Zánětlivý výpotek brzy vytváří srůsty mezi zornicovým okrajem duhovky a přední plochou čočky. Pokud není tato komplikace řádně zaléčena, může dojít až ke změně tvaru zornice, která ztrácí svůj typický kulatý charakter. V případě, že srůsty zcela uzavřou kapilární prostor mezi duhovkou a čočkou, dojde k blokádě proudění nitrooční tekutiny ze zadní do přední komory, hromadění této tekutiny za duhovkou a náhlému zvýšení nitroočního tlaku. U pacienta se tato komplikace většinou ohlásí prudkou bolestí velké intenzity. Duhovka se tlakem vyklenuje dopředu, okraj při zornici je však pevně přimknutý k čočce, což mu znemožňuje výraznější vyklenutí. Takto deformovaná duhovka pak získává tvar bábovky. Srůsty mohou vznikat i v oblasti komorového úhlu a v konečném důsledku vedou až k druhotnému vzniku zeleného zákalu. Někdy se zánětlivé buňky výpotku shlukují a vytvářejí membránu, která zhoršuje vidění. Při dlouhotrvajícím zánětu může vzniknout i zákal čočky. V případě, že je vlivem zánětu snížená produkce nitrooční tekutiny řasnatým tělesem, může dojít k celkovému ochabnutí oční bulvy, jejímu zmenšení, změkčení změně tvaru. V ojedinělých případech vzniká i zánět zrakového nervu. Léčba Cíle léčby přední uveitidy jsou následující: zmírnit zánět, předejít komplikacím a pokud vzniknou, tak je adekvátně léčit, a ulevit pacientovi od obtíží. Základním předpokladem pro určení léčebného postupu je rozpoznat, na jakém podkladě onemocnění vzniklo a správně určit původce nebo vyvolávající příčinu. Rozhodnutí, kdy a jak léčit uveitidu, je dáno jednak tíží zánětu, dále také četností komplikací a ohrožením zrakové ostrosti. Léčba se pochopitelně liší u poprvé vzniklé, mírné uveitidy a u dlouhodobě trvajícího nebo opakujícího se zánětu živnatky, zejména je-li spojen s některým z celkových onemocnění. Rovněž tak nádorová nebo infekční příčina má svoji specifickou léčbu. K léčbě infekčních uveitid se podle vyvolávající příčiny užívají: virostatika - látky specificky cílené proti virovým původcům, antibiotika, chemoterapeutika zaměřená na zlikvidování bakterií, antimykotika proti plísňovým chorobám a antihelmintika, jež hubí parazity. V léčbě autoimunitních uveitid, jež vznikají při poruše obranyschopnosti a idiopatických uveitid (záněty živnatky neznámého původu) se užívají protizánětlivé preparáty: kortikoidy, nesteroidní antiflogistika, imunosupresiva a biologická léčba

5 Pokud se zánět živnatky včas odhalí a začne léčit, má léčba většinou dobré výsledky. Běžná léčba uveitidy zahrnuje: předepsání očních kapek v kombinaci s protizánětlivými léky a periokulární steroidní injekce - podání léku injekčně do oční štěrbiny těsně vedle oční bulvy, což může být pro pacienta nepříjemné, ale toto podání léčiva bývá velmi účinné při akutních epizodách uveitidy. Pokud stav pacienta vyžaduje podání protizánětlivých léků, může být někdy dávka potřebná k léčení zánětu vysoká a bývá často spojena s vedlejšími účinky působícími v celém těle. Praktické rady pro pacienta Pokud se u pacienta projeví známky zánětu živnatky, tedy bolesti a zarudnutí oka, světloplachost a pokles zrakové ostrosti či zamlžené vidění, je nejdůležitější včasné vyhledání lékaře. Příčiny vzniku uveitid mohou být jednak vnější (nejčastěji infekce nebo úrazy), vnitřní (zejména na podkladě autoimunitních onemocnění), případně idiopatické (příčina zánětu není známa). Včasné vyšetření u oftalmologa vede k rychlému odhalení příčiny a původu onemocnění a vhodná léčba pacienta ušetří nepříjemných komplikací. Seznam použité literatury Odborné publikace HYCL, Josef a Lucie TRYBUČKOVÁ. Atlas oftalmologie. V Praze: Triton, s. ISBN KRAUS, Hanuš. Kompendium očního lékařství. Praha: Grada, s. ISBN KUCHYNKA, Pavel. Oční lékařství. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ROZSÍVAL, Pavel. Infekce oka. Praha: Grada, s. ISBN Internetové zdroje Léčba neinfekční uveitidy Farmakoterapie Články Remedia farmakoterapeutický časopis [online] [cit ] Dostupné z: Uveitida (zánět živnatky) Bausch + Lomb. [online]. Copyright Bausch [cit ]. Dostupné z: