Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 T 9 1 M Název IČO Fakultní nemocnice Ostrava PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Urologické odd. - stanice - lůžka ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL 2 7 A 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ostrava 17.listopadu HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 F 6 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 3 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH OPERACE KÝLY S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU, OPERACE KÝLY NEBO KÝLY V JIZVĚ S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU RFA - RADIOFREKVENČNÍ ABLACE METASTÁZ ČI PRIMÁRNÍCH NÁDORŮ - JEDNO LOŽISKO VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO NEBO PRESAKRÁLNÍHO NÁDORU OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA 0 METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU OPERACE TŘÍSELNÉ NEBO FEMORÁLNÍ NEBO PUPEČNÍ KÝLY U DĚTÍ OD 3 LET DO 15 3 LET EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM ELEKROMYOGRAFIE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) ELEKTROMYOGRAFIE S NÁCVIKEM MIKCE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) FARMAKOLOGICKÝ URODYNAMICKÝ TEST PERFÚZNÍ PYELOMANOMETRIE NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ Strana: CC /3

4 KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY (WALLSTENTU, UROSPIRÁLY) DO URETRY (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU KRYODESTRUKCE LÉZÍ PENISU KRYOCHIRURGICKÝM PŘÍSTROJEM FOTODESTRUKCE LÉZÍ PENISU LASEREM PENIS - INTRAKAVERNOZNÍ INJEKCE VAZOAKTIVNÍCH LÁTEK ASPIRACE HYDROKELY EXTRAKORPORÁLNÍ LITOTRYPSE SOLITÁRNÍHO KONKREMENTU RÁZOVOU VLNOU - 5 MEDILIT EXTRAKOPORÁLNÍ LITHOTRYPSE MNOHOČETNÉHO ČI ODLITKOVÉHO 7 KONKREMENTU - MEDILIT BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ BIOPSIE Z PENISU PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S KONTINENTNÍM STŘEVNÍM KONDUITEM (POUCH) KONTINENTNÍ NEOVEZIKA - POUCH (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SPONGIOKAVERNÓZNÍ ZKRAT SAPHENOKAVERNOZNÍ ZKRAT JEDNOSTRANNÝ VYNĚTÍ PROTÉZY VARLETE SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ BIOPSIE UZLIN PERKUTÁNNÍ RETROPERITONEÁLNĚ - JEDNA SKUPINA OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,...) JEDNOSTRANNÁ PYELOPLASTIKA ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU URETEROTOMIE- NEBO URETEREKTOMIE VČ. URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE JEDNOSTRANNÁ RESEKCE, SUTURA URETERU JEDNOSTRANNÁ REIMPLANTACE URETERU (UCNA) REIMPLANTACE URETERU S JEHO MODELACÍ NÁHRADA URETERU STŘEVEM - OBOUSTRANNÁ NÁHRADA URETERU STŘEVEM - JEDNOSTRANNÁ URETERO - INTESTINÁLNÍ ANASTOMÓZA URETERO-INTESTINÁLNÍ KONDUIT - BRICKER (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) URETERO - URETEROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ URETERO - KUTANEOSTOMIE JEDNOSTRANNÁ URETEROLÝZA PRO PERIURETERÁLNÍ FIBRÓZU S TRANSPOZICÍ URETERU LALOK Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU CYSTOTOMIE EV. CYSTOSTOMIE (EXTRAKCE KONKREMENTU, CIZÍHO TĚLESA, EXCIZE TUMORU...) PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE REDUPLIKACE DETRUZORU NEBO VYTVOŘENÍ LALOKU PRO NEOURETRU RESEKCE MĚCHÝŘE, EV. DIVERTIKULEKTOMIE RESEKCE MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ (BEZ NÁHRADY MĚCHÝŘE) CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S URETEROILEÁLNÍM KONDUITEM OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE Strana: CC /4

5 REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE STŘEVEM - AUGMENTACE EXCIZE PERZISTUJÍCÍHO URACHU UZAVŘENÍ SUPRAPUBICKÉ PÍŠTĚLE UZAVŘENÍ PÍŠTĚLE VEZIKOREKTÁLNÍ NEBO VEZIKOSIGMOIDEÁLNÍ (ZALOŽENÍ KOLOSTOMIE NENÍ ZAPOČTENO) UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE CESTOU TRANSVEZIKÁLNÍ NEBO TRANSPERITONEÁLNÍ URETROTOMIE OPERAČNÍ (KÁMEN, CIZÍ TĚLESO) URETROSTOMIE MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) EXTIRPACE DIVERTIKLU URETRY URETREKTOMIE RADIKÁLNÍ RETROPUBICKÁ URETROPEXE URETROPLASTIKA - I. DOBA MARSUPIALIZACE URETRY IMPLANTACE ARTEFICIÁLNÍHO SFINKTERU (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) SUTURA RUPTURY PŘEDNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) SUTURA RUPTURY ZADNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ PARCIÁLNÍ AMPUTACE PENISU TOTÁLNÍ AMPUTACE PENISU - EMASKULINIZACE (LYMFADENEKTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) OPERAČNÍ KOREKCE M. PEYRONIE (SEC. NESBIT, KELAMI) ORCHIECTOMIE JEDNOSTRANNÁ ORCHIEKTOMIE RADIKÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ ORCHIDOPEXE KOREKCE TORZE VARLETE VČETNĚ FIXACE DRUHÉHO, POKUD JE INDIKOVANÁ V JEDNÉ DOBĚ NEBO OPERAČNÍ OŠETŘENÍ RUPTURY VARLETE JEDNOSTRANNÉ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ EXCIZE SPERMATOKÉLY NEBO OPERACE HYDROKÉLY JEDNOSTRANNÁ EPIDIDYMEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ OPERACE VARIKOKELY OTEVŘENÁ JEDNOSTRANNÁ VEZIKULEKTOMIE (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) INCIZE ABSCESU PROSTATY NEBO SEMENNÉHO VÁČKU ELEKTROVAPORIZACE PROSTATY PROSTATEKTOMIE SUPRAPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE RETROPUBICKÁ RADIKÁLNÍ S VEZIKULEKTOMIÍ LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ ADRENALEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) ADRENALEKTOMIE OBOUSTRANNÁ NEFREKTOMIE LUMBÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ NEFREKTOMIE TORAKOABDOMINÁLNÍ RADIKÁLNÍ NEBO NEFROURETEREKTOMIE VČETNĚ RESEKCE URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE EVENT. S VÝKONEM NA VENA CAVA JEDNOSTRANNÁ RESEKCE LEDVINY NEBO HEMINEFREKTOMIE JEDNOSTRANNÁ ROZDĚLENÍ PODKOVOVITÉ LEDVINY VČETNĚ PEXE SUTURA RUPTURY NEBO LACERACE LEDVINY JEDNOSTRANNÁ NEFROTOMIE S EXTRAKCÍ KONKREMENTU A S NEFROSTOMIÍ NEBO PYELOLITOTOMIE NEBO OPERAČNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ NEFROLITOTOMIE PRO ODLITKOVOU LITIÁZU S NEFROSTOMIÍ MARSUPIALIZACE CYSTY LEDVINY Strana: CC /5

6 NEFROPEXE JEDNOSTRANNÁ VÝMĚNA NEFROSTOMIE VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM VÝKON FLEXIBILNÍM URETERORENOSKOPEM BIOPSIE S KOAGULACÍ V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) VÝKON FLEXIBILNÍM NEFROSKOPEM (PŘIČTI K NEFROSKOPII) URETERORENOSKOPIE URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) CYSTOURETROSKOPIE TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE KRYODESTRUKCE PROSTATY TERMOTERAPIE PROSTATY TRANSURETRÁLNÍ PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) PERKUTÁNNÍ DISCISE PYELOURETERÁLNÍHO PŘECHODU (PŘIČTI K NEFROSKOPII) NEFROSKOPIE PERKUTÁNNÍ JEDNOSTRANNÁ (BEZ CYSTOSKOPIE A SONDÁŽE 3 MOČOVODU) PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE JEDNOHO ČI VÍCE KONKREMENTŮ JEDNOSTRANNÁ BEZ 5 TRIPSE (PŘIČTI K NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTU JEDNOSTRANNÁ S TRIPSÍ (PŘIČTI K 7 NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ RESEKCE TUMORU V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K 9 NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ 1 ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ DILATACE URETERU JEDNOSTRANNÁ (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) (POUŽITÍ 3 SKIA PŘIČTI) KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ 5 URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE NAD 2 CM NEBO MNOHOČETNÉHO FOTOKOAGULACE TUMORU LASEREM - (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NEBO DISCIZE HRDLA MĚCHÝŘE, EV. RESEKCE CHLOPNĚ 3 URETRY, EV. SFINKTEROTOMIE BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K 5 CYSTOSKOPII) APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, 7 APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K 9 ZÁKL. VÝKONU) OPTICKÁ URETROTOMIE VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) FOTODISCIZE STRIKTURY URETRY LASEREM - (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) ENDOSKOPICKÝ ZÁVĚS URETRY A HRDLA MĚCHÝŘE (STAMEY-PEREYRA) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ZA UŽITÍ HOLMIOVÉHO LASERU (VZP) BULBOURETRÁLNÍ SLING Z HETEROLOGNÍHO MATERIÁLU TRANSURETRÁLNÍ VÝKON U DÍTĚTE ORCHIDOPEXE JEDNOSTRANNÁ U DĚTÍ DO 3 LET MAGPI, CHORDEKTOMIE, NAPŘÍMENÍ PENISU, I. DOBA URETROPLASTIKY, DELIBERACE ZANOŘENÉHO PENISU KUTÁNNÍ APENDIKOVEZIKOSTOMIE PYELOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE HRDLA MĚCHÝŘE - PROLONGACE URETRY A PLASTIKA HRDLA 5 MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA BEZ CHORDEKTOMIE NEBO II. DOBA DVOUDOBÉ 9 PLASTIKY URETRY Strana: CC /6

7 JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA S ŽIVÝM LALOKEM NEBO SLIZNIČNÍM ŠTĚPEM (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY LÝZE ADHEZÍ PŘES 10CM (DRG) LEPENÍ ORGÁNU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) CHOLANGIOGRAFIE LAPAROSKOPICKY (DRG) SUBFASCIÁLNÍ LIGACE ŽILNÍCH SPOJEK LAPAROSKOPICKY (DRG) JEJUNOSTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY (DRG) STERILIZACE LAPAROSKOPICKY (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) BEDERNÍ SYMPATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU LAPAROSKOPICKY (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE 4 LAPAROSKOPICKY (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO 6 THORAKOSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) HERNIOPLASTIKA OBOUSTRANNÁ PRIMÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU LAPAROSKOPICKY (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE RETINOVANÉHO VARLETE - POUZE PO SCHVÁLENÍ REVIZNÍM LÉKAŘEM (DRG) ADRENALEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA LAPAROSKOPICKY (DRG) DISEKCE URETERU LAPAROSKOPICKY (DRG) NEFREKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /7

8 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: CC /9

10 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo F I RTG přístroj skiaskopický v ceně ,- Litotriptor s uz a rtg lokalizací (Medilit) v ceně RTG skiaskopické stacionární Litotriptor rázovou vlnou Počet přístr Siemens Wolf Holmium laser min 80 W Lumenis Laser operační urologický v ceně , /2 1 Lumenis Litotriptor sono pro Litotriptor močovod ultrazvukový Lumenis Litotriptor sono pro močový Litotriptor měchýř ultrazvukový /1 1 Lumenis Přístroj urodynamický v Přístroj ceně ,- urodynamický /1 1 Medethon UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu v ceně 3 použití, duplexní ,- (2D + 1 Siemens kontinuální, pulsní Doppler) Sonograf se sondou pro intrakavitální vyšetření 18571/1 1 Siemens Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Litotriptor s uz a rtg lokalizací (Medilit) v ceně ,- Strana: CC /10