Androgen-dependentní dermatózy

Transkript

1 Dizertační práce Androgen-dependentní dermatózy MUDr. Martina Bienová Školitel: Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Obor: Dermatovenerologie Číslo oboru: OBSAH: strana

2 ÚVOD PILOSEBACEÓZNÍ JEDNOTKA (PSJ) EMBRYOLOGIE A MOLEKULÁRNÍ GENETIKA DIFERENCIACE PILOSEBACEÓZNÍ JEDNOTKY POSTNATÁLNÍ RŮST A VÝVOJ PSJ Struktura vlasového folikulu Typy vlasů Vlasový cyklus Regulace růstu a cyklu vlasového folikulu Mazová žláza VÝZNAM ANDROGENŮ U ONEMOCNĚNÍ PSJ MECHANISMUS ANDROGENNÍ AKCE V PSJ SENZITIVITA PSJ K ANDROGENŮM PŮSOBENÍ NEANDROGENNÍCH HORMONŮ NA PSJ ROLE PPAR VE VÝVOJI SEBOCYTŮ ÚČINEK RETINOIDŮ NA PSJ ANDROGENETICKÁ ALOPECIE (AGA) VÝSKYT ETIOPATOGENEZE AGA VYŠETŘOVACÍ METODY A KLASIFIKACE AGA LÉČBA MUŽSKÉ ANDROGENETICKÉ ALOPECIE Léky pro zevní použití Minoxidil Aminexil Fluridil Estrogeny Kombinované preparáty Léky pro systémové užití Inhibitory steroidogenních enzymů Blokátory androgenového receptoru (antiandrogeny) Ostatní postupy LÉČBA ŽENSKÉ ANDROGENETICKÉ ALOPECIE Léky pro zevní použití Léky pro systémové užití Inhibitory steroidogenních enzymů Blokátory androgenového receptoru (antiandrogeny) Ostatní postupy HIRSUTISMUS VÝSKYT ETIOPATOGENEZE HIRSUTISMU KLASIFIKACE HIRSUTISMU VYŠETŘENÍ LÉČBA HIRSUTISMU Režimová opatření Léčba symptomatického hirsutismu Farmakologická léčba Antiandrogeny Inhibitor 5α-reduktázy Další možnosti systémové léčby Lokální farmakologická léčba Kosmetické postupy ACNE VULGARIS VÝSKYT ETIOPATOGENEZE AKNÉ...50 Dizertační práce 2

3 4.2.1 Retenční hyperkeratóza Seborea Bakteriální flóra a přítomnost Propionibacterium acnes Androgeny Genetické vlivy Další faktory KLASIFIKACE AKNÉ LÉČBA AKNÉ Lokální léčba Retinoidy Benzoylperoxid Kyselina azelainová Antibiotika k zevnímu použití Kombinovaná léčba Systémová léčba Antibiotika Hormonální léčba Isotretinoin Další možnosti systémové léčby...63 MATERIÁL A METODIKA CÍL PRÁCE EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST MATERIÁL A METODY VÝSLEDKY Hodnocení zánětlivého infiltrátu Hodnocení HLA-DR (human leukocyte antigen-dr) Exprese androgenových receptorů - AR Exprese retinoidních receptorů - RXRα KLINICKÁ ČÁST MATERIÁL A METODY VÝSLEDKY...76 DISKUZE...88 ZÁVĚRY...95 LITERATURA...97 SEZNAM ZKRATEK PODĚKOVÁNÍ OBRAZOVÁ PŘÍLOHA ÚVOD Androgen-dependentní dermatózy, které postihují pilosebaceózní jednotku (PSJ), jsou v populaci velice časté a nezřídka bývají příčinou vážných psychosociálních traumat. Do této Dizertační práce 3

4 skupiny poruch kůže a kožních adnex patří zejména akné, hirsutismus a androgenetická alopecie. Právě tyto poruchy spadají do kompetence dermatologa. Androgenetická alopecie postihuje až 70 % mužů ve věku nad 70 let, u žen v tomto věku je to asi %. Rovněž akné je častým reprezentantem androgen-dependentních poruch, a to nejen v dospívání, kdy alespoň mírná forma akné postihne téměř každého jedince. U žen se kožní projevy mohou kombinovat s dalšími symptomy, jako jsou poruchy menstruačního cyklu, anovulační infertilita, včetně syndromu polycystických ovarií (PCOS), zhrubění hlasu, zbytnění muskulatury a dalšími, které jsou již doménou gynekologa nebo endokrinologa. Klíčovou roli v etiopatogenezi androgen-dependentních dermatóz jak u mužů, tak u žen, hrají mužské pohlavní hormony - androgeny. Kauzálním přístupem v léčbě těchto poruch je proto ovlivnění androgenního metabolismu a androgenového receptoru v cílových tkáních, tedy ve vlasovém folikulu a v mazové žláze. Androgeny jsou nutné k vývoji sexuálních vlasů a mazových žláz. Avšak růst a diferenciace PSJ vyžaduje interakci androgenů s řadou dalších biologických faktorů. V poslední době byl zjištěn specifický účinek peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR) a retinoidů na růst a diferenciaci mazových buněk. Ve vývoji a růstu PSJ hraje důležitou roli mnoho dalších hormonů, jako jsou gonadotropní hormony, insulin-like growth factors (IGF), inzulin, glukokortikoidy, estrogeny a tyreoidální hormony. V přehledu jsou uvedeny biologické a endokrinologické základy vývoje PSJ, etiopatogeneze a léčba onemocnění PSJ, jako jsou hirsutismus, acne vulgaris a alopecia androgenetica. K zajištění optimálních léčebných postupů u těchto onemocnění je nezbytné lepší pochopení velkého počtu faktorů nutných k normálnímu růstu a diferenciaci PSJ. 1. PILOSEBACEÓZNÍ JEDNOTKA (PSJ) Dizertační práce 4

5 1.1 Embryologie a molekulární genetika diferenciace pilosebaceózní jednotky K diferencování pilosebaceózní jednotky (PSJ) dochází u embrya mezi 2. a 4. měsícem gestace a vyžaduje přesné načasování a lokalizaci interakcí mezi fetální epidermis a dermis (1,2). Každá PSJ tak získává jasně determinovanou morfologii a způsob chování během svého vývoje, který může být ovlivněn hormony (3). Zřejmý rozdíl mezi hustotou sexuálních vlasů mužů a žen závisí spíše na různé hustotě terminálních vlasů, než na rozdílu v počtu PSJ, který je stanoven již před narozením (4). Studie struktury glukoso-6-fosfátdehydrogenázy prokázaly, že vlasy pochází jako klon ze skupiny asi pěti primitivních buněk (5). Příslušná role epidermis a dermis ve formaci PSJ byla vyvozena z experimentů tkáňové rekombinace, kdy po předchozí separaci byly kombinovány epidermis a dermis různého věku, lokalizace a druhu a potom byla studována nově vytvořená tkáň (6). Diferencování PSJ začíná vznikem zhuštěného dermálního mezenchymu, který vysílá signál embryonálnímu epitelu k vytvoření adnexa (2, 7). Výsledkem sestupného růstu epidermálního čepu je formování kůže (2, 3). Tato výchozí zpráva z dermis k epidermis je společná pro všechny třídy obratlovců. Epidermis, která je řízena kranio-kaudální polarizací, určuje typ adnexa a specifický druh keratinu. Například myší dermis může nastavit vývoj péřových folikulů u kuřecí epidermis. Lymphoid-enhancing factor-1 (LEF-1), molekula vážící DNA, která způsobuje společný přenos ostatních DNA transkripčních faktorů, je exprimována v epidermis právě před zformováním zhuštěného dermálního mezenchymu. Porucha exprese LEF-1 u transgenních myší vede k abnormální distribuci a orientaci vlasových folikulů (8, 9). Embryonální vývoj pilosebaceózní jednotky tedy probíhá ve 3 následujících fázích: 1. mezenchymální buňky signalizují přes epitel počáteční diferencování folikulu; 2. epitel signalizuje mezenchymu formování dermální papily; 3. dermální papila potom dává podnět k formování PSJ. Po počátečním signálu, diferencující se epitel vlasového čepu vysílá druhově specifický signál zpět k mezenchymu k vytvoření dermální papily (1), která následně vysílá zprávu zpět k sousednímu epidermálnímu základu, aby vytvořil PSJ. Tato zpráva je druhově specifická a nemůže být přenášena epiteliálními buňkami jiných tříd obratlovců (10). PSJ odpovídá formováním mazové žlázy a vlasového folikulu, oblasti tzv. bulge zóny výduti, což je místo upevnění musculus arrector pili a pravděpodobná lokalita původu kmenových buněk, které přispívají k opětovnému růstu folikulu na začátku anagenu (2). Potom rychle proliferující buněčná matrix na bázi bulbu roste směrem dolů a vytváří se všechny vnitřní vrstvy vlasu. Dizertační práce 5

6 Buňky v mazové žláze jsou identické s buňkami v bazální vrstvě epidermis a v pilárním kanálu. Většina mazových žláz vychází z vlasových folikulů v kranio-kaudálním pořadí (11). Budoucí společný vylučovací kanálek, okolo kterého jsou připevněné lalůčky mazové žlázy se tak stává celistvým útvarem. Buňky, které tento útvar tvoří, jsou vyplněny mazem a posléze ztrácejí svoji integritu, praskají a takto formují a budují první sebaceózní kanálek. Fetální mazové buňky jsou velké a poměrně funkční a pravděpodobně přispívají ke vzniku vernix caseosa (10). Epiteliální a mezenchymální buňky během morfogeneze pravděpodobně komunikují a tato interakce má za následek zapojení molekul nebo morfogenů, které hrají regulační roli ve vývoji PSJ. Mezi morfogeny patří růstové faktory, buněčné adhezní molekuly, extracelulární molekuly matrix, extracelulární signální molekuly, jako jsou beta-katenin a LEF-1, hormony, cytokiny, enzymy a retinoidy společně s jejich receptory (12, 13). Růstové faktory jako epidermální růstový faktor (EGF), transformující růstový faktor α (TGFα), transformující růstový faktor β (TGF β) a růstový faktor fibroblastů (FGF) ovlivňují proliferaci a diferenciaci buněk PSJ během jejího vývoje (14). Tyto růstové faktory uplatňují svoje účinky mezi buněčnými typy autokrinní nebo parakrinní cestou. Epidermální růstový faktor (EGF) opožďuje vývoj vlasového folikulu. Tento fakt byl prokázán při jeho podávání nově narozeným myším (15), přičemž efekt byl patrný po celé srsti. Kromě toho, růst první myší srsti je urychlován podáním EGF protilátek (16). Receptor EGF byl prokázán v embryonální kůži autoradiograficky a imunohistochemicky. Více je přítomný v přiléhající interfolikulární epidermis než v zárodku vlasu (17, 18). V pozdějším vývoji jsou receptory EGF exprimovány v zevní vlasové pochvě a sebaceózním epitelu a některé druhy ve vlasovém bulbu, ale nebyly prokázány v dermální papile (1). Tato specifická distribuce EGF v kůži a v celé folikulární morfogenezi svědčí pro mnohem důležitější roli tohoto růstového faktoru v diferenciaci než v proliferaci (14). Transformující růstový faktor α (TGF α), patřící do rodiny EGF, se váže na stejný receptor jako EGF a rovněž inhibuje vlasový růst (19). Na různých místech vyvíjející se PSJ bylo pomocí hybridizace in situ rovněž lokalizováno několik členů z rodiny TGF β TGF β-1, β-2, β-3, kostní morfogenetický protein-2 a 4 (20, 21). Bylo rovněž zjištěno, že růstový faktor fibroblastů (FGF) ovlivňuje počátek a vývoj vlasového folikulu, ale bohužel jeho možné využití v léčbě je omezené, protože FGF špatně difunduje kůží (14). FGF receptor 2 se zdá být důležitý ve vývoji mazové žlázy u lidí, protože somatická aktivační mutace tohoto receptoru byla spojena s lokalizovanou akné (22). Dizertační práce 6

7 Buněčné adhezní molekuly, jako jsou kadheriny, neurální buněčná adhezní molekula (N-CAM), intercelulární buněčná adhezní molekula (I-CAM) a tenascin rovněž hrají rozhodující roli v diferenciaci PSJ. Oba kadheriny E-kadherin a P-kadherin byly detekovány imunohistochemicky ve vyvíjejících se folikulech (23). Zatímco P-kadherin je exprimován v epitelu, předpokládá se, že E-kadherin je omezen na buňky oblasti matrix. Ve studiích s kultivovanou kůží rtu došlo přidáním protilátek E-kadherinu a P-kadherinu k rozvratu folikulárního vývoje a k rozptýlení nahromaděného mezenchymu (1). Embryonální i fetální keratinocyty exprimují E-kadherin, ale pouze embryonální keratinocyty exprimují N-CAM, která je lokalizována v počátečním nakupení mezenchymu (2). N-CAM je pravděpodobně důležitá pro buněčnou adhezi a pozdější nakupení buněk. Byla nalezena v dermální papile a v dermální pochvě PSJ u dospělých (2). I-CAM je přechodně exprimována v zevní vrstvě folikulárních buněk, snad jako výsledek signálu od zhuštěných mezenchymálních buněk (2). Tenascin, extracelulární protein matrix, je exprimován v dolní části základu membrány vlasového zárodku (2). Tenascin je pokládán za marker epitelo-mezenchymálních interakcí, ale přesná funkce, kterou má ve vývoji PSJ, zatím není známa. Další molekula, která může být důležitá v diferenciaci PSJ je mezenchymální signální faktor epimorfin. Epimorfin byl prokázán v mezenchymálním zhuštění embryonální potkaní kůže a plic a může způsobit změnu chování zhušťujících se nezralých buněk (24). Další studie ukázaly, že vlasové folikuly vykazují poruchu vývoje embryonálních kožních buněk kultivovaných za přítomnosti epimorfinových protilátek (1). Složitá komplexnost morfogeneze PSJ udává potřebu zapojení četných koordinujících genů a tuto funkci mají tzv. homeobox (HOX) geny. Bylo zjištěno, že HOX geny kontrolují vývojový osud embryonálních buněk kódováním regulačních transkripčních faktorů, které buď indukují nebo potlačují efektorní geny, které jsou na oplátku odpovědné za pozici a vývoj každé jednotlivé buňky (25, 26). HOX geny byly nejdříve popsány u Drosophily, ale ukázalo se, že jde o skupinu genů, které jsou evolučně velmi stabilní a vyskytují se i u obratlovců (27). HOX geny jsou uspořádány v tandemu jako shluk v kolineárním tvaru na čtyřech různých chromozomech. Jsou přepisovány v lock-step stylu s první sadou homeogenů exprimovaných zepředu (28). U lidí bylo identifikováno 39 HOX genů (26). HOX geny obsahují homeobox, který dobře uchovává 180-bp DNA sekvenci. HOX geny kódují monomerní proteiny se třemi α-helixy, přičemž druhý a třetí helix jsou uspořádány v helix-turn-helix konfiguraci. Homeobox kóduje homeodoménu, která se váže na specifická místa DNA HOX i non-hox genů a reguluje transkripci. HOX geny, které by mohly být důležité pro morfogenezi PSJ jsou A4, A5, C4, C6, C8 a D4 (10). Dizertační práce 7

8 Chuong a kol. (29) demonstrovali expresi HOX genů v zárodku peří u kuřete, který je analogem vyvíjejícího se vlasového folikulu. Prokázali, že HOX C6 a D4 geny jsou exprimovány ve specifické pozici (nejsilnější exprese v antero-proximální oblasti kožních adnex) a dále že v zárodcích peří je přítomný homeoprotein. Kyselina retinová (RA) rozruší normální expresi těchto HOX genů. V poslední době Stelnicki a kol. (30) zkoumali expresi HOX genů během vývoje lidské fetální kůže. Ukázalo se, že HOX geny jsou exprimovány ve vyvíjející se kůži a ve vlasových folikulech. Exprese HOX genu A4 byla prokázána jak ve vyvíjejícím se vlasovém folikulu (v epidermální vrstvě), tak v mazových žlázách. V epidermální vrstvě vyvíjejících se vlasových folikulů byla rovněž detekována exprese HOX genu C4, zatímco exprese HOX A5 je limitována pouze na vnitřní vlasovou pochvu (10). Kyselina retinová rovněž hraje významnou úlohu v morfogenezi PSJ a může zčásti regulovat expresi HOX genů. Nadbytek kyseliny retinové během kritického období myší embryogeneze způsobil abnormální vývoj vlasových folikulů (31). Poněvadž kyselina retinová upravuje vzorec exprese HOX genů (28, 32), její odstupňované působení na expresi HOX genů v PSJ během embryogeneze může hrát roli v dalším členění PSJ, jak ve vlasových folikulech, tak i v mazových žlázách. Retinoidy, deriváty vitaminu A, jsou nadřazenými regulátory HOX genů. Je známé, že se uplatňují v teratogenezi. Kyselina all-trans retinová je nezbytná pro normální vývoj a její absence během embryonálního vývoje vede ke vzniku malformací postihujících četné orgánové systémy včetně očí, urogenitálního systému, kardiovaskulárního systému, bránice a plic. Naopak její nadbytek vede k defektům CNS, srdce a kraniofaciální oblasti. Předpokládaný mechanismus působení retinoidů souvisí s jejich interakcí s jadernými receptorovými proteiny (RAR - receptor kyseliny retinové, RXR - retinoidní receptor X) a celulárními proteiny vážícími retinovou kyselinu (CRABP), které ovlivňují aktivitu komplexu kyseliny retinové a jejího receptoru při jeho úloze transkripčního regulátoru HOX genů. Jde o receptory příbuzné receptorům pro steroidní hormony (27). Receptory RAR pomáhají antiproliferačnímu efektu retinoidů a receptory RXR napomáhají diferenciaci. 1.2 Postnatální růst a vývoj PSJ Dizertační práce 8

9 1.2.1 Struktura vlasového folikulu Vlasový folikul spolu s mazovou žlázou tvoří pilosebaceózní jednotku. Folikul není uložen v kůži vertikálně, ale je nakloněn. Vlasový folikul je tvořen invaginací povrchového epitelu, přičemž v dolní části je tento epitel rozšířen do cylindrického tvaru, který se označuje jako bulbus. Směrem k povrchu kůže je kmen (isthmus) a infundibulum, kterým ústí na povrch kůže (33). V dutině bulbu je uložena dermální papila, která je tvořena mezenchymálními buňkami, cévními kličkami a četnými nervovými zakončeními. Část bulbu přiléhající k dermální papile se označuje jako zárodečná matrix. Buňky matrix se intenzivně dělí a podílí se na vzniku vlasu a vnitřní epitelové pochvy. Mezi buňkami matrix se nacházejí melanocyty. Během embryogeneze dochází k neustálému vývoji dermální papily, zevní epitelové pochvy včetně oblasti bulbu, kde jsou usazeny kmenové buňky vlasového folikulu (1, 34) a mazové žlázy. Součástí pilosebaceózní jednotky je sebaceózní žláza a v některých oblastech kůže (např. anogenitální krajina, axily) může do vlasového folikulu ústit také apokrinní žláza. Další součástí je musculus arrector pili (chybí u vousů, axilárního a pubického ochlupení), který je ovlivňován adrenergní sympatickou inervací. Jeho funkcí je termoregulace, ale u člověka tato funkce pozbývá významu (35). Na úrovni připojení svalu k folikulu je tzv. bulge zóna, oblast výduti. Předpokládá se, že v této oblasti jsou zárodečné buňky, ze kterých se tvoří buňky nové matrix v průběhu nového vlasového cyklu (33). V centrální části vlasu je dřeň medulla. Bývá vytvořena po celé délce jen v silných terminálních vlasech, chybí u lanuga i velusového vlasu. Největší část vlasu tvoří kůra cortex. V kůře dochází směrem vzhůru k postupné keratinizaci buněk, které jsou nakonec protáhlé, vřetenovité a těsně spolu spojené. Na povrchu vlasu je kutikula, která je tvořena 5-10 překrývajícími se vrstvami buněk, proto se struktura kutikuly často přirovnává ke střešním taškám (33). Těsně kolem vlasu je vnitřní epitelová pochva, která je tvořena třemi vrstvami. Směrem od středu se nachází kutikula zevní epitelové pochvy, dvouvrstevná Huxleyova vrstva a jednovrstevná Henleova vrstva. Na vnitřní epitelovou pochvu navazuje zevní epiteliální pochva, která je pokračováním povrchového epitelu. Vně zevní epitelové pochvy je membrana vitrea, která odděluje zevní epiteliální pochvu od vazivové vlasové pochvy. Tato vrstva ve svých hlouběji uložených částech je zřejmě odpovědná za uložení dermální papily a v horní části folikulu souvisí s papilární vrstvou koria (33). Dizertační práce 9

10 Mezi epiteliální součásti vlasového folikulu tedy patří matrix, medulla, vnitřní vlasová pochva, kortex, kutikula a zevní vlasová pochva a mezi dermální součásti se řadí dermální papila a pojivová tkáň pochvy (35). Obr. č. 1 Struktura vlasu. Převzato z: Arenberger P., 2002 (33) Typy vlasů Z vlasového folikulu vyrůstají vlasy, které představují keratinizovaná kožní adnexa. Základní rozdělení vlasů na jednotlivé typy zahrnuje prenatální lanugo, postnatální velusové, intermediární a terminální vlasy. Lanugo představuje tenké vlasy bez dřeně a často bez pigmentu. Za fyziologických podmínek tento typ vlasů ve 36. týdnu gestace vypadává. Po narození tvoří většinu vlasů a chlupů na těle velusové vlasy, které jsou jemné, bez dřeně a nebývají delší než 2 cm. Ve kštici se již po narození mohou objevovat intermediární vlasy, které představují přechodný stupeň mezi vlasy velusovými a terminálními. Terminální vlasy jsou hrubší, delší, sytě pigmentované, často mají dřeň. Před pubertou je terminální vlas omezen na kštici, řasy a obočí. Po pubertě se vlivem hormonálních změn původně velusové nebo Dizertační práce 10

11 intermediární vlasy ve kštici mění na vlasy terminální. Při této výměně může dojít ke změně tvaru, barvy vlasů i jejich fyzikálních vlastností, jako jsou pružnost, tažnost a pevnost (33) Vlasový cyklus Postnatálně zbytek folikulu prodělává opakující se cyklus růstu, který rekapituluje embryogenezi (7, 36, 37). Během několika měsíců po narození je u lidí vlasová výměna ve kštici více či méně synchronní. Postupně se však vytváří asynchronní růst a vlasové folikuly po celém těle jsou nezávislé jeden na druhém. Jde o tzv. mozaikovitou výměnu vlasů. Každý folikul projde asi 10-20x během života vlasovým cyklem. Vlasový růst cyklicky přechází od anagenu (růstová fáze) přes katagen (přechodná involuční fáze) k telogenu (klidová fáze) a opět k anagenní fázi na začátek nového cyklu (Obr. č. 2). Obr. č. 2 Růstový cyklus vlasu. Převzato z: Gray J., 1999 (169). Anagen je růstová fáze neboli fáze proliferace a diferenciace. Doba trvání anagenu je určující pro délku růstu vlasu a liší se lokalitou vlasového folikulu. Vousy rostou průměrně 4 měsíce a vlasy kštice 3-7 let (37). V této fázi se nachází % vlasů. Hlavní charakteristikou anagenu je, že roste nejenom vlasový stvol, ale že většina epiteliálních součástí vlasového folikulu prodělává proliferaci s keratinocyty vlasové matrix, lokalizovanými kolem dermální Dizertační práce 11

12 papily a vykazujícími nejvyšší proliferační aktivitu. Nově formovaný vlasový stvol je pigmentován folikulární pigmentovou jednotkou (38). Katagen je přechodná fáze, kdy dochází k degeneraci a involuci dolních 2/3 folikulu, horní část přibližně od upevnění musculus arrector pili zůstává téměř nezměněna (33). Tato fáze trvá v lidské kštici kolem 2 týdnů a nachází se v ní kolem 1 % vlasů. Tento vysoce kontrolovaný proces je charakterizován vypuknutím programované buněčné smrti (apoptózy) u většiny folikulárních keratinocytů, ukončením produkce pigmentu, podstatnou remodelací extracelulární matrix a kondenzací dermální papily (38). Výsledné zkrácení regredujícího epiteliálního vlákna je asociováno s pohybem dermální papily směrem vzhůru uvnitř vazivové pochvy folikulu. Telogen je konečná klidová fáze trvající asi 3 měsíce a fyziologicky počet telogenních vlasů nepřesáhne 20 %. V telogenu vlasový stvol vyzrává v kyjovitý vlas, který je pevně držen v bulbární bázi folikulárního epitelu, předtím než je z folikulu vytažen, obvykle následkem česání nebo mytí. Extracelulární matrix se opět začíná organizovat okolo papily a spouští se nový růstový cyklus vlasu (3). Dermální papila má vlastní cévní zásobení a kapilární kličky papily jsou přítomny v anagenu a mizí v telogenu (1). Zatím stále není dořešeno, zda vypadávání telogenních vlasů (teloptosis) je také aktivním, regulovaným procesem, nebo představuje pasivní událost, která se objevuje na začátku následného anagenu, kdy vyrůstá nový vlas (38). Nově vytvořený vlas končí svou špičkou při bazi telogenního vlasu minulého cyklu. Nový vlas proniká podél starého, odsunuje ho stranou a ten po určité době vypadává (33). Obecně množství nově formovaných vlasů kštice odpovídá množství vlasů, které vypadávají (přibližně 100/den), přičemž je zachován souvislý pokryv. Dynamika růstového cyklu vlasů je odlišná u jednotlivých druhů, v různých oblastech těla u stejných druhů a v různých typech folikulů ve stejné lokalizaci (1). Zdá se, že vlasové folikuly mají vlastní rytmické chování, které je ovlivňováno systémovými faktory (1, 12). U mužů se tyto folikulární cykly dějí většinou nezávisle, ale v letním období dochází ke sníženému růstu sexuálních vlasů a vlasů ve kštici vlivem změn hladin androgenů (37). Existují i další faktory, které mají vliv na vlasový růst v různých oblastech těla, jako jsou podíl lineárního růstu vlasového stvolu a průměr a hustota terminálních vlasů. Zatímco holení neindukuje vlasový růst, trhání telogenních vlasů způsobí prodloužení anagenu a tímto je indukován opětovný růst vlasů (1, 39). Vlasové folikuly prochází opakujícím se růstovým cyklem, od anagenu (aktivní fáze růstu, je nejdelší fází vlasového cyklu) přes katagen (krátká přechodná fáze se zkracováním vlasových Dizertační práce 12

13 folikulů) k telogenu (klidová fáze vlasového cyklu) a po vypadnutí vlasu opět nastupuje ve vlaso-vém folikulu nový anagen. Zdá se, že postnatální vlasový folikul si zachovává schopnost vzájemných interakcí mezi epiteliálními vlasovými buňkami a buňkami dermální papily, podobně jako embryonální vlasový folikul. Růstový cyklus vlasu je pod hlavní kontrolou dermální papily. Studie Olivera a jeho kolegů (3) prokázala, že přítomnost dermální papily je nezbytná pro regeneraci vlasového folikulu a tyto buňky z dermální pochvy slouží jako zdroj pro novou papilu. Řada klasických experimentů ukázala, že odstranění dermální papily ze spodiny potkaního vousu mělo za následek zastavení růstu vlasového folikulu a reimplantace dermální papily stimulovala růst vousů. Buňky dermální papily, implantované kamkoliv, byly rovněž schopné indukovat tvorbu folikulů a specifický typ vlasu byl určen zdrojem dermální papily (40). Ačkoliv je dermální papila klíčových faktorem v kontrole růstu vlasového folikulu, svou roli hrají i další součásti vlasového folikulu. V poslední době Reynolds a kol. prokázali, že transplantace několika stovek buněk z tkáně lidské dermální pochvy ze kštice dospělých mužů na kůži geneticky nepříbuzných žen měla za následek vznik nové dermální papily a vlasového folikulu (41). Je jednoznačně prokázané, že pluripotentní kmenové buňky PSJ jsou usídleny v oblasti výduti zevní vlasové pochvy přímo pod mazovým kanálkem a jsou schopné obnovit populaci vlasové matrix (42). Toto je zřejmě důvod, proč je část folikulu kolem vývodu mazové žlázy důležitá pro regeneraci vlasu. Bazální buňky výduti jsou vzdáleny od střední části vlasu a proto jsou chráněny proti jejich náhodnému úbytku způsobenému trháním (34) Regulace růstu a cyklu vlasového folikulu Do normálního cyklu a růstu vlasového folikulu je zapojena řada růstových faktorů. Jde například o IGF-I (insulin-like growth factor-i), FGF-7 (fibroblast growth factor, rovněž označován jako růstový faktor keratinocytů), FGF-5 a EGF (epithelial growth factor). Exprese IGF je stimulována androgeny v buňkách dermální papily a experimentálně bylo prokázáno, že IGF-I stimuluje růst vlasového folikulu in vitro (43). To naznačuje, že některé z trofických účinků androgenů ve vlasovém folikulu jsou zprostředkované skrz růstové faktory, jako je např. IGF. IGF-I také zpomaluje přechod vlasového folikulu do katagenní fáze, jde tedy o důležitý faktor, který pozitivně ovlivňuje růstový cyklus vlasu (44). Produkce FGF-7 byla prokázána v dermální papile a jeho receptor byl lokalizován blízko buněk matrix (45). Pokud je u myší porušený receptor pro FGF-7, dochází k abnormální morfologii vlasových folikulů, kterých je Dizertační práce 13

14 o % méně než u kontrolní skupiny myší (46). Myši s nefunkčními receptory pro FGF-5 nebo EGF mají dlouhé světlé chlupy podobné angorským králíkům, což je způsobené prodloužením anagenu. Z toho vyplývá, že zmíněné růstové faktory jsou potenciálními signály pro ukončení anagenu a spuštění katagenu (39, 47) Mazová žláza Holokrinní mazové žlázy jsou v kůži různě uspořádané. Kromě volných nebo ektopických mazových žláz, např. na rtech a tvářích nebo v genitální oblasti (Fordyceho žlázky), jsou mazové žlázy vázané na vlasové folikuly a tvoří pilosebaceózní jednotku (48). Mazová žláza se skládá z lalůčků spojených se společným vylučovacím kanálkem, složeným z rohovějícího vrstevnatého dlaždicovitého epitelu, který plynule přechází na stěnu pilárního kanálu a nepřímo na povrch epidermis (11). Folikul mazové žlázy se skládá ze 4 součástí: infundibula vystlaného rohovějícím epitelem, velkých váčků mazové žlázy a malých lalůčků velusových vlasů. Lalůčky mazových žláz ústí vývody do infundibula (49). V kůži člověka se nachází 3 různé typy folikulů: 1. folikuly terminálních vlasů (např. vlasů ve kštici), u kterých je silný vlas vázaný na velkou mazovou žlázu; 2. folikuly velusových vlasů (např. lanugo na tváři u žen), u kterých jsou jemné velusové vlasy vázány jen na malou mazovou žlázu; 3. folikuly mazových žláz, které jsou charakteristické pro člověka, u zvířat se nevyskytují. Folikuly mazových žláz se ve velkém počtu vyskytují zejména v obličeji, na ušních lalůčcích, ve V-výstřihu na hrudníku, na zádech a laterálně na ramenou. Tyto oblasti jsou proto relativně mastné a jsou predilekčními lokalitami akné. Směrem k bočním částem těla a k periferii se mazové žlázy zmenšují a snižuje se jejich počet. Nevyskytují se ve dlaních a na ploskách (49). Maz (sebum) je řídká světložlutá viskózní tekutina, která se tvoří ve velkých květákovitých lalokovitých váčcích mazových žláz. Skládá se z glyceridů a volných mastných kyselin (57 %), skvalenu (12 %), cero- a sterolových esterů (29 %) a z volných sterolů (1,5 %). Z triacylglycerolů (di- a triglyceridů) se zejména působením bakteriálních lipáz propionibakterií odštěpují volné mastné kyseliny s délkou řetězce mezi C 6 a C 22. Biochemické složení mazu je stejné u všech ras, kolísá jen kvantitativně. Výživa nebo dieta ovlivňuje složení mazu velmi málo, pouze při hladovění nebo při terapii estrogeny, antiandrogeny, isotretinoinem, případně Dizertační práce 14

15 cytostatiky, se tvorba mazu výrazně redukuje. Maz vytvořený v lalůčcích mazových žláz se neustále posouvá k povrchu kůže. Lalůčky se obnovují za dní: za tuto dobu dosáhnou bazální buňky vývodu mazových žláz, kde se rozpadnou a vylučuje se hotový maz. Z tohoto místa se maz přesune k povrchu kůže za několik hodin nebo dní. Při normální teplotě kůže je maz vždy tekutý a netuhne ani neblokuje infundibulum (49). Tvorba mazu je vysoká ihned po narození, kdy jsou mazové žlázy v prvních měsících života aktivní pod vlivem aktivace osy hypotalamus-hypofýza-nadledvinky a mužských pohlavních žláz. Tato aktivace může být umocněna transplacentárním přenosem pohlavních hormonů od matky (tzv. minipuberta). Později se mazové žlázy stávají inaktivními, produkce mazu u dítěte začíná asi ve věku 4 let a zvyšuje se kolem 8. roku života. Během puberty se tvorba mazu vlivem androgenů zintenzivňuje a teprve po pubertě se ustálí a má individuální definitivní rozsah (49). Mikrokomedony (velikost v průměru 1 mm nebo méně), které jsou tvořeny odloučenými zrohovatělými buňkami horní části kanálku sebaceózního folikulu, jsou výrazně přilnavé a vytvoří zátku v sebaceózním kanálku. Tvoří se asi u 40 % dětí ve věku 8-10 let. To znamená, že mazová žláza začíná fungovat již před pravou pubertou při nižší hladině testosteronu, než jaká je potřebná k iniciaci růstu pubického ochlupení (10). Tento vývoj se shoduje s adrenarche, tzv. adrenální pubertou, pro kterou je typická zvýšená produkce nadledvinkového hormonu dehydroepiandrosteronsulfátu (DHEAS). U muže je dosaženo 75% normální funkce mazové žlázy při normálních hladinách androgenů pro ženy. Podobně jako u vlasového růstu, existuje řada individuálních variabilit v množství produkce mazu při dané hladině androgenů (10, 50). Množství produkovaného mazu do jisté míry závisí na rase a je přísně individuální. Lidé s nepatrnou produkcí mazu trpí sebostázou nebo asteatózou (např. pacienti s atopickým ekzémem nebo ichtyózou), zatímco u jedinců s výraznou tvorbou mazu je typická seborea (např. pacienti s akné) (49). Životní cyklus mazových buněk (sebocytů) začíná na periferii žlázy ve vysoce mitotické bazální vrstvě. Jakmile se sebocyty diferencují, shromažďují zvyšující se množství lipidů a migrují směrem k centrálnímu vývodu. Nakonec většina sebocytů praská a jejich lipidy jsou vytlačovány do kanálku mazové žlázy - holokrinní sekrece mazu (51). Buňky mazových žláz proliferují mnohem rychleji než buňky vlasů, kompletně se obnovují každý měsíc (52). Předpokládá se, že mazová žláza hraje aktivní roli v procesu tvorby pochev terminálního vlasu. Při absenci mazové žlázy není vlas normálně oddělen od pochvy (53), přičemž přesná podstata tohoto jevu není známá. V lokalitách náchylných k akné způsobují androgeny změnu prepubertálního velusového folikulu na sebaceózní folikul, ve kterém vlas zůstává velusovým a dochází k obrovskému růstu Dizertační práce 15

16 mazové žlázy (Obr. č. 3). Senzitivita mazových žláz k androgenům se zdá být odlišná od vlasových folikulů, většina mazových žláz je vysoce senzitivní k testosteronu. Retinoidy antagonizují účinky androgenů na mazovou žlázu. Předpokládá se, že inhibují proliferaci a diferenciaci sebocytů. Výsledkem je atrofie mazových žláz a snížení produkce mazu u lidí (54) i u zvířat (55). Obr. č. 3 Sebaceózní folikul (vpravo), pro srovnání velusový folikul (vlevo) Převzato z: Plewig G., Kligman A. M., 2000 (224) 1.3 Význam androgenů u onemocnění PSJ Je jisté, že androgeny jsou nejdůležitějšími hormony, které ovlivňují růst sexuálních vlasů. Stimulují růst vlasů u eunuchů, zatímco kastrace jej redukuje (10). Důležitost androgenů v růstu vlasů u lidí byla poprvé prokázána Hamiltonem, který pozoroval, že kastrace před pubertou zamezí růstu vousů a axilárního ochlupení, zatímco kastrace po pubertě redukuje ochlupení v obou lokalitách. Kromě toho pacienti s insenzitivitou k androgenům nemají pubické a axilární ochlupení. Ukázalo se, že androgeny mohou ovlivňovat velikost vlasového folikulu, průměr vlasového stvolu a dobu, ve které je vlas v anagenní růstové fázi. Androgeny jsou také důležité pro růst a diferenciaci mazových žláz u acne vulgaris, Dizertační práce 16

17 onemocnění mazových žláz, které je závislé na zvýšení hladin androgenů v pubertálním období (10). Před pubertou se androgen-dependentní PSJ skládá z prepubertálního velusového folikulu, který obsahuje prakticky neviditelný vlas a drobné součásti mazové žlázy. Pod vlivem sekrece androgenů v pubertě se PSJ v oblasti sexuálních vlasů diferencuje v model s typickou charakteristikou, která závisí na lokalitě pilosebaceózních jednotek. K vývoji sexuálních vlasů většinou nedochází před 9. rokem věku u dívek a před 10. rokem věku u chlapců (56). V lokalitách sexuálních vlasů dochází k vývoji terminálního vlasového folikulu a mazová žláza se vyvíjí jen mírně. V oblastech kštice, náchylných k plešatění, již pilosebaceózní jednotky reagují na androgeny a individuální rozdíly u jedinců predisponují vznik androgenetické alopecie (AGA). Terminální vlasové folikuly, které dříve rostly bez účasti androgenů, se postupně mění s každým růstovým cyklem, vzniká přechodný typ folikulu, ve kterém se vlas vrací k velusovému stadiu a následně opouští dospělý velusový folikul. Současně dochází k tzv. miniaturizaci vlasového folikulu (10) (Obr. č. 4). Tato klasická pozorování ukazují na nepřirozenou vlastnost PSJ reagovat na androgeny, tj. návrat terminálního vlasu k velusovému (proces retrográdní metamorfózy) (33). Tento proces je zvratný antiandrogeny. Obr. č. 4 Miniaturizace vlasového folikulu 1.4 Mechanismus androgenní akce v PSJ U zdravé ženy je asi 25 % testosteronu produkováno přímo vaječníky, 25 % nadledvinami a 50 % pochází z periferní konverze androstendionu v játrech, kůži a plicích. Na albumin se váže u žen asi 20 % testosteronu, zatímco SHBG (sex hormone binding globulin) váže 78 % testosteronu (57). Dizertační práce 17

18 Kůže je hlavním místem tvorby testosteronu u žen, kdy polovina produkce testosteronu je odvozena z periferní konverze 17-ketosteroidů, jako jsou dehydroepiandrosteron (DHEA), dehydroepiandrosteronsulfát (DHEAS) a androstendion (58). Ačkoliv kůže není schopná syntézy androgenů z cholesterolu de novo, obsahuje všechny enzymy potřebné ke konverzi prohormonů DHEA a androstendionu na testosteron a nejsilnější androgen dihydrotestosteron (DHT) (51, 59). Sérové hladiny DHEAS ovlivňují produkci mazu v časné pubertě (60) a jsou v korelaci se vznikem acne vulgaris u prepubertálních dívek (61). Metabolická cesta zahrnuje tvorbu aktivních androgenů z DHEAS (Obr. č. 5). Kůže metabolizuje slabé androgeny jako DHEAsulfát (DHEAS) na silnější androgeny jako je DHT pomocí enzymů 3ß-hydroxysteroid dehydrogenázy (HSD), 17ß-HSD a 5α-reduktázy (5α-R). Obr. č. 5 Schéma androgenního metabolismu v kůži Vysvětlivky: AD - androstendion; T - testosteron; 3αAd - 3α-androstandiol; 3αAdG - 3α-androstandiol glukuronid. Každé z androgen-senzitivních kožních adnex (potní žláza, vlasový folikul a mazová žláza) metabolizuje androgeny dle charakteristického modelu, avšak mazové a potní žlázy jsou pro svoji nesmírnou převahu odpovědné za metabolismus androgenů v kůži (62). Enzym 3βhydroxysteroid-dehydrogenáza (HSD) je obzvlášť významný v mazových žlázách (63). Exprese mrna typu 2 17β-HSD byla prokázána v buňkách zevní vlasové pochvy kultivovaných lidských vlasů a exprese typu 3 17β-HSD v buňkách dermální papily ve vousech a v axile u obou pohlaví (64). První enzym podporuje inaktivaci estrogenů, další tvorbu testosteronu. Oxidační aktivita 17β-HSD (konverze estrogenů a testosteronu na méně aktivní prekurzory) je vyšší v mazových žlázách v oblastech, které nejsou náchylné k akné ve srovnání s predilekčními lokalitami akné. Převaha enzymu 5α-reduktázy přes aktivitu 17β-HSD se jeví významnou pro tvorbu DHT v potních žlázách a v buňkách zevní vlasové pochvy v pubické oblasti ve srovnání s vlasy kštice. Navíc v mazových žlázách v oblasti obličeje je 5α-reduktáza 2x - 4x aktivnější než 17β-HSD (65). Dizertační práce 18

19 Biologická aktivita testosteronu v cílových tkáních je výrazně ovlivněna jeho konverzí na DHT pomocí 5α-reduktázy, což je mikrozomální nukleotidreduktáza (NADPH) dependentní enzym (66). Testosteron a DHT stimulují aktivitu mrna 5α-reduktázy a aktivitu 5α-reduktázy a jejich účinek je zprostředkovaný skrz androgenový receptor (67, 68). Existují 2 formy 5αreduktázy, které jsou odlišně exprimovány v různých tkáních a mají rozdílné optimální ph a citlivost k inhibitorům. Oba izoenzymy mají přibližně ve 46 % identické sekvence, podobnou genovou strukturu, oba jsou hydrofobní a mají podíl na podobných substrátových preferencích (69). 5α-reduktáza typu 2 je důležitá pro většinu androgenních akcí v pohlavních orgánech (70) a deficit tohoto izoenzymu u lidí je příčinou mužského hermafroditismu (69, 71). 5α-reduktáza typu 1 je hlavní formou tohoto enzymu v kůži. Oba izoenzymy 5α-reduktázy jsou exprimovány v různém období vývoje. Thigpen a kol. (70) použili imunoblotting k průkazu dvou vln exprese izoenzymu 1 v lidské kůži. První vlna exprese se objevuje při narození a trvá do 2-3 let věku a druhá začíná během puberty a trvá po celý život. To svědčí pro indukci androgenů perinatálně a v pubertě. Na rozdíl od izoenzymu 1, dochází v kůži pouze k jedné vlně exprese izoenzymu 2, která začíná těsně před narozením a končí okolo roku věku. Vzhledem k tomu, že nebyla detekována exprese 5α-reduktázy typu 2 v kůži u dospělých, předpokládá se, že tendence k plešatění může být naprogramována expresí 5α-reduktázy typu 2 v perinatálním období života. Avšak izoenzym 2 5α-reduktázy byl lokalizován imunohistochemicky ve vlasových folikulech lidské kštice, konkrétně ve vnitřní části zevní vlasové pochvy a proximálně ve vnitřní vlasové pochvě (72). Navíc aktivita 5αreduktázy v dermální papile vousů se podobá izoenzymu typu 2 v tom, že má kyselé optimální ph a nízkou Michaelis-Mentenovu konstantu na rozdíl od aktivity 5α-reduktázy nonsexuálních vlasů (73). To naznačuje, že dermální papily sexuálních vlasů tvoří více DHT než papily nonsexuálních vlasů. Bylo také prokázáno, že aktivita 5α-reduktázy je vyšší v mazových žlázách kůže kštice a obličeje ve srovnání s ostatními kožními oblastmi (74). Izoenzym typu 1 je hlavní formou 5αreduktázy v oblasti kůže kštice a není nápadný rozdíl v jeho expresi mezi plešatícími a neplešatícími oblastmi u dospělých, což bylo potvrzeno imunohistochemickými studiemi (66, 70, 72). V kůži kštice je izoenzym typu 1 lokalizován zejména v mazových žlázách, nízké hladiny jsou i ve vlasovém folikulu a dermis. McGinley a kol. (75) zjistili, že produkce mazu u pacientů s deficitem 5α-reduktázy typu 2 je stejná jako u normálních mužů. To naznačuje, že buď hladina testosteronu u mužů byla kompenzována sníženým DHT a byla schopna obnovit produkci mazu, nebo že produkce mazu byla pod kontrolou izoenzymu typu 1. Experimentálně bylo prokázáno, že izoenzym typu 1 je rovněž hlavním izoenzymem v prepuciálních sebocytech potkanů (76). Dizertační práce 19

20 Androgeny vykazují svou účinnost až po navázání na androgenový receptor (AR), který patří do podrodiny receptorů steroidních hormonů, zahrnujících receptory progesteronu, mineralokortikoidů a glukokortikoidů (77). Silní agonisté AR v nízké koncentraci napomáhají interakcím mezi amino-terminálními a karboxy-terminálními oblastmi AR, což stabilizuje receptor a pravděpodobně zpomaluje separaci ligandů od receptoru (78). Jak testosteron, tak i DHT se váží na stejný vysoce afinitní AR, ale s rozdílnou afinitou a různým stupněm disociační konstanty, mají různou účinnost na stabilizaci AR a mají také rozlišné fyziologické úlohy (79). Oba se váží na AR, substrát-receptorový komplex se následně váže na androgen receptor response element a migruje do jádra, kde transkripcí DNA a translací m-rna dochází k syntéze proteinu, který vyvolává androgenní odpověď (Obr. č. 6). Přitom komplex DHT-receptor se zdá být účinnějším komplexem v aktivaci genové transkripce (69) a může být rovněž schopný aktivovat geny, které nemůže aktivovat testosteron-receptorový komplex. Obr. č. 6 Schéma androgenní akce. Upraveno dle: Cunliffe W. J., Androgenové receptory v kůži jsou dle imunohistochemických analýz lokalizované zejména v dermální papile, epitelu mazové žlázy a epitelu ekrinních potních žláz (80). V menším množ- Dizertační práce 20

21 ství jsou rovněž přítomny v bazálních buňkách epidermis a v roztroušených dermálních retikulárních fibroblastech. Větší počet androgenových receptorů byl úspěšně prokázán v kulturách fibroblastů z nonsexuální, pubické a genitální oblasti (62). Není jasné, zda specifická imunoreaktivita androgenového receptoru je ve vlasovém bulbu nebo v zevní vlasové pochvě. Bylo prokázáno, že exprese androgenového receptoru v potkaních prepuciálních sebocytech zvýšila jejich diferenciaci (81). Zdá se, že nadbytek mrna androgenového receptoru se blíží maximu ve stadiu, kdy si sebocyty vytvoří schopnost hromadit lipidy (10). Buňky dermální papily jsou primárními cílovými buňkami vlasového folikulu, které zprostředkují stimulační růstový signál od androgenů spuštěním růstových faktorů parakrinním způsobem v dalších buňkách vlasového folikulu (12). Saturační analýzy ukázaly, že je více androgenových receptorů v buňkách dermální papily kultivovaných z plešaté kůže kštice ve srovnání s neplešatou, což přispívá k hypotéze, že androgeny pracují skrz buňky dermální papily (82). Přesný průběh androgenní akce na proliferaci sebocytů není znám. Akamatsu a kol. (83, 84) prokázali přímý stimulační efekt androgenů na růst pasážovaných lidských sebocytů v jednovrstevné kultuře. Navíc je jasné, že účinek testosteronu a DHT na proliferaci sebaceózních buněk závisí na oblasti kůže, ze které žlázy pochází. Na jedné straně proliferace sebaceózních buněk pocházejících z kůže obličeje byla stimulována do 50 % v závislosti na dávce testosteronu i DHT, zatímco u sebaceózních buněk izolovaných z končetin neměl testosteron celkem žádný efekt a DHT měl pouze mírný účinek (83, 85). Kromě toho spironolakton, který na buněčné úrovni vykazuje antagonistickou aktivitu vůči androgenům, inhibuje proliferaci sebocytů a podporuje receptorem zprostředkovaný účinek (85). Na druhé straně androgeny mají inhibiční účinek na proliferaci prepuciálních sebocytů v primární jednovrstevné kultuře (86). Není jasné, zda tyto rozdílné efekty jsou způsobeny různými kultivačními technikami nebo druhovými rozdíly. Ukázalo se, že androgeny stimulují diferenciaci sebocytů, i když tento efekt je málo prokazatelný in vitro (87). Androgeny zvyšují diferenciační efekt peroxisomového proliferačního aktivačního receptoru γ (PPAR γ). Současné výzkumy rovněž naznačují důležitost postreceptorových interakcí androgenů s deriváty kyseliny retinové a růstovými faktory (GH - growth hormones). 1.5 Senzitivita PSJ k androgenům Dizertační práce 21

22 Citlivost PSJ k androgenům byla prokázána již u embrya. Senzitivita sexuálních vlasových folikulů k androgenům je určována jejich distribucí a obecně se snižuje od pubické oblasti k hlavě vzhledem k embryogenezi těchto PSJ. To znamená, že zvyšující se hladina androgenů (buď normálně během puberty nebo abnormálně u hyperandrogenních stavů), doplněná rostoucími PSJ v daných lokalitách, spouští růst terminálních vlasových folikulů u každého jedince v souladu s nastavenou genetickou senzitivitou k androgenům. Existuje však mnoho individuálních variabilit (10). Rosenfield a kol. vymysleli model pro vztah mezi skutečnou citlivostí PSJ k androgenům a plazmatickými hladinami androgenů v patogenezi hirsutismu, akné a AGA (36). V tomto modelu je senzitivita kůže k androgenům významným faktorem v určení kožní manifestace nadbytku androgenů. Rozdílnost v odpovědi na androgeny může být jak kvantitativní (tíže postižení), tak kvalitativní (hirsutismus, akné, AGA anebo kombinace těchto chorob). Ve skutečnosti může být u některých žen hyperhidróza (zvýšená funkce potních žláz) jedinou kožní manifestací nadbytku androgenů (88). Pouze malé procento žen s normálními hladinami plazmatického volného testosteronu bude mít hirsutismus nebo akné, přičemž tyto projevy jsou způsobeny zvýšenou senzitivitou kůže k androgenům a označujeme je jako idiopatický hirsutismus nebo akné. Je doporučováno rezervovat tento termín pro případy, kdy zvýšený růst terminálních vlasů nelze vysvětlit nadbytkem androgenů. V tomto smyslu lze říci, že hirsutismus může být buď hyperandrogenní nebo idiopatický (10). Není zcela objasněno, jaká je přirozená kontrola odpovědi PSJ na androgeny, tzn. zda výsledkem bude pouze hirsutismus, pouze akné nebo obojí. Rozličnost v odpovědi PSJ na androgeny může být částečně dána změnami v androgenním metabolismu. Tato domněnka je podpořena pozorováním, že aktivita kožní 5α-reduktázy a metabolity testosteronu mají vztah k růstu vlasů (89) a zvýšená aktivita 5α-reduktázy byla prokázána v kůži hirsutických žen ve srovnání s ženami bez hirsutismu (90), stejně jako v mazových žlázách kůže postižené akné (91). Navíc zvýšená aktivita 3β-hydroxysteroiddehydrogenázy byla prokázána v mazových žlázách z oblasti prořídlé kůže na hlavě v rámci AGA ve srovnání s mazovými žlázami z oblasti kůže hlavy bez projevů AGA (59). Kromě toho řada autorů předpokládá, že androstandiolglukuronid a ostatní hormony sdružené s androgeny jsou markery androgenní akce a metabolismu v kůži (92, 93) a jejich hladiny jsou zvýšeny u hirsutických žen (93, 94). Toscano a kol. (94) prokázali rozdíly v androgenním metabolismu u pacientek s hirsutismem ve srovnání s pacientkami s akné. Hirsutické pacientky měly vyšší hladiny 3α-androstandiolu a jeho glukuronidu, zatímco ženy pouze s akné měly hladiny podobné jako ženy v kontrolní skupině. To nasvědčuje, že přítomnost hirsutismu nebo akné je závislá na rozdílném kožním metabolismu androgenů. Dizertační práce 22

23 Souhrnně lze říci, že vyjádření dvou samostatných klinických manifestací onemocnění PSJ může být způsobeno rozdílným metabolickým osudem DHT. Jinak tyto nálezy mohou být jednoduše vysvětleny tím, že mazové a potní žlázy jsou kožními organelami s nejvyšší aktivitou 5αreduktázy a dochází u nich k různému stupni hypertrofie při hyperandrogenních stavech. Je také patrná spojitost mezi hirsutismem, akné a hyperprolaktinemií (95), akromegalií a sta-vy inzulinorezistence (96, 97). U těchto stavů je hirsutismus způsobený hyperandrogenismem. Dvě úvahy naznačují, že insulin-like growth factors rozhodně hrají řídící roli: 1. růstové hormony (GH) a IGF-I přímo podporují růst a/nebo diferenciaci PSJ; 2. hirsutické pacientky s adrenálním hyperandrogenismem mají zvýšenou hladinu IGF-I, zatímco hirsutické pacientky s ovariálním hyperandrogenismem mají snížené hladiny IGF-binding protein-3, který pravděpodobně zvyšuje biologickou dostupnost IGF-I (98). Současný výzkum znovu otvírá otázku, zda rozdíly v expresi androgenových receptorů souvisí s vnímavostí PSJ k androgenům. U hirsutických a nonhirsutických žen byla zkoumána délka polymorfismu trinukleotidové CAG repetice na exonu 1 androgenového receptoru, která může mít vliv na aktivitu AR (99). Nebyla nalezena souvislost mezi počtem CAG repeticí a přítomností nebo absencí hirsutismu (99), tzn. že počet CAG repeticí pravděpodobně nehraje roli v různé vnímavosti PSJ k androgenům. 1.6 Působení neandrogenních hormonů na PSJ Je dobře prozkoumané, že GH (growth hormones), IGF (insulin growth-like factors), inzulin, glukokortikoidy a estrogen hrají úlohu v růstu a vývoji PSJ u nižších živočichů (1). Klinická pozorování naznačují, že stejně tak se uplatňují i u lidí. Substituce GH zvyšuje růst sexuálních vlasů jako odpověď na testosteron u panhypopituitárních dětí (100). Navíc bylo zjištěno, že substituce GH u GH-deficientních dospělých zvyšuje androgenní účinek na růst vlasů (101). Je pravděpodobná i pozitivní korelace mezi vysokými hladinami IGF-I a možností vzniku vertexové alopecie u mužů (102). Akné se objevuje v pubertě, kdy dochází ke zvýšení hladin GH a androgenů (51). Toto onemocnění vrcholí uprostřed puberty a poté za normálních okolností slábne, zatímco hladiny androgenů zůstávají vysoké. Bylo prokázáno, že tento průběh méně koreluje s hladinami plasmatických androgenů než s hladinami GH a IGF-I (103) a z toho se dá usuzovat na pravděpodobný vliv GH Dizertační práce 23

24 a IGF faktorů na vývoj mazových žláz. Navíc je známé, že akromegalie způsobená nadbytkem GH je spojena s nadbytkem sekrece mazu - seboreou (104). Růstový hormon (GH) je důležitým faktorem orgánového růstu a buněčné diferenciace. Po navázání GH na receptor vykazuje přímé i nepřímé účinky skrz produkci IGF (105). IGF tvoří rodinu peptidů, které jsou částečně závislé na GH a ovlivňují řadu mitogenních a anabolických akcí růstového hormonu (106). Receptor pro růstový hormon byl prokázán imunohistochemicky ve vlasových folikulech a v lalůčkách mazových žláz (107, 108). IGF-I byl rovněž detekován ve vlasových folikulech (109), přičemž IGF-I receptor byl lokalizován v zevní vlasové pochvě a v buněčné matrix vlasového bulbu (110). Imunohistochemicky byl IGF-I lokalizován v periferních buňkách mazových žláz v normální kůži potkanů (109). Tato lokalizace odpovídá umístění vysoce mitotických bazálních buněk ve žláze. Tato pozorování naznačují, že GH a IGFs jsou trofickými faktory, které přímo působí na vlasové folikuly a sebaceózní epitel. GH má spíše přímé metabolické účinky v sebocytech než nepřímé skrz produkci IGF. Tyto údaje jsou shodné s představou, že zvýšení produkce GH a IGF přispívá ke zvýšení produkce mazu během puberty a k akromegalii. Přesný mechanismus, kterým GH působí na diferenciaci sebocytů není zcela znám a zůstává mnoho neznámého k objasnění řetězce jevů po stimulaci GH. Insulin-like growth factor-i (IGF-I) je ve fyziologických dávkách nezbytný pro růst vlaso-vého folikulu in vitro (44). IGF-I brání vlasovým folikulům v přechodu do katagenu a tak může být důležitým regulátorem růstového cyklu vlasu. Během růstového cyklu ochlupení u potkanů, v pozdním anagenu a na začátku katagenu, bylo zjištěno výrazné snížení exprese IGF-I receptoru (111), což naznačuje, že snížení exprese receptoru IGF-I je možným signálem pro přechod vlaso-vých folikulů do katagenu. Kromě toho může IGF-I ovlivňovat některé androgenní účinky v PSJ indukcí up-regulace 5α-reduktázy dihydrotestosteronem v genitálních kožních fibroblastech (112). Přitom ve stimulaci růstu vlasového folikulu je IGF-I 10x účinnější než IGF-II (44). Inzulin může přímo zasahovat do růstu vlasů. Vlasový růst může být zpomalen při diabetes mellitus a naopak urychlen při léčbě inzulinem (113). Inzulin je jedním z mnoha aditiv potřebných pro optimální růst mnoha epiteliálních typů v buněčných kulturách (114): ve vysokých dávkách je nezbytný pro diferenciaci tukových buněk, kde pravděpodobně slouží jako klíčový regulátor enzymů při biosyntéze lipidů (115). Inzulin může také působit jako náhražka IGF-I, má průměrnou 50% homologii aminokyselin s IGF (116) a ve vysoké koncentraci se váže na IGF-I receptor (117). V suprafyziologických dávkách je inzulin nezbytný pro růst vlasových folikulů in vitro (44) a při nedostatku inzulinu vlasové folikuly in vitro předčasně přecházejí do stavu Dizertační práce 24

25 podobnému katagenu (44). Bylo také prokázáno, že inzulin ve vysoké dávce stimuluje proliferaci sebocytů v tkáňové kultuře (86, 118). Glukokortikoidy mají rovněž vliv na PSJ. U Cushingova syndromu dochází k hypertrichóze a při léčbě glukokortikoidy dochází ke zhoršení akné (119, 120). Tato fakta naznačují úlohu kortisonu v růstu a diferenciaci PSJ. Studie lidských sebocytů in vitro prokázaly, že hydrokortison v závislosti na dávce stimuluje proliferaci sebocytů (118). Kromě toho předchozí studie prepuciálních sebocytů prokázaly, že kortison je nezbytný pro diferenciaci sebocytů a je potřebný pro optimální diferenciační odezvu na GH a IGF-I (10). Kortison v nízké dávce rovněž zvyšuje proliferační efekt IGF-I. To znamená, že zhoršení akné v důsledku účinku kortisonu může být způsobeno stimulačním efektem na diferenciaci a proliferaci sebocytů za přítomnosti dalších růstových faktorů. Estrogen prodlužuje růstovou fázi vlasů ve kštici zvýšením stupně buněčné proliferace a odložením anagen-telogenního přechodu (121). Estrogen v nízké dávce stimuluje růst pubického a axilárního ochlupení. To vyplynulo z pozorování, že u hypogonadálních pacientů dochází k růstu pubického ochlupení pod vlivem puberty indukované samotným estradiolem ve fyziologických dávkách (122) bez detekovatelného zvýšení plasmatických androgenů. Je možné, že tento účinek estrogenu může být částečně zprostředkován indukcí androgenových receptorů nebo zvýšením IGF-I (123). Na konci těhotenství, kdy jsou vysoké hladiny estrogenu, zůstává velké množství vlasových folikulů v anagenní fázi. Po porodu mnoho vlasových folikulů současně přechází do telogenu, což způsobí výpadek velkého počtu vlasů - efluvium postpartum. Předpokládá se, že toto poporodní telogenní efluvium je způsobeno rychlým snížením hladiny estrogenu během porodu (124). Na druhou stranu, estrogen přímo tlumí funkci mazových žláz (1, 51, 125). Tento estrogenní efekt je zřejmý u ethinylestradiolu (EE) v dávce nejméně 35 µg/den (126). Prolaktin se uplatňuje ve funkci PSJ tím, že indikuje vývoj hirsutismu a seborey u žen s hyperprolaktinemií. Velkou měrou je efekt prolaktinu zprostředkován stimulací produkce adrenálních androgenů (95). Prolaktinové receptory byly prokázány v dermální papile a v mazových žlázách ovčí kůže (127). Zdá se, že i ostatní hormony, jako jsou hormony štítné žlázy a katecholaminy mohou být důležité pro růst a vývoj PSJ. Poruchy štítné žlázy vedou ke změnám ve vlastnostech a růstu vlasů. Hypotyreoidismus způsobuje zmatnění a zvýšenou lámavost vlasů ve kštici. Přechodem většího procenta vlasů do telogenu dochází k difúznímu výpadku vlasů (128) a substituční terapie typicky obnovuje normální poměr anagenu a telogenu (128). Hypertyreoidismus může rovněž způsobit difúzní výpadek vlasů (113). Receptory pro tyreoidální hormony byly nedávno Dizertační práce 25

26 lokalizovány imunohistochemicky v zevní vlasové pochvě, dermální papile a mazové žláze lidských PSJ (129). Studie s použitím RT-PCR prokázaly, že izoforma β1 je hlavní izoformou exprimovanou v dospělých lidských PSJ (129). Navíc přidání T3 (trijodthyronin) do media kultury způsobí proliferaci buněk zevní vlasové pochvy a dermální papily (130). Katecholaminy jsou hlavními a důležitými přírodními aktivátory cesty camp (cyklický adenosinmonofosfát). Bylo zjištěno, že epinefrin výrazně stimuluje lipogenezi sebocytů (131) a může tak být příčinou zhoršení akné v důsledku stresu. PTHrP (parathyreoid hormone-related protein), receptor vitaminu D a receptor melanokortinu-5 rovněž hrají roli ve vývoji PSJ. PTHrP je produkován buňkami vnitřní vlasové pochvy ve vlasovém folikulu a podání antagonistů tohoto proteinu myším zvýší počet vlasových folikulů v anagenní fázi (132). Navíc myši, kterým chybí PTHrP mají huňaté vlasy a hypoplastické mazové žlázy (133), zatímco myši se zvýšenou expresí PTHrP mají opožděný vývoj vlasových folikulů a hyperplastické mazové žlázy (133, 134). Bylo zjištěno, že receptor vitaminu D je exprimován v zevní kořenové pochvě vlasu, v dermální papile vlasových folikulů a v mazových žlázách (135). Mutace receptoru vitaminu D bývá spojena s alopecií u lidí (136). Navíc bylo prokázáno, že u myší s chyběním receptoru vitaminu D se rozvíjí alopecie od 1. měsíce života (137). Histologické vyšetření kůže takto postižených myší prokazuje dilataci vlasových folikulů a vývoj dermoidních cyst. I pokud je stav minerálů u těchto myší normalizován dietními doplňky, alopecie přetrvává, což nasvědčuje tomu, že abnormita receptoru vitaminu D zprostředkovává vývoj alopecie (138). Receptor melanokortinu 5 je široce rozmístěným receptorem pro ACTH a melanokortinové peptidy. Cílené narušení tohoto receptoru vede ke snížení produkce sebaceózních lipidů. Receptor melanokortinu 5 je tedy důležitý pro funkci mazových žláz (139). 1.7 Role PPAR ve vývoji sebocytů V poslední době byl zjištěn specifický účinek PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors) a retinoidů na růst a diferenciaci mazových buněk. Navzdory tomu, že růst mazových žláz in vivo je závislý na androgenech, není přesně znám efekt androgenů na diferenciaci sebocytů v různých kultivačních systémech in vitro (58, 83, 140, 141). Rosenfield a kol. ověřovali hypotézu, že mechanismy zahrnuté do lipogeneze během diferenciace adipocytů mohou být podobné jako při diferenciaci sebocytů. Prokázali, že aktivátory PPAR indukují lipogenezi v potkaních sebocytech in vitro (87), ačkoliv studie in vivo neprokázaly, že by systémové podání aktivátorů PPAR, kyseliny klofibrátové (87) nebo kyseliny Dizertační práce 26

27 eikosatetraenové (142) stimulovalo aktivitu seba. Ukázalo se, že PPAR regulují řadu lipidových metabolických genů v peroxizomech, mikrozomech a mitochondriích působením na PPAR response elements (143, 144). PPAR byly původně identifikovány jako součást podrodiny orfanoreceptorů v nesteroidní receptorové rodině jaderných hormonálních receptorů (145). Existují tři PPAR subtypy: α, δ a γ. Aktivace PPARγ pomocí svých specifických ligandů, thiazolidindion, rosiglitazon a fibrát WY indukují lipidovou dropletovou formaci v sebocytech, ale ne v epidermálních buňkách (10). Kyselina linoleová a karbaprostacyklin, ligandové aktivátory PPARδ a α byly více efektivní, ale méně specifické a stimulovaly tvorbu lipidů v obou typech buněk. Jeden i druhý byly více efektivní než aktivace kombinace PPAR γ a α, což naznačuje, že PPARδ se účastní tvorby lipidů. Kyselina linoleová stimuluje signifikantně více pokročilé dozrávání sebocytů než další léčba, zahrnující karbaprostacyklin, jehož úloha je kompatibilní s úlohou mastných kyselin s dlouhým řetězcem v konečném diferenciačním stupni dozrávání sebocytů. Pokud je k aktivátorům PPAR přidán DHT, přídatný efekt tvorby dropletové formace v sebocytech byl pozorován pouze při kombinaci DHT a aktivá-toru PPARγ. To na-značuje, že PPARγ ovlivňuje diferenciaci sebocytů, ale odlišným způsobem než androgeny (10). V potkaních sebocytech byla rovněž detekována exprese mrna subtypu PPAR (87), přitom PPARγ1 mrna byla prokázána v sebocytech, ale ne v epidermálních buňkách; silněji byla exprimována v čerstvě rozptýlených než v kultivovaných sebocytech. Rozdílně byla PPARδ mrna exprimována v podobné míře před a po kultivaci sebocytů i epidermálních buněk. Tyto nálezy jsou kompatibilní s koncepcí, která předpokládá, že androgeny zvýšená genová exprese PPARγ1 hraje unikátní úlohu v iniciaci a diferenciaci sebocytů, zatímco aktivace exprimovaného PPARδ mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem ukončuje dozrávání sebocytů (10). Vzhledem k tomu, že zvýšená produkce mazu je důležitým prvkem v patogenezi acne vulgaris (146, 147), zjištění, že PPARs mohou zprostředkovat akumulaci cytoplasmatických lipidů v sebocytech, může mít důsledky pro léčbu akné. Reálný vývoj antagonistů PPARs, které mohou selektivně interferovat s tvorbou mazu bez vyvolání vedlejších účinků léčby, může mít význam pro uplatnění nových léčebných metod (10). 1.8 Účinek retinoidů na PSJ Retinoidy, deriváty kyseliny retinové a analoga vitaminu A, působí na růst a diferenciaci různých tkání. Retinoidy pravděpodobně hrají roli ve vlasovém folikulu, protože podobně jako Dizertační práce 27

28 androgeny se účastní epitelo-mezenchymálních interakcí v morfogenezi a embryonálním vývoji (37). Navíc retinoidy pozměňují expresi HOX genů, které se zřejmě účastní morfogeneze PSJ. Je prokázáno, že retinoidy rovněž působí na růstový cyklus vlasového folikulu u myší (148), po zevní aplikaci dochází k prodloužení anagenní fáze a ke zkrácení telogenní fáze. Retinoidy mají výrazný účinek na aktivitu mazové žlázy. Zatímco stopové množství podporuje růst a diferenciaci sebocytů, vyšší dávky vyvolávají atrofii mazových žláz a snížení sekrece mazu u zvířat i u lidí (55, 149). Předpokládá se, že retinoidy inhibují syntézu lipidů v sebocytech buď přímo, inhibicí enzymů lipogeneze, nebo nepřímo snížením buněčné proliferace (150). Přestože se retinoidy užívají k léčbě acne vulgaris dlouhou dobu, přesný mechanismus jejich účinku nebyl zatím zcela objasněn. Retinoidy působí přes specifické jaderné receptory, které patří do superrodiny jaderných receptorů (ta zahrnuje steroidní receptory a PPAR) a působí jako ligand-dependentní transkripční regulátory (77, 145). Existují 2 třídy retinoidních receptorů - RAR (retinoic acid receptor) a RXR (retinoid X receptor) (151). Každá třída má tři subtypy: α, β a γ (77). Exprese retinoidních receptorů je tkáňově specifická. Zatímco mazové žlázy exprimují převážně RXRα a RARγ u myší i u lidí (152), RARβ je výrazně exprimován v kultivovaných buňkách dermální papily vlasových folikulů kůže kštice (153). Byly prokázány dva odlišné buněčné proteiny vážící kyselinu retinovou (CRABPs), které mohou sloužit k regulaci intracelulární hladiny retinové kyseliny a tím dále regulovat činnost retinoidů (154). Předpokládá se, že CRABP-I zvyšuje metabolismus retinoidů a vznik inaktivních derivátů, a tím je omezena specifická činnost kyseliny retinové - brzdí diferenciaci buněk. CRABP-II může napomáhat signální transdukci kyseliny retinové (154). All-trans-retinová kyselina, přirozený ligand RAR, působí až po navázání na RAR přes metabolismus 9-cis-retinové kyseliny, která je přirozeným ligandem pro RXR (77). Aktivace těchto selektivních receptorů vykazuje rozdílné biologické účinky v různých buněčných typech. Avšak mechanismus vyvolávající tyto odlišné efekty po aktivaci RAR a RXR není známý (155). Předpokládá se, že aktivují různé signální cesty, regulují expresi různých cílových genů anebo mají opačné efekty na stejných cílových genech (144). Na rozdíl od RAR, který funguje pouze když je heterodimerizován s RXR, RXR je funkční tvorbou buď homodimerů nebo heterodimerů s dalšími ligandy-regulujícími receptory jako jsou PPAR, tyreoidální hormonální receptor a receptor vitaminu D (156). Proto byl RXR označen jako hlavní a klíčový regulátor aktivity několika jaderných receptorů. Heterodimerizace s jedním jaderným receptorem může omezit schopnost heterodimerizovat s ostatními receptory, pokud není RXR přítomen v dostatečném množství. Homo- a heterodimery se váží na RARE (retinoic acid response elements) v DNA, Dizertační práce 28

29 typicky v oblastech přístupných genů, a tak ovlivňují transkripci specifických genů (Obr. č. 7). Charakteristika RARE byla odhalena jako komplex struktur rozpoznávajících a aktivujících retinoidy (77, 145). Potenciální signální cesta závisející na retinoidním receptoru tak zprostředkuje proliferaci a diferenciaci buněk včetně cesty zahrnující indukci apoptózy a ovlivnění řady růstových faktorů a metabolických enzymů (144,155). Obr. č. 7 Mechanismus účinku retinoidů Dřívější studie, ve kterých byla použita all-trans-retinová kyselina, nebyly schopny rozlišit individuální působení každého receptoru, protože tato látka ovlivňuje oba typy receptorů (RAR i RXR). Proto nebylo zcela objasněno, která z receptorových cest se uplatňuje ve specifickém procesu růstu a vývoje sebocytů. Kim a kol. testovali efekt selektivních ligandových RAR a RXR aktivátorů a jejich antagonistů na růst a vývoj prepuciálních sebocytů (157). RAR receptory (speciálně subtypy β a γ) zprostředkovávají jak antiproliferační, tak i antidiferenciační Dizertační práce 29

30 efekt retinoidů. RXR receptory mají hlavní efekt diferenciační a slabý proliferační. To znamená, že antiproliferační a antidiferenciační účinky all-trans-retinové kyseliny jsou pravděpodobně zpro-středkovány receptory RAR, zatímco diferenciační efekt při vysoké dávce může být zprostřed-kován RXR receptory prostřednictvím přeměny all-trans-retinové kyseliny na 9-cisretinovou kyselinu. Stimulační efekt specifického ligandu RXR na sebaceózní buňky naznačuje, že efekt RXR může souviset se schopností tohoto receptoru heterodimerizovat s PPAR (87). Předběžné výsledky naznačují, že nízká dávka ligandu RXR zvyšuje odpověď sebocytů na aktivaci ligandů PPAR receptorů (157). 2. ANDROGENETICKÁ ALOPECIE (AGA) 2.1 Výskyt Dizertační práce 30

31 Androgenetická alopecie je nejčastější formou alopecie, postihující milióny lidí. První známky AGA se mohou objevovat již po pubertě. Muži a ženy kavkazské rasy trpí androgendependentní ztrátou vlasů častěji (50 % ve věku nad 40 let) než Asiaté, původní Američané a Afro-Američané, kde je prevalence nižší a AGA méně výrazná (158). 2.2 Etiopatogeneze AGA Nejpravděpodobnější prvotní příčinou je polygenní dědičnost, ačkoliv v současné době nejsou predisponující geny známy. U tohoto stavu hrají významnou roli androgenní hormony. V buňkách vlasového folikulu se testosteron mění účinkem enzymu 5α-reduktázy typu 2 na biologicky účinnější metabolit dihydrotestosteron (DHT). DHT se váže na androgenové receptory (AR) ve vlasovém folikulu a specifická vazba spouští celulární procesy, které zkracují anagenní fázi vlasového cyklu. Z tohoto důvodu vlas přechází časněji do telogenní fáze a vypadává. Je zajímavé, že v plešatějících oblastech lidské kštice jsou zvýšené 5α-redukované metabolity testosteronu (159). Postupně se v dalších cyklech mění terminální vlas v tenčí a kratší velusový vlas (tzv. retrográdní typ metamorfózy) a vlasový folikul se zmenšuje. Hustota androgenových receptorů ve vlasových váčcích kolísá podle lokalizace a toto je determinováno geneticky. Rovněž věkový faktor hraje u AGA významnou roli, ve většině případů se první manifestace objevuje ve třetí dekádě. Jde o jakousi načasovanou vnímavost buněk na androgeny. Vzácně lze AGA vidět u dospívajících obou pohlaví (158). Androgenetická alopecie u mužů je také označována jako MAGA (male androgenetic alopecia) a u žen jako FAGA (female androgenetic alopecia). Závislost FAGA na androgenech je u žen méně jasná než u mužů, ačkoliv se donedávna předpokládalo, že jak MAGA, tak FAGA jsou výsledkem abnormální senzitivity vlasových folikulů kštice k cirkulujícím androgenům (160). Klinické studie s finasteridem (inhibitorem 5αreduktázy typu 2) napovídají, že patofyziologie AGA u žen se liší od AGA mužů (160, 161). Na rozdíl od příznivého efektu u mužů, u postmenopauzálních žen s FAGA finasterid růst vlasů nezlepšuje. Pozorované chybění klinického a histologického účinku finasteridu u těchto pacientek podporuje závěr, že do patogeneze AGA u žen jsou asi zapojeny jiné faktory než DHT. Navíc je vždy nutno vyloučit možnost endokrinní dysfunkce. Konverze dehydroepiandrosteronu (DHEA) na testosteron a nedostatek aromatázy, která přispívá ke konverzi androgenů v estro-geny, jsou častěji vidět u žen než u mužů. Kromě androgenů mohou ke vzniku AGA přispívat také snížené hladiny estrogenů - hypoestrogenní AGA u žen po Dizertační práce 31

32 menopauze nebo po ovarektomii. Totéž se týká zvýšených hladin prolaktinu. Další příčinou mohou být nadledvinkové nebo ovariální tumory, produkující androgeny. K objasnění molekulárního mechanismu, kterým androgeny regulují růst vlasů, jsou zapotřebí další studie. 2.3 Vyšetřovací metody a klasifikace AGA Diagnóza androgenetické alopecie, která je také označována jako ztráta vlasů mužského typu (male pattern hair loss - MPHL) a ztráta vlasů ženského typu (female pattern hair loss - FPHL), je obvykle zřejmá na základě klinického vyšetření. Klinický nález je celkem typický, zvláště u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou, kteří uvádějí postupnou ztrátu vlasů (162). U mužů se obvykle objeví symetrický frontoparietální ústup vlasové hranice. Vlasy v centrální části na vertexu jsou řídké a jemné a začíná prosvítat kůže (Obr. č. 8). Alopecie progreduje a dříve nebo později vyústí v lysinu na temeni. Zbývající vlasy jsou korunovitě distribuovány nad ušima a v zátylku. Vlasy se rovněž stávají jemnějšími a rostou pomalu. Hamilton referoval o vzájemné souhře androgenů, genetických a věkových faktorů při vzniku AGA a vypracoval precizní metodu pro její klinické hodnocení. Hamiltonova klasifikace byla později modifikována Norwoodem (Obr. č. 9) a je dosud používána (163). Naproti tomu AGA u žen je méně častá. Většinou se vyvíjí v oblasti vertexu jako difúzní prořídnutí vlasů a postupná redukce hustoty vlasů s maximem na vršku hlavy. Přední vlasová hranice nad čelem zůstává zachována, ale frontálně a parietálně jsou vlasy řídké (Obr. č. 10). Hustota vlasů zůstává stejná v oblasti okcipitální. AGA u žen obvykle začíná v době hormonálních změn, jako je přerušení užívání hormonální antikoncepce a v období po porodu. Progrese se může zvýraznit zejména po menopauze v souvislosti s poklesem hladiny estrogenů, nebo u žen užívajících inhibitory aromatázy (158). Výjimečně se v menopauze objevuje ústup frontoparietál-ní vlasové linie nebo tvorba lysého ložiska na temeni, podobně jako u mužů. U žen dochází jen vzácně k úplné plešatosti. Klinické hodnocení AGA u žen používá třístupňové klasifikace podle Ludwiga (Obr. č. 11). Obr. č. 8 Klinický obraz MAGA. Pacient z kosmetologické poradny Kliniky chorob kožních a pohlavních v Olomouci. Dizertační práce 32

33 Obr. č. 9 Klasifikace MAGA dle Hamiltona-Norwooda Obr. č. 10 Klinický obraz FAGA. Pacientka z kosmetologické poradny Kliniky chorob kožních a pohlavních v Olomouci. Dizertační práce 33

34 Obr. č. 11 Klasifikace FAGA dle Ludwiga V případě diagnostických pochybností jsou zapotřebí některá laboratorní vyšetření a histopatologické vyšetření biopsie ze kštice. Histologický nález je v počáteční fázi charakterizován fokální perivaskulární bazofilní degenerací vazivové tkáně kolem dolní třetiny anagenního folikulu. Potom se objevuje perifolikulární lymfocytární infiltrace. Zdá se, že mikroinflamace vlasového folikulu je zapojena Dizertační práce 34

35 do etiopatogeneze AGA (164). V oblastech s aktivně progredující alopecií lze pozorovat zánětlivý infiltrát z aktivovaných T-buněk a makrofágů v horní třetině vlasových folikulů, ve spojení se zvětšením folikulární vazivové pochvy, složené z kolagenních svazků (perifolikulární fibróza) (165). Studie horizontálních řezů biopsií skalpu ukazují, že perifolikulární fibróza je obvykle mírná, sestávající z volných koncentrických vrstev kolagenu. Tento nález musí být odlišen od jizvící alopecie (166). Termín mikroinflamace byl navržen proto, že proces má mírný, pomalý a bezbolestný průběh, na rozdíl od zánětlivého a destruktivního procesu u klasické zánětlivé jizvící alopecie (167). Pozorování perifolikulárního infiltrátu v horní části folikulu blízko infundibula napovídá, že prvotní příčinná událost pro spuštění zánětu se asi vyskytuje blízko infundibula (167). Na základě této lokalizace a mikrobiální kolonizace folikulárního infundibula kmeny Propionibacterium sp., Staphylococcus sp., Malassezia sp. spolu s dalšími příslušníky tranzitorní flóry lze spekulovat, že na vzniku zánětlivé odpovědi se mohou podílet mikrobiální toxiny nebo antigeny (167). V případě, že příčinné agens perzistuje, je výsledkem pokračující zánět společně s remodelací vazivové tkáně, přičemž aktivní roli zde hrají kolagenázy (167). V pozdním stadiu je patrná involuce všech struktur v koriu. Terminální vlasy se přeměňují v subtilní velusové vlasy, které jsou lokalizovány výše v dermis. Pochvy progresivně se zmenšujících folikulů se stávají hyalinními a sklerotickými (48). Tzv. fototrichogram je neinvazivní vyšetřovací metoda (168). Může poskytnout údaje o počtu folikulů pomocí snímků dotyčné oblasti pořízených bezprostředně po jejím vyholení (Obr. č. 12 A) i údaje o procentuálním zastoupení anagenů a telogenů snímky pořízenými za 72 hodin po vyholení (Obr. č. 12 B). Anageny jsou dobře viditelné jako lineární útvary, zatímco telogeny se jeví jako body. Při mikroskopickém vyšetření je patrný zvýšený počet telogenních vlasů, které se nejdříve objevují frontálně a na temeni. Dystrofické vlasy jsou nacházeny méně často. Zvýšený počet telogenních vlasů v periferních oblastech alopecie svědčí pro její progresivní charakter (169). Obr. č. 12 Fototrichogramy Dizertační práce 35

36 A B 2.4 Léčba mužské androgenetické alopecie Léky pro zevní použití Minoxidil Minoxidil, derivát pyrimidinu, je nejčastěji používanou látkou pro zevní aplikaci. Původně byl minoxidil jako periferní vazodilatátor používán k léčbě hypertenze a přitom bylo zjištěno, že jedním z vedlejších účinků při systémovém podání je hypertrichóza. Minoxidil má specifický přímý vliv na proliferaci a diferenciaci folikulárních keratinocytů, což vede k prodloužení anagenní fáze. U mužské androgenetické alopecie je zevní aplikace 2% nebo 5% roztoku minoxidilu potřebná dvakrát denně po delší časové období. Terapeutický efekt je však jen dočasný, po vysazení léčby vlasy začnou pomalu opět vypadávat. Jako vedlejší reakce jsou mimo jiné uváděny iritativní nebo kontaktní alergická dermatitida. Minoxidil lze kombinovat s tretinoinem v 0,025% - 0,05% koncentraci, přičemž oba preparáty jsou používány odděleně, tj. minoxidil ráno a tretinoin večer, nebo obráceně. Kombinace obou léků vede k lepší stimulaci vlasového růstu. Současně se však zvyšuje riziko iritativní reakce (161) Aminexil Derivát minoxidilu - aminexil, je 2,4-diamino-pyrimidinoxid (DPO). Mechanismus účinku této látky spočívá v inhibici tvorby kolagenu kolem vlasových folikulů a proto je označován jako antifibrotické agens. Primárním účinkem tohoto léku je prevence další progrese výpadku vlasů (161). Dizertační práce 36

37 Fluridil Nedávno byl zaveden do léčby topický antiandrogen fluridil, který potlačuje androgenové receptory ve vlasových folikulech (168, 170). Díky svým lipofilním vlastnostem se rozpouští v sebu. V prostředí obsahujícím vodu se rychle rozkládá na neúčinné substance (Obr. č. 13). Tím je zajištěna dobrá systémová tolerance fluridilu a jeho rychlé vylučování (170). Obr. č. 13 Hydrolytická dekompozice fluridilu Estrogeny V Evropě jsou komerčně dostupné roztoky obsahující buďto estradiol benzoát, estradiol valerát nebo 17α- a 17β-estradiol. Některé z těchto roztoků obsahují kortikosteroidy. Je třeba podotknout, že kromě 17α-estradiolu většina estrogenů nemůže být použita u mužů kvůli riziku rozvoje gynekomastie. V Evropě je používán syntetický 17α-estradiol, který údajně nevyvolává účinky zprostředkované estrogenovými receptory. Proto může být 17α-estradiol podáván také mužům. V jedné dvojitě slepé, placebem kontrolované klinické studii s topickým 0,025% 17αestradiolem byla prokázána signifikantní redukce telogenních vlasů a vzestup anagenních vlasů jak u mužů, tak u žen (158). Základní mechanismus estrogeny zprostředkované indukce růstu vlasů u AGA je dosud neznámý Kombinované preparáty Kombinovaný preparát obsahující patentovanou molekulu RTH 16, extrahovanou z Ruscus aculeatus, je fytoterapeutické agens obsahující ruskogeniny a flavonoidy. Molekula RTH 16 stimuluje produkci VEGF (vascular endothelial growth factor) v dermální papile. Dalšími účinnými složkami jsou extrakty z palmy Sabal serrulata (blokátor 5α-reduktázy) a tokoferolnikotinát, který přispívá k lepší cirkulaci krve. Dizertační práce 37

38 Jsou dostupné další četné produkty, které proklamují antiandrogenní efekt, ale dosud nebyla ověřena jejich účinnost a bezpečnost ve dvojitě slepých kontrolovaných klinických studiích Léky pro systémové užití Inhibitory steroidogenních enzymů První látkou používanou pro tento účel byl finasterid, inhibitor 5α-reduktázy, který je aktivní po perorálním podání. Klinické studie prováděné během léčby benigní hyperplazie prostaty prokázaly výborný bezpečnostní profil tohoto léku (158). Následně bylo prokázáno, že finasterid je schopen zvrátit plešatění u animálního modelu. Finasterid je 4-azasteroid, derivát 3-oxo-5α-steroidů, syntetizovaný jako selektivní inhibitor 5α-reduktázy typu 2. Snižuje konverzi testosteronu na DHT. V léčbě AGA se má podávat po delší časové období (minimálně rok) v dávce 1 mg denně (171). Finasterid snižuje hladinu DHT ve tkáních a v séru. Účinnost léku byla demonstrována v řadě klinických studií, jeho nevýhodou je však vysoká cena léku. Vedlejší účinky, jako erektilní dysfunkce, ztráta libida, malý objem ejakulátu nebo gynekomastie jsou spíše vzácné a po vysazení léku jsou reverzibilní. Léčebný efekt je však jen dočasný, podobně jako u minoxidilu, po přerušení léčby ztráta vlasů pokračuje. Bylo prokázáno, že finasterid je účinnější v léčbě vertexového typu AGA, nežli u frontálního typu. V současné době probíhají klinické studie s dalšími inhibitory 5α-reduktázy, tj. dutasterid, turosterid a episterid. Tyto látky reprezentují druhou generaci inhibitorů 5α-reduktázy, přičemž některé z nich inhibují rovněž izoenzym typu 1 (163) Blokátory androgenového receptoru (antiandrogeny) Antiandrogeny se liší od čistých enzymových inhibitorů, které předcházejí tomu, aby androgeny vyjádřily svou aktivitu v cílových tkáních. Antiandrogeny soutěží s DHT nebo s testosteronem o vazbu na specifický AR, a tak inhibují androgeny zprostředkované procesy. Blokátory AR jsou používány v léčbě různých onemocnění, např. rakoviny prostaty. Protože AGA je proces zprostředkovaný androgeny, blokátory androgenového receptoru jsou racionálním přístupem v léčbě. U mužů je však tento typ léčby ze zřejmých důvodů kontraindikován. Dizertační práce 38

39 2.4.3 Ostatní postupy V některých případech přichází v úvahu autotransplantace vlasů. Štěp se odebírá z okcipitální krajiny, kde jsou vlasy odolnější vůči vlivu androgenů. Tuto vlastnost si vlasové folikuly zachovávají i poté, co jsou přeneseny do frontální nebo parietální krajiny (33). Jako podpůrná léčba mohou být použity léky obsahující vitaminy, aminokyseliny a stopové prvky. Jako další možnost se v budoucnosti jeví genová terapie. Jelikož AGA může vést u některých mužů k nespokojenosti se svým vzhledem a ke ztrátě sebevědomí, je v těchto případech na místě psychoterapie. U starších mužů s chronickými nemocemi je doporučeno podle možnosti vyloučit dlouhodobé podávání léků, které mohou vést k telogennímu efluviu a zhoršovat tak projevy AGA. 2.5 Léčba ženské androgenetické alopecie Léky pro zevní použití Zevní léčebné metody jsou podobné těm, které jsou používány u mužů: léčiva obsahující estrogeny (estradiol), které prolongují anagenní fázi vlasového cyklu a tím zabraňují předčasné ztrátě vlasů; dalšími látkami jsou minoxidil, aminexil, fluridil nebo kombinovaný preparát obsahující RTH 16 (viz výše) Léky pro systémové užití Inhibitory steroidogenních enzymů Nejsou důkazy pro to, že je finasterid účinný v léčbě AGA u postmenopauzálních žen (158). V nedávné době byl vyhodnocován v léčbě hirsutismu a přitom bylo prokázáno, že finasterid je efektivní a dobře tolerovanou možností v léčbě hirsutismu. Je však nutno podotknout, že tato látka je kontraindikovaná u žen ve fertilním věku. U těhotných žen užívajících Dizertační práce 39

40 finasterid může inhibice 5α-reduktázy 2 typu indukovat abnormity genitálu u embryí mužského pohlaví Blokátory androgenového receptoru (antiandrogeny) U těhotných žen mohou vést antiandrogeny k feminizaci mužského fétu. Proto jsou blokátory androgenového receptoru používány vždy v kombinaci s estrogeny, aby byla zajištěna kontracepce (158). V klinické praxi jsou k léčbě ženské AGA používány antiandrogeny cyproteronacetát (CPA), chlormadinonacetát, dienogest a drospirenon, a to v kombinaci s estrogeny. Tyto antiandrogeny jsou současně silnými progestiny. Nejsilnější antiandrogen v této skupině je cyproteronacetát, který je ve světě (s výjimkou USA) široce používán. Pro ženy ve fertilním věku je k dispozici ve formě preparátů (Diane-35, Minerva, Chloe ) obsahujících 2 mg cyproteron-acetátu + 35 µg ethinylestradiolu (172, 173, 174, 175). Tyto často používané antiandrogeny blokují vazbu DHT na receptory v cílových tkáních, redukují aktivitu 5α-reduktázy a snižují produkci androgenů v ovariích. Účinek je tedy komplexní, jelikož lék působí na různých úrovních. Estrogenní komponenta zvyšuje produkci globulinu, vážícího pohlavní hormony - sex hormone binding globuline (SHBG), který následně snižuje hladiny volného sérového testosteronu. Minimální dávka estrogenní komponenty (tj. ethinylestradiolu), stimulující produkci SHBG v játrech, je µg v jedné tabletě. Tato kombinace estrogenu a antiandrogenu je preferována u žen s androgen-dependentními kožními anomáliemi (seborea, akné, hirsutismus a androgenetická alopecie), které současně vyžadují antikoncepci. CPA v kombinaci s ethinylestradiolem může u žen zabránit další progresi nebo do určité míry zvrátit AGA. V případech, kdy tento léčebný režim není schopen zastavit řídnutí vlasů, může být přidán CPA v dávce až 50 mg denně po dobu prvních 10 (176) nebo 15 dnů cyklu (158). Kombinace estrogenu a CPA (1 mg cyproteronacetátu + 2 mg estradiolvalerátu) je používána u žen, které trpí nedostatkem estrogenů, způsobeným přirozenou, předčasnou nebo kastrační menopauzou. Během menopauzy je možné podávat CPA samostatně, bez estrogenů. Estrogenní hormony mohou být u žen používány rovněž systémově jako substituční terapie. Jsou aplikovány tehdy, když je snížena produkce estrogenů, tj. v době premenopauzy a v menopauze. V těchto případech je nutná úzká spolupráce s gynekologem. Spironolakton je antagonista aldosteronu a slabý antiandrogen, který snižuje aktivitu 5αreduktázy a inhibuje biosyntézu androgenů v nadledvinkách prostřednictvím inhibice 17α-hydro- Dizertační práce 40

41 xylázy a desmolázy. Spironolakton může zamezit další progresi AGA, avšak bez dalšího zarůstu vlasů (158). K vedlejším účinkům patří poruchy menstruačního cyklu a antialdosteronový efekt, který se projevuje sníženou hladinou draslíku v séru a hypotenzí. Spironolakton by měl být používán v kombinaci s hormonální kontracepcí, aby se tak snížily vedlejší účinky, zejména nepravidelnosti menstruačního cyklu a aby se zabránilo početí u žen ve fertilním věku, jelikož spironolakton může vést k feminizaci mužského fétu. Další farmaka s antiandrogenními účinky, tj. ketokonazol a nesteroidní antiandrogeny cimetidin a flutamid nejsou pro léčbu AGA doporučovány vzhledem k vysokému riziku vedlejších účinků (33, 48) Ostatní postupy Autotransplantace vlasů u žen je technicky komplikovanější než u mužů vzhledem k možnému poškození zbývajících vlasů ve frontoparietální oblasti. Podávání vitaminů, aminokyselin a stopových prvků má vzhledem k etiopatogenezi AGA obecně omezený význam, podobně jako u mužů. Ztráta vlasů může být rovněž iatrogenní, zejména u žen léčených inhibitory aromatázy z důvodu onkologického onemocnění. Je zřejmé, že u žen má AGA vážnější nežádoucí psychosociální dopad, než je tomu u mužů. Zatímco většina mužů plešatění akceptuje, ženy obvykle progresi ztráty vlasů nejsou ochotny přijmout. U některých žen je proto vhodnou metodou psychoterapie ke zmírnění obavy z úplné ztráty vlasů. 3. HIRSUTISMUS 3.1 Výskyt Hirsutismus lze definovat jako nadměrný růst terminálního ochlupení u žen v typicky mužských lokalitách. Vzniká v důsledku nadbytku androgenů nebo při zvýšené citlivosti vlasových folikulů k androgenům. Postihuje kolem 8 % žen. Může se vyskytovat v rámci tzv. SAHA syndromu, který zahrnuje i další projevy hyperandrogenismu na kůži, tedy kromě hirsutismu i sebo- Dizertační práce 41

42 reu, akné a androgenetickou alopecii (177). Častý je familiární výskyt hirsutismu, určitou roli mohou hrát i etnické faktory. Hirsutismus je vzácný u japonských žen, naopak častý u středomořských žen. Od hirsutismu je nutné odlišit hypertrichózu, pro kterou je typické difúzní zvýšení počtu velusových vlasů, které nejsou androgen-dependentní (10). 3.2 Etiopatogeneze hirsutismu Etiologicky se na vzniku hirsutismu mohou podílet endokrinní poruchy nadledvinek, ovarií nebo hypofýzy. U nadledvinek může jít o adrenogenitální syndrom (AGS) nebo neklasickou kongenitální adrenální hyperplazii (NC-CAH) (178). Nejčastější příčinou androgendependentního hirsutismu je Stein-Leventhalův syndrom, neboli syndrom polycystických ovarií (PCOS), který je spojen s nadměrnou sekrecí androgenů a jejich následnou periferní aromatizací na estrogen. Zvýšená tvorba extraglandulárních estrogenů indukuje zvýšení luteinizačního hormonu (LH) v poměru k folikuly stimulujícímu hormonu (FSH) v důsledku zvýšené frekvence a amplitudě sekrečních pulsů LH. Zvýšený přísun LH stimuluje ovariální theca-buňky ke zvýšení sekrece androgenů a tím se opakuje začarovaný kruh se zjevnými projevy kožního virilismu. Morfologické změny v ovariích jsou prokazatelné při laparoskopickém nebo sonografickém vyšetření a mohou vyústit v anovulaci, oligomenoreu a infertilitu (62). Při vzniku hirsutismu se mohou uplatňovat i nemoci hypofýzy, neoplazie vedoucí k morbus Cushing nebo akromegalii. Vzácněji jsou příčinou virilizující tumory ovarií a nadledvinek. Hirsutismus je součástí následujících vzácnějších syndromů (48): - Reavenův syndrom, který zahrnuje hyperinzulinemii, hyperglykemii, hyperlipoproteinemii, hypertenzi a hirsutismus - Morgagniho syndrom nebo Achardův-Thiersův syndrom vyskytují se u starších žen a hirsutismus postihuje zejména bradu, dalšími projevy jsou obezita, diabetes mellitus a hyperostosis frontalis interna - Syndrom Cornelie de Langeové kombinace mnohočetných degenerativních projevů s klaunovskou fyziognomií Mezi neendokrinní příčiny lze řadit genetické faktory, častý je familiární výskyt hirsutismu. Další příčinou mohou být některé léky, způsobující medikamentózní (iatrogenní) hirsutismus, který se vyvíjí v závislosti na dávce léku a na individuální citlivosti vlasového folikulu. Léky, které nejčastěji způsobují hirsutismus nebo hypertrichózu jsou uvedeny v Tab. č. 1 (178). Dizertační práce 42

43 Tab. č. 1 Léky způsobující hirsutismus a hypertrichózu Léky způsobující hirsutismus Léky způsobující hypertrichózu Anabolické steroidy Cyklosporin Danazol Diazoxid Metoclopramid Hydrokortison Methyldopa Minoxidil Fenothiaziny Penicilamin Progestiny Fenytoin Reserpin Psoraleny Testosteron Streptomycin Termínem idiopatický hirsutismus je označován zvýšený růst ochlupení u žen v sexuálních lokalitách při normálních sérových hladinách androgenů a předpokládá se zvýšená citlivost androgenových receptorů ve vlasovém folikulu (AR jsou lokalizovány zejména v dermální vlasové papile) (10, 179). S nadbytkem androgenů mohou být kromě hirsutismu spojené i další následující abnormality: - akné - androgenetická alopecie - androidní obezita - kardiovaskulární onemocnění - dyslipidemie - glukosová intolerance/inzulinorezistence - hypertenze - infertilita - menstruální dysfunkce (177). 3.3 Klasifikace hirsutismu U hirsutických žen dochází k růstu androgen-dependentních terminálních chloupků zejména nad horním rtem, na bradě, tvářích, mezi prsy, na břiše (linea alba), na vnitřních stranách stehen Dizertační práce 43

44 a intergluteálně. V klinickém obraze je v těchto androgen-dependentních lokalitách typická přítomnost nadbytečných terminálních vlasů (10, 178) Stupeň hirsutismu lze určit dle metody Ferrimana-Galweye (Obr. č. 14), kde je hodnoceno devět androgen-dependentních lokalit od stupně 0 (žádný terminální vlas) po stupeň 4 (výrazná virilizace) a po sečtení jednotlivých lokalit se hodnotí celkové skóre. Pro evropské ženy je abnor-mální celkové skóre 8 a více (10). Toto hodnocení je použitelným klinickým skórovacím systé-mem i přesto, že má své limitace, např. většina normálních žen má několik terminálních vlasů v typicky mužských lokalitách, přičemž nelze mluvit o hirsutismu. Naopak v některých přípa-dech je výrazné terminální ochlupení pouze v jedné nebo dvou lokalitách a nedochází tak ke zvý-šení celkového skóre, přestože např. hirsutismus v obličeji (Obr. č. 15) představuje pro ženy vážný kosmetický a psychický problém. Obr. č. 14 Klasifikace hirsutismu dle Ferrimana-Galweye. Převzato z: Deplewski D., 2000 (10 ). 3.4 Vyšetření Hirsutismus u žen závisí spíše na hladině volného testosteronu v séru než na koncentraci celkového sérového testosteronu (179, 180). Nepoměr mezi sérovými hladinami celkových a vol-ných androgenů je způsoben relativně nízkou vazebnou kapacitou 17β-hydroxysteroidů na pla-smatické proteiny, která je důsledkem snížené hladiny SHBG (sex hormone binding globulin) u těchto pacientek. Rovněž pokud je zvýšen inzulin, dochází ke snížení SHBG a zvýšení volného testosteronu. Sérový testosteron může být také zvýšen u PCOS a virilizujících tumorů. Dizertační práce 44

45 Ostatní androgeny jako androstendion a DHEA sulfát bývají často zvýšeny u PCOS, výrazné zvýšení je typické pro kongenitální adrenální hyperplazii a virilizující tumory (178). Gonadotropiny jako jsou luteinizační hormon (LH) a folikuly stimulující hormon (FSH) mohou mít u hirsutických žen zvýšen poměr LH/FSH, konstantně je zvýšen LH u PCOS. Estradiol bývá u PCOS v normě, může být zvýšen estron periferní konverzí androgenů na estrogeny v tukové tkáni, ten se ale stanovuje pouze vzácně. U PCOS bývá mírně zvýšen prolaktin (62, 181). Sonografii ovarií je nutné provést při podezření na PCOS a k vyloučení virilizujících tumorů ovarií. Deplewski a kol. prokázali, že mírný hirsutismus je v polovině případů sdružený s hyperandrogenemií a že většina žen s projevy středně těžkého hirsutismu mají hladinu androgenů zvýšenou (10). Obr. č. 15 Mladá žena s projevy faciálního hirsutismu 3.5 Léčba hirsutismu Přestože léčebné metody mohou vést ke zlepšení hirsutismu, léčba je ve většině případů spíše paliativní než kurativní. Léčba hirsutismu zahrnuje režimová opatření, léčbu symptomatického hirsutismu, systémovou a zevní farmakologickou terapii a v neposlední řadě i kosmetologické přístupy k řešení nežádoucího ochlupení. Dizertační práce 45

46 3.5.1 Režimová opatření Velice důležitým režimovým opatřením je dieta a dostatečná fyzická aktivita, mající za následek redukci váhy (dochází ke snížení periferní konverze estrogenů na androgeny v tukové tkáni a snížení inzulinorezistence u obézních pacientů). V ojedinělých případech může mít inzulinorezistence za následek manifestaci acantosis nigricans na krku a v axilách (182, 183). Při dostatečné fyzické aktivitě a úbytku váhy u obézních pacientek dochází ke zvýšení SHBG a snížení inzulinorezistence, androgenů a LH. Např. u žen, které zhubnou 5 % své váhy, se zlepší skóre hirsutismu o 40 %. Tyto výsledky jsou srovnatelné s půlroční léčbou antiandrogeny. Navíc ženy, které mají nadváhu, hyperandrogenemii nebo hyperinzulinemii, mají větší riziko vzniku diabetes mellitus a kardiovaskulárních onemocnění (177) Léčba symptomatického hirsutismu Uplatňuje se jednak u hirsutismu, který je symptomem onemocnění jiného orgánu, např. žlázy s vnitřní sekrecí, nádor s vlastní nebo ektopickou hormonální aktivitou. V těchto případech je důležité zahájení odpovídající léčby, operace nádorů apod. Tato léčba je namístě také u medikamentózního hirsutismu, kdy musíme přerušit podávání vyvolávajícího léku. Po vysazení léčby se ochlupení většinou normalizuje, další virilizační projevy podmíněné léky bývají ireverzibilní (48) Farmakologická léčba U systémové terapie je vždy nutné zvážit riziko dlouhodobé aplikace preparátů, které podáváme minimálně rok a více, abychom dosáhli maximálního efektu. Po vysazení terapie se projevy hirsutismu postupně vrací do původního stavu, proto je nutná trvalá léčba, podobně jako u AGA. Dizertační práce 46

47 Antiandrogeny Mezi progestiny s antiandrogenní aktivitou patří cyproteronacetát steroidní antiandrogen, který působí na více úrovních. Podává se buď kontinuálně v monoterapii (dávka mg pro die) u žen v menopauze nebo po hysterektomii, u žen ve fertilním věku pouze společně s estrogeny formou kombinované hormonální antikoncepce (COC), např. Diane 35, Minerva, Chloe, event. kombinace COC + Androcur den cyklu. Pokud by se podával cyproteron-acetát kontinuálně, způsobí amenoreu. Má teratogenní účinek (184, 185). Další progestiny s antiandrogenní aktivitou v COC jsou dienogest (Jeanine ), drospirenon (Yadine ) a chlormadinonacetát (Belara ). Progestiny s antiandrogenním účinkem blokují vazbu testosteronu a DHT na androgenových receptorech, inhibují uvolňování LH, indukcí hepatálních enzymů zvyšují clearance androgenů a snižují aktivitu 5α-reduktázy. Estrogeny tlumí sekreci LH v hypofýze a androgenů v ovariích a zvyšují SHBG (182, 186). Zásady kombinované kontracepce jsou: 1. obsah alespoň 30 µg ethinylestradiolu (stimulace syntézy SHBG); 2. přítomnost antiandrogenního progestinu (blokáda AR); 3. monofázické přípravky v dlouhých cyklech (blokáda syntézy androgenů). Spironolakton je syntetický steroid, antagonista aldosteronu a androgenů (dávka 200 mg pro die). Hlavním mechanismem účinku je kompetitivní inhibice AR ve vlasovém folikulu, dále spironolakton ovlivňuje cytochrom P450 v biochemické steroidní kaskádě, indukuje hepatální enzymy a tím zvyšuje clearance androgenů a působí jako inhibitor 5αreduktázy (konverze testosteronu na DHT). Pro poruchy menstruačního cyklu je vhodná kombinace spironolaktonu s COC, v této kombinaci má i výraznější účinek (187, 188, 189). Flutamid patří mezi antiandrogeny s nesteroidní strukturou. Blokuje AR kompetitivní inhibicí a v indikaci hirsutismu se podává v dávce 250 mg 2-3x denně. Jeho limitací pro častější užití je hepatotoxicita (189, 190, 191) Inhibitor 5α-reduktázy Finasterid je inhibitor 5α-reduktázy typu 2, který snižuje množství DHT v kůži a tím ovlivňuje stimulaci růstu terminálního vlasu. Účinnost finasteridu v léčbě hirsutismu prokázala řada studií (192, 193, 194). Doporučená dávka u žen s hirsutismem je 5 mg denně. Pro srovnání u mužů v indikaci AGA je obvyklá dávka 1 mg denně. Dizertační práce 47

48 Další možnosti systémové léčby Metformin (Glukophage ) insulin-sensitizing agent, patří do skupiny biguanidů, zlepšuje glukosovou toleranci a snižuje hladinu testosteronu u pacientek s PCOS zejména v případech, kdy bylo dosaženo snížení váhy (195). Jeho hlavní mechanismus účinku spočívá v redukci produkce hepatální glukosy (196). Glukosovou toleranci zlepšují i troglitazon a jeho deriváty ze skupiny thiazolidinů, které patří do skupiny antidiabetik. Na rozdíl od účinku pozorovaného u metforminu, má troglitazon hlavní vliv na odbourávání glukosy a jen mírně ovlivňuje její hepatální produkci (196). Útlum hyperinzulinemie je spojen se zlepšením hyperandrogenemie u obézních žen s PCOS. V popředí zájmu by mohl být efekt těchto látek na akné, protože je pravděpodobné, že ovlivňují funkci sebocytů. Snížení hladin inzulinu a androgenů vede ke snížení produkce seba a přímá aktivace PPARγ vede k jeho zvýšení (10). Mezi další, již méně používané možnosti farmakologické terapie řadíme leuprolid (analog GnRH gonadotrophin-releasing hormones) (197), bromokriptin a cimetidin Lokální farmakologická léčba Eflornitin ve formě krému (Vaniqa ) patří mezi nové možnosti lokální farmakologické terapie. Jedná se o ireverzibilní inhibitor enzymu ornithindekarboxylázy, který je potřebný pro růst vousů (eflornitin inhibuje syntézu polyaminů). Je alternativou i pro pacientky se světlými chloupky, které nejsou vhodné k laserovému ošetření (198). Fluridil je další slibnou látkou v lokální terapii hirsutismu. Jde o lokální antiandrogen, který je u nás registrován jako kosmetikum k léčbě androgenetické alopecie (168, 170). Na našem pracovišti byla provedena v roce 2002 pilotní studie s fluridilem u 10 žen s projevy hirsutismu v obličeji. Pacientky aplikovaly magistraliter připravený 2% fluridilový gel na chloupky 1x denně na noc po dobu 3 měsíců. I po této krátké době aplikace byl pozorován příznivý efekt ve smyslu zeslabení vousů (u 9 pacientek) a zpomalení jejich růstu (u 7 pacientek) (199) Kosmetické postupy Mezi tyto metody patří bělící krémy, depilace holením a depilačními krémy, epilace pin-zetou, strojkem nebo vosky, dále pomocí elektrolýzy nebo elektrokoagulace. Další Dizertační práce 48

49 možností je odstranění nežádoucího ochlupení laserem metodou selektivní fototermolýzy (ideální jsou tmavé chloupky na světlé kůži). Možnou komplikací je vznik hyperpigmentací (200, 201). Veškeré kosmetické postupy mají však jen dočasný efekt a je nutné je opakovat v pravidel-ných intervalech. Vzhledem k tomu, že hirsutismus představuje pro řadu žen vážný psychický problém a v současné době nejsou léčebné možnosti zcela uspokojivé, je nutné hledat další alternativy léčby. Při řešení tohoto problému je vždy nutná spolupráce dermatologa s endokrinologem a gynekologem. 4. ACNE VULGARIS 4.1 Výskyt Akné je jednou z nejčastějších kožních onemocnění dospívajících a s rozdílnou častostí výskytu postihuje všechny rasy. Prevalence je téměř 100 %, rozdíly jsou v závažnosti postižení. Výskyt akné u dospívajících se pohybuje mezi % s vrcholem výskytu ve letech u dívek a v letech u chlapců (202). Podle mnoha pozorování je maximum incidence u acne comedonica kolem 12 let (54 %), u acne papulopustulosa v 16 letech (58 %) a u acne conglobata mezi lety (12 %). Přetrvávání aknózních projevů je častější u žen, asi u 15 % Dizertační práce 49

50 pacientů aknózní léze perzistují do 25 let věku a výjimečně až do 45 let věku (203). Akné významně mění kvalitu života a představuje vážný socioekonomický problém, přestože nejde o život ohrožující onemocnění, které je v popředí klinického a laboratorního výzkumu. Nejméně % pacientů s akné vyžaduje léčbu vzhledem k tíži kožního nálezu, 2-7 % z nich je postiženo jizvami po akné (204). 4.2 Etiopatogeneze akné Akné je chronické zánětlivé onemocnění pilosebaceózní jednotky, které postihuje výlučně lidskou populaci. Nejvíce dochází k postižení sebaceózních folikulů, které jsou nejvíce lokalizovány v obličeji, na hrudníku, ramenou a zádech. Etiologie akné není dosud zcela objasněna, ale je všeobecně známé, že toto onemocnění má multifaktoriální patogenezi. Klíčová role se přisuzuje vzniku mikrokomeda. Hlavními patogenetickými faktory jsou abnormální folikulární diferenciace a vystupňovaná hyperkeratóza, zvýšená aktivita mazové žlázy a hyperseborea, bakteriální hyperkolonizace, zánět a celá řada imunologických reakcí (204). Moderní aspekty patogeneze akné zahrnují genetické vlivy, androgeny, PPAR ligandy, regulační neuropeptidy s hormonální i nehormonální aktivitou a faktory prostředí. Tyto faktory vedou ke zvýšené tvorbě kožního mazu, epiteliální hyperproliferaci ve vývodu mazové žlázy a k expresi prozánětlivých chemokinů a cytokinů s následnou tvorbou komedonů a zánětlivých aknózních lézí (204) (Obr. č. 16). Obr. č. 16 Etiopatogeneze akné. Upraveno dle: Zouboulis CC, 2005 (204). Dizertační práce 50

51 4.2.1 Retenční hyperkeratóza Dochází k ucpávání vývodů pilosebaceózních folikulů zvýšenou a zrychlenou produkcí zrohovatělých buněk, které mají výraznou intercelulární adhezi, což ztěžuje jejich odlučování. Hyperkeratóza je indukována lokálním drážděním volných mastných kyselin, které se vytvářejí ve zvýšeném množství. Navíc jsou sebaceózní folikuly charakterizovány mimořádnou citlivostí folikulárního epitelu a mazové žlázy na hladiny cirkulujících androgenů (203) Seborea Je způsobená zvýšenou činností mazových žláz, přičemž na jejich stimulaci mají vliv zejména androgeny. Dochází ke zvýšené aktivitě enzymu 5α-reduktázy, který konvertuje testosteron na biologicky 10x aktivnější dihydrotestosteron a důležitým faktorem je i geneticky podmíněná zvýšená citlivost periferních androgenových receptorů v mazových žlázách na androgeny. Činnost mazových žláz ovlivňují i hormony hypofýzy, štítné žlázy a glukokortikoidy. Navíc gestageny i glukokortikoidy se mohou přeměňovat periferní konverzí na androgeny (203) Bakteriální flóra a přítomnost Propionibacterium acnes Propionibacterium (P.) acnes je anaerobní difteroidní tyčinka, která je normální součástí kožní flóry a osídluje sebaceózní folikuly stimulované androgeny. Před začátkem puberty není přítomno na kůži ve větším množství (205), avšak kůže pacientů s akné je touto bakterií osídlena více než kůže pacientů bez akné (206). P. acnes způsobuje hydrolýzu triglyceridů s uvolněním Dizertační práce 51

52 volných mastných kyselin jako iritancií a spouštěcího faktoru, který přitahuje neutrofily, což vyvolá další poškození a nakonec i rupturu folikulární stěny (207). Z mikrokomedonů se během 2 měsíců vytvoří uzavřené komedony (208). Z komedonické formy akné se následně vyvíjí zánětlivé formy, které představují papuly, pustuly, noduly a cysty. Přestože zánětlivých projevů může být méně ve srovnání s komedony, často jsou důvodem k vyhledání lékaře pacientem za účelem léčby (209). Zánětlivé formy akné mohou mít za následek jizvy na kůži i na psychice pacienta. Na chronicitě zánětlivých projevů má podíl i imunologická odezva na antigeny P. acnes (203). Tento anaerob je schopný přes aktivaci Toll-like receptorů (TLR), které jsou exprimovány v lidských keratinocytech, indukovat syntézu chemokinů a cytokinů (157, 204). Produkcí cytokinů interleukinu-1 (IL-1), interleukinu-8 (IL-8) a tumor necrosis factor-α (TNF-α) je indukována v perifolikulárním pojivu kaskáda nespecifického zánětu (210). V komedonech jsou přítomny kromě P. acnes i koky, především Staphylococcus (S.) epidermidis a lipofilní kvasinky rodu Pityrosporum (P. ovale a P. orbiculare), synonymum Malassezia. Bakterie jsou nepostradatelné pro tvorbu komeda a mají důležitou úlohu při vzniku zánětlivé reakce. Stafylokoky se uplatňují při vzniku zanícených pustul. Rozsah zánětlivé reakce koreluje se stupněm imunity vůči P. acnes. Pacienti s akné mají vysoké titry komplementfixačních a aglutinujících protilátek proti tomuto mikrobu v séru. Není však zjištěna korelace mezi intenzitou osídlení P. acnes a závažností akné (203). V souboru 470 pacientů s akné ve srovnání s kontrolním souborem 87 zdravých osob byla prokázána statisticky signifikantně vyšší přecitlivělost časného typu nejen na antigeny P. acnes, ale také S. epidermidis a S. aureus. Signifikantně větší počet a intenzita pozdního typu přecitlivělosti především u pacientů s déle trvající akné byla prokázána pouze s antigeny P. acnes. Pozdní typ přecitlivělosti na antigeny P. acnes ukazuje na specifickou buněčnou odpověď na propionibakteria a její význam u dlouhotrvajícího zánětu (211) Androgeny Androgenní stimulace PSJ patří k hlavním patogenetickým faktorům při vzniku akné. Androgeny zvyšují produkci mazových žlázek a podporují folikulární hyperkeratózu. Akné vzniká v období dospívání, kdy nadledvinky začínají produkovat velké množství dehydroepiandrosteronsulfátu, který je prekurzorem testosteronu (10, 212). Nadbytek androgenů nebo hyperandrogenismus jsou spojeny se zvýšenou produkcí mazu a vývojem těžké formy akné (204). Kůže v predilekčních lokalitách akné vykazuje zvýšenou hustotu androgenových Dizertační práce 52

53 receptorů a zvýšenou aktivitu 5α-reduktázy (10). Navíc syntéza sebaceózních lipidů je stimulována přítomností androgenů a PPAR ligandů (87) Genetické vlivy Genetická dispozice má velký vliv na množství a velikost mazových žláz. Rovněž je pravdě-podobné, že je geneticky determinována citlivost periferních androgenových receptorů k andro-genům. Uvažuje se, že jde o polygenně vázanou dědičnost (203). Je známý familiární výskyt akné, rovněž byla popsána souvislost s četností výskytu a závažností akné v rodinách s těžkým průběhem onemocnění. V současné době je zastáván názor, že dědičné faktory hrají při vzniku akné sice důležitou, ale nikoliv hlavní roli (204) Další faktory Jako podpůrné projevy při zhoršení akné se mohou uplatňovat stresové situace, v některých případech i strava (např. čokoláda, ořechy, kyselá jídla, uzeniny) nebo léky - jodidy, bromidy, chloridy, dlouhodobé užívání glukokortikoidů nebo vitaminu B12 aj. (203). Zhoršování akné mohou vyvolat i nepříznivé vlivy prostředí, jako je velká prašnost, styk s některými látkami (např. minerálními oleji, dehtem, chlorem) nebo kouření (204). I počasí může ovlivňovat klinický obraz akné, u některých pacientů dochází ke zhoršení projevů onemocnění během letních měsíců působením UV záření (202). Mohou se uplatňovat i fokální nebo horečnatá onemocnění s nadměrným pocením (203). 4.3 Klasifikace akné Klasifikace akné dle Plewiga a Kligmana, 1975 (213) vychází ze 3 základních forem akné u dospívajících a řídí se počtem aknózních morf na jedné polovině obličeje (Tab. č. 2). Jednotlivé základní formy akné mají následující označení: - AC acne comedonica - APP acne papulopustulosa - ACG acne conglobata Dizertační práce 53

54 - ACGL acne conglobata lehčího stupně - ACGT acne conglobata těžšího stupně - AT acne tetrada Tab. č. 2 Klasifikace akné dle Plewiga a Kligmana, 1975 (213). Stupeň AC APP ACG I II Počet komedonů na 1 polovině obličeje Počet papul nebo pustul na 1 polovině obličeje méně než 10 méně než Počet cyst nebo infiltrátů na 1 polovině obličeje lehčí stupeň 3-5 III IV nad 50 nad 30 těžší stupeň nad 5 Acne comedonica - u této nezánětlivé formy převládají v klinickém obraze komedony, vznikající v důsledku patologických změn ve vývodu PSJ, který uzavírají. Komedony mohou být buďto otevřené (tzv. blackhead), v tomto případě jde o nápadné černé léze velikosti 0,1-3 mm v průměru. Černá barva je způsobena přítomností melaninu. Uzavřené komedony (tzv. white head) jsou drobné papulky barvy kůže, event. bělavé nebo nažloutlé vlivem prosvítajícího materiálu z vývodu PSJ. Asi 75 % uzavřených komedonů se vyvíjí v zánětlivé aknózní léze (202). Acne papulopustulosa jde o zánětlivou formu akné, kdy převažují zarudlé papuly a papulopustuly nad komedony. Vzniká postupným rozvojem zánětu v okolí folikulů (podobně jako u reakce kolem cizího tělesa) a na jejich vzniku se podílí smíšená mikrobiální flóra. Většinou bývá kromě obličeje postižena i krajina ramen, zad a dekoltu. Pustuly jsou buď povrchovější nebo hlubší, které se mohou hojit drobnými atrofickými jizvičkami. Acne conglobata patří k nejtěžším formám akné s následným jizvením. V klinickém obraze jsou kromě fistulových komedonů, cyst a papulopustul přítomny i bolestivé zánětlivé noduly, které se mohou provalovat píštělemi a exulceracemi. Výsledkem jsou jizvy, častý je vznik keloidů. U této formy je důležité včasné nasazení adekvátní terapie, abychom předešli trvalým následkům na kůži i psychice pacienta. Dizertační práce 54

55 4.4 Léčba akné Lokální léčba Retinoidy Kyselina retinová (tretinoin) snižuje buněčnou přilnavost, čímž ruší retenční hyperkeratózu. Redukuje tvorbu komedonů a má výrazný komedolytický účinek. Dále stimuluje mitotickou aktivitu keratinocytů, tlumí tvorbu keratinu a vede ke ztenčení stratum corneum (214). Zvýšená tvorba rohových buněk vede k tomu, že uzavřené komedony se mění na otevřené a ty se poté uvolňují. Tretinoin navíc stimuluje tvorbu nových krevních kapilár a zlepšuje prokrvení. Nemá ale vliv na množství propionibakterií, proto je u zánětlivých forem akné účelné kombinovat retinoidy buď s lokálními antibiotiky nebo benzoylperoxidem. Tretinoin zvyšuje transepidermální penetraci a zvyšuje tak účinnost dalších látek, např. benzoylperoxidu. Nejdůležitějším účinkem retinoidů je jejich působení na mikrokomedo, které je prekurzorem všech typů akné (204). Isotretinoin je u nás dostupný v kombinaci s lokálním erytromycinem a je vhodný k léčbě komedonické i papulopustulózní akné. Adapalen patří do třetí generace retinoidů a používá se v 0,1% koncentraci ve formě krému i gelu. V léčbě akné je lépe tolerován a je efektivnější než tretinoin, což bylo potvrzeno řadou klinických studií (214). Tazaroten, acetylenický retinoid, má své místo zejména v léčbě psoriázy. V klinických studiích byla prokázána účinnost tazarotenu také u pacientů s akné, i když v ČR se zatím běžně pro tuto diagnózu nepoužívá (203) Benzoylperoxid Benzoylperoxid (BPO) C 14 H 10 O 4 je krystalická látka rozpustná ve vodě a v minerálních olejích. K zevní léčbě akné se používá v různých lékových formách ve 2%, 3%, 5% a 10% koncentraci. BPO vede velice rychle ke snížení počtu P. acnes, přičemž jeho antibakteriální vliv se uplatňuje i v hlubších oddílech PSJ, které okysličuje a tím redukuje počet P. acnes ve folikulu. Následně dochází k poklesu volných mastných kyselin v mazu, který méně irituje a výsledkem je pokles zánětlivých i nezánětlivých lézí (203). BPO dále zmenšuje mazové žlázy a má přímý keratolytický účinek (202). Jeho výhodou je, že na rozdíl od antibiotik nemůže vyvolat Dizertační práce 55

56 bakte-riální rezistenci. U některých pacientů může dojít v úvodu aplikace ke vzniku iritační derma-titidy ve smyslu zarudnutí a olupování, proto se doporučuje postupně prodlužovat časový interval aplikace. Výhodou je možnost kombinace s lokálními retinoidy, čímž docílíme výborného spo-jení protizánětlivého a komedolytického účinku. Další možností je kombinace s lokálními anti-biotiky, kdy se znásobí antibakteriální a protizánětlivý účinek a současně se sníží riziko vzniku rezistence mikrobů k lokálním antibiotikům (203) Kyselina azelainová Kyselina azelainová je nasycená dikarboxylová kyselina COOH(CH 2 ) 7 COOH, kompetitivní inhibitor tyrosinázy, proto se zpočátku používala pouze k léčbě hyperpigmentací. Pro léčbu akné se používá ve 20% koncentraci ve formě krému a její účinnost v této indikaci byla prokázána v řadě klinických studií. Mechanismus účinku kyseliny azelainové spočívá v její schopnosti normalizovat narušené rohovatění ve folikulech, potlačovat růst bakterií, zejména P. acnes a redukovat zánět. Má tedy komedolytické, antibakteriální a protizánětlivé působení. Je vhodná k léčbě lehčích až středně těžkých forem akné (214). Výhodou je, že nemá teratogenní ani mutagenní účinky a nevykazuje fotosenzibilizující aktivitu Antibiotika k zevnímu použití Mechanismus působení lokálních antibiotik je především antimikrobiální. Jejich klinický efekt spočívá ve schopnosti potlačit P. acnes v sebaceózních folikulech (202). Jsou vhodná především u acne papulopustulosa. Aplikují se většinou ve formě roztoků s alkoholovým základem a v důsledku tohoto vehikula může dojít k vedlejším lokálním rekcím, jako jsou zarudnutí, olupování a pálení. Nejsou vhodná k dlouhodobé aplikaci pro riziko vzniku rezistence. Výhodou je možnost kombinace lokálních antibiotik s dalšími lokálními i celkovými přípravky, např. retinoidy, BPO, kyselinou azelainovou, orálními kontraceptivy nebo systémovým isotretinoinem (203). V současné době se z lokálních antibiotik nejvíce používají preparáty obsahující erytromycin nebo klindamycin Kombinovaná léčba Výhodou kombinované léčby je potencování antiaknózních účinků jednotlivých preparátů a jejich vzájemné doplnění, tlumení nežádoucích vedlejších účinků a velice důležité je omezení rizika vzniku rezistence mikrobů na antibiotika. Jednotlivé kombinace jsou popsány výše. Dizertační práce 56

57 4.4.2 Systémová léčba U závažnějších zánětlivých forem akné, kde k dosažení léčebného efektu nestačí zevní terapie, je indikována léčba systémová, vždy v kombinaci s adekvátní lokální léčbou. V současné době se používají tři hlavní skupiny léků k systémové aplikaci. Patří sem antibiotika, hormonální přípravky s obsahem antiandrogenů a isotretinoin ze skupiny retinoidů Antibiotika Mechanismus účinku antibiotik je především antimikrobiální, redukují počet P. acnes, následně dochází k inhibici bakteriálních lipáz a poklesu volných mastných kyselin s iritačním potenciálem a výsledkem je výrazná redukce zánětu. Indikací pro léčbu systémovými antibiotiky je středně těžká a těžká forma acne papulopustulosa a acne conglobata (215). Tetracyklinová antibiotika (tetracyklin, doxycyklin, minocyklin) působí bakteriostaticky. Ovlivňují syntézu proteinů v bakteriální buněčné stěně prostřednictvím útlumu acylace aminokyselin v oblasti ribozomů při tvorbě peptidových řetězců. Výrazně redukují folikulární populaci P. acnes. K dosažení léčebného efektu je nutná dlouhodobá, nejméně tříměsíční terapie s optimálním dávkováním; u klasického tetracyklinu 2 g denně v úvodu s postupným snižováním na udržovací dávky 500 mg mg denně. U doxycyklinu a minocyklinu jsou dávky nižší (216). Tetracyklinová antibiotika mají řadu nežádoucích účinků a důležité je poučení pacienta. Jsou teratogenní, mohou způsobit zbarvení zubů, mezi další vedlejší účinky patří fotosenzitivita včetně rizika vzniku fotoonycholýzy, nepříjemnou komplikací bývá vaginální kandidóza a horší snášenlivost z hlediska gastrointestinálního traktu - nauzea, bolesti v epigastriu a průjmy. Nevýhodou tetracyklinu je skutečnost, že se rychle váže na vícemocné kationy (Ca, Fe, Mg, Zn), čímž se oslabuje jeho účinnost. Proto se má užívat nalačno buď hodinu před jídlem nebo 2 hodiny po jídle (215). Makrolidová antibiotika (erytromycin, azitromycin) působí v terapeutických koncentracích bakteriostaticky, protože inhibují ribozomální proteosyntézu u bakterií. Dříve se používal zejména erytromycin. Mezi nejčastější komplikace léčby erytromycinem patří žaludeční obtíže a vaginální kandidóza, podobně jako u tetracyklinu. Erytromycin ale nemá fotosenzibilizační účinek. Dizertační práce 57

58 V poslední době je referováno o méně zatěžujícím pulzním podávání azitromycinu, který dosahuje vysoké hladiny v kůži a má výrazný imunomodulační vliv. Terapeutické koncentrace azitromycinu se ve tkáních udržují 7 dnů po absorpci poslední podané dávky, což umožňuje pulzní dávkování, přičemž existují různá léčebná schémata dle závažnosti akné (217). Klindamycin je syntetický derivát linkomycinu a řadí se mezi linkosamidová antibiotika. Má výrazný účinek na P. acnes i grampozitivní aerobní mikroby snižováním volných mastných kyselin v povrchových lipidech kůže. Při dlouhodobém podání se ale mohou objevit gastrointestinální potíže, průjem nebo pseudomembranózní kolitida Hormonální léčba V léčbě akné se uplatňují kombinovaná orální kontraceptiva (COC) s obsahem antiandrogenu, nejčastěji cyproteronacetátu. Slabší antiandrogenní účinky ve srovnání s cyproteronacetátem mají i drospirenon, chlormadinonacetát a dienogest. U žen trpících akné je velice důležitá správná volba antikoncepce. Výběr antikoncepce závisí na věku pacientky, typu akné, přítomnosti jiných znaků hyperandrogenismu a event. poruchách cyklu (218). Důležité jsou i individuální potřeby pacientky. Akné může být v některých případech součástí hyperandrogen-ního syndromu (HAS) neboli syndromu polycystických ovarií (PCOS). Diagnostickým kritériem této nejčastější endokrinopatie žen ve fertilním věku je elevace alespoň jednoho z androgenů (testosteron, androstendion, dehydroepiandrosteron, dehydroepiandrosteronsulfát), snížené hladiny vazebného proteinu pro pohlavní hormony SHBG a přítomnost některého z klinických příznaků, jako jsou nepravidelnosti menstruačního cyklu charakteru oligo- až amenorey, anovulace nebo výskyt kožních androgenních obtíží (akné, hirsutismus, AGA) (219, 220). Spolupráce dermatologa, gynekologa a v neposlední řadě endokrinologa je nutná. Před nasazením COC je nutno zvážit dle uvedené diagnózy nejvhodnější přípravek s obsahem antiandrogenu, aby byla zajištěna kauzální terapie s pozitivním působením na pleť. Mezi podstatné podmínky, které rozhodují o možnostech užívání přípravku, patří důsledné zvážení případných kontraindikací, intenzita a průběh onemocnění a v neposlední řadě kladný přístup pacientky k hormonální léčbě. Nedoporučuje se zahajovat terapii dříve, než nejméně 2 roky po menarche (221). V prvních dvou až čtyřech cyklech užívání u většiny pacientek nelze očekávat výrazné zlepšování klinického obrazu, někdy naopak dochází i k přechodnému mírnému zhoršení se vznikem nových zánětlivých lézí (220). Po tomto období pak ve velkém procentu případů navazuje postupně výrazné zlepšování kožních projevů. Významné místo má Dizertační práce 58

59 hormonální kombinovaná kontracepce při léčbě žen ve fertilním věku perorálním isotretinoinem, u něhož je jednou z kontraindikací těhotenství, neboť tento lék má teratogenní účinky. I když je COC doporučena primárně z dermatologického hlediska, bývá zahájena až po gynekologickém, v některých případech i endokrinologickém vyšetření. Kombinované hormonální přípravky obsahují dvě složky steroidních hormonů, a to ženský pohlavní hormon estrogen, druhou složkou je progestin (gestagen). Ethinylestradiol (EE) se v jednotlivých preparátech liší dávkou, která může být vysoká (40-50 µg EE/den), nízká (30-37,5 µg EE/den) nebo velmi nízká (15-20 µg EE/den) (221, 222). Gestagenní složku tvoří jeden z mnoha typů progestinů. Jednotlivé progestiny se liší mírou androgenní aktivity a jejich přehledné rozdělení bývá uváděno nejčastěji dle přítomnosti či nepřítomnosti androgenního nebo antiandrogenního přídatného účinku. Dle toho se rozlišují progestiny: 1. s reziduální androgenní aktivitou (norethisteron, levonorgestrel); 2. s minimální androgenní aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimát); 3. s antiandrogenní aktivitou (cyproteronacetát, chlormadinonacetát, dienogest, drospirenon). Při nasazení COC z kožní indikace je působení typu progestinu jedním ze základních faktorů volby, který nutno posoudit, neboť v případě vyšší androgenní aktivity nejenže nedochází ke zlepšení stavu pleti, ale naopak vliv na pokožku je negativní (např. zhoršení aknózních projevů, seborey). Kromě toho vliv gestagenů na lipidové spektrum a metabolismus sacharidů závisí také na stupni jejich androgenní aktivity. Proto je tedy žádoucí, aby hormonální přípravek obsahoval progestin nejlépe s antiandrogenní aktivitou nebo alespoň s minimální až nulovou androgenní aktivitou (219, 222, 223). Zásady použití COC u žen s akné jsou stejné jako u AGA a hirsutismu (podrobnosti viz výše v kapitolách a ). Přehled současných kombinovaných kontraceptiv registrovaných v ČR a vhodných k léčbě hyperandrogenního syndromu je uveden v Tab. č. 3 (219). Tab. č. 3 Kombinovaná orální kontraceptiva vhodná k léčbě hyperandrogenního syndromu registrovaná v ČR Název přípravku Gestagen Složení Diane 35, Minerva, Chloe cyproteronacetát (CPA) 2 mg CPA/35 µg EE Dizertační práce 59

60 Jeanine dienogest (DNG) 2 mg DNG/30 µg EE Yadine drospirenon (DRSP) 3 mg DRSP/30 µg EE Belara chlormadinonacetát (CMA) 2 mg CMA/30 µg EE Pramino norgestimát (NGM) 180, 215, 250 µg NGM/35 µg EE Cilest norgestimát (NGM) 250 µg NGM/35 µg EE Femoden, Minulet gestoden (GSD) 75 µg GSD/30 µg EE Marvelon, Regulon desogestrel (DSG) 150 µg DSG/30 µg EE Isotretinoin Isotretinoin patří do skupiny retinoidů. Retinoidy jsou přírodní i syntetické látky, jejichž biologická aktivita je podobná aktivitě retinolu (vitaminu A). S cílem získat přípravky účinnější a méně toxické, než je retinol, byla řada retinoidů připravena synteticky. První generací jsou nearomatické retinoidy. Patří k nim tretinoin (all-trans-retinová kyselina) a isotretinoin (13-cisretinová kyselina). Do 2. generace patří monoaromatické retinoidy jako etretinát, acitretin a isoacitretin, které se uplatňují zejména v léčbě těžkých forem lupénky. Nověji syntetizované retinoidy 3. generace jsou polyaromatické retinoidy, mezi které se řadí např. adapalen nebo tazaroten. Jako první se do klinické praxe dostal tretinoin, který je nyní používán k zevní terapii, protože jeho systémové podávání nepřineslo podstatné výhody oproti vitaminu A (37). Biologická dostupnost většiny retinoidů po perorálním podání je poměrně nízká (okolo 25 %), ale může být znásobena, pokud jsou přijímány současně s tučnou potravou. Pokusy na zvířatech prokázaly, že všechny známé retinoidy procházejí placentou a jsou secernovány v mateřském mléce. Jsou teratogenní a teratogenita představuje hlavní limitaci jejich klinického používání (55, 149). Z mechanismů účinku je nejdůležitější schopnost retinoidů ovlivňovat epidermální růst a kontrolovat diferenciaci buněk. Podporují proliferaci buněk epidermis, ale při patologické hyperproliferaci působí normalizaci (150, 155). Retinoidy pravděpodobně indukují a modulují expresi růstových faktorů a jejich receptorů. Současně ovlivňují terminální diferenciaci buněk kůže ve smyslu snížení keratinizace. Isotretinoin (Obr. č. 16) je nejúčinnější retinoid z hlediska potlačení činnosti mazových žláz a prokázal výraznou účinnost při systémové léčbě těžkých forem akné (77, 149). Dokáže snížit tvorbu mazu až o 90 %. In vitro je potlačena proliferace buněk žláz i jejich schopnost syntézy li- Dizertační práce 60

61 pidů. Ke klinicky nejvýznamnějším účinkům isotretinoinu patří i přímý protizánětlivý účinek. Inhibuje proliferaci buněk endotelu kožních kapilár, inhibuje angiogenezi a působí proti vycestování neutrofilů z kožních kapilár. Obr. č. 16 Chemický vzorec isotretinoinu Systémově podávaný isotretinoin je lékem volby při těžké formě seborey. V závislosti na dávce podstatně sníží syntézu lipidů sebocyty: při dávce 0,1 mg/kg/den o 75 %, při dávce 0,3-0,5 mg/kg/den o 90 % po čtyřtýdenní léčbě. Současně je snížen počet sebocytů a zmenší se i objem mazových žláz. Působení na buňky mazových žláz je nezávislým efektem isotretinoinu, není tedy součástí obvyklého spektra aktivit retinoidů (144). Zavedení isotretinoinu do léčby akné v r se považuje za revoluční změnu v léčebných možnostech. U nás byl poprvé registrován v roce 1987 pod názvem Roaccutane firmy Roche. Isotretinoin postihuje všechny hlavní patogenetické faktory. Potlačuje abnormální deskvamaci epitelu mazových folikulů i tvorbu mazu a v důsledku toho omezuje přítomnost P. acnes. Obecně je doporučováno jako standardní léčebný postup podávat isotretinoin 12 měsíců v denní dávce 0,5-1 mg/kg. Při nižším dávkování je obvykle nutné léčbu prodloužit. V poslední době se přikládá význam úspěchu terapie celkové kumulativní dávce, která by se měla pohybovat v rozmezí mg/kg (155). U žen je při léčbě isotretinoinem nezbytná účinná antikoncepce, nejlépe hormonální antikoncepce s obsahem antiandrogenu (cyproteronacetát, chlormadinonacetát, drospirenon, dienogest). Byla popsána úspěšná léčba isotretinoinem i u těžkých zánětlivých projevů rosacey v dávce 0,4-1 mg/kg/den po dobu 2-4 měsíců. Ke zřetelnému ústupu erytému a edému dochází během 4-8 týdnů. Za hlavní léčebný účinek isotretinoinu u rosacey se považuje jeho protizánětlivé působení, protože nadprodukce mazu se na onemocnění významně nepodílí. Také rinofyma odpovídá na systémovou léčbu isotretinoinem, zahájenou v časném stadiu zánětu. Podstatou zlepšení je pravděpodobně zmenšení mazových žláz, protože fibrózní změny jsou na léčbu rezistentní. Teleangiektazie odpovídají jen částečně jako součást ústupu zánětu (150). Dizertační práce 61

62 Ke vzácnější indikaci isotretinoinu patří gramnegativní folikulitida. Ke zlepšení dochází nejspíše proto, že snížení tvorby mazu a suchost kůže představují faktory nepříznivé pro množení gramnegativních bakterií. Spektrum nežádoucích účinků retinoidů zahrnuje poškození kůže a sliznic (cheilitis, xerosis, conjunctivitis, uretritis, pruritus), ztenčení vlasů až alopecii, zvýšení hladin cholesterolu a triacyl-glycerolů v séru, poškození tvorby kostí, extraskeletální kalcifikace. Jako komplikace při léčbě isotretinoinem bylo popsáno i několik případů vzniku acne fulminans. Cheilitis se vyskytne téměř u všech léčených a její výskyt po 2-3 týdnech léčby je dokladem dobrého vstřebávání léku. U pacientů, kteří na léčbu neodpovídají, je na místě zjištění plasmatické hladiny retinoidů. Bylo opakovaně prokázáno, že klinický neúspěch je zaviněn špatným vstřebáváním, resp. ne-dostatečným dávkováním. Výrazná je teratogenní aktivita retinoidů, absolutní kontraindikací léčby je tedy gravidita a laktace. U isotretinoinu je doporučována zábrana početí nejméně 1 mě-síc před zahájením léčby, během terapie a ještě nejméně 1 měsíc po skončení léčby. V poslední době se zvyšuje opatrnost i při lokální aplikaci retinoidů, která také může mít teratogenní účinky. Proto je i lokální léčba retinoidy v graviditě zcela nevhodná. Podávání isotretinoinu je rovněž zcela nevhodné u těžkých poruch jater a ledvin. Relativními kontraindikacemi jsou hyperlipi-demie, diabetes mellitus a těžká osteoporóza. Je třeba se vyvarovat současného podání s vita-minem A pro zvýšenou toxicitu, s tetracykliny pro možnost vzniku intrakraniální hypertenze a s kyselinou acetylsalicylovou pro riziko potenciace poškození sliznic (203, 215). Retinoidy proto patří do rukou odborníka, který dobře zná rizika léčby a má možnost pacienta periodicky komplexně sledovat. V každém případě je také třeba před zahájením léčby pacienta řádně poučit o jejích možných nežádoucích účincích, nasadit retinoidy s jeho informovaným souhlasem a v několikatýdenních intervalech sledovat účinnost léčby, compliance pacienta a výskyt nežádoucích účinků včetně možných laboratorních změn Další možnosti systémové léčby Spironolakton patří mezi steroidní antiandrogeny a byl původně vyvinut jako antagonista aldosteronu. Jeho antiandrogenní efekt je zprostředkován jednak blokádou androgenového receptoru, jednak přímou blokádou 5α-reduktázy. Z dermatologického hlediska je jeho indikační spektrum shodné s ostatními antiandrogenními přípravky, tj. ženy s těžkou perzistující akné převážně v obličeji, ženy s projevy acne premenstrualis a ženy, u nichž standardní léčba nepřináší efekt, anebo u nichž jsou projevy akné spojeny s dalšími hormonálními symptomy. Po Dizertační práce 62

63 zvážení kontraindikací, včetně pacientek s nízkým tlakem, je terapie zahajována dávkou 1-2 mg/kg váhy/den, postupně může být zvýšena na mg/den v jedné dávce a dle klinického stavu poté redukována na dávku mg/den. Nežádoucí účinky jsou závislé na dávce. V dnešní době není spironolakton preferován jako antiandrogen první volby (221, 224). U mužů se nepodává, protože při delším užívání může způsobit impotenci a gynekomastii (158). Sulfony (dapson) jsou rezervovány pro těžké formy akné. Počáteční dávka je 100 mg/den, kterou je možno při dobré snášenlivosti zvýšit na 200 mg/den. Komplikací léčby může být methemoglobinemie. Celková doba léčby je doporučována po 2-3 měsíce. Ibuprofen je možné podávat v dávce 2-4 g denně, přičemž jeho protizánětlivý účinek lze potencovat kombinací s tetracyklinovým antibiotikem. Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), např. přípravek Biseptol, snižuje počet P. acnes, ale jeho použití při léčbě akné je malé (215). Mikrobiální imunomodulátory (vakcíny), které se používají na kožní klinice v Olomouci více než 30 let, představují racionální terapii těžších forem papulopustulózní, indurativní i abscedující akné. Velmi dobrý účinek byl prokázán u 98,7 % léčených pacientů se závažnějšími formami akné, přičemž příznivý terapeutický efekt pozorovala většina nemocných již ve třetím týdnu léčby. Porovnání léčebného účinku perorální vakcíny a tetracyklinových antibiotik u nemocných s těžšími formami akné neprokázalo mezi oběma způsoby statisticky signifikantní rozdíl. Výhody vakcinoterapie spočívají v možnosti dlouhodobého podávání, které zabraňuje častým recidivám, běžným po ukončení léčby systémovými antibiotiky (225, 226, 227, 228). Podle novějších poznatků spočívá mechanismus účinku mikrobiálních imunomodulátorů v aktivaci imunitní odpovědi prostřednictvím molekulových vzorů nebo motivů, tzv. PAMPs (pathogen-associated molecular patterns). Jejich typickými představiteli jsou lipopolysacharidy, lipoproteiny a peptidoglykany, kyseliny lipoteichové, manany, mikrobiální DNA a další, které jsou rozpoznávány buňkami imunitního systému prostřednictvím různých skupin receptorů podobných Toll (TLRs Toll-like receptors), přítomných i na lidských leukocytech, čímž se významně podílejí na aktivaci a regulaci imunitních reakcí (229). Na základě studií provedených s komerčně vyráběnými bakteriálními imunomodulátory se předpokládá, že v první fázi (během minut až hodin) se uplatňuje především aktivace nespecifických imunitních mechanismů a ve druhé fázi (během týdnů až měsíců od zahájení léčby) může být indukována i specifická imunitní odpověď. V léčbě akné se zřejmě uplatňuje i prokázaný protektivní efekt, kdy profylaktické podávání bakteriálních imunomodulátorů vede k potlačení tvorby prozánětlivých cytokinů (230), což naznačují také zkušenosti s dlouhodobou vakcinoterapií akné. Dizertační práce 63

64 Transfer faktor stimuluje sníženou nespecifickou kožní reaktivitu. Nemá kontraindikace ani vedlejší nežádoucí účinky, léčbu indikuje většinou imunolog. Levamizol rovněž ovlivňuje buňky imunitního systému. Dobrá odezva byla popsána u léčby acne conglobata a acne fulminans. Z vedlejších účinků je riziko vzniku agranulocytózy (215). MATERIÁL A METODIKA 5. CÍL PRÁCE 1. Přehledné shrnutí dostupných poznatků o etiopatogenezi a současných možnostech léčby androgen-dependentních dermatóz. 2. V experimentální části provedení kožní biopsie z oblasti horní třetiny zad, která je predilekční lokalitou akné, u 3 skupin mužských probandů - u pacientů s těžkou formou akné léčených celkově isotretinoinem, u pacientů s lehkou formou akné bez léčby a u kontrolní skupiny pacientů bez aknózních projevů. Pomocí standardní nepřímé imunohistochemické metody ve spolupráci s Laboratoří molekulární patologie, Ústav patologie LF UP v Olomouci: Dizertační práce 64

65 a) vyhodnocení zánětlivých změn - zánětlivého infiltrátu a HLA-DR (human leukocyte antigen-dr) pomocí primární monoklonální protilátky u všech sledovaných probandů; b) stanovení exprese androgenového receptoru (AR) pomocí primární monoklonální protilátky a vyhodnocení případné změny exprese AR v kožních bioptických vzorcích u pacientů před a po 6 měsíční terapii isotretinoinem (Roaccutane ) a dále jejich srovnání se skupinou neléčených pacientů s akné a s kontrolní skupinou pacientů bez akné; c) stanovení exprese retinoidního X receptoru alfa (RXRα) pomocí primární polyklonální protilátky a vyhodnocení případné změny exprese RXRα v kožních bioptických vzorcích u skupiny pacientů s těžkou akné před a po 6 měsíční terapii isotretinoinem (Roaccutane ). 3. V klinické části: a) zhodnocení skupiny pacientů léčených celkově isotretinoinem v kosmetologické poradně Kliniky chorob kožních a pohlavních FN v Olomouci za období 4 let (06/ /2005); b) posouzení anamnestických údajů, klinických aspektů, průběhu a účinnosti léčby isotretinoinem a výskytu jeho nežádoucích vedlejších účinků. 6. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST 6.1 Materiál a metody V souboru bylo hodnoceno celkem 40 kožních biopsií od 30 pacientů vyšetřovaných na Klinice chorob kožních a pohlavních, LF UP a FN v Olomouci v období Kožní biopsie byly odebrány po podpisu informovaného souhlasu pacientem. U skupiny 10 pacientů byl celkově podáván isotretinoin v úvodní dávce 0,5 mg/kg/den s postupným snižováním dle klinického nálezu. U těchto pacientů byla 2x provedena kožní excize z lézí v oblasti horní třetiny zad, nejprve před zahájením terapie a následně po 6 měsíční léčbě isotretinoinem. Druhou skupinu představovalo 10 pacientů s akné bez léčby lokálními nebo celkovými retinoidy a třetí, kontrolní skupinu, reprezentovalo 10 pacientů bez akné nebo jiných zánětlivých změn. U této skupiny byla nejčastěji hodnocena kůže získaná v rámci excizí pigmentových névů v dané lokalitě. Dizertační práce 65

66 K vyšetření sledovaných parametrů byla použita standardní nepřímá imunohistochemická technika na tkáních fixovaných v 10% formalínu a zalitých do parafínu. Po provedení odparafínování a zavodnění řezů následovalo demaskování antigenů v mikrovlnném generátoru a zrušení endogenní peroxidázové aktivity. Řezy byly inkubovány přes noc (u AR přes 3 noci) s primárními monoklonálními protilátkami: CD20, klon L26, ředění 1:200, Dako Cytomation; CD68, klon PG-M1, ředění 1:100, Dako Cytomation; HLA-DR Antigen Alpha-Chain, klon TAL.1B5, ředění 1:100, Dako Cytomation; AR, klon AR441, ředění 1:50, Dako Cytomation, a s primární polyklonální protilátkou: RXRα D-20, ředění 1:10, Santa Cruz Biotechnology. Pro detekci prokazovaných markerů byl použit EnVision plus kit (Dako Cytomation) a vizualizace byla provedena chromogenem diaminobenzidinem. Exprese sledovaných proteinů byla hodnocena semikvantitativně. Imunopozitivita byla klasifikována stupnicí 1-3 (1 - mírná, 2 - střední, 3 - vysoká). Pro statistickou analýzu výsledků byly použity chí-kvadrát test s Yatesovou korekcí, Fisherův exaktní test a znaménkový test (p<0.05). 6.2 Výsledky Hodnocení zánětlivého infiltrátu Zánětlivý infiltrát byl hodnocen v koriu v okolí PSJ. U pacientů s akné byla zastižena zánětlivá celulizace tvořená lymfocyty, s převahou T lymfocytů (CD3+) (Obr. č. 17) a menší příměsí B lymfocytů (CD20+) (Obr. č. 18) a makrofágů (CD68+) (Obr. č. 19). Intenzita zánětlivé reakce se však v rámci skupiny lišila v závislosti na klinickém stavu pacienta. U části pacientů byly zánětlivé elementy pouze ložiskovitě akcentovány v okolí PSJ, které byly morfologicky zachovány. V případech fulminantního zánětu byla celulizace výrazně intenzivní, navíc s četnými neutrofilními leukocyty. V okolí zaniklých folikulů vznikaly typické granulomy s obrovskými mnohojadernými buňkami. V kontrolních kožních excizích skupiny bez akné nebyl infiltrát zastižen nebo byly detekovány pouze ojedinělé zánětlivé elementy. Kožní excize u pacientů s akné vykazovaly Dizertační práce 66

67 signifikantně vyšší počty T lymfocytů (p = 0,001) a makrofágů (p = 0,023) oproti kontrolní skupině. Rozdíly v B lymfocytech nebyly signifikantní (p = 0,068). U skupiny léčené isotretinoinem došlo u pacientů s fulminantním zánětem k jizvení koria se zánikem PSJ. Zánětlivé elementy byly přítomny ve sníženém počtu. U ostatních pacientů v okolí PSJ perzistovaly T lym-focyty, zcela minimálně byly přítomny i B lymfocyty a makrofágy. Rozdíly v infiltrátu před a po 6 měsíční léčbě isotretinoinem nebyly statisticky signifikantní. Obr. č. 17 CD3+ T lymfocyty disperzně přítomny v okolí vlasového folikulu, zvětšení 250x 250x Obr. č. 18 Ojedinělé CD20+ B lymfocyty v blízkém okolí vlasového folikulu, zvětšení Dizertační práce 67

68 Obr. č. 19 Ojedinělé CD68+ elementy rozptýlené v horním koriu, zvětšení 200x Hodnocení HLA-DR (human leukocyte antigen-dr) Dizertační práce 68

69 HLA-DR antigeny byly exprimovány makrofágy a fibroblasty koria, endoteliemi kapilár a místy i epitelem sebaceózních žlázek a keratinocyty. Ve studii jsme však hodnotili změny exprese těchto antigenů v oblasti koria kolem PSJ. U kontrolní skupiny tvořily HLA-DR+ buňky pouze nesouvislý úzký lem v okolí PSJ. U pacientů s akné došlo kolem PSJ k signifikantnímu zvýšení exprese HLA-DR (p = 0,01), přičemž pozitivní buňky často tvořily široký lem okružující folikul i sebaceózní žlázku (Obr.č.20). Rovněž endotel kapilár v sousedství lézí exprimoval antigeny ve zvýšeném počtu oproti kapilárám vzdáleným od zánětlivých ložisek. Po 6 měsíční léčbě isotretinoinem bylo zaznamenáno statisticky signifikantní snížení exprese HLA-DR antigenů (p = 0,031), která byla stejně jako u kontrolní skupiny omezena pouze na nesouvislý lem kolem PSJ (Obr. č. 21). Obr. č. 20 Vzorek akné. Část folikulu je lemována HLA-DR+ buňkami, které jsou rovněž přítomny ve zvýšeném počtu v naléhajícím koriu, zvětšení 200x. Obr. č. 21 Kontrolní biopsie po léčbě isotretinoinem. Signifikantní snížení HLA-DR+ lemu vlasového folikulu, dále drobný shluk pozitivních buněk v blízkém okolí, zvětšení 200x. Dizertační práce 69

70 6.2.3 Exprese androgenových receptorů - AR Statistické hodnocení prokázalo signifikantní rozdíly exprese AR v kožních bioptických vzorcích mezi skupinou pacientů s akné a kontrolní skupinou pacientů bez aknózních projevů (p = 0,02). Androgenové receptory byly pravidelně exprimovány v jádrech sebaceózních žlázek pacientů s akné (Obr.č. 22). Počet pozitivních jader se v rámci skupiny lišil, některé žlázky exprimovaly AR pouze v 10 %, jiné až v 90 %. Část případů (19 %) bylo zcela negativních. Žlázky kontrolní skupiny byly v převaze negativní (60 %) nebo s expresí do 25 %. U léčené skupiny nebyly nalezeny významné rozdíly exprese AR před a po 6 měsíční terapii isotretinoinem (p = 1,0). V zachovalých PSJ se jaderná exprese pohybovala kolem %. Kromě sebaceózních žlázek jsme AR detekovali zcela ojediněle ve fibroblastech, zejména v lézích s výraznějším zánětem. Epitel vlasových folikulů, ekrinních potních žlázek a epidermální keratinocyty byly zcela negativní. Obr. č. 22 Vzorek akné. Jaderná exprese androgenového receptoru v buňkách sebaceózní žlázky, zvětšení 320x. Dizertační práce 70

71 Obr. č. 23 Vzorek akné. Výrazná jaderná pozitivita RXRα v buňkách vlasového folikulu a přiléhající mazové žlázky, zvětšení 200x. Dizertační práce 71

72 6.2.4 Exprese retinoidních receptorů - RXRα Retinoidní receptory byly sledovány ve skupině léčené isotretinoinem. RXRα vykazovaly typickou jadernou lokalizaci. Exprese byla prokázána v sebaceózních žlázkách, epitelu vlasových folikulů a keratinocytech (Obr. č. 23). Nenalezli jsme signifikantní rozdíly v expresi těchto receptorů před a po 6 měsíční terapii isotretinoinem (p = 1,0). Graf č. 1 Srovnání exprese ukazatelů zánětlivého infiltrátu (CD3, CD20, CD68, HLA-DR) a androgenového receptoru (AR) v bioptických vzorcích u pacientů s akné a u kontrolní skupiny pacientů bez akné Srovnání parametrů u pacientů s akné a kontrolní skupinou pacientů bez akné počet pacientů akné kont. akné kont. akné kont. akné kont. akné kont. CD 3 CD 20 CD 68 HLA-DR AR negat /3+ Vysvětlivky: 1+ mírně pozitivní 2+/3+ středně/výrazně pozitivní Dizertační práce 72

73 Graf č. 2 Srovnání exprese ukazatelů zánětlivého infiltrátu (CD3, CD20, CD68, HLA-DR) a androgenového receptoru (AR) u pacientů léčených isotretinoinem před léčbou a po 6 měsíční léčbě Pacienti léčeni isotretinoinem počet pacientů před léčbou po léčbě před léčbou po léčbě před léčbou po léčbě před léčbou po léčbě před léčbou po léčbě CD 3 CD 20 CD 68 HLA-DR AR negat /3+ Vysvětlivky: 1+ mírně pozitivní 2+/3+ středně/výrazně pozitivní Graf č. 3 Srovnání exprese RXRα v epidermis, vlasových folikulech a sebaceózních žlázkách u pacientů léčených isotretinoinem před léčbou a po 6 měsíční léčbě Exprese RXRalpha 10 8 počet 6 pacientů před léčbou po léčbě před léčbou po léčbě před léčbou po léčbě epidermis folikuly sebaceózní žlázky Dizertační práce 73 negat /3+

74 Tab. č. 4 Pacienti léčení isotretinoinem (Roaccutane ) Znaménkový test (Sign Test) Frequencies CD3 (po - před) léčbou CD20 (po - před) léčbou CD68 (po - před) léčbou HLA_DR (po - před) léčbou AR (po - před) léčbou E (po - před) léčbou P (po - před) léčbou S (po - před) léčbou Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total Negative Differences (snížení) Positive Differences (zvýšení) Ties (beze změny) Total N Test Statistics b CD3_2 - CD3_1 CD20_2 - CD20_1 CD68_2 - CD68_1 HLA_DR_2 - HLA_DR_1 AR2 - AR1 E2 - E1 P2 - P1 S2 - S1 Exact Sig. (2-tailed),375 a,125 a,125 a,031 a 1,000 a,453 a 1,000 a 1,000 a a. Binomial distribution used. b. Sign Test Znaménkový test prokázal signifikantní snížení exprese proteinu HLA-DR po léčbě isotretinoinem. U ostatních měřených parametrů nebyla prokázána signifikantní změna. Dizertační práce 74

75 Tab. č. 5 Porovnání exprese proteinů u pacientů s akné a u pacientů bez akné pomocí chí-kvadrát testu s Yatesovou korekcí a Fischerova exaktního testu CD3 pozitivní negativní celkem pacienti s akné chí-kvadrát test s Yates.korekcí p = 0,001 70,0% 30,0% 100,0% Fisherův exaktní test p = 0,001 pacienti bez akné ,0% 85,0% 100,0% CD20 pozitivní negativní celkem pacienti s akné chí-kvadrát test s Yates.korekcí p = 0,068 40,0% 60,0% 100,0% Fisherův exaktní test p = 0,065 pacienti bez akné ,0% 90,0% 100,0% CD68 pozitivní negativní celkem pacienti s akné chí-kvadrát test s Yates.korekcí p = 0,023 40,0% 60,0% 100,0% Fisherův exaktní test p = 0,020 pacienti bez akné ,0% 95,0% 100,0% Dizertační práce 75

76 7. KLINICKÁ ČÁST 7.1 Materiál a metody Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti s těžkými formami akné a rosacey, u kterých byla nasazena celková terapie isotretinoinem (Roaccutane, cps. Roche) od června 2001 do května 2005, tedy za období 4 let. Po odebrání anamnestických údajů se zaměřením na pozitivitu rodinné anamnézy, na počátek, průběh a dosavadní terapii základního onemocnění, byla stanovena tíže onemocnění. Zpočátku byli pacienti kontrolováni v pravidelných měsíčních intervalech, během 2. poloviny léčby byly intervaly mezi jednotlivými kontrolami 6 týdnů až 2 měsíce. Rovněž laboratorní odběry byly provedeny před léčbou, po měsíci léčby a dále 1x za 2-3 měsíce. V průběhu terapie isotretinoinem byly sledovány vedlejší nežádoucí účinky. Všechna data byla následně zpracována statisticky nepárovým t-testem v programu Statistica, verze Výsledky Počet pacientů a jejich pohlaví: Do souboru bylo zařazeno celkem 156 pacientů, z toho 98 (62,8 %) mužů a 58 (37,2 %) žen. Diagnóza: základní diagnózou u pacientů léčených isotretinoinem byly ve většině případů (80 %) závažné formy akné, 30 pacientů mělo diagnózu zánětlivé formy rosacey a 1 pacient byl léčen pro steatocystoma multiplex (SM) v kombinaci s akné (Graf č. 4). Pacienti s akné byli dále rozděleni dle závažnosti klinického nálezu do 3 skupin (dle Plewiga a Kligmana viz kap. 4.3). První skupinu tvořili pacienti s acne conglobata těžšího stupně (ACGT), ve 2. skupině byli pa-cienti s acne conglobata lehčího stupně (ACGL) a v poslední skupině pacienti s acne papulopustulosa IV. stupně (APP IV). Věk pacientů v souboru: věkový průměr celého souboru léčených pacientů byl 25 let (Graf č. 5), přičemž věk se pohyboval v rozmezí od 14 do 65 let věku. U diagnózy akné byl průměrný věk léčených pacientů 22 let (Graf č. 6), u rosacey 38 let (Graf č. 7). Dizertační práce 76

77 Graf č. 4 Základní diagnózy Rosacea 19% SM 1% Akné (APP IV.st.) 12% Akné (ACGT) 41% 42 Akné (ACGL) 27% Graf č. 5 Věk mužů a žen v souboru Dizertační práce 77

78 Graf č. 6 Podíl pacientů s akné vzhledem k věku Tab. ke grafu č. 6 < P< 0,0007 <18 nad 35 P< 10-7 <18 všichni P< 0, , nad 35 P< všichni P< 0, nad 35 P< 0,0001 Nad 35 všichni P< 10-7 Dizertační práce 78

79 Graf č. 7 Podíl pacientů s rosaceou vzhledem k věku Tab. ke grafu č. 7 < P< 0,0007 <18 nad 35 P< 10-7 <18 všichni P< 0, P< 0, nad 35 P< všichni P< 0, nad 35 P< 0,0005 Nad 35 všichni P< 10-7 Dizertační práce 79

80 Věk při počátku (prvních příznacích) onemocnění : u akné se pohyboval od 8 do 20 let věku (průměr 14 let), u rosacey od 14 do 40 let věku (průměr 28 let). Rodinná anamnéza (RA): pozitivní RA onemocnění (akné nebo rosacey) byla u 78 pacientů (50 %) u jednoho z rodičů, u 45 pacientů (29 %) u obou rodičů a pouze 33 pacientů (21 %) mělo negativní RA (Graf č. 8). Graf č. 8 Rodinná anamnéza Pokud vztáhneme pozitivitu RA vzhledem k věku pacientů při vzniku onemocnění, je patrné, že pacienti s akné, kde se první příznaky onemocnění objevily před 13. rokem věku, mají výrazně pozitivní RA (Graf č. 9). Svědčí to o tom, že genetické vlivy jsou důležitým faktorem pro vznik a další průběh akné. Dizertační práce 80

81 Graf. č. 9 Pozitivní RA vzhledem k věku při vzniku onemocnění Tab. ke grafu č. 9 < P< 0,0002 < P< 0,00003 <13 nad 20 P< 0, nad 20 P< 0,02 <13 všichni P< 0, všichni P< 0,06 Nad 20 všichni P< 0,01 Dizertační práce 81

82 Léčebný účinek isotretinoinu nejlépe dokumentuje série klinických fotografií některých našich pacientů před léčbou a po léčbě (viz Obrazová příloha). Hodnocení léčebného efektu podle klinického obrazu onemocnění při ukončení terapie isotretinoinem je uvedeno v tab. č. 6. Tab. č. 6 Léčebný efekt isotretinoinu při ukončení terapie Léčebný efekt Akné (n = 125) % Rosacea (n = 30) % SM (n = 1) Zhojeno 78 62, Výrazně zlepšeno 28 22, Zlepšeno 19 15, Nezlepšeno Nežádoucí účinky během terapie: 1. Kožní a slizniční: u všech 156 (100 %) pacientů se vyskytla cheilitida ve smyslu přesušení a olupování rtů, někdy s praskáním a druhotnou mikrobiální nadstavbou. 93 pacientů (59,6 %) si stěžovalo i na výraznější přesušení kůže s tvorbou numulárních přesušených ekzémových ložisek nebo s výsevem drobnopapulózních projevů s deskvamací na povrchu, zejména na končetinách. U 32 pacientů (20,5 %) se vyskytlo přesušení spojivek ve smyslu konjunktivitidy a u 17 pacientů (10,9 %) přesušení nosní sliznice (Tab. č. 7). Tab. č. 7 Výskyt kožních a slizničních nežádoucích účinků Nežádoucí účinky Počet % Cheilitis ,0 Kožní projevy 93 59,6 Conjunctivitis 32 20,5 Přesušení nosní sliznice 17 10,9 Dizertační práce 82

83 2. Laboratorní odchylky: Nejčastější laboratorní odchylkou během terapie isotretinoinem bylo zvýšení hladin sérových lipidů, ke kterému došlo u celkem 55 pacientů (35,2 %). Z toho elevace cholesterolu spolu s triacylglyceroly (TAG) byla zaznamenána u 23 pacientů (14,7 %), izolované zvýšení hladin cholesterolu se vyskytlo u 20 pacientů (12,8 %) a izolované zvýšení hladin TAG u 12 pacientů (7,7 %). Po snížení dávky isotretinoinu a zavedení dietních opatření došlo k normalizaci hladin sérových lipidů u 22 pacientů (40,0 %). Pouze výjimečně bylo nutno nasadit hypolipidemika ve spolupráci s internistou. Na grafu č. 10 je patrné, že k elevaci tuků došlo ve většině případů u pacientů nad 35 let věku, tedy věk byl významným rizikovým faktorem vzniku hyperlipidemie. Graf č. 10 Zvýšení hladin lipidů vzhledem k věku pacientů Tab. ke grafu č. 10 Dizertační práce 83

84 < P< 0,008 < P< 0,00015 <18 nad 35 P< 10-7 <18 všichni P< 0, nad 35 P< nad 35 P< 0,0003 Nad 35 všichni P< 10-7 Další laboratorní odchylky nepřesáhly 10 % a k jejich normalizaci došlo rovněž po snížení dávky (Tab. č. 8). Tab. č. 8 Zvýšení hladin biochemických parametrů Biochemické parametry Počet % Kyselina močová (KM) 14 9,0 Bilirubin 10 6,4 Alaninaminotransferáza (ALT) 7 4,5 γ-glutamyltransferáza (GMT) 6 3,8 Aspartátaminotransferáza (AST) 5 3,2 Alkalická fosfatáza (ALP) 4 2,6 3. Další nežádoucí účinky: během užívání léčby isotretinoinem udávalo malé procento pacientů (do 5 %) i další potíže. Vyskytly se artralgie a myalgie po fyzické zátěži, zejména u aktivních sportovců, dále zvýšené padání vlasů, epistaxe, zvýšená únavnost, lámavost nehtů, vznik pyogenních granulomů a ojediněle nauzea, nechutenství a přechodné zhoršení sluchu (Tab. č. 9). Tab. č. 9 Další nežádoucí účinky Dizertační práce 84

85 Nežádoucí účinky Počet % Artralgie, myalgie 7 4,5 Padání vlasů 7 4,5 Epistaxe 6 3,8 Zvýšená únavnost 4 2,6 Pyogenní granulomy 3 1,9 Lámavost nehtů 3 1,9 Nauzea 1 0,6 Přechodné zhoršení sluchu 1 0,6 Nechutenství 1 0,6 U žádného z pacientů se nevyskytly během terapie deprese, naopak u jedné pacientky, která byla před léčbou isotretinoinem léčena antidepresivy, došlo v průběhu léčby ke zlepšení (zřejmě v důsledku dobrého léčebného efektu na akné). Jedna pacientka (61 let) pozorovala dobrý efekt isotretinoinu na úbytek vrásek v obličeji. Flare-up, tedy počáteční zhoršení klinického nálezu týden terapie se vyskytlo u 43 % pacientů, zejména tam, kde jsme začínali vyšší dávkou (kolem 40 mg denně) (Graf č. 8). Celková kumulativní dávka se pohybovala od 78 do 120 mg/kg. Průměrná kumulativní dávka isotretinoinu u pacientů v našem souboru byla 95 mg/kg. V poslední době se snažíme dosáhnout doporučené kumulativní dávky, která je mg/kg, aby byl efekt léčby dlouhodobý, nejlépe trvalý. Graf č. 8 Výskyt flare-up v závislosti na celkové kumulativní dávce Dizertační práce 85

86 Délka terapie byla v průměru 34 týdnů a pohybovala se v rozmezí od 16 do 55 týdnů. Léčbu přerušili pouze 2 pacienti, což svědčí o výborné compliance. Oba pacienti byli asi po 3 měsících léčby zlepšeni, jeden nastupoval na vojenskou základní službu a druhý se nedostavil na plánovanou kontrolu. Žádný pacient nepřerušil léčbu z důvodů nežádoucích vedlejších účinků. Antikoncepce u žen ve fertilním věku byla nejčastěji zajištěna pomocí hormonálních kontraceptiv. V našem souboru bylo z celkového počtu 58 žen ve fertilním věku 56 probandek, které měly zavedenou hormonální antikoncepci, nejčastěji s obsahem cyproteronacetátu (Tab. č. 10). Tab. č. 10 Přípravky COC u žen ve fertilním věku Dizertační práce 86