PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady PŘÍLOHA č. Vstupní formulář / V-01 / / 4_1 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ JIP ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 10 Šrobárova HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 T 6 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 6 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 0004) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L L1 K3 K K1 J J1 S4 S3 S S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 44,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 10 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 5 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 4 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 4 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 1,00 0 Strana: CC /

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. a) s. a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS BODY OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. b) s.b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝM ONKOLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/ HOD NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/ HOD (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 4 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 4 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 HODIN (-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 40 3 HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 40 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (11-1 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (-4 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) (DRG) DEKOMPRESNÍ DUODENOSTOMIE (DRG) DOČASNÁ TAMPONÁDA (PACKING) ORGÁNŮ NEBO ČÁSTI PERITONEÁLNÍ 7 DUTINY (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE KONEČNÍKU OTEVŘENOU CESTOU (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE KONEČNÍKU LAPAROSKOPICKY (DRG) PERINEÁLNÍ ODSTRANĚNÍ PROSTATY (DRG) EMASKULINIZACE (DRG) TOTÁLNÍ AMPUTACE PENISU (DRG) KATETRIZACE URETERU (DRG) EXTRAKCE KONKREMENTU Z URETERU (DRG) DISCIZE STRIKTURY URETERU (DRG) BIOPSIE URETERU (DRG) ZAVEDENÍ STENTU DO URETERU (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY (DRG) ZAVEDENÍ EXTRA-ANATOMICKÉHO STENTU (DRG) BULBOURETRÁLNÍ SLING Z HETEROLOGNÍHO MATERIÁLU (DRG) PARAVAGINÁLNÍ REPAIR PŘEDNÍHO KOMPARTMENTU - LAPAROTOMICKY (DRG) PARAVAGINÁLNÍ REPAIR PŘEDNÍHO KOMPARTMENTU - VAGINÁLNĚ Strana: CC /3

4 (DRG) REKONSTRUKCE ZADNÍHO KOMPARTMENTU KLASICKOU METODOU (DRG) REKONSTRUKCE STŘEDNÍHO KOMPARTMENTU KLASICKOU METODOU (DRG) REKONSTRUKCE PŘEDNÍHO KOMPARTMENTU KLASICKOU METODOU (DRG) KOLPOSAKROPEXE (DRG) REKONSTRUKCE PERINEA (DRG) REKONSTRUKCE ANÁLNÍHO SFINKTERU - VAGINÁLNĚ 0 (DRG) REKONSTRUKCE ANÁLNÍHO SFINKTERU - PERINEÁLNĚ 1 (DRG) PERIURETRÁLNÍ IMPLANTÁTY U INKONTINENCE MOČI (DRG) DISEKCE RETZIOVA PROSTORU A/NEBO URETROLÝZA PO PŘEDCHOZÍ OPERACI (DRG) DISEKCE, EXSTIRPACE ČÁSTI NEBO CELÉHO IMPLANTÁTU UŽÍVANÉHO K 3 PÁNEVNÍ REKONSTRUKCI (DRG) DISEKCE, EXSTIRPACE ČÁSTI NEBO CELÉ TAHUPROSTÉ ANTIINKONTINENČNÍ 4 PÁSKY (DRG) PERITONEKTOMIE? ZÁKLADNÍ KÓD (DRG) PERITONEKTOMIE? HORNÍ KVADRANT (DRG) PERITONEKTOMIE? DOLNÍ KVADRANT (DRG) PERITONEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) CYTOSTATICKÁ HYPERTERMICKÁ PERITONEÁLNÍ LAVÁŽ (HIPEC) (DRG) IREVERZIBILNÍ ELEKTROPORACE TUMORU (DRG) MIKROVLNNÁ ABLACE TUMORU (DRG) KRYOABLACE TUMORU (DRG) FOKUSOVANÝ UZ TUMORU VYSOKÉ INTENZITY (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAKAVÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LYMFADENEKTOMIE SUPRAMESOKOLICKÁ (DRG) LYMFADENEKTOMIE INFRAMESOKOLICKÁ (DRG) DOBŘE DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) STŘEDNĚ (MÍRNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) NÍZCE (SLABĚ, ŠPATNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) NEDIFERENCOVANÝ (ANAPLASTICKÝ) ZHOUBNÝ NOVOTVAR (DRG) ZHOUBNÝ NOVOTVAR S NEURČENÝM STUPNĚM DIFERENCIACE (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU 0 (NOVOTVAR IN SITU) (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU I (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU II (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU III (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU IV (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU NEZNÁMO (DRG) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. d) s.d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. k nové smlouvě od Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Od zařazeny DRG markery: 91766, 91767, 91771, 9177, 91840, 91841, 9184, 91843, 91844, 91845, 91846, 91847, 91851, 9185, 91853, 9186, 91863, 91864, 91865, 91866, 91867, 91868, 91869, 91870, 91871, 9187, 91873, 91874, 91894, 91895, 91896, 91897, 91898, 91940, 91941, 9194, 91943, 91951, 9195, 91953, 91981, 9198, 91983, 91984, 91985, 91990, 91991, 9199, 91993, 91994, Strana: CC /5